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Aula 9 - OBST - A infecção pelo HIV na gravidez

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Introdução: Ocorreram mudanças ao longo do tempo no padrão da infecção pelo HIV: a infecção 
era muito restrita nas grandes cidades e depois houve a interiorização da epidemia; e era muito 
mais comum em homem, depois começou a ter uma equivalência entre homens e mulheres, ocorreu 
a feminização. 
Prevalência:
EUA: 1,2 milhões de pacientes soropositivos, sendo mais ou menos 23% desses mulheres.•
-
Incidência anual:
EUA: 40.000 com 19% mulheres.•
-
Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças estimam que:
Mais de 1,2 milhão de pessoas nos Estados Unidos estão infectadas pelo HIV. •
-
As mulheres:
São mais comumente infectadas pelo HIV por contato heterossexual;•
Aproximadamente 61% das novas infecções ocorrem em mulheres negras.•
Respondem por 23% das infecções existentes. Cerca de 40.000 americanos são diagnosticados 
anualmente com HIV, dos quais 19% são mulheres.
•
-
No Brasil:
As fontes utilizadas para a obtenção dos dados são as notificações compulsórias dos casos de 
HIV e de aids no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan - sistema de 
agravos de notificação).
•
-
Obs.: Dados do doutorado da Juliana -> a prevalência de HPV em mulheres soropositivas era de 
aproximadamente 90%.
HIV:
Retrovírus -> L.T CD4 -> AIDS - É um retrovírus que infecta o indivíduo e ele consegue 
penetrar na célula através de receptor CD4. Ao lesar/danificar essas células ele leva a um 
quadro de imunossupressão, e a medida que a contagem de CD4 ela cai muito e fica menor 
que 200 a gente considera a paciente com AIDS. 
•
-
Aula 9Raissa Novelli T.67
Esse mapa mostra o percentual de 
taxa de detecção de AIDS entre 2006 
(laranja) e 2016 (verde): é possível 
ver que em alguns estados em que 
houve o aumento de casos, alguns 
estabilidade e alguns redução.
Antigamente ter HIV era igual ter um 
A infecção pelo HIV na gravidez
quarta-feira, 23 de junho de 2021 10:39
 Página 1 de OBSTETRÍCIA 
que 200 a gente considera a paciente com AIDS. 
para passarem a ter uma condição crônica administrável, em que as pessoas passaram a viver com 
uma melhor qualidade de vida. 
TARV reduz a transmissão perinatal para <1% - A TARV não só modificou a história natural da 
doença, mas ela também modificou a história de mulheres que estavam infectadas que tinham a 
chance de transmitir para o seus filhos, sem a TARV, era da ordem de 30%. Hoje a gente sabe 
que a chance da mulher que faz uso de TARV de transmissão é muito pequena, é menor que 1%
Então o uso pré-concepcional diminui a transmissão materno-fetal para 0,2%. Hoje em dia 
podemos falar que existe o controle da carga viral e esse controle melhora a condição da mãe 
e consequentemente do feto. 
•
-
Fatores de risco: antigamente se falava grupo de risco mas hoje em dia esse termo já caiu por 
terra, talvez hoje o melhor termo seja comportamento de risco
Elevado número de contatos sexuais;•
Exposição sexual de alto risco;•
Relação anal receptiva;•
Uso intravenoso de drogas;•
DSTs. •
-
11% das mulheres infectadas pelo HIV não são diagnosticadas ou desconhecem sua infecção - uma 
coisa muito importante é que muitos pessoas com a infecção pelo HIV não sabem que estão 
infectados por serem pessoas assintomáticas;
-
Teste de HIV faz parte da rotina pré natal - antigamente quando começou a fazer parte da 
rotina foi uma grande complicação, tinha que explicar o porquê, a paciente tinha que permitir o 
exame, era um grande tabu.
