Aula 2- Dengue

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Introdução:
De "Arthropod Borne Vírus";•
São agentes que tem parte do seu ciclo de replicação nos artrópodes (possuem 
patas articuladas - insetos, aracnídeos, etc), podendo ser transmitidos aos seres 
humanos e outros animais pela picada - esse é o conceito de arbovirose, muitas 
pessoas confundem isso, o arbovírus não é relacionado ao vírus mas sim a forma com 
que eles são transmitidos e que eles têm um hospedeiro intermediário/o ciclo de 
replicação nos artrópodes. Dentro dos arbovírus a gente já falou de um flavivírus na 
última aula que é o da febre amarela, e hoje também vamos falar de um flavivírus, 
que é o vírus da dengue.
•
Arbovírus:-
Assintomáticos (Dengue e Zika= 80%, Chikv = 5 a 25%) - O que é comum nessas 
arboviroses, principalmente dengue e zika, é ter um percentual de assintomáticos de até 
80% dos casos, diferente da chikungunya que a taxa de assintomáticos é bem menor do 
que a taxa de zika e dengue. Então normalmente quem tem a infecção pelo o vírus da 
chikungunya é um paciente que vai estar sintomático. Todas elas normalmente produzem 
a fase inicial, que é a Doença febril indiferenciada (DF) - que foi discutida na última 
aula, que é o período de toxemia, que é quando o vírus está circulando na corrente 
sanguínea, chamada viremia que vai produzir a toxemia (que é nada mais do que resposta 
inflamatória, em que tem a produção de citocinas e o paciente vai ter febre, dor no 
corpo, cefaleia - que são sintomas muito semelhantes a todas essas doenças na fase 
inicial). No entanto algumas dessas arboviroses, principalmente febre amarela e zika e 
dengue, tem um grande potencial de produzir, fenômenos hemorrágicos (Síndromes 
hemorrágicas (SH) – Formas graves), não podemos esquecer que são vias diferentes - o 
vírus da febre amarela é hepatotrópico, então normalmente a lesão hepática altera a 
cascata da coagulação, consequentemente o paciente tem dificuldade de manter a sua 
hemostasia; já os pacientes com dengue, a produção de fenômenos hemorrágicos acontece 
de uma forma diferente. E algumas arboviroses podem também, produzir Doença articular
(AR), que é mais frequentemente observado na chikungunya (mas pode acontecer 
também na dengue e na zika), e ocorrem devido a reação de antígeno-anticorpo.
-
Características gerais e epidemiologia dos arbovírus emergentes no Brasil:-
Raissa Novelli T.67
Dengue
sábado, 28 de novembro de 2020 09:03
 Página 1 de INFECTO 
Flavivírus: Dentro dos flavivírus um dos grandes representantes é o vírus da dengue, 
mas existem uma gama de outros vírus que não são muito frequentes no Brasil, em 
que se inclui o vírus da febre amarela;
•
O Mayara e o Oropouche são frequentemente encontrados na região amazônica, e 
tem um potencial de causar dano, muito semelhante ao do vírus da dengue;
•
E existem os outros potenciais vírus que é o zika vírus, que vamos discutir na aula 
3. 
•
Aqui temos um quadro mostrando os principais arbovírus emergentes no Brasil, e 
consequentemente sua classificação por família dos vírus. 
Aqui temos o painel epidemiológico do número de casos de dengue no estado de minas de 
2010-2019. Conseguimos observar que a dengue tem uma característica sazonal, com 
períodos de maior acometimento a cada 3 anos (maior número de casos em 2010, 2013, 
2016 e 2019) e normalmente acontece mais no período final do verão (meses de 
fevereiro, março e abril são os meses de maior impacto). 
 Página 2 de INFECTO 
Diferente da febre amarela, em que a circulação está associada a condição vacinal (baixa 
cobertura vacinal = maior número de casos). Na dengue é diferente, existem vários 
fatores, um deles é susceptibilidade ao subtipo do vírus (na dengue existem 4 subtipos 
diferentes - dengue 1, dengue 2, dengue 3, dengue 4 - diferente da febre amarela, que 
só tem um subtipo), então vai depender do subtipo de vírus que está circulando 
naquele momento no território. 
Então aqui, esse gráfico (1), está exemplificando quem em 2019 a curva foi um pouco 
pra direita. Nos anos de 2010, 2013 e 2016 o acometimento acontecia nos meses de 
fevereiro até março, já em 2019 ocorreram mais casos em abril e em dezembro, e na 
última epidemia tivemos 117 óbitos relacionado a dengue. A dengue é uma doença de 
potencial letal que precisa ser reconhecida porque o tratamento é relativamente simples, 
desde que seja instituído de forma adequada incialmente.
Gráfico de monitoramento da circulação do subtipo viral. No meio da década (2014, 
2015, 2016 - que foi um ano que tivemos mais de meio milhão de casos) o principal 
