Semiologia da icterícia

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3. Explanar os exames complementares e a semiotécnica relacionado ao caso
SEMIOTÉCNICA
FONTE: Artigo - ABORDAGEM CLÍNICO SEMIOLÓGICA
DA DOR ABDOMINAL AGUDA.
Primeiro eu trouxe a semiotécnica da dor abdominal
(Dona Marta refere), mas em seguida, trago a
semiologia da icterícia...
Anamnese
Para uma completa abordagem, a anamnese da dor deve
abranger a duração, a localização, fatores precipitantes e
de alívio, amplitude (escalas de dor), características como
o tipo (queimação, fisgada, aperto, etc) e evolução.
Devem ser pesquisados sintomas gastrintestinais,
sistêmicos, perda ponderal, doenças prévias ou atuais,
medicamentos em uso, data da última menstruação,
sintomas e antecedentes gineco-obstétricos, sintomas
urinários e respiratórios.
Existem certas correlações da localização da dor com
doenças específicas:
-Quadrante superior direito: hepatite aguda, abscesso
hepático, hepatopatia com insuficiência cardíaca
congestiva, colangite, colecistite aguda, colelitíase,
pancreatite aguda, úlcera duodenal, apendicite
retrocecal, pielonefrite, litíase, infarto agudo do miocárdio,
pericardite, pneumonia, herpes zoster.
-Quadrante superior esquerdo: abscesso esplênico,
infarto esplênico, ruptura esplênica, abscesso subfrênico,
pancreatite aguda, neoplasia de pâncreas, úlcera
duodenal, úlcera gástrica, pielonefrite, IAM, pericardite,
pneumonia.
-Quadrante inferior direito: apendicite aguda, obstrução
intestinal, diverticulite, hérnia, doença intestinal
inflamatória, síndrome do cólon irritável, adenite
mesentérica, diverticulite de Meckel, gravidez ectópica,
endometriose, torção de ovário, abscesso tubo-ovariano,
abscesso do psoas, litíase renal.
-Quadrante inferior esquerdo: obstrução intestinal,
diverticulite, hérnia, adenite mesentérica, doença
inflamatória intestinal, gravidez ectópica, endometriose,
doença inflamatória pélvica, abscesso tubo-ovariano,
torção de ovário, litíase renal, abscesso do psoas.
-Difuso: pancreatite aguda, obstrução intestinal,
apendicite aguda (fase inicial), infarto mesentérico,
peritonite, dissecção aórtica, ruptura de aneurisma de
aorta abdominal, peritonite, gastrenterite, crise falcêmica,
doença inflamatória, vasculites.
Exame Físico
O paciente deve ter a bexiga esvaziada, estar posicionado
em decúbito dorsal, com um travesseiro sob a cabeça e
outro sob as pernas; os braços ao lado do corpo ou
cruzados sobre o tórax; os pontos álgicos devem ser
examinados por último. A sequência sugerida é inspeção,
percussão, ausculta e palpação.
Na inspeção, deve ser caracterizado o formato do
abdome (plano, arredondado, protruso ou escafóide) e
pesquisadas alterações na pele e parede abdominal, como
cicatrizes, veias dilatadas (hipertensão portal),
alterações de coloração (equimoses, hematomas),
abaulamentos, ou outras, como peristaltismo visível
(presente em alguns casos de obstrução intestinal).
A ausculta dos ruídos hidroaéreos em um único local é
suficiente. Os ruídos podem estar alterados em frequência
e timbre na peritonite, na obstrução intestinal, no íleo
paralítico e na diarréia.
A percussão avalia a distribuição gasosa e pode levantar
suspeita de massas abdominais. Timpanismo costuma
predominar, porém áreas de macicez podem ser
encontradas normalmente devido à presença de líquido e
fezes em alças. Abdome protruso, com timpanismo difuso,
sugere obstrução intestinal. A manobra do piparote pode
sugerir ascite. Regiões com alterações de percussão
devem ser mais bem examinadas pela palpação.
Iniciando-se pela palpação superficial, devem ser
procuradas massas superficiais e regiões de
hipersensibilidade ou de maior resistência. Torna-se
necessário fazer a diferenciação entre defesa voluntária e
espasmo muscular involuntário por irritação peritoneal. O
paciente, relaxado e tranquilizado, deve ser orientado a
respirar pela boca entreaberta. A rigidez que persistir
indicará, muitas vezes, irritação peritoneal. A palpação
profunda é importante para definir massa abdominal,
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assim como sua localização, dimensão, formato,
consistência, hipersensibilidade, pulsação e mobilidade.
