CÂNCER DE PROSTATA

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PROBLEMA S12P1 ‘’O TOQUE DO BEM’’
COORDENADOR: JIMMY FONTENELE
SECRETARIO: MELQUI MOURA
TERMO DESCONHECIDO: 
Estrangúria: micção dolorosa e lenta, mas frequente, devido ao espasmo da uretra ou de bexiga;
Noctúria: micção noturna frequente;
Bexigoma: bexiga hiperativa, espástica ou bexiga nervosa se contraindo de forma involuntária
PERGUNTAS:
1) Qual a finalidade do toque retal?
2) Para que serve o exame de PSA livre?
3) O que pode vir a ser esse aumento da próstata?
4) Quais as consequências da próstata aumentada?
5) Quais causas e consequências do bexigoma?
6) Qual a provável patologia do paciente?
7) Quais fatores de risco cancerígenos para próstata?
8) Qual a intervenção clínica para patologias na próstata?
9) Quais os risco do diagnostico tardio para patologia em questão?
10) Qual a finalidade da sonda vesical?
HIPÓTESES: 
1) É possível avaliar o formato, o tamanho e a textura da próstata, além de identificar a presença de nódulos; 
2) O exame é solicitado por um médico de confiança para avaliar possíveis patologias na próstata;
3) Hiperplasia e infecções;
4) A próstata aumentada passa a comprimir a uretra e causa a obstrução no canal, essa obstrução pode ser parcial;
5) Causa neurológica, estenose da uretra e crescimento exagerado da próstata;
6) Adenocarcinoma ou hiperplasia nodular;
7) Idade superior à 50 anos, raça, higiene precária, alterações genéticas e histórico familiar;
8) Cirúrgico, hormonal, e algumas terapias;
9) O paciente pode se encontrar em um estado bem desenvolvido e com risco de metástase;
10) Este tipo de sonda é geralmente utilizado em que não conseguem controlar o ato de urinar, devido a obstruções como hipertrofia da próstata, dilatação uretral ou mesmo em casos em que se pretende realizar exames em urina estéril ou preparar a pessoa para uma cirurgia. 
 
CONCLUSÃO: PODE-SE CONCLUIR QUE A PARTIR DOS SINAIS E SINTOMAS APRESENTADOS PELO PACIENTE, INCLUINDO DISÚRIA, ESTRANGÚRIA, NOCTÚRIA, DOR NO HIPOGÁSTRIO ANÚRIA, BEXIGOMA, AUMENTO DA PRÓSTATA, POSSIVELMENTE TRATA-SE DE UM HIPERPLASIA PROSTÁTICA.
OBJETIVOS:
1) REVISAR A MORFOFISIOLOGIA DA PRÓSTATA E BEXIGA;
2) ESTUDAR A HISTOPATOLOGIA DOS PROCESSOS HIPERPLÁSICO E NEOPLÁSICO DA PRÓSTATA, BEM COMO SUAS CLASSIFICAÇÕES;
3) RELACIONAR AS COMPLICAÇÕES DA HIPERPLASIA PROSTÁTICA COM O SISTEMA URINÁRIO (BEXIGA);
4) COMPREENDER COMO SE DÁ O DIAGNÓSTICO DA HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA E DO CÂNCER DE PRÓSTATA.
REVISAR A MORFOFISIOLOGIA DA PRÓSTATA E BEXIGA;
A próstata é uma glândula que produz uma secreção alcalina. Relaciona-se com a bexiga (superiormente), com o reto (posteriormente), com a vesícula seminal, ducto deferente e ducto ejaculatório, com a sínfise púbica (anteriormente).
Envolve a uretra prostática que possui os dois óstios do ducto ejaculatório. Além disso, na uretra prostática possui vários óstios prostáticos que secretam o conteúdo da próstata. É dividida em lobos: anterior, médio, ínfero-posterior e ínfero-laterais.
Quatro zonas da próstata:
A zona periférica é a maior, correspondendo a 70% do seu volume. Porção mais inferior da próstata, relacionada com a uretra distal. Maior incidência de câncer de próstata.
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA 
- DEFINIÇÃO 
Hiperplasia das células do epitélio e estroma, formando nódulos adenomatosos. 
- FATORES DE RISCO
Idade avançada, testosterona e história familiar de doença precoce.
Idade avançada: Devido ao longo tempo de exposição à testosterona; aumento da sensibilidade à testosterona (o aumento de estrogênio, aumenta o número de receptores de testosterona)
Presença de testosterona: por meio da da 5 alfa redutase é convertida em DHT que se liga aos receptores androgênicos e promove a proliferação das células epiteliais e a produção de fatores de crescimento no estroma da glândula, ou seja essa enzima converte a testosterona em DHT e esta aumenta o tamanho da próstata. 