vírus circulante no estado, era o dengue tipo 1 e circulação muito pouca do dengue tipo 
2, 3 e 4. Já em 2019 tivemos principalmente o dengue tipo 2, e isso que diferencia o 
surgimento de mais casos, explosão de mais casos provocando a epidemia. Nós temos um 
controle de 2 anos e depois explode número de casos, principalmente pela circulação do 
subtipo viral. Aqui em Minas, quase não tivemos dengue 3 ainda, então é um alerta pros 
próximos anos para possível epidemia de dengue pela circulação desse subtipo viral.
Sorotipos do vírus da dengue em 2019:-
 Página 3 de INFECTO 
Aqui temos um painel geral, vendo uma circulação do vírus da dengue, é epidemiologia, 
maior número de casos... Temos circulação de todos os subtipos distribuídos no brasil, 
com preponderância de cada um desses subtipos em cada um dos estados. A epidemia 
sendo obtida consequentemente porque temos vários tipos de vírus circulando em 
diferentes territórios do Brasil.
Caso Clínico 1:
Paciente feminino, V.C.A.L., 18 anos. Sem comorbidades. Procura o Centro de Saúde 
com quadro clínico de início súbito de febre alta (início súbito de febre - importantíssimo 
nas doenças virais, não vale só para as arboviroses mas para todas as doenças virais, vale 
para covid19, influenza, infecções do trato respiratório. As doenças virais são 
normalmente agudas) cefaleia, mialgia, artralgia, náuseas (sinais indiretos da toxemia, o 
vírus circulando na corrente sanguínea provocando resposta inflamatória, e isso é comum 
em qualquer tipo de vírus) de início há 3 dias, com aparecimento de pontos 
avermelhados em tornozelos no dia da consulta. Aos finais de semana vai a sítio. Cartão 
vacinal em dia. A história clínica do paciente é muito importante! A febre amarela por 
exemplo, que é uma doença muito similar a dengue, existe vacina, então saber a história 
vacinal prévia e saber a situação local de onde paciente está, é importante para o quebra 
cabeça do diagnóstico do paciente.
-
Hipóteses diagnósticas?-
Abordagem integrada Dengue/Chik/Zika - Zika tem predileção para causar alterações 
Necessário inicialmente estabelecer qual a síndrome que o paciente está apresentando 
para posteriormente estabelecer os diagnósticos diferenciais. Estamos falando de um 
paciente que tem febre, sinais de toxemia e fenômeno hemorrágico: febre hemorrágica 
(diagnóstico sindrômico). Raciocínio parte do diagnóstico sindrômico e pensamos no que é 
mais comum dentro disso e vai excluindo.
Exame físico: Prostrada, corada, 
hidratada, anictérica. Temperatura 
axilar: 38,6ºC. Petéquias em MMII. 
Paciente prostrada. Ausência de 
alterações ao exame das articulações. 
Sem alterações respiratórias ou 
cardiovasculares. PA: 120 x 90 mmHg 
deitada; 120 x 85 em pé.
-
 Página 4 de INFECTO 
Abordagem integrada Dengue/Chik/Zika - Zika tem predileção para causar alterações 
de hemorragia conjutival, mas também pode ser diagnóstico diferencial;
•
Sempre lembrar de outros diagnósticos diferenciais: História vacinal e epidemiológica 
é fundamental. 
•
Febre Maculosa - precisa de um contexto epidemiológico de carrapatos;•
Rubéola - é uma doença imunoprevinível, então é importante olhar história vacinal 
nesse contexto; tem alguns sintomas respiratórios, assim como sarampo.
•
Influenza;•
Febre tifóide - infecção bacteriana e tem contexto epidemiológico alimentar na 
história clínica;
•
Sarampo;•Leptospirose - história clínica importante, contexto com contato com água de 
enchente;
•
Meningococemia - sintomas muito exuberantes, cefaleia importante e acometimento 
do SNC;
•
Sepse Bacteriana;•
Ebola - no contexto de viagem para África;•
Febre de início súbito, com duração máxima de 7 dias da fase inicial○
 +
ICTERÍCIA ou MANIFESTAÇÕES HEMORRÁGICAS muito exuberantes devido a 
alteração dos fatores de coagulação ou ELEVAÇÃO importante DE 
TRANSAMINASES - normalmente tem acometimento hepático final. O vírus 
da febre amarela é hepatotrópico, então ele tem sede do processo da sua 
doença no fígado, então é lá que a gente vai ver as principais manifestações 
○
 + 
Epidemiologia○
 +
NÃO VACINADO (o estado vacinal ignorado para febre amarela) ○
Febre Amarela - Quando suspeitar:•
Essas são as principais doenças que causam febre hemorrágica:
Dengue - não tem tanta alteração das transaminases, se tiver alteração vai ser mais 
indireta. Mas o mais frequente é a forma com que o paciente desse caso se 
apresentou (febre, dor de cabeça, mialgia e sinais de petéquias ou epistaxe). Outras 
doenças podem fazer diagnóstico diferencial, mas ai entra a história epidemiológica 
(se teve contato com gatos, carrapatos, água de enchente e histórico vacinal);