Em achados sugestivos de irritação peritoneal, para
definir a localização com maior precisão, o paciente deve
inicialmente tossir e definir o local exato em que a tosse
produz dor. Após, palpa-se suavemente com um único
dedo, de maneira a mapear a região hipersensível. Caso
essas manobras sejam insuficientes, deve-se pesquisar a
descompressão dolorosa (rechaço), observando a reação
do paciente. A dor induzida ou que aumenta com a
descompressão rápida é a descompressão dolorosa, uma
decorrência do deslocamento rápido da peritônio
inflamado.
Ainda durante o exame físico abdominal, deve-se fazer a
percussão e a palpação do fígado e do baço, além da
palpação, da punho - percussão renal e da avaliação da
aorta.
● Abdome Agudo
É definido como síndrome caracterizada por dor
abdominal difusa de início súbito, que necessita de
intervenção médica, clínica ou cirúrgica.
Após anamnese e exame físico completos, solicita-se
exames laboratoriais iniciais que devem constar de
hemograma com plaquetas, exame qualitativo de urina,
amilase e teste de gravidez para mulheres em idade fértil.
Se, mesmo após estes exames, o diagnóstico ainda não for
confirmado, deve-se então solicitar avaliação radiológica,
iniciando-se por radiografia abdominal em “rotina de
abdome agudo” (decúbitos dorsal, ortostático, lateral
esquerdo e incidência ântero-posterior do tórax). Podem
ser necessárias ainda avaliações como ultrassonografia,
tomografia computadorizada (sempre que possível com
contraste endovenoso), ressonância magnética, e em
alguns casos, até arteriografia.
→ A videolaparoscopia e a laparotomia exploradora
são meios diagnósticos definitivos nos casos em que todos
os passos citados anteriormente não tenham sido efetivos,
ou mesmo terapêuticos e onde os exames não definiram o
diagnóstico.
O abdome agudo é estudado em síndromes: inflamatório,
perfurativo, obstrutivo, vascular e hemorrágico.
No abdome agudo inflamatório, a dor é de início
insidioso, com agravamento e localização progressivos. O
paciente apresenta sinais sistêmicos, como febre e
taquicardia. As doenças mais comuns são apendicite
aguda, diverticulite aguda, pancreatite, colecistite aguda,
anexite aguda. A apendicite aguda é a causa mais frequente
de abdome agudo cirúrgico no mundo. Pode ocorrer em
qualquer faixa etária, mas é mais comum em adolescentes
e adultos jovens.
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O QUE TEM NO CASO QUE DEVO ME ATENTAR PARA
ESTUDAR AQUI?
1. Adinamia;
2. Urina escurecida nas últimas 24 hrs
(urobilinogênio na urina??);
3. Fezes claras nos últimos dias;
4. Dor de barriga há mais de 1 ano.
5. Dor associada à náuseas e vômitos (comum em
litíase biliar), além de 2+/4+ para icterícia
(geralmente associada a respostas inflamatórias
encontradas em colecistites agudas, por
exemplo), mas não febre.
6. Dor começa após ingestão de frituras, com
irradiação para HD e HE.
7. Sua dor está com duração de 24 horas
(ultrapassou as 5 horas “comuns” da litíase biliar,
indicando complicação, ou seja, vamos começar a
pensar em colecistite aguda (litiásica ou
alitiásica), colecistite crônica, colangite,
pancreatite aguda, pancreatite crônica...).
8. Dor em cólica intermitente no epigástrio (3
vezes por mês) - geralmente dor em cólica
também é característica de inflamação, enquanto
que o Tratado de Gastro trás que a dor de litíase é
uma dor contínua.
9. Murphy Positivo (geralmente acontece com
inflamação)
- Fontes: Tratado de Gastroenterologia e
vozes da cabeça de Eduardinha.
FONTE: Artigo - Icterícia.
