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Introdução: Ocorreram mudanças ao longo do tempo no padrão da infecção pelo HIV: a infecção era muito restrita nas grandes cidades e depois houve a interiorização da epidemia; e era muito mais comum em homem, depois começou a ter uma equivalência entre homens e mulheres, ocorreu a feminização. Prevalência: EUA: 1,2 milhões de pacientes soropositivos, sendo mais ou menos 23% desses mulheres.• - Incidência anual: EUA: 40.000 com 19% mulheres.• - Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças estimam que: Mais de 1,2 milhão de pessoas nos Estados Unidos estão infectadas pelo HIV. • - As mulheres: São mais comumente infectadas pelo HIV por contato heterossexual;• Aproximadamente 61% das novas infecções ocorrem em mulheres negras.• Respondem por 23% das infecções existentes. Cerca de 40.000 americanos são diagnosticados anualmente com HIV, dos quais 19% são mulheres. • - No Brasil: As fontes utilizadas para a obtenção dos dados são as notificações compulsórias dos casos de HIV e de aids no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan - sistema de agravos de notificação). • - Obs.: Dados do doutorado da Juliana -> a prevalência de HPV em mulheres soropositivas era de aproximadamente 90%. HIV: Retrovírus -> L.T CD4 -> AIDS - É um retrovírus que infecta o indivíduo e ele consegue penetrar na célula através de receptor CD4. Ao lesar/danificar essas células ele leva a um quadro de imunossupressão, e a medida que a contagem de CD4 ela cai muito e fica menor que 200 a gente considera a paciente com AIDS. • - Aula 9Raissa Novelli T.67 Esse mapa mostra o percentual de taxa de detecção de AIDS entre 2006 (laranja) e 2016 (verde): é possível ver que em alguns estados em que houve o aumento de casos, alguns estabilidade e alguns redução. Antigamente ter HIV era igual ter um A infecção pelo HIV na gravidez quarta-feira, 23 de junho de 2021 10:39 Página 1 de OBSTETRÍCIA que 200 a gente considera a paciente com AIDS. para passarem a ter uma condição crônica administrável, em que as pessoas passaram a viver com uma melhor qualidade de vida. TARV reduz a transmissão perinatal para <1% - A TARV não só modificou a história natural da doença, mas ela também modificou a história de mulheres que estavam infectadas que tinham a chance de transmitir para o seus filhos, sem a TARV, era da ordem de 30%. Hoje a gente sabe que a chance da mulher que faz uso de TARV de transmissão é muito pequena, é menor que 1% Então o uso pré-concepcional diminui a transmissão materno-fetal para 0,2%. Hoje em dia podemos falar que existe o controle da carga viral e esse controle melhora a condição da mãe e consequentemente do feto. • - Fatores de risco: antigamente se falava grupo de risco mas hoje em dia esse termo já caiu por terra, talvez hoje o melhor termo seja comportamento de risco Elevado número de contatos sexuais;• Exposição sexual de alto risco;• Relação anal receptiva;• Uso intravenoso de drogas;• DSTs. • - 11% das mulheres infectadas pelo HIV não são diagnosticadas ou desconhecem sua infecção - uma coisa muito importante é que muitos pessoas com a infecção pelo HIV não sabem que estão infectados por serem pessoas assintomáticas; - Teste de HIV faz parte da rotina pré natal - antigamente quando começou a fazer parte da rotina foi uma grande complicação, tinha que explicar o porquê, a paciente tinha que permitir o exame, era um grande tabu. - Manifestações clínicas da infecção pelo HIV: existem fases das manifestações É uma fase importante, a paciente apresenta um quadro parecido com o gripal, é um quadro de Antigamente ter HIV era igual ter um diagnóstico de morte e a TARV mudou muito isso. De maneira que as pessoas deixaram ter um diagnóstico de morte Esse gráfico mostra a taxa de detecção por AIDS por cada 100 mil habitantes, segundo a residência dessas pessoas. O sul tem a maior taxa de detecção, o centro-oeste logo abaixo. Mas é possível perceber que maioria das regiões apresentaram um declínio nas taxas, exceto a região nordeste que apresentou um crescimento depois uma estabilidade. Página 2 de OBSTETRÍCIA É uma fase importante, a paciente apresenta um quadro parecido com o gripal, é um quadro de Síndrome retroviral aguda em 50 a 70% dos casos de primoinfecção: Ocorre 4 a 6 semanas após a exposição. • - A partir daí o indivíduo evolui para uma Fase latente assintomática: Duração de 5 a 10 anos.