Zika/Chik (presença de sangramento torna menos provável esta hipótese);
Febre maculosa (viagem para sítio);○
Sepse, meningo;○
Leptospirose (sem história epidemiológica);○
Febre amarela (paciente vacinada).○
Outras FH:
Hipóteses diagnósticas?-
Espectro Clínico:
Assintomática X Sintomática - a dengue é uma doença que tem o perfil assintomático 
 Página 5 de INFECTO 
Assintomática X Sintomática - a dengue é uma doença que tem o perfil assintomático 
em até 80% dos casos, então muitas das vezes o paciente pode nem apresentar 
sintomas, mas no espectro do sintomático tem grande potencial letal
-
Doença sistêmica e dinâmica de amplo espectro clínico (oligossintomáticas até 
óbito) - é uma doença extremamente dinâmica, daí o papel o papel do médico em 
reconhecer prontamente a doença e manejar a doença como tal, variando desde 
formas oligossintomáticas até quadros graves, e isso pode evoluir em um curto 
período de tempo;

Febril;○
Crítica;○
De recuperação ou convalescência.○
Três fases clínicas podem ocorrer: quando sintomático é possível diferenciar 3 fases 
clínicas

Sintomática:-
As arboviroses, tirando a febre amarela que na forma grave tem uma letalidade alta mas 
que tem vacina, as outras arboviroses que não temos vacina a dengue é a de maior 
potencial letal, e é mais comum. 
2 a 7 dias;
39º a 40ºC;
Início abrupto;
Cefaleia, adinamia, mialgia, artralgia e dor retroorbitária;
50% dos casos: exantema máculo-papular face -> tronco -> membros;
Náusea, vômitos e diarréia podem ocorrer - A diarreia está presente em percentual 
significativo dos casos, habitualmente não é volumosa, cursando apenas com fezes 
pastosas numa frequência de 3 a 4 evacuações por dia, o que facilita o diagnóstico 
diferencial com gastroenterites de outras causas.

1. Fase Febril:
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A primeira fase é a fase febril, é a fase de viremia quando o vírus está correndo na 
circulação produzindo resposta inflamatória, e que se tem os principais sintomas (que são 
comuns na maioria das arboviroses) que é a febre, dor no corpo, cefaleia e artralgia. 
Pode variar de 2 a 7 dias. A: Na primeira fase tem muito febre, B: e o paciente começa 
a evoluir inicialmente com uma desidratação devido ao fato que o vírus da dengue tem 
predileção pela célula endotelial, a lesão mais característica é a alteração na 
permeabilidade vascular (diferente da febre amarela que a lesão característica é lesão 
hepática), e isso dificulta a manutenção do líquido intravascular, então o paciente vai 
perdendo líquido para o terceiro espaço. Então inicialmente nessa fase, quando já começa 
a ter lesão endotelial (começa a ter desidratação), C: nos exames laboratoriais se observa 
que o hematócrito (é importantíssimo no acompanhamento da dengue) começa a ter 
uma queda justamente pela perda do espaço inicial para o terceiro espaço, D: e como 
está na fase de viremia, culmina nos principais sintomas. E: Nessa fase inicial não tem 
anticorpo (como qualquer doença, para ter anticorpo é no mínimo 7 dias), não adianta 
pedir anticorpo para nenhuma doença na fase viral, estamos falando de uma doença aguda 
então ainda não deu tempo de produzir anticorpo, porém a única forma de fechar o 
diagnóstico é identificando o vírus. 
Ocorre em alguns pacientes;
Entre 3º e 7º dias: início com a defevercência da febre;
Sinais de alarme.
2. Fase Crítica:
É chamada de fase crítica porque é quando a gente observa lesões, principalmente de 
órgão alvo, quando a gente começa a ver que as vísceras do nosso sistema estão tendo 
sofrimento por conta da dengue. E a manifestação primordial da dengue é o choque 
hemorrágico. Então na fase crítica que é o momento em que a febre cai, é o momento 
em que diminui a viremia (D), diminui a resposta inflamatória (A); parte dos pacientes 
vão evoluir bem, vão montar uma resposta imune e vão melhorar do quadro. As pessoas 
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vão evoluir bem, vão montar uma resposta imune e vão melhorar do quadro. As pessoas 
que vão evoluir mal da dengue, são aquelas que não vão conseguir produzir uma resposta 
imune adequada nessa fase e o vírus da dengue vai se instalar na célula endotelial, 
causando a principal manifestação que é o choque hemorrágico da dengue. Nessa fase tem 
muita perda de líquido (C), então ocorre uma elevação no hematócrito (o paciente perde 
muito líquido, e desidrata muito), o ponto chave na dengue para ver se o paciente está 
piorando é o aumento do hematócrito. As plaquetas caem normalmente nas doenças 
virais, e também se tem leucopenia, mas a dengue tem mais queda de plaqueta do que 
as doenças virais em geral, e pode ser uma plaquetopenia importante mas isso não é sinal 
de gravidade. Define-se sinal de gravidade na dengue: hemoconcentração (elevação de 
hematócrito), é um ponto chave para ver se o paciente está evoluindo bem ou não é 
vigiar o hematócrito, principalmente entendendo o momento da doença, se ele já está na 
fase crítica que é entre o terceiro e sétimo dia (normalmente na virada do quinto para 
o sexto dia).
 Página 8 de INFECTO 
Essa figura exemplifica justamente a sede do processo da dengue na célula endotelial. A 
dengue atua diretamente alterando a permeabilidade vascular, e muitas das vezes isso é a 
manifestação final da doença com o choque hemorrágico e disfunção multi orgânica. 
Dengue - Passo a Passo:
Avaliar história clínica (definir fase da infecção) - sempre tentar avaliar a história clínica, 
que vai definir em qual fase que ele está, se ele está na fase febril ou se já está na fase 
crítica, normalmente a fase crítica é um sinal de maior alerta e é a onde vamos ter que 
intervir;
-
Aferir pressão arterial em duas posições - a diferenciação entre a pressão arterial quando 
o paciente está em posição em pé ou deitada, vai ser um dos primeiros sinais que o 
paciente está tendo alteração da permeabilidade vascular, que é chamado de hipotensão 
ortostática. O paciente quando deitado consegue manter o nível normal e quando em pé 
o paciente tem uma hipotensão discreta, e isso é um dos grandes sinais clínicos que o 
paciente está perdendo líquido;
-
Pesquisar comorbidades, situações clínicas especiais e/ou risco social - a dengue pode 
evoluir com desfecho negativo em qualquer paciente mas ela costuma cursar de forma 
mais grave em quem tem comorbidades, e isso vale para qualquer doença viral;
-
Pesquisar sinais de alarme e/ou choque;-
Realizar exame físico e pesquisar sangramentos de pele espontâneos ou induzidos -
sempre pesquisar os sangramentos devido ao fato de ser uma doença com potencial 
hemorrágico;
-
Realizar prova do laço em pacientes do grupoA.-
É uma forma de induzir Hemorragia no paciente, é para saber se há fragilidade 
vascular a ponto de provocar uma hemorragia. Não dá diagnóstico etiológico de 
dengue, ele só é um marcador de alteração da permeabilidade vascular;