-
Manifestações clínicas da infecção pelo HIV: existem fases das manifestações
É uma fase importante, a paciente apresenta um quadro parecido com o gripal, é um quadro de 
Antigamente ter HIV era igual ter um 
diagnóstico de morte e a TARV mudou 
muito isso. De maneira que as pessoas 
deixaram ter um diagnóstico de morte 
Esse gráfico mostra a taxa de 
detecção por AIDS por cada 100 
mil habitantes, segundo a 
residência dessas pessoas. O sul 
tem a maior taxa de detecção, o 
centro-oeste logo abaixo. Mas é 
possível perceber que maioria das 
regiões apresentaram um declínio 
nas taxas, exceto a região 
nordeste que apresentou um 
crescimento depois uma 
estabilidade.
 Página 2 de OBSTETRÍCIA 
É uma fase importante, a paciente apresenta um quadro parecido com o gripal, é um quadro de 
Síndrome retroviral aguda em 50 a 70% dos casos de primoinfecção: 
Ocorre 4 a 6 semanas após a exposição. •
-
A partir daí o indivíduo evolui para uma Fase latente assintomática:
Duração de 5 a 10 anos.•
-
Para depois entrar na Fase sintomática: decorrente da imunossupressão 
Sem TARV, a maioria dos pacientes desenvolverá SIDA.•
-
Obs.: a evolução dessas fases pode durar anos e varia de indivíduo para indivíduo.
Diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV: 
a detecção do vírus ou da proteína p24 pode ser feita com mais ou menos 3 semanas, um pouco 
antes do pico da IgM. 
vão se relacionar com outras pessoas e essas pessoas tem que estar cientes, falar sobre a 
importância de se usar o preservativo), trazer o parceiro para esse vínculo também (para testar o 
parceiro também), essas pessoas precisam ter acesso porque a medida que elas tem acesso fica 
fácil de controlar esses pacientes porque é possível reduzir muito o dano, orientar sobre as 
profilaxias que existem (PrEP e PEP). Se não tem um serviço assim dificilmente você vai assistir 
bem o paciente, porque você não vai conseguir vincular o paciente.
Aconselhamento pré-concepcional para mulheres infectadas: 
Identificar fatores de risco para desfechos desfavoráveis - que podem não só estar vinculados ao 
HIV, pode ser uma HAS, DM e outras patologias;
-
Estabilizar condições médicas para otimizar resultados materno-fetais;-
Discutir a influência do HIV na gestação - a gente sabe quanto maior a carga viral pior é, então é 
Antigamente não tinha como fazer a carga 
viral, utilizava somente o Elisa (que ainda é 
usado hoje em dia para rastreio e depois se 
confirma com o blot). Para fazer a detecção 
de anticorpos precisa-se de mais tempo: a IgM 
aumenta primeiro com um pico em torno da 
4a semana e a IgG aumenta depois com um 
pico em torno de da 12/16a semana. Então 
não adianta fazer a pesquisa de anticorpos 
logo após da relação sexual suspeita, precisa 
de no mínimo de 4 semanas. Por outro lado 
Hoje em dia a abordagem mudou muito. 
Atender esses pacientes é como se estivesse 
com um cubo mágico na mão, não é 
simplesmente prescrever a TARV, precisa 
ser feito uma série de procedimentos para 
que o paciente seja atendido como um 
todo. A primeira coisa é que a adesão a 
TARV é muito importante, esse indivíduo 
precisa ser vinculado no sistema de saúde, a 
educação (os pacientes precisam entender 
essa patologia que eles possuem, porque eles 
 Página 3 de OBSTETRÍCIA 
Discutir a influência do HIV na gestação - a gente sabe quanto maior a carga viral pior é, então é 
muito importante a adesão ao tratamento porque a medida que a paciente vai usando a TARV 
essa carga viral vai diminuindo e a chance de contaminação do bebê é menor 
-
Segurança da TARV e importância da adesão ao tratamento - muitas vezes as pacientes ficam 
preocupadas de usar a TARV e o bebê ter problema, então tem que desmitificar isso;
-
Conscientização quanto à práticas sexuais seguras;-
Avaliação do status da infecção pelo HIV, bem como pelo VHB e VHC - tem que pesquisar porque 
as doenças sexualmente transmissíveis podem andar juntas. É importante verificar também sífilis, o 
VDRL;
-
Adequar doses da TARV - e caso a paciente não esteja usando ela vai passar a usar;-
Eliminar consumo de drogas - isso é para toda gestante;-
Triagem e tratamento de infecção de TGU;-
Atingir carga viral estável e suprimida ao máximo;-
Uso de multivitamínico diário.-
Casais sorodiscordantes para HIV: homem infectado e a mulher não ou vice-versa 
O parceiro infectado deve iniciar ou continuar a TARV para suprimir ao máximo a carga viral o que 
reduz a transmissão sexual em até 96%;-
A profilaxia pré-exposição à periconcepção (PrEP) é recomendada em combinação com práticas 
sexuais mais seguras: 
Truvada (pesquisa: medicamento inibidor da transcriptase reversa análogo de nucleosídeio 
(ITRN) do HIV-1, contém na composição entricitabina e furamato de tenofovir em 1 
comprimido).