• - Para depois entrar na Fase sintomática: decorrente da imunossupressão Sem TARV, a maioria dos pacientes desenvolverá SIDA.• - Obs.: a evolução dessas fases pode durar anos e varia de indivíduo para indivíduo. Diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV: a detecção do vírus ou da proteína p24 pode ser feita com mais ou menos 3 semanas, um pouco antes do pico da IgM. vão se relacionar com outras pessoas e essas pessoas tem que estar cientes, falar sobre a importância de se usar o preservativo), trazer o parceiro para esse vínculo também (para testar o parceiro também), essas pessoas precisam ter acesso porque a medida que elas tem acesso fica fácil de controlar esses pacientes porque é possível reduzir muito o dano, orientar sobre as profilaxias que existem (PrEP e PEP). Se não tem um serviço assim dificilmente você vai assistir bem o paciente, porque você não vai conseguir vincular o paciente. Aconselhamento pré-concepcional para mulheres infectadas: Identificar fatores de risco para desfechos desfavoráveis - que podem não só estar vinculados ao HIV, pode ser uma HAS, DM e outras patologias; - Estabilizar condições médicas para otimizar resultados materno-fetais;- Discutir a influência do HIV na gestação - a gente sabe quanto maior a carga viral pior é, então é Antigamente não tinha como fazer a carga viral, utilizava somente o Elisa (que ainda é usado hoje em dia para rastreio e depois se confirma com o blot). Para fazer a detecção de anticorpos precisa-se de mais tempo: a IgM aumenta primeiro com um pico em torno da 4a semana e a IgG aumenta depois com um pico em torno de da 12/16a semana. Então não adianta fazer a pesquisa de anticorpos logo após da relação sexual suspeita, precisa de no mínimo de 4 semanas. Por outro lado Hoje em dia a abordagem mudou muito. Atender esses pacientes é como se estivesse com um cubo mágico na mão, não é simplesmente prescrever a TARV, precisa ser feito uma série de procedimentos para que o paciente seja atendido como um todo. A primeira coisa é que a adesão a TARV é muito importante, esse indivíduo precisa ser vinculado no sistema de saúde, a educação (os pacientes precisam entender essa patologia que eles possuem, porque eles Página 3 de OBSTETRÍCIA Discutir a influência do HIV na gestação - a gente sabe quanto maior a carga viral pior é, então é muito importante a adesão ao tratamento porque a medida que a paciente vai usando a TARV essa carga viral vai diminuindo e a chance de contaminação do bebê é menor - Segurança da TARV e importância da adesão ao tratamento - muitas vezes as pacientes ficam preocupadas de usar a TARV e o bebê ter problema, então tem que desmitificar isso; - Conscientização quanto à práticas sexuais seguras;- Avaliação do status da infecção pelo HIV, bem como pelo VHB e VHC - tem que pesquisar porque as doenças sexualmente transmissíveis podem andar juntas. É importante verificar também sífilis, o VDRL; - Adequar doses da TARV - e caso a paciente não esteja usando ela vai passar a usar;- Eliminar consumo de drogas - isso é para toda gestante;- Triagem e tratamento de infecção de TGU;- Atingir carga viral estável e suprimida ao máximo;- Uso de multivitamínico diário.- Casais sorodiscordantes para HIV: homem infectado e a mulher não ou vice-versa O parceiro infectado deve iniciar ou continuar a TARV para suprimir ao máximo a carga viral o que reduz a transmissão sexual em até 96%;- A profilaxia pré-exposição à periconcepção (PrEP) é recomendada em combinação com práticas sexuais mais seguras: Truvada (pesquisa: medicamento inibidor da transcriptase reversa análogo de nucleosídeio (ITRN) do HIV-1, contém na composição entricitabina e furamato de tenofovir em 1 comprimido). • - - A PrEP consiste no uso de medicamento anti-HIV de forma programada para evitar uma infecção pelo HIV. A PrEP, da forma que está aprovada no Brasil, consiste no uso diário e contínuo do medicamento. Caso haja uma exposição (situação de risco), o medicamento não permite que o HIV se instale no organismo; - Então para pessoas que conseguem usar o preservativo na maior parte das relações sexuais, a PrEP acaba funcionando bem em “cobrir” as situações de falha no uso do preservativo; A PrEP não protege contra outras infecções sexualmente transmissíveis (IST) e gravidez, mas já pode significar um grande benefício ao evitar pelo menos o HIV. Além disso, usar PrEP significa estar em acompanhamento médico regular. • Identificação de sinais de infecção aguda no parceiro.