Prova do Laço: não é diagnóstico de dengue não, ele avalia a gravidade-
 Página 9 de INFECTO 
Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua - normalmente é lesão 
hepática, é um paciente que já está com perda de líquido para o terceiro espaço, 
perda de líquido no peritônio;

Vômitos persistentes - paciente não consegue manter o status do tônus vascular, e 
o tônus de hidratação e começa a ter vômitos incoercíveis;

Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdio) - o paciente 
começa a apresentar derrames cavitários;

Hipotensão postural e/ou lipotimia - o paciente já está tendo alteração de pressão 
uma vez que ele já apresenta diferenciação da pressão em pé e deitado;

Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal - o vírus da febre 
amarela é mais hepatotrópico, mas o vírus da dengue também é um flavivírus 
apesar da sede do processo ser na célula endotelial, o nosso organismo é dinâmico e 
o vírus vai chegar em qualquer célula, e no fígado ele pode causar uma inflamação, 
mas não vai ser no mesmo grau do da febre amarela. Quando o ocorre a inflamação 
o fígado pode aumentar, provocando dor abdominal;

Sangramento de mucosa;
Letargia e/ou irritabilidade - alteração do sistema nervoso central, se o paciente 
apresenta rebaixamento do sensório ou ele não está perfundindo bem o cérebro 
(quando o paciente entra em choque, a dificuldade do oxigênio de chegar no tecido 
cerebral faz com que o paciente fique confuso, podendo evoluir com rebaixamento 
do sensório, que é um grande sinal de gravidade) ou pode ser devido a sangramento 
dentro do SNC com lesão vascular;

Aumento progressivo do hematócrito. 
Dengue com sinais de alarme: os sinais de alarme são definidores da lesão visceral, ou 
seja, da disfunção orgânica, é a fase crítica
-
 Dengue Grave:
Não é patognomônico da dengue;
Evidência indireta da fragilidade capilar;
Marcador de gravidade na dengue.
5 minutos em adultos;○
3 minutos em crianças.○
Insuflar o manguito entre a PAS e a PAD deixando: 
insufla o manguito no valor da pressão arterial 
média

> 20 petéquias dentro do quadrado em 
adultos;
○
> 10 petéquias em crianças.○
Contar o número de petéquias em um quadrado de 
2,5cm de lado - positivo se:

