Infecções de pele e do tecido subcutâneo

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CLINICA CIRÚRGICA II- INFECÇÕES SUBCTUÂNEA 
INTRODUÇÃO 
Infecção em cirurgia pode ser conceituada como sendo o resultado da invasão, 
multiplicação, atividade metabólica e consequentes efeitos fisiopatológicos de 
microrganismos sobre os tecidos de um indivíduo. 
Pode-se classificar as infecções de pele e tecido celular subcutâneo de interesse para 
a cirurgia ambulatorial em dois grupos, a saber: 
 Pele e tecido Celular Subcutâneo: erisipela, celulite, abscesso, fleimão, 
panarício e linfandenite aguda. 
 Anexos da pele: furúnculos, carbúnculos e hidradenite supurativa. 
As infecções de pele e tecido subcutâneo são aquelas em que os microrganismos se 
encontram no seio dos tecidos, favorecendo a atuação dos mecanismos de defesa do 
organismo intensificação das manifestações clínicas e maior risco de disseminação 
hematogênica. 
Erisipela 
É um tipo de celulite superficial da pele que apresenta envolvimento linfático marcante, 
e apresenta como porta de entrada úlceras de pele, lesões traumáticas, picada de 
insetos, abrasões, lesões eczemáticas ou psoriásicas e infecções fúngicas, como, por 
exemplo, infecção por T. pedis. 
Além disso, os fatores predisponentes são: estase venosa, DMII, abuso de álcool, 
obesidade e paraparesia. A doença é mais comum na região da perna (70% a 80% dos 
casos), sendo que nas crianças predomina na face. 
O agente mais comum são os estreptococos beta-hemolíticos do grupo A, podendo ser 
provocada também por S. pneumoniae e P. aeruginosa, especialmente em 
imunossuprimidos. As infeções por S. aureus são condições raras. 
Clinicamente, caracteriza-se pelo aparecimento abrupto de manifestações sistêmicas, 
tais como febre elevada, cefaleia, calafrios, mal-estar e desânimo. Após 6-12 horas 
desses sintomas, aparece mancha avermelhada, quente, dolorosa, de bordas elevadas 
e bem delimitadas. 
OBS: Frequentemente ocorrem linfangite e linfadenomegalia. Em alguns casos (5%), 
geralmente mais graves, ocorre a formação de bolhas, em torno do segundo ou terceiro 
dia. 
Complicações: Mais raramente, a infecção pode se difundir, surgindo úlceras 
superficiais, celulite, abscessos subcutâneos, miosite, fleimão, fascite necrosante e, até 
mesmo, gangrena. 
O diagnóstico diferencial deve ser feito especialmente com a celulite, da qual se 
distingue pela forma de aparecimento e pela maior riqueza de manifestações sistêmicas. 
O tratamento baseia-se no uso de antimicrobianos sistêmicos, além de medicamentos 
sintomáticos e cuidados locais. O antibiótico de escolha é a penicilina. Geralmente é 
administrada por via intramuscular (IM) na dose de 400.000 U de penicilina G procaína, 
de 12/12 h, por um período de 5 a 10 dias. 
OBS: Casos leves podem ser tratados com penicilina por via oral (VO) na dose de 250 
mg a 500 mg de 6/6 h, ou amoxicilina (VO) 500 mg de 8/8 h. 
Celulite 
Inflamação de origem infecciosa do tecido celular subcutâneo. Às vezes, pode haver 
extensão superficial e acometimento também da pele. Predomina em homens e ocorre 
em qualquer idade. Os membros inferiores são atingidos mais frequentemente nos 
pacientes idosos, enquanto os superiores o são nos mais jovens. Assim como a 
erisipela, tem as mesmas portas de entrada. 
Os principais agentes etiológicos são o estreptococo do grupo A seguido pelo S. aureus 
e pelos estreptococos dos grupos C, G e B. A evolução para abscesso sugere 
associação do estreptococo com o estafilococo. 
Outros agentes, como H. influenzae (celulite facial em crianças menores de 2 anos, 
frequentemente associada à otite média ipsilateral), S. pneumoniae e, mais raramente, 
enterobactérias e P. aeruginosa (pacientes imunossuprimidos, diabéticos), Aeromonas 
spp. (contaminação por águas de lagos, rios ou solo), Vibrio spp. (contaminação por 
água do mar), entre outros, podem ser os responsáveis. 
