5 Enxertos Cutâneos pdf

Prévia do material em texto

ANATOMIA E FISIOLOGIA 
• A pele representa aproximadamente 8% do nosso 
peso corporal total, com uma área de 1,2-2,2 m2. 
• A pele tem 0,5-4,0 mm de espessura e cobre toda a 
superfície externa do corpo. 
• A principal função da pele é proteger o conteúdo 
corporal do ambiente, inclusive contra agentes 
patogênicos, temperatura e perda hídrica em 
excesso. 
• Isolamento, regulação da temperatura, 
sensibilidade, imunidade e síntese de Vitamina D 
são funções cruciais da pele. 
A pele apresenta uma estrutura tridimensional 
complexa, caracterizada por duas camadas sobrepostas: 
a epiderme e a derme. 
 
EPIDERME 
• Epiderme é a camada externa ou superior da pele: 
um tecido fino, semitransparente e impermeável à 
água, que consiste principalmente em 
queratinócitos formando um epitélio estratificado 
queratinizado semelhante a uma parede de tijolos. 
• A membrana basal separa a epiderme do tecido 
dérmico e consiste em uma estrutura proteica 
produzida por queratinócitos basais, que fornecem a 
capacidade proliferativa e regenerativa ao epitélio 
cutâneo. 
• O epitélio é metabolicamente ativo e renova-se 
continuamente para manter uma função eficiente de 
barreira (28 dias) 
• A diferenciação dos queratinócitos caracteriza-se 
pela produção progressiva de alfa-queratina, com 
migração em direção à superfície, até que as células 
perdem suas conexões intercelulares 
(desmossomos), morrem e se tornam lâmina córnea. 
• A epiderme contém ainda melanócitos, células de 
Langerhans, células de Merkel e nervos sensoriais. 
Cerca de 10% das células epidérmicas são 
representadas por melanócitos, que derivam da 
crista neural. 
 