 Página 10 de INFECTO 
Como se comporta a fisiopatologia da dengue grave? O vírus causa diretamente aumento 
da permeabilidade vascular, devido a lesão endotelial, e isso vai provocar extravasamento 
plasmático, ou seja, perda de liquido para o terceiro espaço -> A partir disso podemos 
ter derrames cavitários (ascite, derrame pleural..) -> e a gente começa a observar uma 
elevação no hematócrito (houve perda de líquido, mas não há perda de conteúdo 
celular) -> A partir desse contexto, estamos perdendo líquido dentro do conteúdo 
intravascular e o paciente começa a evoluir com choque, e como é devido a perda de 
volume, é um choque hipovolêmico -> A partir disso, a gente começa a ter dificuldade de 
manter a perfusão adequada dos demais tecidos do organismo como um todo 
(hipoperfusão), não consegue levar oxigênio suficiente para órgãos nobres (SNC, 
miocárdio, rim), então o paciente entra em um status de hipoperfusão orgânica, e 
começa ocorrer respiração anaeróbia -acidose metabólica-
(na febre amarela a lesão ocorre basicamente no fígado, aqui ocorre uma forma indireta 
de lesar todos os sistemas devido a hipoperfusão) -> a partir disso, ocorre disfunção 
grave de órgãos, e o desfecho final é morte uma vez que o paciente não consegue 
manter a perfusão tecidual adequada, não consegue levar oxigênio suficiente para órgãos 
nobres, e esses órgãos entram em apoptose entram em lesão múltipla; outra forma de 
lesão da dengue além da hipoperfusão que causa a disfunção de órgãos, é a hemorragia, a 
lesão intravascular/endotelial é tão grande, que o paciente começa a perder sangue 
também, então vira um ciclo mais importante ainda, porque já não chegava oxigênio por 
falta de volume e começa a não chegar por falta de hemácia -> no final da doença, o 
hematócrito está baixo porque a lesão endotelial é tão importante que além da perda do 
líquido está havendo perda do conteúdo celular (hemácia). É importante entender a 
dinâmica da doença.
 Página 11 de INFECTO 
Essa tabela mostra as fases da dengue e as alterações nos parâmetros hemodinâmicos 
principais que temos que estar em alerta. Quando o paciente já está super grave, que 
seria no contexto de disfunção orgânica que ele não consegue manter a perfusão tecidual, 
que é quando o choque já está instalado, então está ocorrendo resposta adrenérgica, 
então o paciente tem taquicardia, extremidades frias e úmidas, redução do pulso 
periférico, enchimento capilar prolongado, hipotensão, compensação da acidose metabólica 
(devido a respiração anaeróbio, o organismo tenta compensar, para fazer a troca do ácido 
lático com gás carbônico, aumenta-se a frequência respiratória) e oligúria (porque não 
tem perfusão urinaria), quando já tem tudo isso já não é o momento de identificar o 
paciente, temos que fazer isso antes (quando ele está no choque compensado que temos 
que atuar). Os principais preditores no choque compensado é a diferença entre da 
pressão arterial deitado e em pé, se houver diferença da PAS maior ou igual a 20mmHg 
em relação a PAD o paciente está em hipotensão ortostática, e esse paciente precisa de 
reposição volêmica imediata. Quando compensado ele pode nem apresentar taquicardia, 
nem um dos outros sinais, o primeiro sinal é a hipotensão ortostática.
Conduta:
Leucopenia pode indicar outra infecção viral;○
Leucocitose não afasta a doença.○
Leucograma é variável e inespecífico:
Plaquetopenia não constitui necessariamente fator de risco para sangramento;
Ausência da plaquetopenia não exclui dengue.
Exames laboratoriais: o hemograma vai ser para avaliar o hematócrito, ele é o foco de 
atenção sempre na dengue, porque é partir dele que se define a conduta. As infecções 
virais em geral causam leucopenia, mas a leucocitose não afasta a doença. O hemograma 
não é diagnóstico, ele é norteador da gravidade da doença. A plaquetopenia é muito 
comum na dengue, e ela é multifatorial, mas não é fator para sangramento, mas não ter 
não exclui a dengue.
-
 Página 12 de INFECTO 
Ausência da plaquetopenia não exclui dengue.
Normalmente, devido a alteração da Função medular e decréscimo na produção;○
↑ destruição (megacariócitos);○
↑ consumo (por conta de deposição de imunocomplexos).○
Trombocitopenia: Multifatorial
ATENÇÃO! Hemograma tem como finalidade principal avaliar o hematócrito, para 
identificação de hemoconcentração, a qual define a necessidade de hidratação e resposta à 
terapia de reposição instituída (hematócrito > 10% do basal). 
os que foram, mostrando que não faz diferença transfundir ou não na dengue, a 
recuperação da plaqueta foi a mesma nos dois grupos. E quando se transfunde, existem 
riscos de fenômenos transfusionais, chance de incompatibilidade, então existem mais riscos 
do que benefício.
Classificação de Risco e Manejo do paciente:
Esse é o ponto mais crítico, temos que estadear a dengue, você precisa definir se o 
paciente é crítico (tem que tomar medidas agora) ou não (pode observar ele, e pedir 
Aqui um estudo que mostrou 
que plaquetopenia não é sinal 
de gravidade, que é 
multifatorial e não está 
associado a risco de 
sangramentos e não necessita 
de transfusão. A curva em 
azul, paciente que não foram 
transfundidos e em vermelho 
 Página 13 de INFECTO 
paciente é crítico (tem que tomar medidas agora) ou não (pode observar ele, e pedir 
para voltar depois. Para fazer isso temos que categorizar o paciente, se ele égrupo: A, 
B, C ou D, quando grupo D tem que internar e monitorizar a disfunção orgânica. 
Pacientes grupo A e B podem ser observados com mais tranquilidade, o paciente pode ir 
para casa, mas devemos sempre monitorizar os sinais de alarme. 
Obs.: 3 pontos fundamentais: 1. pesquisar sinais de alarme e/ou choque; 2.pesquisar 
sangramentos espontâneos ou induzidos, comorbidades, situações clínicas especiais ou risco 
social; 3. Iniciar a hidratação o mais precoce possível (o tratamento da dengue é 
hidratar, depois que se entende a fisiopatologia da dengue de que a lesão é na alteração 
vascular e perda de líquido, sabe-se que tem que hidratar).
Exames laboratoriais complementares ACM - são pacientes, que não necessariamente 
vão precisar fazer exames, se o paciente não apresenta sinais de alarme podemos 
apenas recomendar conduta e mandar para casa (hidratação oral, o tratamento é 
suporte clínico);