•
-
- A PrEP consiste no uso de medicamento anti-HIV de forma programada para evitar uma infecção 
pelo HIV. A PrEP, da forma que está aprovada no Brasil, consiste no uso diário e contínuo do 
medicamento. Caso haja uma exposição (situação de risco), o medicamento não permite que o HIV 
se instale no organismo;
- Então para pessoas que conseguem usar o preservativo na maior parte das relações sexuais, a PrEP 
acaba funcionando bem em “cobrir” as situações de falha no uso do preservativo; 
A PrEP não protege contra outras infecções sexualmente transmissíveis (IST) e gravidez, mas 
já pode significar um grande benefício ao evitar pelo menos o HIV. Além disso, usar PrEP 
significa estar em acompanhamento médico regular.
•
Identificação de sinais de infecção aguda no parceiro.-
Profilaxia Pré-Exposição (PrEP): 
Quando deve ser utilizada:
Pessoas trans (mulheres transexuais, travestis, homens trans);•
Profissionais do sexo ou pessoas que eventualmente recebam dinheiro ou benefícios em troca 
de serviços sexuais;
•
Pessoas que estejam se relacionando com uma pessoa vivendo com HIV (casais sorodiferentes); 
○ No caso de casais sorodiferentes que queiram fazer sexo sem camisinha, o parceiro HIV-
negativo tem autonomia para decidir se tomará a PrEP ou se usará como método de 
prevenção a indetectabilidade do parceiro - antigamente isso não era uma coisa não 
falada, e hoje em dia também não se fala muito para as pessoas não terem práticas 
sexuais não seguras. Mas hoje se fala muito isso de usar a indetectabilidade do parceiro, 
então se você se relaciona com um indivíduo HIV positivo que está com a carga viral 
•
-
 Página 4 de OBSTETRÍCIA 
então se você se relaciona com um indivíduo HIV positivo que está com a carga viral 
indetectada a chance de você pegar esse HIV é menor. Então por isso que os casais 
poderiam definir se querem trabalhar com essa indetectabilidade do parceiro ou usar a 
PrEP. 
A PrEP ao HIV é um novo método de prevenção à infecção pelo HIV;-
A PrEP consiste na tomada diária de um comprimido que impede que o vírus causador da aids 
infecte o organismo, antes de a pessoa ter contato com o vírus;
-
Indicações: 
Frequentemente deixa de usar camisinha em suas relações sexuais (anais ou vaginais);•
Tem relações sexuais, sem camisinha, com alguém que seja HIV positivo e que não esteja em 
tratamento;
•
Faz uso repetido de PEP (Profilaxia Pós-Exposição ao HIV) - é quando uma pessoa entra em 
contato com o vírus (acontece muito com o profissional da saúde) aí se faz a profilaxia pós 
exposição;
•
Apresenta episódios frequentes de Infecções Sexualmente Transmissíveis - a PrEP protege 
contra infecção pelo HIV mas não protege as outras infecções.
•
-
- Posso não usar Condon se usar a PrEP?