 
• A epiderme contém ainda melanócitos, células de 
Langerhans, células de Merkel e nervos sensoriais. 
Cerca de 10% das células epidérmicas são 
representadas por melanócitos, que derivam da 
crista neural. 
MELANÓCITOS: células dendríticas complexas produzem 
grânulos de melanina (contidos nos melanossomos), que 
são então transportados para queratinócitos através dos 
dendritos, conferindo cor à pele e protegendo núcleos 
epiteliais basais contra danos ultravioleta. 
CÉLULAS DE LANGERHANS: são as células imunes da 
epiderme, importantes na geração de resposta a agentes 
estranhos e que desempenham um papel importante na 
rejeição de aloenxertos e dermatite de contato. 
CÉLULAS DE MERKEL: são comumente encontradas na 
epiderme da palma das mãos, da planta dos pés, do leito 
ungueal e das regiões oral e genital. Essas células atuam 
como mecanorreceptores, sendo assim responsáveis 
pela transmissão neurossensorial. 
DERME 
• A derme é um tecido fibroso resistente que confere 
à pele as características mecânicas. Composta 
principalmente de colágenos, glicosaminoglicanos e 
elastinas. 
• A parte superior da derme apresenta uma 
organização arquitetônica particular denominada 
papilar e contém vasos sanguíneos e fibras nervosas. 
• A camada papilar da derme consiste em fibras 
colágenas delicadas que formam uma interface 
ondulante entre a membrana basal sobrejacente e a 
epiderme. Essa estrutura aumenta a área de contato 
entre a derme e a epiderme, permitindo máxima 
estabilidade mecânica para as duas camadas e 
superfície de troca para difusão. 
• A derme reticular, mais profundamente, apresenta-
se com fibras colágenas (principalmente do tipo I) 
cada vez mais espessas conforme nos deslocamos 
em direção ao tecido subcutâneo. 
• As propriedades mecânicas da derme são 
fundamentais para permitir movimentação, ao 
mesmo tempo em que proporcionam estabilidade e 
proteção contra traumatismos mecânicos. 
SUPRIMENTO SANGUÍNEO E DRENAGEM LINFÁTICA 
• Vasos sanguíneos estabelecem um rico plexo 
superficial logo abaixo da membrana basal na derme 
papilar, facilitando o transporte de nutrientes para a 
epiderme. 
• Profundamente na derme está o plexo reticular, a 
partir do qual pequenos vasos distribuem-se para o 
tecido subcutâneo e os tecidos dérmicos profundos, 
a fim de vascularizar órgãos anexos, incluindo o 
bulbo do folículo piloso. 
• Capilares arteriais geram plexos venosos que 
apresentam a mesma distribuição da vasculatura 
arterial. 
• Estruturas linfáticas em fundo cego estão presentes 
na derme, de onde se conectam ao plexo reticular e 
a vasos maiores no tecido subcutâneo. 
ANEXOS DA PELE 
• Estruturas anexas da pele são derivações 
epidérmicas que invaginam na derme com um 
revestimento de células epiteliais. Incluem folículos 
pilosos, glândulas sebáceas e glândulas sudoríparas. 
Essas estruturas fornecem a base para a 
reepitelização que se segue após a coleta de um 
EPEP. 
ENXERTOS 
DEFINIÇÃO 
• O enxerto de pele tem como definição a 
transferência de um segmento avascularizado de 
pele (de espessura parcial ou total) de uma região 
doadora para outra receptora. 
• O procedimento cirúrgico permite cobertura quase 
imediata de grandes áreas feridas. 
CLASSIFICAÇÃO DOS ENXERTOS 
QUANTO À ORIGEM: 
AUTOENXERTOS: obtidos do mesmo indivíduo, são 
utilizados para a cobertura temporária ou para a 
reparação definitiva de uma área cruenta. 
HOMOENXERTOS: obtidos de indivíduo diferente, 
porém da mesma espécie. Retirados de cadáver, são o 
curativo biológico gold standard. Podem ser utilizados 
apenas para a cobertura temporária de extensas áreas 
cruentas, uma vez que ocorre rejeição imunológica 
tardia com perda completa do enxerto. 
XENOENXERTOS: retirados de outras espécies. 
Geralmente de pele de porco ou rã, têm grande papel em 
áreas extensas como curativo biológico, contribuindo 
para a estimulação de tecido de granulação no leito 
receptor 
QUANTO À ESPESSURA: 
ESPESSURA PARCIAL: formados pela epiderme e parte 
da derme. Permitem a cobertura de extensas áreas 
corporais. Quanto mais fino o enxerto, ele apresentará: 
menor contração primária e maior secundária, piores 
resultados estéticos, maior facilidade de integração ao 
leito receptor e maior comprometimento funcional da 
área enxertada. 
• Fino (0,015 a 0,020 cm) - Thiersch-Ollier 
• Intermediário (0,020 a 0,035 cm) - Blair-Brown 
• Espesso (0,035 a 0,053 cm) – Padgett 
*Não precisa saber essas espessuras e nomenclaturas 
ESPESSURA TOTAL (WOLFE-KRAUSE): formados pela 
epiderme e totalidade da derme. Não permitem a 
cobertura de áreas extensas, uma vez que são retirados 
de áreas doadoras limitadas que não se reepitelizam. 
Esses enxertos têm maior contração primária e menor 
secundária, melhor resultado estético, maior dificuldade 
de integração ao leito receptor, que precisa ser bem 
vascularizado, e menor comprometimento funcional 
local, pois, além de causarem menor contratura 
cicatricial, fundamental em articulações, ainda podem 
carrear anexos cutâneos e apresentar retorno sensitivo 
nas áreas enxertadas. 
 
 
 
QUANTO À FORMA: 
• ENXERTOS EM ESTAMPILHA: de espessura parcial, 
em pequenos fragmentos, muito utilizados para 
reparar grandes áreas de perda de substância; têm 
resultado estético muito pobre pela proliferação 
epitelial geralmente hipertrófica entre uma estampa 
e outra. 
• ENXERTOS EM MALHA: de espessura parcial, usados 
com um expansor de pele tipo Tanner ou Zimmer, 
que faz cortes em toda a superfície do enxerto, 
ampliando o fragmento de 1,5 a 9 vezes. Apresentam 
mau resultado estético, que piora com o grau de 
expansão. Úteis para cobertura de áreas extensas. 
• ENXERTOS LAMINADOS OU EM TIRAS: enxertos de 
pele parcial que são obtidos com aparelhos próprios 
(dermátomos ou facas manuais) e implantados 
diretamente nas áreas receptoras. Apresentam 
melhores resultados estéticos, com superfícies 
contínuas. 
 