História clínica
a) idade: pode auxiliar quantoà etiologia de certas
doenças, que são prevalentes em certas faixas etárias,
como por exemplo, hepatite A em crianças e adolescentes,
câncer de vias biliares em pacientes mais idosos.
b) profissão: certas profissões possibilitam a exposição a
infecções virais, como ocorre com médicos, enfermeiros,
dentistas, técnicos de laboratório e estudantes da área de
saúde, enquanto em outras, o indivíduo pode estar exposto
a tóxicos, álcool, etc.
c) procedÊncia/viagens: saber se o paciente é
procedente ou permaneceu em regiões endêmicas de
esquistossomose, hepatites e outras doenças que cursam
com icterÌcia.
d) raça: certas doenças ocorrem mais frequentemente
em certas raças (como anemia falciforme em negros).
e) hábitos: uma das etiologias mais comuns de doença
hepática em nosso meio é a alcoólica portanto, é
fundamental a informação referente ao uso de bebida
alcoólica (quantidade, tipo de bebida, tempo de uso,
histÛria de abuso recente de álcool). A infecção pelo vÌrus
das hepatites B e C é frequente em usuários de drogas
injetáveis, a infecÇÃo viral também é frequente em
homossexuais.
f) antecedentes: È muito importante pesquisar história
de transfusıes de sangue ou derivados, contacto com
ictÈricos, história familiar de hepatite, icterÌcia ou anemia,
antecedente de operações, particularmente em vias
biliares, antecedente de tumores, tatuagens, tratamento
dentário, entre outros.
g) uso de medicamentos e exposição a tóxicos: é
fundamental a pesquisa do uso de medicamentos (uso
crônico, uso recente, uso esporádico ou uso atual) em todo
paciente ictérico. Inúmeras drogas podem causar icterÌcia
por diferentes mecanismos e diversos tipos de lesão
hepática podem ser causados por drogas. Vale ressaltar
que o uso de chás ou medicamentos feitos a partir de
plantas ou ervas pode ser a causa da lesão hepática.
Exposição a diferentes tóxicos (qualquer via, incluindo
inalatória) pode provocar doenÁas hep·ticas, que podem
ser agudas, fulminantes ou crônicas.
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Sintomas
a) pródromos de hepatite: queixas de náusea, anorexia
e avers„o ao cigarro, precedendo o aparecimento de
icterÌcia, sugerem hepatite viral.
b) febre
b1. baixa, sem calafrios, pode ocorrer na hepatite
aguda viral e na hepatite alcoólica;
b2. com calafrios, sugere contaminaÇÃo bacteriana
da bile (colangite) e pode acompanhar-se de
hepatomegalia dolorosa. Em cirróticos, sugere
bacteremia. A febre pode fazer parte de um quadro
infeccioso de qualquer natureza e a icterÌcia ter, como
causa a sÈpsis.
c) manifestações de anemia: podem ocorrer nas
anemias hemolÌticas, na hipertensão portal, na cirrose e
em casos de neoplasia.
d) colúria: È uma indicação da presenÇa de pigmento
biliar (bilirrubina conjugada) na urina; indica que a
doenÇa provoca hiperbilirrubinemia às custas da fração
conjugada.
e) acolia/hipocolia fecal: indica deficiÊncia de excreção
de bilirrubina para o intestino. Em casos de obstruA„o
completa as fezes tornam-se acÛlicas. O urobilinogÊnio
fecal e o urinário foram detectados. Acolia persistente
sugere obstrução biliar extra-hepática.
f) dor abdominal
f1. cólica biliar: dor em cólica no hipocÙndrio
direito ou no quadrante superior direito do abdÙmen
sugere c·lculo biliar.
f2. dor ou desconforto no hipocôndrio direito:
pode ocorrer em casos de aumento rápido do volume
do fÌgado como na hepatites agudas, tumores e
congestão hepática. Abscesso hepático também é causa
de dor no hipocôndrio direito; nesses casos, são
comuns a ocorrência de febre e o comprometimento do
estado geral.
f3. dor pancreática: ocorre em casos de pancreatites
e de tumores pancreáticos que obstruem as vias
biliares ou pode ser uma complicaÇÃo da obstruÇÃo
das vias biliares, extra-hepáticas, por cálculos.
g) prurido cutâneo: é comum em doenças hepáticas
colest·ticas intra ou extra-hepáticas. Pode ser a primeira
manifestação de doença hepática como ocorre na cirrose
biliar primária.