• Se for tomada diariamente, a PrEP é muito segura para proteger da infecção pelo HIV. Mas 
ela não protege de gravidez e de outras infecções sexualmente transmissíveis, tais como sífilis, 
clamídia, gonorreia, hepatites e infecção por HPV;
• Se você não utilizar camisinha em alguma das suas relações é importante que observe o 
surgimento de qualquer sintoma ou sinal que indique uma possível infecção sexualmente 
transmissível, como um corrimento, verrugas, feridas ou ardência no pênis, vagina, ânus ou na 
boca;
• Recomenda-se o uso do condon, mesmo nos usuários de PrEP.
Pré-natal: 
Propedêutica habitual;-
Rastreio de infecções: 
• Conhecimento da infecção HIV prévia, para poder classificar a paciente ou se está tendo um 
Primeiro diagnóstico no pré-natal, porque as vezes a paciente não sabia que tinha HIV. Se ela 
já sabe do HIV ela já tem um acompanhamento, aí vai precisar do CD4 e da carga viral. Se 
ela não sabe tem que pedir a contagem de CD4 e cara viral. 
• Sífilis:
○ Na primeira consulta do pré-natal (idealmente, no primeiro trimestre da gestação), no 
início do terceiro trimestre (28 semana) e no momento do parto ou aborto, 
independentemente de exames anteriores.
• Hepatite B: 
○ Na primeira consulta do pré-natal (idealmente, no primeiro trimestre). Se o resultado 
for não reagente e não houver história de vacinação prévia, recomenda-se a vacinação. 
Caso a gestante apresente-se no momento do parto sem ter realizado todas as doses da 
vacina, deve-se proceder à testagem dessa gestante para hepatite B na maternidade.
• HIV:
○ Na primeira consulta do pré-natal (idealmente, no primeiro trimestre da gestação), no 
início do terceiro trimestre e no momento do parto.
-
 Página 5 de OBSTETRÍCIA 
início do terceiro trimestre e no momento do parto.
• Hepatite C: 
○ De acordo com o histórico de comportamento de risco para exposição ao HCV.
• Gonorreia e infecção por clamídia: 
○ Na primeira consulta do pré-natal, quando disponível.
• Vaginose bacteriana: 
○ Na primeira consulta do pré-natal em mulheres com alto risco de prematuridade; 
realizar coleta de colpocitologia oncótica (se necessário).
- Exames laboratoriais: não vão mudar, é a mesma conduta
Depende de qual 
medicamento a 
paciente está usando.
 Página 6 de OBSTETRÍCIA 
- Vacinas no pré-natal: 
PPD e sorologia de 
chagas para fazer 
depende de: quadro 
clínico apresentado e 
região que a paciente 
mora.
Avaliar o cartão de 
vacina da paciente. 
Faz de rotina e em 
certos períodos a 
vacina da gripe. Se 
ela não tem a vacina 
de tétano tem que 
fazer. Tem que ter a 
dTpa, se a paciente 
não tem a de tétano 
completa pode 
completar com uma 
dose da dTpa. E a 
 Página 7 de OBSTETRÍCIA 
se a paciente for mudar para uma área endêmica, de rotina ela não é feita
TARV: 
- Gestantes que não fizeram uso de TARV: 
• A TARV deve ser administrada a todas as gestantes infectadas pelo HIV, independentemente 
da situação virológica, clínica ou imunológica da gestante vivendo com HIV/AIDS;
• Esquema inicial preferencial:
○ Deve sempre incluir combinações de três ARV, sendo dois ITRN/ITRNt associados a um 
INI.
- Manejo da gestante em uso de TARV com CV-HIV indetectável: 
• Para gestantes infectadas pelo HIV, já em uso de TARV prévia ao diagnóstico da gestação e 
apresentando CV-HIV indetectável ou abaixo de 50 cópias/mL, recomenda-se manter o 
mesmo esquema ARV, desde que não contenha do DTG (é considerada uma medicação 
teratogênica);
• MVHIV com possibilidade de engravidar não devem fazer uso de DTG. MVHIV que tiverem 
confirmada gravidez durante o uso de DTG devem ter seu esquema ARV imediatamente 
substituído para aqueles contendo RAL.