 
 
ENXERTOS CUTÂNEOS 
• EPEPs espessos incluem mais derme, com uma 
quantidade maior de folículos pilosos completos e 
estruturas glandulares. Esses enxertos 
provavelmente desenvolverão algum crescimento 
piloso e função de glândula sudorípara cerca de 2-3 
meses depois da enxertia. 
• EPEPsespessos são comumente selecionados para 
cobrir áreas de intensa fricção mecânica, como 
articulações, plantas dos pés e palmas das mãos. 
• Como o crescimento de pelos é comum em EPEPs 
espessos, a área doadora deve ser cuidadosamente 
escolhida para evitar crescimento piloso 
desagradável. 
• Sensibilidade e função de glândulas sudoríparas 
frequentemente são melhores em EPEPs espessos 
do que em EPEPs finos. 
• Devido à reduzida difusão de nutrientes, enxertos 
espessos requerem um leito receptor melhor do que 
enxertos finos durante o processo de 
revascularização. 
• Considerando- se a elastina e o colágeno presente na 
derme, o enxerto cutâneo apresentará: 
o Contração primária: secundária à ação imediata 
da elastina sobre o segmento removido do 
organismo, o enxerto sofrerá maior contração 
quanto maior for a sua espessura de derme, que 
representa maior concentração de elastina. 
o Contração secundária: devido à ação de 
miofibroblastos durante o processo de 
cicatrização no leito receptor. Quanto mais fina 
a camada de derme e, consequentemente, 
menor a capacidade estrutural do segmento por 
baixa densidade de colágeno, maior será a sua 
deformação por influência de forças externas. 
 
APLICAÇÃO CLÍNICA 
• Feridas cutâneas que se estendem para a derme 
profunda fecham por meio de mecanismos de 
cicatrização e contração da ferida. Em feridas 
grandes, esse processo expõe o organismo ao risco 
de infecção, e quando isso ocorre ao redor de 
articulações, pode levar a contraturas cicatriciais 
importantes, que afetam a funcionalidade. 
• Transplante de pele ainda é o padrão-ouro para 
cobrir áreas grandes de perda cutânea. 
• O conceito é tirar pele de uma região onde a área 
doadora vai fechar com um mínimo de cicatriz e 
transplantá-la para uma área de necessidade. 
ÁREA DOADORA 
PELE PARCIAL: 
• A área doadora cicatriza por segunda intenção, 
através da regeneração da epiderme por imigração 
epitelial dos anexos da pele presentes na derme. É 
possível a realização de várias retiradas na mesma 
área; entretanto, deve-se aguardar a reepitelização 
desta, uma vez que o número de retiradas depende 
da espessura da pele na área doadora e da espessura 
do enxerto retirado, porque a derme nunca se 
regenera. 
• A retirada pode ser de qualquer região do corpo, 
preferencialmente de áreas cobertas, sendo as 
regiões mais utilizadas as que possuem um bom 
apoio ósseo. 
PELE TOTAL: 
• Retirada com extensão limitada, uma vez que não 
ocorre reepitelização da área doadora. 
• Deve estar localizada em áreas pouco visíveis, para 
evitar comprometimento estético adicional, assim 
como respeitar as linhas de tensão cutânea. As 
principais áreas doadoras são: regiões 
retroauricular, pré-auricular, supraclavicular, 
inguinal, palpebral, abdominal, areolar, dobras 
articulares e grandes lábios. 
• No pós-operatório é realizado curativo oclusivo 
simples com gaze e micropore. 
 