h) perda de peso: È comum em doenças hepáticas
agudas e crônicas particularmente nas fases finais da
doença crônica e nos casos de malignidade
i) vesÌcula biliar palpável: a vesÌcula biliar pode ser
palp·vel nos casos de obstruÁ„o biliar extra-hep·- tica e
sugere neoplasia justa-ampolar; entretanto, pode ser
observada em casos de coledocolitÌase.
j) manifestações de hipertensão portal: circulação
colateral portossistÊmica, esplenomegalia e ascite. Deve
ser feito diagnÛstico diferencial entre as causas de
hipertensão portal que se acompanham de icterÌcia.
l) manifestaÁıes de insuficiência hepática: aranhas
vasculares, eritema palmar, diminuição dos pelos, atrofia
testicular, ginecomastia, dist˙rbios da coagulaÇÃo
(sangramentos), hálito hepático, encefalopatia hepática. A
icterÌcia faz parte do quadro de insuficiÊncia hepática.
m) exame do fÌgado: hepatomegalia dolorosa em
hepatites agudas, colangites, tumores, congestão hepática,
abscesso hepático; fÌgado nodular em tumores e cirrose;
fÌgado diminuÌdo de tamanho em casos de hepatite grave e
de cirrose.
n) esplenomegalia: pode ser manifestação da sÌndrome
de hipertensão portal, fazer parte do quadro de hemólise e
acompanhar infecções.
o) ascite: pode ser manifestação de hipertensão portal e
de carcinomatose peritoneal.
p) edema periférico: pode ser manifestação de
hipoalbuminemia que acompanha as hepatopatias graves,
nesses casos, o edema é frio, depressÌvel e indolor.
q) manifestações de colestase crônica: sinais de
coçagem são comuns em quadros colestáticos de qualquer
etiologia. Xantomas, xantelasmas, hiperceratose e
pigmentação da pele e baqueteamento dos dedos podem
ser observados em quadros colestáticos crônicos. A
avaliação clínica, cuidadosa e minuciosa, é fundamental no
diagnóstico etiológico da icterícia e na orientação da
condução clínica do caso.
→ Complementando pelo MSD:
Sinais vitais são checados à procura de febre e sinais de
toxemia (p. ex., hipotensão, taquicardia).
A aparência geral é notada particularmente quanto a
caquexia e letargia.
O exame de cabeça e pescoço engloba a inspeção da
esclera e da língua para identificação de icterícia e dos
olhos para pesquisa de anéis de Kayser-Fleischer (mais
bem visualizados pela lâmpada de fenda). Icterícia discreta
é vista mais claramente na esclera e à luz natural; é
geralmente detectável quando a bilirrubina ultrapassa 2
ou 2,5 mg/dL (34 a 43 μmol/L). O hálito deve ser
observado (p. ex., hálito hepático, característico na
encefalopatia).
Exame neurológico contempla não somente o estado
mental, mas a existência de asteríxis (flapping). - Uma das
manifestações consideradas características da EH
(encefalopatia hepática) é o asterix ou flapping,
caracterizado por tremores, presente em estágios
intermediários de EH.
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Examina-se na pele icterícia, eritema palmar, orifícios de
perfurações por agulhas, aranhas vasculares, escoriações,
xantomas (compatíveis com colangite biliar primária),
escassez de pelos axilares e pubianos, hiperpigmentação,
equimoses, petéquias e púrpura.
EXAMES LABORATORIAIS
Ref: Abordagem diagnóstica para o adulto com
icterícia ou hiperbilirrubinemia assintomática.
REF: INVESTIGAÇÃO DE ICTERÍCIA
O objetivo de solicitar exames laboratoriais é para definir
se a hiperbilirrubinemia é de origem pré-hepática,
hepática ou pós-hepática. Para iniciar a investigação é
necessário solicitar:
● hemograma,
● bilirrubinas totais e frações,
● aspartato aminotransferase (AST),
● alanina aminotransferase (ALT),
● fosfatase alcalina (FA),
● Gama-glutamil-transferase (Gama-GT),
● tempo de protrombina (TP).
O aumento da bilirrubina não conjugada e a detecção da
diminuição da hemoglobina no hemograma sugere
hemólise.