Sintomáticos (paracetamol, dipirona, anti-histaminico) - como está na fase de 
toxemia, se faz tratamento com sintomáticos, para abaixar a febre e analgésicos, o 
anti-histaminico é porque o paciente pode ter prurido generalizado;

Não utilizar salicilatos ou anti-inflamatórios não esteróides - porque já existe lesão 
na permeabilidade vascular e essas medicações são conhecidas por aumentar risco de 
sangramento, principalmente no trato gastrointestinal, então não faz sentido 
utiliza-los, é contraindicado;

Adultos: 60 ml/kg/dia, sendo 1/3 com solução salina e no início com volume 
maior. Para os 2/3 restantes, orientar a ingestão de líquidos caseiros (água, 
suco de frutas, soro caseiro, chás, água de coco etc.), utilizando-se os meios 
mais adequados à idade e aos hábitos do paciente.
○
Orientar repouso e prescrever hidratação oral:
Manter a hidratação durante todo o período febril e por até 24-48 horas após a 
defervescência da febre (fase crítica);

Orientar o paciente a retornar imediatamente se sangramentos e/ou sinais de 
alarme - temos que deixar claro quais são os sinais de alarme, para que o paciente 
possa voltar caso esses sintomas apareçam;

Agendar o retorno para reavaliação clínica no dia de melhora da febre (possível início 
da fase crítica); caso não haja defervescência, retornar no 5º dia de doença para 
que a gente avaliar se ele está indo para fase crítica ou não.

Grupo A: Paciente sem sinais de alarme (não tem vômitos persistentes, não tem 
hipotensão, não tem alteração do SNC, não tem hepatomegalia, não tem nenhuma 
disfunção orgânica); Paciente sem comorbidades ou grupos de risco
-
Hemograma obrigatório -> resultado no máximo 4 horas c/ Hidratação oral (= A) 
Grupo B: Com comorbidades ou grupos de risco, é um paciente que não tem sinal de 
alarme, mas é um paciente que tem comorbidades ou é grupo de risco, ou é um paciente 
que já tem sinal de alteração da permeabilidade, que tem Sangramento espontâneo pele 
ou sangramento provocado (petéquias ou Prova do laço positiva). Quando é grupo b esse 
paciente tem que ficar em observação, porque o grupo B é transitório, ele não fica nele 
muito tempo, e ao avaliar o hematócrito se redefine o grupo do paciente. 
-
 Página 14 de INFECTO 
Hemograma obrigatório -> resultado no máximo 4 horas c/ Hidratação oral (= A) 
enquanto aguarda resultado // Outros exames ACM - é obrigatório fazer o 
hemograma, e até ele sair fazemos hidratação nesse paciente, que pode ser por via 
oral

Sintomáticos SN - caso tenha febre ou dor no corpo;
Normal: alta com hidratação oral (= grupo A) + reavaliaçao médica diária até 
48h após queda da febre ou imediatamente se sinais de alarme;
○
Aumentado: conduzir como grupo C.○
Conduta conforme hematócrito:
10ml/kg na 1ª hora! - não pode ser por via oral, tem que ser por via 
endovenosa e tem que ser imediata.
○
REPOSIÇÃO VOLÊMICA IMEDIATA!
Obrigatórios: hemograma, albumina, transaminases;○
Recomendados: Rx Tx + USG abdome - para avaliar a presença de derrames 
cavitários;
○
Outros: ACM.○
Exames: e nesses casos tem que fazer outros exames, não tem que olhar só o 
hematócrito, temos que olhar se o paciente tem disfunção orgânica