- Profilaxia Pré-Exposição (PrEP): Quando deve ser utilizada: Pessoas trans (mulheres transexuais, travestis, homens trans);• Profissionais do sexo ou pessoas que eventualmente recebam dinheiro ou benefícios em troca de serviços sexuais; • Pessoas que estejam se relacionando com uma pessoa vivendo com HIV (casais sorodiferentes); ○ No caso de casais sorodiferentes que queiram fazer sexo sem camisinha, o parceiro HIV- negativo tem autonomia para decidir se tomará a PrEP ou se usará como método de prevenção a indetectabilidade do parceiro - antigamente isso não era uma coisa não falada, e hoje em dia também não se fala muito para as pessoas não terem práticas sexuais não seguras. Mas hoje se fala muito isso de usar a indetectabilidade do parceiro, então se você se relaciona com um indivíduo HIV positivo que está com a carga viral • - Página 4 de OBSTETRÍCIA então se você se relaciona com um indivíduo HIV positivo que está com a carga viral indetectada a chance de você pegar esse HIV é menor. Então por isso que os casais poderiam definir se querem trabalhar com essa indetectabilidade do parceiro ou usar a PrEP. A PrEP ao HIV é um novo método de prevenção à infecção pelo HIV;- A PrEP consiste na tomada diária de um comprimido que impede que o vírus causador da aids infecte o organismo, antes de a pessoa ter contato com o vírus; - Indicações: Frequentemente deixa de usar camisinha em suas relações sexuais (anais ou vaginais);• Tem relações sexuais, sem camisinha, com alguém que seja HIV positivo e que não esteja em tratamento; • Faz uso repetido de PEP (Profilaxia Pós-Exposição ao HIV) - é quando uma pessoa entra em contato com o vírus (acontece muito com o profissional da saúde) aí se faz a profilaxia pós exposição; • Apresenta episódios frequentes de Infecções Sexualmente Transmissíveis - a PrEP protege contra infecção pelo HIV mas não protege as outras infecções. • - - Posso não usar Condon se usar a PrEP? • Se for tomada diariamente, a PrEP é muito segura para proteger da infecção pelo HIV. Mas ela não protege de gravidez e de outras infecções sexualmente transmissíveis, tais como sífilis, clamídia, gonorreia, hepatites e infecção por HPV; • Se você não utilizar camisinha em alguma das suas relações é importante que observe o surgimento de qualquer sintoma ou sinal que indique uma possível infecção sexualmente transmissível, como um corrimento, verrugas, feridas ou ardência no pênis, vagina, ânus ou na boca; • Recomenda-se o uso do condon, mesmo nos usuários de PrEP. Pré-natal: Propedêutica habitual;- Rastreio de infecções: • Conhecimento da infecção HIV prévia, para poder classificar a paciente ou se está tendo um Primeiro diagnóstico no pré-natal, porque as vezes a paciente não sabia que tinha HIV. Se ela já sabe do HIV ela já tem um acompanhamento, aí vai precisar do CD4 e da carga viral. Se ela não sabe tem que pedir a contagem de CD4 e cara viral. • Sífilis: ○ Na primeira consulta do pré-natal (idealmente, no primeiro trimestre da gestação), no início do terceiro trimestre (28 semana) e no momento do parto ou aborto, independentemente de exames anteriores. • Hepatite B: ○ Na primeira consulta do pré-natal (idealmente, no primeiro trimestre). Se o resultado for não reagente e não houver história de vacinação prévia, recomenda-se a vacinação. Caso a gestante apresente-se no momento do parto sem ter realizado todas as doses da vacina, deve-se proceder à testagem dessa gestante para hepatite B na maternidade. • HIV: ○ Na primeira consulta do pré-natal (idealmente, no primeiro trimestre da gestação), no início do terceiro trimestre e no momento do parto. - Página 5 de OBSTETRÍCIA início do terceiro trimestre e no momento do parto. • Hepatite C: ○ De acordo com o histórico de comportamento de risco para exposição ao HCV. • Gonorreia