Fosfatase alcalina e aminotransferases normais - Se
a fosfatase alcalina e as aminotransferases forem normais,
a icterícia provavelmente não se deve a lesão hepática ou
doença do trato biliar. Em tais pacientes, hemólise ou
distúrbios hereditários do metabolismoda bilirrubina
podem ser responsáveis pela hiperbilirrubinemia. Os
distúrbios hereditários associados à hiperbilirrubinemia
não conjugada isolada são as síndromes de Gilbert e
Crigler-Najjar; os distúrbios associados à
hiperbilirrubinemia conjugada isolada são as síndromes
de Rotor e Dubin-Johnson.
Elevação da fosfatase alcalina sérica desproporcional
às aminotransferases séricas sugere obstrução biliar ou
colestase intra-hepática. O aumento da fosfatase alcalina
sérica também é encontrado em doenças hepáticas
granulomatosas, como tuberculose ou sarcoidose. Essas
condições podem ou não estar associadas à icterícia.
Uma elevação na concentração de fosfatase alcalina
sérica também pode ser derivada de tecidos
extra-hepáticos, particularmente osso. Os distúrbios
extra-hepáticos não causam icterícia, exceto em casos
raros, como tumores ósseos com metástase para o fígado.
Se necessário, as atividades séricas das enzimas
canaliculares gama-glutamil transpeptidase (GGT) e
5'-nucleotidase podem ser medidas para confirmar a
origem hepática da fosfatase alcalina
Uma elevação predominante da atividade da
aminotransferase sérica sugere que a icterícia é causada
por doença hepatocelular intrínseca.
INR elevado - Um INR elevado que corrige com a
administração de vitamina K sugere absorção intestinal
prejudicada de vitaminas lipossolúveis e é compatível com
icterícia obstrutiva. Por outro lado, um INR elevado que
não corrige com vitamina K sugere doença hepatocelular
moderada a grave com função sintética prejudicada
(particularmente se hipoalbuminemia inexplicada também
estiver presente).
Hiperbilirrubinemia não conjugada - A avaliação da
hiperbilirrubinemia não conjugada geralmente envolve
avaliação para anemia hemolítica, drogas que prejudicam a
captação hepática de bilirrubina e síndrome de Gilbert .
Em um paciente com história consistente com síndrome de
Gilbert (por exemplo, desenvolvimento de icterícia
durante períodos de estresse), testes adicionais não são
necessários. Se essa avaliação inicial for negativa e a
hiperbilirrubinemia não conjugada persistir, outras causas
devem ser investigadas (por exemplo, síndrome de
Crigler-Najjar)
Hiperbilirrubinemia conjugada - Em pacientes com
hiperbilirrubinemia conjugada, a avaliação será baseada
em se as anormalidades são prováveis devido à obstrução
biliar, colestase intra-hepática, lesão hepatocelular ou uma
condição hereditária (com base na presença de
hiperbilirrubinemia conjugada isolada)
EXAMES DE IMAGEM
O exame de escolha inicial é a ultra-sonografia que é útil
para identificação da dilatação da via biliar e é mais
preciso para o diagnóstico de cálculos biliares e para
determinar o local da obstrução (Sensibilidade 51 – 91%).
A tomografica computadorizada com contraste
intravenoso fornece melhor resolução, permitindo a
avaliação da anatomia e visualiza adequadamente o
pâncreas, o fígado e a pelve extra-hepática devendo ser
realizada em pacientes com baixa probabilidade de
obstrução por cálculos. A colangiopancreatografia
endoscópica retógrada (CPER) permite a visualização
direta da árvore biliar e ductos pancreáticos e é o
procedimento de escolha quando suspeitamos de
coledocolitíase. Outra vantagem é a intervenção
terapêutica, pela extração da pedra e papilotomia durante
o procedimento. É mais caro, associado a complicações
como hemorragia, colangite, pancreatite. A
colangiopancreatografia por ressonância magnética
(CPRM) permite a visualização anatômica do sistema
ductal biliar, sem necessitar o uso de contraste e sem
riscos de complicações como a CPER.1,3,4 Se os exames de
imagem não mostrarem alterações provavelmente tratase
de um padrão colestático intra-hepático e devemos excluir
hepatite viral (principalmente pelo vírus A no adulto),
cirrose biliar primária, gravidez, síndromes
paraneoplásicas, leptospirose.
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