Exames para confirmação de dengue são obrigatórios;
Internação até estabilização clínica e por no mínimo 48 horas.
Grupo C: Presença de sinais de alarme, independente se tem comorbidades ou se é grupo 
de risco, se o paciente chega com hipotensão postural, ou ascite ou derrames cavitários, 
ou alteração do sensório, é grupo C. Os sinais de alarme definem o choque, e sem tem 
presença de choque é um paciente grave
-
O manejo do paciente do grupo C: Fase de expansão que se dar por reposição volêmica, 
sendo obrigatório na primeira hora 10mg/kg -> Após a 1 hora, se faz a reavaliação clínica, 
olha a PA, os sinais vitais, FC, glasgow. E após a 2 hora, faz-se a reavaliação do 
hematócrito de novo -> se ele estiver melhor (ou seja, se ele não hemoconcentrou e 
reduziu) e o paciente estiver bem -> passa para fase de manutenção, mantem-se 
25mg/kg por 6 horas de soro por via endovenosa, e depois por 8 horas. Então o 
paciente vai ficar 48 horas internado recebendo soro; Se nessa segunda hora, ao reavaliar 
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paciente vai ficar 48 horas internado recebendo soro; Se nessa segunda hora, ao reavaliar 
o hematócrito e ele piorou -> repete a fase de expansão em até 3 vezes, faz 10mg/kg 
na primeira hora ou até 20mg/kg em 2 horas -> repete o hematócrito de novo -> se 
não melhorou ou se piora -> redefine o paciente como Grupo D, o paciente já está em 
disfunção orgânica. 
Resumindo: 1 fase (fase de expansão) + reavaliação clínica e laboratorial -> se melhora -> 
fase de manutenção; se não melhorou -> repete em até 3 vezes desde a fase de 
expansão -> se não melhora, o paciente está em grupo D e tem que ir pra UTI.
Reposição volêmica imediata!
Obrigatórios: hemograma, albumina, transaminases;○
Recomendados: Rx Tx + USG abdome;○
Outros: ACM.○
Exames - iguais ao do grupo C
PCR ou isolamento viral até 5º dia;○
Sorologia após 5º dia - é melhor após o sétimo dia.○
Exames para confirmação de dengue são obrigatórios
Internação até estabilização clínica e por no mínimo 48 horas em UTI e após em 
leito de enfermaria.

Grupo D: Choque instalado, sangramento grave ou disfunção grave de órgãos-
A fase de expansão do grupo D não é em 1 hora, ela tem que ser em 20 minutos, tem 
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A fase de expansão do grupo D não é em 1 hora, ela tem que ser em 20 minutos, tem 
que dar muito volume para tentar manter o tônus vascular, para tentar fazer perfusão 
adequada -> a cada 15-30 min se faz reavaliação clínica e após 2 horas reavaliação do 
hematócrito -> se melhora, passa para a fase de expansão do Grupo C, começa no início 
do fluxograma do grupo C (10mg/kg na primeira hora, sendo no máximo 20mg/kg em 
duas horas e repete o hematócrito em duas horas -> se melhora do hematócrito pode 
passar para a fase de manutenção do grupo C); se não tem melhora, repete em até 3 
vezes a fase de expansão do grupo D -> se o hematócrito está em ascenção ainda tem 
que fazer algo para tentar manter o líquido dentro do espaço (por exemplo se você dá 
5L para o paciente e o hematócrito continua subindo, significa que todo esse líquido que 
você deu está indo para o terceiro espaço) -> e nesses casos ao invés de se dar soro se 
usa expansores plasmáticos, como a albumina, para tentar concentrar esse líquido dentro 
do espaço intravascular e conseguir manter perfusão tecidual; se não tem melhora temos 
que ficar de olho porque pode ser que esse paciente esteja sangrando, e ai temos que 
olhar o hematócrito, porque na fase mais grave da doença o hematócrito cai (porque tá 
perdendo líquido e hemácia para o terceiro espaço), -> então tem que olhar se ele está 
tendo sangramento no TGI ou algum outro sangramento, porque nesses casos não tem 
que só dar volume para esse paciente tem que dar sangue (transfundir concentrado de 
hemácia), e deveser feito também uma avaliação hepática (análise dos fatores de 
coagulação); se melhora do choque, sem sangramento e surgimento de novos sinais de 
alarme -> temos que lembrando que estamos dando muito volume para esse paciente, e 
por exemplo se esse paciente não tem capacidade cardiovascular, como na ICC, ele pode 
evoluir com congestão pulmonar, o paciente pode evoluir com dificuldade respiratória -> 
nesses casos deve-se diminuir a hidratação, e pode ser que haja necessidade de tratar a 
doença cardiovascular.
Recapitulando o Caso 1:
Mulher jovem / sem comorbidades / quadro febril agudo há 3 dias + petéquias-
Dengue Grupo B - essa paciente não tem comorbidade, mas ela já tem petéquias, 
ou seja, ela já tem sinal de alteração da permeabilidade vascular (fragilidade 
vascular)

Estadiamento:-
Coleta de hemograma;
Hidratação oral no hospital até resultado de exame (repete o hemograma em até 2 
horas).