História familiar de doença precoce: parentes com HPB antes dos 50 anos de idade 
Obesidade* 
- FISIOPATOLOGIA
Obstrução mecânica (hiperplasia) + Obstrução funcional (contração das fibras musculares)
A HPB começa na zona de transição (periuretral).
Ocorre obstrução uretral devido ao crescimento da zona de transição com a formação de nódulos adenomatosos e consequentemente compreensão uretral. 
Além disso, ocorre a contração das fibras musculares (estímulo de receptores alfa 1 adrenérgicos) presentes no estroma que também obstruem a uretra. 
Para tentar compensar essa obstrução, a bexiga hipertrofia para manter o fluxo urinário! 
Porém com o tempo, a bexiga pode perder a suas complacência e capacidade de armazenamento. 
Com isso o paciente desenvolve sintomas obstrutivos e irritativos. 
- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
No inicio da doença o paciente pode ser assintomático.
Os sintomas obstrutivos são decorrentes da obstrução da uretra causando: hesitância ( o paciente demora um tempo para iniciar a micção), jato fraco e afilado, intermitência, gotejamento terminal, esvaziamento incompleto e gotejamento pós miccional. 
Os sintomas irritativos são decorrentes do acometimento a longo prazo da bexiga e geram sintomas de urgência, aumento da frequência urinária, nocturia e incontinência.
Obs. Nem sempre a próstata precisa estar aumentada para causar obstrução pois pode prevalecer as contrações das fibras musculares. 
Além dos sintomas obstrutivos e irritativos podem haver complicações desses sintomas com RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA (dor, cólica, bexigoma), ITU, LITÍASE VESICAL, FALÊNCIA DO DETRUSOR, IRA OU IRC, HEMATÚRIA (devido ao rompimento de vasos e pode ser sinal de outra doença por isso deve ser investigada e deve-se realizar exames de imagem pois pode ser indicativo de câncer) 
- DIAGNÓSTICO 
História clínica, toque retal, EAS, função renal, PSA, USG de vias urinárias
História clínica: paciente idoso com sintomas obstrutivos (hesitação, jato fraco, gotejamento pós miccional) ou irritativos (urgência, polaciúria, noctúria, incontinência).
Devo utilizar o score internacional de sintomas prostáticos (IPSS) para avaliar os sintomas urinários e a sua repercussão na qualidade de vida do pct.
Questionário de qualidade de vida (QOL): faz uma avaliação geral, além de avaliar a independência, produtividade e participação social do pct.
Ao associar esses dois escores podemos determinar qual o TTO o paciente ira obter.
Toque retal: no exame físico devemos realizar o toque retal.Na HPB observa-se que a próstata encontra-se aumentada simetricamente, com consistência fibroelastica(normal), sulco interlobular preservado, se percebermos nódulos endurecidos, solicitar uma biópsia e por fim avaliar o tônus do esfíncter anal (quando alterado pode ser uma doença neurológica).
Pedir exames complementares: 
• EAS/Sumário de Urina/Urina I- para afastar ITU; Hematúria, pedir USG
• Ureia e creatinina (para afastar nefropatia obstrutiva)
• PSA ( Antígeno prostático) deve ser dosado em todos os pacientes. 
Geralmente não se altera muito na HPB
> 60 anos - VR: MENOR QUE 4 ng/mL
• > 1,6 maior risco de HPB. 
USG TRANSRETAL
Uretrocistoscopia
Urofluxometria/estudo urodinâmico
(Estudo do fluxo urinário)
- TTO
Depende da sintomatologia do pct. Acompanhar, medicamentoso ou cirúrgico (RTU ou prostetectomia aberta).
Em pacientes assintomáticos ou com sintomas leves apenas observa e acompanha o pct anualmente 
Já em pacientes com sintomatologia moderada inicia-se uma terapia farmacológica. 
Classes de medicamentos:
• ALFA BLOQUEADORES 
 Bloqueiam os receptores alfa 1 adrenérgicos e relaxam o músculo prostático, reduzindo a obstrução eretral. Principal efeito adverso: Hipotensão postural 
Contraindicações: IR PÓS RENAL, hipotensão postural, hipersensibilidade. 