ÁREA RECEPTORA 
• Deve ter boa vascularização; não podem ser 
utilizados como áreas receptoras o tendão sem 
paratendão, a cartilagem sem pericôndrio e o osso 
cortical sem periósteo; nesse caso, o osso poderá ser 
raspado para exposição da medular que possui boa 
vascularização e permite a enxertia. 
• Precisa estar limpa, sem tecidos desvitalizados ou 
infecção bacteriana. 
• O controle da hemostasia é um fator importante a 
ser considerado, uma vez que o hematoma é o 
principal responsável pela perda do enxerto 
• As comorbidades clínicas do paciente também 
devem ser levadas em consideração para avaliar a 
qualidade da área receptora. 
• No caso de granulação exuberante, ela deverá ser 
raspada e nivelada. 
• Seromas ou hematomas sob o enxerto, observados 
após a retirada do curativo, devem ser sempre 
drenados com uma agulha. 
• O curativo pós-operatório deve ter imobilização e 
compressão adequadas para permitir a integração 
do enxerto e evitar a formação de seroma ou 
hematoma: 
o Enxertos de pele parcial, pode-se utilizar a 
oclusão com rayon embebido em solução 
salina, gaze, algodão e faixa crepe ou 
micropore, exercendo-se certa pressão local 
por período de 5 dias. Após esse período, 
pode ser feito um curativo de proteção ou a 
área pode ser mantida aberta. 
o Enxertos de pele total, deve-se fixar, com 
pontos de sutura à área enxertada, o 
curativo revestido com rayon embebido em 
solução salina (curativo tie-over) por um 
período de 3 a 5 dias. 
MECANISMOS DE INTEGRAÇÃO DE ENXERTOS DE PELE 
• Embebição plasmática (nas primeiras 48 horas): 
o Oxigênio e nutrientes difundem-se pelo plasma 
entre o enxerto e o leito da ferida. 
o Transformação de fibrinogênio em fibrina, 
fixando o enxerto no leito da ferida. 
o Presença de edema (até 40% do seu Mecanismos 
de integração de enxertos de pele 
• Inosculação 48h – 5 a 6 dias: 
o Anastomose – processo de reconexão entre os 
vasos sanguíneos do leito da ferida na área 
receptora e do enxerto. 
• Revascularização – a partir de 5 a 6 dias: 
o Neovascularização - crescimento de vasos novos 
no enxerto a partir da área receptora 
o Crescimento celular endotelial – proliferação 
celular endotelial e deslizamento a partir da área 
receptora, utilizando a lâmina basal vascular 
preexistente como um arcabouço, enquanto no 
enxerto as células endoteliais gradativamente 
degeneram. 
o Início da regressão do edema. 
 
MATURAÇÃO DO ENXERTO 
• Vascularização do enxerto de pele contribui para 
evitar contração do tecido subjacente. 
Fibroblastos dos tecidos circundantes e da 
corrente sanguínea tornam-se ativados e 
repovoam a ferida na interface entre o enxerto 
e a área receptora. À medida que o colágeno se 
deposita, a reação cruzada permite que a matriz 
extracelular resista a insultos mecânicos. 
• Diferenciação de fibroblastos em 
miofibroblastos e a contração da ferida. 
 
 
 
 
ASPECTOS PRÁTICOS – MÉTODOS DE COLETA 
 
 
 
 
 
COMPLICAÇÕES 
• Hematoma (hemostasia, orifício em enxerto para 
drenagem, curativo compressivo, substâncias 
farmacológicas) 
• Seroma (enxerto em malha ou orifícios no enxerto) 
• Infecção (drenagem da secreção precoce, curativos 
com nitrato de prata ou acetato de mafenida) 
• Falha na integração (desnutrição, vasculite, 
esteroides, etc.) 
• Contração da ferida 
• Instabilidade (forças de cisalhamento – imobilização 
do enxerto) 
• Cosméticas 
ENXERTOS COMPOSTOS DE PELE 
• Condrocutâneos ou condromucosos: 
o Reconstrução estrutural nasal e palpebral. 
o Áreas doadoras como as diversas regiões do 
pavilhão auricular externo (hélix, anti-hélix e 
concha) e septo nasal. 
• Dermogordurosos (derme e gordura) 
• Ósseo 
• Muscular 
• Fáscia 
 
SUBSTITUTOS DE PELE 
• São uma opção ao enxerto cutâneo. Genericamente 
categorizados em três grupos quanto à sua 
durabilidade: 
o Temporários: permanecem na ferida até a sua 
cicatrização. 
o Semipermanentes: permanecem na lesão até, 
eventualmente, serem substituídos por um 
autólogo. 
o Permanentes: apresentam componentes 
dérmicos e epidérmicos e são designados para 
substituir os enxertos cutâneos autólogos. 
 
• Quanto à sua composição: 
o Bilaminados: apresentam uma camada externa, 
que mimetiza a epiderme, e uma camada 
interna, que mimetiza a derme. 
 Biobrane 
 Integra 
 Apligraft 
o Compostos de colágeno: apresentam apenas o 
componente que representa a derme; 
necessitam de cobertura adicional para a 
camada externa se forem usados como curativos 
definitivos (como homoenxerto de pele parcial 
fina ou cultura de queratinócitos). 
❖ Dermagraft T.C 
❖ AlloDerm