- Manejo da gestante em uso de TARV com CV-HIV detectável: 
• O reconhecimento precoce da falha virológica e a escolha adequada e oportuna do novo 
tratamento são fundamentais para evitar graves consequências, principalmente o insucesso da 
PTV do HIV, bem como uma maior progressão de doença e o acúmulo de mutações de 
resistência aos ARV, com perda de futuras opções terapêuticas;
• O principal parâmetro para caracterizar a falha da TARV é a falha virológica, isto é, CV-HIV 
detectável após seis meses do início ou da modificação do tratamento, ou rebote da CV-HIV 
em indivíduos que haviam atingido supressão viral sob tratamento; 
• Entretanto, sendo a gestação um período em que a espera por seis meses de uso da TARV 
para a caracterização da falha virológica não pode ser aguardada, algumas orientações 
completa pode 
completar com uma 
dose da dTpa. E a 
vacina para Hepatite 
B também tem que 
ser feita. Essas são 
as vacinas comuns a 
todas as pacientes. 
Normalmente a 
paciente soropositivo 
já é vacinada com a 
meningo C. a vacina 
de febre amarela não 
deve ser feita, só faz
 Página 8 de OBSTETRÍCIA 
para a caracterizaçãoda falha virológica não pode ser aguardada, algumas orientações 
específicas devem ser seguidas:
○ Todas as gestantes deverão realizar CV-HIV na primeira consulta de pré-natal;
○ Gestantes em início de tratamento ou após modificação de TARV deverão ter nova 
amostra de CV-HIV coletada em duas a quatro semanas. Caso não tenha ocorrido queda 
de pelo menos 1 log na CV-HIV, deverão ser avaliadas quanto à adesão e interação 
medicamentosa, mas especialmente quanto à efetividade dos ARV prescritos. Caso o 
resultado do exame de genotipagem pré-tratamento demostre resistência aos ARV em 
uso, à adequação da TARV deve ser feita com celerídade.
- Efeitos colaterais da TARV: 
Normalmente quem faz 
essa parte é o 
infectologista, não é o 
GO.
 Página 9 de OBSTETRÍCIA 
Manejo no pré-parto: 
Normalmente o ideal é 
fazer o uso de 
medicamentos de 
classes/grupos diferentes.
 Página 10 de OBSTETRÍCIA 
- Planejamento do parto: 
• RNA viral indetectável → o parto pode ter indicações obstétricas;
• RNA viral detectável e a cima de 1000 cópias/mL próximo ao termo → cesárea eletiva com 
38 semanas de gestação;
• TARV profilática: toda paciente que vai ser submetida a cesárea deve fazer uso do AZT
○ AZT EV por 3 h antes da cirurgia, e ele é mantido até o clampeamento do cordão.
• Em caso de RPM, a indicação é obstétrica, independente da carga viral
- Indicação da via de parto em gestantes vivendo com HIV/aids: 
• Em mulheres com CV desconhecida ou maior que 1.000 cópias/mL após 34 semanas de 
gestação, a cesárea eletiva a partir da 38 semanas de gestação diminui o risco de TV do HIV;
• Para gestantes em uso de ARV e com supressão da CV-HIV sustentada, caso não haja 
indicação de cesárea por outro motivo, a via de parto vaginal é indicada - se a paciente está 
fazendo uso de antirretroviral e ela tem supressão dessa carga viral e ela não tem nenhuma 
outra indicação de cesárea, a via de parto pode ser vaginal;
• Em mulheres com CV-HIV <1.000 cópias/mL, mas DETECTÁVEL, pode ser realizado parto 
vaginal, se não houver contraindicação obstétrica - a carga viral maior que mil cópias indica 
cesariana, a carga viral menor que mil cópias porém detectável (ou seja, ela não está 
suprimida) pode ser feito parto vaginal, caso não tenha contraindicação. No entanto, o 
serviço deve estar ciente de que essa mulher tem indicação de receber AZT intravenoso.