• INIBIDORES DA 5 ALFA REDUTASE
Inibe a conversão de testosterona em DHT, reduzindo o tamanho da próstata. Interfere no PSA/reduz o PSA (mascara uma neoplasia). Ex. Finasterida (5mg/dia) Dutasterida (0,5 mg/dia)
Pode-se realizar a terapia combinada em pacientes com sintomas obstrutivos importantes e volume prostático muito intenso (>40g)
Se o paciente tem sintomatologia grave devoiniciar com medicação e se não responder, faz a cirurgia. 
Porém tem indicação absoluta de cirurgia pcts com retenção urinária aguda, ITU de repetição, hematúria macroscópica persistente, litíase vesical, insuficiência renal, divertículos vesicais.
- TTO cirúrgico: RTU (Ressecção Transuretral)*/ Prostatectomia subtotal (cirurgia aberta indicada para paciente com próstata muito grande ou com cálculos e divertículos vesicais)
Câncer de Próstata
Caso Clínico: Homem, 68 anos, sem comorbidades, totalmente assintomático, procura urologista para realizar exame de próstata “de rotina”. Deve ser realizado o rastreamento de câncer de próstata nesse paciente? Depende! 
- Epidemiologia
· É o câncer mais comum em homens 
· 2º em mortalidade 
- Fatores de risco
· Idade 
· HF (< 60 anos)
· Raça negra 
- Anatomia 
O tumor cresce na periferia da glândula. 
- Rastreamento (PSA + toque retal)
O que é o PSA? É uma enzima que liquefaz o sêmen, que inicialmente é grumoso. O rastreio é feito em pacientes assintomáticos! Deve ser solicitado o PSA e realizado o toque retal. Idade: 50 a 75 anos. E se o paciente possuir fatores de risco: 45 anos. 
Foi criada a campanha para realizar o rastreamento do câncer de próstata. Atualmente a recomendação é nível C: discutir riscos e benefícios individualmente!
- Etiologia 
Neoplasia maligna - tipo histológico > 95% (adenocarcinoma) - Multifocal (o tumor se desenvolve em vários focos da próstata) - alguns focos podem ser mais agressivos que outros. 
HISTOPATOLÓGICO
ADENOCARCINOMA DA PRÓSTATA. O TUMOR É CONSTITUÍDO POR CÉLULAS PEQUENAS E CLARAS COM DISCRETO PLEOMORFISMO NUCLEAR. 
PODEM ESTAR EM ARRANJO SÓLIDO (SEM FORMAR GLÂNDULAS) OU FORMAR MICROÁCINOS GLANDULARES DISPOSTOS MUITO PROXIMAMENTE ENTRE SI (CHAMA-SE A ISTO CARÁTER MEDULAR). 
O CARCINOMA INFILTRA A PRÓSTATA, DA QUAL AINDA SE OBSERVAM ALGUMAS GLÂNDULAS REMANESCENTES E FEIXES DE MÚSCULO LISO.
- Quadro clínico
· Assintomáticos 
· PSA > 4
· Toque retal: nódulo palpável 
· Sintomáticos (quadro avançado)
Hematúria/ hemospermia
Sintomas do trato urinário inferior (disuria, jato fraco…)
Disfunção erétil
Dor pélvica 
Dor perineal
Dor óssea (metástase) 
Diagnóstico
- Biópsia de próstata: feita com USG transretal; anatomopatológico (Gleason 6 - 10) / ISUP: 1-5*) O ISUP é o utilizado hoje.
- Estadiamento:
Classificação de risco: PSA, Gleason, TR. (Risco alto, intermediário e baixo) Baixo risco: PSA < 10; Gleason 6 é TR: T1
· Baixo risco: PSA + TR
· Risco intermediário/alto: Cintilografia óssea + RNM Multiparamétrica de próstata (PIRADS 4/5)
Racional terapêutico 
“Não opero todo mundo! Preciso avaliar 2 critérios!”
1º. Risco
· Baixo- Vigilância ativa (realizar seguimento do pct, toque retal, PSA, biópsias intercaladas) / TTO local (prostatectomia total e radioterapia)
Qual o pct candidato a vigilância ativa? De baixo risco, PSA<10, expectativa de vida < 10 anos.
· Intermediário/alto - Prostatectomia Radical OU Radioterapia
2º. Estadiamento
· Local - prostatectomia radical e radioterapia 
· Metástase - hormonioterapia ou TTO sistêmico (pcts hormonioresistentes)
Tratamento
- Prostatectomia radical robótica 
* Prostatectomia aberta
Complicações do TTO
Complicações da doença localizada - disfunção erétil, incontinência urinária, estenose da uretra, hematúria, retite, cistite actinicas.