e infecção por clamídia: ○ Na primeira consulta do pré-natal, quando disponível. • Vaginose bacteriana: ○ Na primeira consulta do pré-natal em mulheres com alto risco de prematuridade; realizar coleta de colpocitologia oncótica (se necessário). - Exames laboratoriais: não vão mudar, é a mesma conduta Depende de qual medicamento a paciente está usando. Página 6 de OBSTETRÍCIA - Vacinas no pré-natal: PPD e sorologia de chagas para fazer depende de: quadro clínico apresentado e região que a paciente mora. Avaliar o cartão de vacina da paciente. Faz de rotina e em certos períodos a vacina da gripe. Se ela não tem a vacina de tétano tem que fazer. Tem que ter a dTpa, se a paciente não tem a de tétano completa pode completar com uma dose da dTpa. E a Página 7 de OBSTETRÍCIA se a paciente for mudar para uma área endêmica, de rotina ela não é feita TARV: - Gestantes que não fizeram uso de TARV: • A TARV deve ser administrada a todas as gestantes infectadas pelo HIV, independentemente da situação virológica, clínica ou imunológica da gestante vivendo com HIV/AIDS; • Esquema inicial preferencial: ○ Deve sempre incluir combinações de três ARV, sendo dois ITRN/ITRNt associados a um INI. - Manejo da gestante em uso de TARV com CV-HIV indetectável: • Para gestantes infectadas pelo HIV, já em uso de TARV prévia ao diagnóstico da gestação e apresentando CV-HIV indetectável ou abaixo de 50 cópias/mL, recomenda-se manter o mesmo esquema ARV, desde que não contenha do DTG (é considerada uma medicação teratogênica); • MVHIV com possibilidade de engravidar não devem fazer uso de DTG. MVHIV que tiverem confirmada gravidez durante o uso de DTG devem ter seu esquema ARV imediatamente substituído para aqueles contendo RAL. - Manejo da gestante em uso de TARV com CV-HIV detectável: • O reconhecimento precoce da falha virológica e a escolha adequada e oportuna do novo tratamento são fundamentais para evitar graves consequências, principalmente o insucesso da PTV do HIV, bem como uma maior progressão de doença e o acúmulo de mutações de resistência aos ARV, com perda de futuras opções terapêuticas; • O principal parâmetro para caracterizar a falha da TARV é a falha virológica, isto é, CV-HIV detectável após seis meses do início ou da modificação do tratamento, ou rebote da CV-HIV em indivíduos que haviam atingido supressão viral sob tratamento; • Entretanto, sendo a gestação um período em que a espera por seis meses de uso da TARV para a caracterização da falha virológica não pode ser aguardada, algumas orientações completa pode completar com uma dose da dTpa. E a vacina para Hepatite B também tem que ser feita. Essas são as vacinas comuns a todas as pacientes. Normalmente a paciente soropositivo já é vacinada com a meningo C. a vacina de febre amarela não deve ser feita, só faz Página 8 de OBSTETRÍCIA para a caracterizaçãoda falha virológica não pode ser aguardada, algumas orientações específicas devem ser seguidas: ○ Todas as gestantes deverão realizar CV-HIV na primeira consulta de pré-natal; ○ Gestantes em início de tratamento ou após modificação de TARV deverão ter nova amostra de CV-HIV coletada em duas a quatro semanas. Caso não tenha ocorrido queda de pelo menos 1 log na CV-HIV, deverão ser avaliadas quanto à adesão e interação medicamentosa, mas especialmente quanto à efetividade dos ARV prescritos. Caso o resultado do exame de genotipagem pré-tratamento demostre resistência aos ARV em uso, à adequação da TARV deve ser feita com celerídade. - Efeitos colaterais da TARV: Normalmente quem faz essa parte é o infectologista, não é o GO. Página 9 de OBSTETRÍCIA Manejo no pré-parto: Normalmente o ideal é fazer o uso de medicamentos de classes/grupos diferentes. Página 10 de OBSTETRÍCIA - Planejamento do parto: • RNA viral indetectável → o parto pode ter indicações obstétricas; • RNA viral detectável e a cima de 1000 cópias/mL próximo ao termo → cesárea eletiva com 38 semanas de gestação; • TARV profilática: toda paciente que vai ser submetida a cesárea deve fazer uso do AZT ○ AZT EV por 3 h antes da cirurgia, e ele é mantido até o clampeamento do cordão. • Em caso de RPM, a indicação é obstétrica, independente da carga viral - Indicação da via de parto em gestantes vivendo com