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Diabete Mellitus tipo 2

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receptor que as sulfoniluréias, liberando insulina mais rápido, gerando muito mais hipoglicemia que as sulfas, por isso que estão em desuso.
 (
A 
glibencamida
 dava muita hipoglicemia pela longa meia-vida (ligação com o 
receptor mais prolongada
) e pela fraca atividade de metabólitos. É a única disponível no SUS.
 A 
Glicazida
 e 
Glipzida
 são as que causam menos hipoglicemia
 pois
 gera metabólitos inativos.
)
3. Drogas baseadas no efeito incritínico - efeito incretínico
- O conceito de incretinas surgiu da observação de que a liberação de insulina é maior quando a glicose é administrada por VO x IV. Nos pacientes diabéticos há um efeito incretínico reduzido. A presença de nutrientes no trato gastrointestinal rapidamente estimula a liberação de incretinas: o GLP-1, das células L, localizadas principalmente no intestino distal (íleo e cólon) e o GIP, das células K no intestino proximal (duodeno). Conjuntamente, essas incretinas exercem inúmeras ações benéficas, inclusive estimulando a resposta de insulina nas células beta e reduzindo a produção global de glucagon (hormônio hiperglicêmico) pelas células alfa do pâncreas, quando os níveis de glicose estão elevados. O aumento subseqüente da captação de glicose pelos músculos e outros tecidos e a redução da produção de glicose pelo fígado resultam na diminuição dos níveis sangüíneos de glicose para manter a homeostase (ou seja, que haverá liberação de insulina somente quando a glicose estiver alta). Assim, há ação periférica e hepática.
· Inibidores de DPP-IV: são as gliptinas, reduzindo a absorção de glicose. Atuam no aumento de secreção de insulina e redução da secreção de glucagon. Não levam a redução do peso (são neutros). Normalmente requerem ajuste de dose em caso de IR, exceto a Linagliptina (também pode ser usado em hepatopatas). A Saxagliptina não está indicada em caso de IC, assim como a Alogliptina.
· Agonistas do receptor de GLP-1: contribuem para a perda de peso, esvaziamento gástrico (e, portanto, gera mais náuseas). Está sendo lançada a Semaglutida VO. 
	
OBS: Depois da história da Rosiglitazona, foi necessário que as medicações para diabetes tivessem impacto nos efeitos CV. Nesse cenário surge o estudo Leader, que verificou o uso da Liraglutida com conseqüente redução do peso, segurança e benefícios cardiovasculares e renais (reduz a albuminúria mas não reduz o desfecho, que é a diálise). No Brasil, a Liraglutida e Semaglutida podem ser usados nos pacientes que já tem doença CV e obesidade.
4. Inibidores do SGLT2 - Glifozinas
 - O canal SGLT2 faz reabsorção de 90% da glicose filtrada. Os seus inibidores aumentam a excreção renal de glicose, com redução da HBA1C de 0,5 a 0,7% (limitado pela taxa de filtração de glicose e diurese osmótica). 
· Drogas: dapagliflozina (Forxiga®), empagliflozina (Jardiance®) e canagliflozina (Invokana®).
· Mecanismo de ação: inibição do transportador 2 de Sódio e Glicose (SGLT2)
· Efeito: ↑ Excreção renal de glicose
· Vantagens: não induzem hipoglicemia, perda de peso (se perde glicose, perde caloria), redução da PA, diminui a progressão de lesão renal, reduz internações por IC.
· Desvantagens: ↑ risco de ITU inferior e infecções genitais fúngicas (mais glicose naquela região – evitar em pacientes com candidíase e vulvovaginites de repetição), cetoacidose euglicêmica (principalmente nos pacientes insulinopênicos).
· CI: IR moderada ou grave (TFG depende da droga).
OBS: Dapaglifozina não demonstrou redução dos MACE.
5. Tratamento insulínico no DM tipo 2
· Insulina basal combinado com ADO: 
· Dose inicial 0,2 UI/kg/dia, preferencialmente á noite (bed-time). 
· Titulação da dose com base na glicemia de jejum, até atingir a meta. Não há sentido manter análogos de insulina se estiver em insulina plena (máximo da dose). 
· Insulina basal-plus com ou sem ADO:
· Adição do esquema anterior de uma ou mais doses de insulina prandial ou com insulinas bifásicas.
· Insulina basal-bolus
OBS: Existem drogas de diferentes classes que são associadas para o TTO. Existe também a insulina com o agonista de GLP1. 
	
 (
Pacientes com manifestações graves devem ser contemplados para o tratamento com insulin
a. Em caso de uma manifestação moderada e HBA1C, pode-se usar 
metformina
.
)
	
	
	
- Quem é seu paciente? Possui doença cardiovascular estabelecida (pensar nas gliptinas)? CKD/ tem doença renal (qual é a sua TFG?), ICC? Fragilizado (não vale a pena correr o risco de hipoglicemia)? Obeso/sobrepeso? Sarcopênico? NASH (considerar Pioglitazona)? Osteoporose/osteopenia? Condições soocioeconômicas? Qual é o grau de descompensação? Tem polis/emagrecimento?
6. Conclusão 
· Diabetes é uma doença crônica, complexa que requer atenção médica continuada, para evitar as complicações agudas e crônicas.
· As recomendações atuais que norteiam o tratamento recomendam a individualização do tratamento. Várias medicações disponíveis.
· Objetivo principal do tratamento do DM2: Controle da Glicemia, lipídios e PA e medidas de prevenção das complicações microvasculares e macrovasculares.
SABER FLUXOGRAMAS DA SBD. 
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