Conduta:-
Ht = 40,1%
Plaq = 152.000
GL = 2.500 
TGO = 132 - leve alteração nas transaminases
Colhido hemograma:-
Hidratação oral 60 ml/kg/d – 1/3 SRO;
Retorno a partir do 5º dia de doença ou na defervescência.
Conduta? Alguma mudança? Não há nenhuma mudança, a paciente vira grupo A-
Como investigar a etiologia: Na fase inicial, de viremia, é achar o vírus na corrente 
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Como investigar a etiologia: Na fase inicial, de viremia, é achar o vírus na corrente 
sanguínea
Isolamento viral dengue;•
NS1 (dengue) - teste rápido, ele acha antígenos do vírus, quando positivo ele 
auxilia no diagnóstico, mas quando negativo ele não exclui;
•
PCR febre amarela;○
Sorologia febre maculosa.○
Devido ao possível diagnóstico diferencial:•
Entre Primeiro e Quarto/Quinto dia de doença:-
Sorologia IgM dengue/febre amarela;
Sorologia febre maculosa (14-21d após 1a amostra).
A partir do Sexto dia de doença: já cai a viremia, e é possível identificar anticorpo-
Obs.: Sorologia para casos suspeitos -> conforme momento epidemiológico.
Recapitulando o Caso 1:
NS1;
Sorologia febre maculosa (1ª amostra) - apesar de não ter um histórico.
Como investigar a etiologia do caso apresentado?-
Paciente procura UPA após 48h relatando melhora da febre, mas piora de náuseas 
com alguns episódios de vômitos e refere dor abdominal na madrugada anterior (a 
paciente está apresentando sinais de alarme). Nega sangramento de mucosa. Corada, 
desidratada (+/4+). PA 90 x 60 mmHg (deitada e sentada), FC 108 bpm 
(taquicardia). Ausência de rigidez de nuca (não parecia ser meningite). Leve 
desconforto à palpação em hipocôndrio D, com fígado palpável a 1cm do RCD.

Ht = 38,3% - houve queda no hematócrito○
Plaq = 108.000 - queda nas plaquetas○
GL = 2.900○
TGO = 57 - redução nas transaminases○
TGP = 45○
Resultado de hemograma coletado na urgência:
Evolução do quadro:-
Grupo D - a paciente passou a apresentar hipotensão, que é um sinal claro e 
evidente de choque;

Maculosa (?);
Febre amarela (?) - pouco provável, transaminases baixas/vacinação.
Reestadiamento:-
Internação. Monitoramento do hematócrito. Função hepática, renal;
Indução EV com 20 ml/kg em 20 minutos;
Antibioticoterapia empírica (incluir doxiciclina no esquema);
Sorologia para febre maculosa e protocolo de Febre Hemorrágica;
Conduta? A paciente tem que ser encaminhada para UTI, e fazer todo aquele fluxograma 
(fase de expansão, avaliar o hematócrito e depois refazer o estadiamento)
-
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Sorologia para febre maculosa e protocolo de Febre Hemorrágica;
Hemoculturas, VDRL, Anti-HIV.
Critérios de alta hospitalar:
Estabilização hemodinâmica durante 48 horas;
Ausência de febre por 48 horas;
Melhora visível do quadro clínico - dados vitais estáveis, glasgow bom;
Hematócrito normal e estável por 24 horas - melhora laboratorial;
Plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm3 - melhora laboratorial.
Os pacientes precisam preencher TODOS os 6 critérios a seguir:-
Obs.: Antigamente havia vacina (Dengvaxia), mas o grande problema com ela foi que 
pessoas que não tinham casos de dengue anterior a vacina piorava o quadro quando ele 
tinha o episódio de dengue. Por exemplo, nunca tive dengue e fui vacinado com a 
dengvaxia, caso eu entre em contato com o vírus da dengue, mesmo que seja o primeiro 
contato, eu tenho maior chance de ter uma doença mais exuberante/mais grave, ao 
contrário do fato que se eu já tive dengue anteriormente a vacina funciona 
substancialmente, diminui a chance de efeitos graves em até 90%. Então desde de 2017 
mudou-se a recomendação da vacinação da dengue. A recomendação para vacinação é: 
adultos até 45 anos e quem já teve dengue antes (quem nunca teve dengue antes não 
deve ser vacinado porque a vacina pode piorar caso venha ter um episódio futuramente). 
A vacina da dengue não é utilizada na política pública.
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