No manejo do parto precisamos: do histórico 
detalhado da paciente; se ela teve infecções 
oportunista, principalmente nesses casos 
precisamos de um RX de tórax, se essas 
pacientes tiveram HPV; avaliar a triagem do 
parceiro; história obstétrica → Então é uma 
equipe multidisciplinar que vai atender essa 
paciente.
Empelicado é 
bolsa íntegra.
Resumindo:
 Página 11 de OBSTETRÍCIA 
- Cuidados específicos durante o parto: 
- AZT injetável no parto: 
• O AZT injetável é indicado para prevenção da transmissão vertical e deve ser administrado 
durante o início do trabalho de parto, ou até 3 (três) horas antes da cesariana eletiva, até 
Resumindo:
Dose de 
ataque e 
depois a dose 
de manutenção
Depois de 4h 
de bolsa rota 
não tem mais 
indicação de 
fazer cesariana 
eletiva, ela 
pode evoluir 
para parto 
vaginal.
Parto com a 
bolsa integra.
 Página 12 de OBSTETRÍCIA 
durante o início do trabalho de parto, ou até 3 (três) horas antes da cesariana eletiva, até 
o clampeamento do cordão umbilical;
• Para as mulheres já em TARV, os ARV devem ser mantidos nos horários habituais, VO, com 
um pouco de água, mesmo durante o trabalho de parto ou no dia da cesárea programada.
Puerpério: 
Suspensão da lactação: 
Fórmula láctea infantil - recebe a fórmula pelo MS;•
A puérpera deve ter alta da maternidade com consulta agendada no serviço de saúde 
especializado, para seu acompanhamento e o da criança;
•
O seguimento obstétrico da mulher com HIV no puerpério, salvo em situações especiais de 
complicações ocorridas durante o parto e o puerpério imediato, é igual ao de qualquer outra 
mulher, devendo-se prever o retorno entre o 5º e o 8º dia e no 42º dia pós-parto;
•
A TARV deve ser mantida após o parto, independentemente da contagem de LT-CD4+ e dos 
sinais e sintomas clínicos da mulher.
•
-
Recém-nascido: 
O RN deve receber AZT solução oral, preferencialmente ainda na sala de parto, logo após os 
cuidados imediatos, ou nas primeiras quatro horas após o nascimento, devendo ser mantido o 
tratamento durante as primeiras quatro semanas de vida; 
-
Para mães com CV-HIV maior que 1.000 cópias/mL registrada no último trimestre ou com CV-
HIV desconhecida, a NVP (Nevirapina) deverá ser acrescentada ao AZT até 48 horas após o 
nascimento. 
-
- Cuidados com o RN: 
• RN expostos à TARV (6 a 12h PP):
○ ↓ risco (mãe com carga viral mais baixa) → AZT por 4 semanas;
○ ↑ risco (mãe com carga viral mais alta) → profilaxia combinada (NVP + AZT).
• Quando realizar sorologia para diagnosticar a infecção: 
○ 14 e 21 dias de vida;
○ 1 a 2 meses;
○ 4 a 6 meses.
Situações especiais: 
A dose de ataque é 
feita em 1 hora e a 
dose de manutenção é 
feita nas 3 horas 
seguintes.
 Página 13 de OBSTETRÍCIA 
Situações especiais: 
Coinfecção HIV e HBV: -
Coinfecção HIV/HCV: -
HCV é sempre feito de rotina no pré-natal. Tem que sempre avaliar as transaminases, tanto na C 
quanto na B, porque essas pacientes estão fazendo uso de ARV e junto ao tratamento da 
hepatite tem risco de hepatotoxicidade. 
Tem que ver se a 
paciente tem o antígeno 
de superfície da hepatite 
B ou se ela já está 
curada e tem o anti-HBs.
Nesses casos tem que 
incluir na TARV o 
tratamento que pode ser 
a Lamivudina, e o RN vai 
precisar de fazer a 
imunoglobulina até 12h 
pós parto.
 Página 14 de OBSTETRÍCIA

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