HIV/aids: • Em mulheres com CV desconhecida ou maior que 1.000 cópias/mL após 34 semanas de gestação, a cesárea eletiva a partir da 38 semanas de gestação diminui o risco de TV do HIV; • Para gestantes em uso de ARV e com supressão da CV-HIV sustentada, caso não haja indicação de cesárea por outro motivo, a via de parto vaginal é indicada - se a paciente está fazendo uso de antirretroviral e ela tem supressão dessa carga viral e ela não tem nenhuma outra indicação de cesárea, a via de parto pode ser vaginal; • Em mulheres com CV-HIV <1.000 cópias/mL, mas DETECTÁVEL, pode ser realizado parto vaginal, se não houver contraindicação obstétrica - a carga viral maior que mil cópias indica cesariana, a carga viral menor que mil cópias porém detectável (ou seja, ela não está suprimida) pode ser feito parto vaginal, caso não tenha contraindicação. No entanto, o serviço deve estar ciente de que essa mulher tem indicação de receber AZT intravenoso. No manejo do parto precisamos: do histórico detalhado da paciente; se ela teve infecções oportunista, principalmente nesses casos precisamos de um RX de tórax, se essas pacientes tiveram HPV; avaliar a triagem do parceiro; história obstétrica → Então é uma equipe multidisciplinar que vai atender essa paciente. Empelicado é bolsa íntegra. Resumindo: Página 11 de OBSTETRÍCIA - Cuidados específicos durante o parto: - AZT injetável no parto: • O AZT injetável é indicado para prevenção da transmissão vertical e deve ser administrado durante o início do trabalho de parto, ou até 3 (três) horas antes da cesariana eletiva, até Resumindo: Dose de ataque e depois a dose de manutenção Depois de 4h de bolsa rota não tem mais indicação de fazer cesariana eletiva, ela pode evoluir para parto vaginal. Parto com a bolsa integra. Página 12 de OBSTETRÍCIA durante o início do trabalho de parto, ou até 3 (três) horas antes da cesariana eletiva, até o clampeamento do cordão umbilical; • Para as mulheres já em TARV, os ARV devem ser mantidos nos horários habituais, VO, com um pouco de água, mesmo durante o trabalho de parto ou no dia da cesárea programada. Puerpério: Suspensão da lactação: Fórmula láctea infantil - recebe a fórmula pelo MS;• A puérpera deve ter alta da maternidade com consulta agendada no serviço de saúde especializado, para seu acompanhamento e o da criança; • O seguimento obstétrico da mulher com HIV no puerpério, salvo em situações especiais de complicações ocorridas durante o parto e o puerpério imediato, é igual ao de qualquer outra mulher, devendo-se prever o retorno entre o 5º e o 8º dia e no 42º dia pós-parto; • A TARV deve ser mantida após o parto, independentemente da contagem de LT-CD4+ e dos sinais e sintomas clínicos da mulher. • - Recém-nascido: O RN deve receber AZT solução oral, preferencialmente ainda na sala de parto, logo após os cuidados imediatos, ou nas primeiras quatro horas após o nascimento, devendo ser mantido o tratamento durante as primeiras quatro semanas de vida; - Para mães com CV-HIV maior que 1.000 cópias/mL registrada no último trimestre ou com CV- HIV desconhecida, a NVP (Nevirapina) deverá ser acrescentada ao AZT até 48 horas após o nascimento. - - Cuidados com o RN: • RN expostos à TARV (6 a 12h PP): ○ ↓ risco (mãe com carga viral mais baixa) → AZT por 4 semanas; ○ ↑ risco (mãe com carga viral mais alta) → profilaxia combinada (NVP + AZT). • Quando realizar sorologia para diagnosticar a infecção: ○ 14 e 21 dias de vida; ○ 1 a 2 meses; ○ 4 a 6 meses. Situações especiais: A dose de ataque é feita em 1 hora e a dose de manutenção é feita nas 3 horas seguintes. Página 13 de OBSTETRÍCIA Situações especiais: Coinfecção HIV e HBV: - Coinfecção HIV/HCV: - HCV é sempre feito de rotina no pré-natal. Tem que sempre avaliar as transaminases, tanto na C quanto na B, porque essas pacientes estão fazendo uso de ARV e junto ao tratamento da hepatite tem risco de hepatotoxicidade. Tem que ver se a paciente tem o antígeno de superfície da hepatite B ou se ela já está curada e tem o anti-HBs. Nesses casos tem que incluir na TARV o tratamento que pode ser a Lamivudina, e o RN vai precisar de fazer a imunoglobulina até 12h pós parto. Página 14 de OBSTETRÍCIA
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