Do ponto de vista clínico, ocorrem vermelhidão, calor, dor, edema depressível e 
intumescimento da pele e do subcutâneo no local da infecção. Em contraste com a 
erisipela, as bordas da área de celulite são planas e mal-definidas. 
OBS: Outra diferença em relação a erisipela reside nas manifestações sistêmicas, que 
são usualmente discretas, caracterizadas por mal-estar, febre, calafrios e anorexia, e a 
temperatura axilar média oscila em torno de 38°C. 
A celulite deve ser diferenciada da enduração, que pode ocorrer sobre abscessos 
profundos, dadas as diferenças de ordem terapêutica entre as duas afecções. 
O tratamento da celulite é conservador e baseia-se em medidas locais e no uso de 
antimicrobianos sistêmicos e sintomáticos. As medidas locais incluem uso de calor, 
repouso do segmento atingido e proteção da região contra o trauma. Quando o processo 
estiver localizado numa extremidade, a elevação desta constitui medida importante. 
OBS: O calor local promove vasodilatação, com consequente aumento do fluxo 
sanguíneo e hipertensão capilar. Decorrem daí aceleração das atividades metabólicas 
e aumento da fagocitose e da transferência de células e fluidos para os tecidos no local 
da infecção. Além disso, o calor seco e úmido auxilia na analgesia. 
O repouso do segmento afetado e a proteção ao trauma têm como objetivo impedir a 
ruptura da parede de enduração protetora, com consequente propagação da infecção. 
O tratamento sistêmico baseia-se no uso de antimicrobianos (clindamicina, 
sulfametoxazol-trimetoprima, tetraciclina (doxaciclina ou minociclina) ou linezolida, por 
5-10 dias), analgésicos e antitérmicos. 
Abscesso 
Infecção localizada do tecido conjuntivo com destruição de tecidos e formação de pus. 
Geralmente constitui complicação de infecções contíguas (erisipela, celulite, hidradenite 
supurativa). 
Como há o recrutamento de células polimofornucleadas para os sítios inflamatórios, a 
formação do abscesso é consequência do equilíbrio entre a depuração fagocitária e 
proliferação celular. Assim, o abscesso é constituído por cavidade cheia de pus 
separada dos tecidos normais adjacentes por uma zona (membrana piogênica) onde 
são intensas a neoformação vascular e a proliferação celular. O agente mais comum é 
o S. aureus seguido dos estreptococos e outros agentes anaeróbicos. 
Apresenta-se como tumoração mais ou menos proeminente e circunscrita, delimitada, 
de tamanho variável, consistência endurecida que se torna amolecida, flutuante à 
medida que a lesão amadurece, de localização dermo-hipodérmica e/ou subcutânea, 
circundada ou não por uma área de celulite. 
OBS: Acompanha-se, quase sempre, de rubor, calor, dor e manifestações sistêmicas 
como febre, mal-estar e calafrios. 
ATENÇÃO: Nos abscessos mais profundos, flutuação e rubor podem estar ausentes. 
Nesses casos, a dor é mais difusa. 
O tratamento consiste na adoção das medidas gerais e o uso de antibiótico pode não 
auxiliar na resolução do quadro, quando o abscesso já formado, ficando restrito aos 
casos de linfadenomegalia, presença de febre e suspeita de bacteremia. Eles devem 
ser usados também nos casos de abscessos maiores que 5 cm, múltiplas lesões, 
extremos de idade, áreas de difícil drenagem (face, mãos e genitália) e em diabéticos 
ou imunossuprimidos. 
Os antimicrobianos mais indicados são as penicilinas sintéticas resistentes à 
penicilinase, cloxacilina (500 mg) ou dicloxacilina (250 mg) VO, de 6/6 h, uma vez que 
a maioria dos estafilococos é resistente à penicilina e ampicilina. 
Quando o abscesso estiver bem localizado e a flutuação for evidente, incisão e 
drenagem constituem o tratamento adequado. A drenagem possibilita o escape do pus 
e a eliminação da cavidade criada pela lesão, favorecendo a cura e possibilitando alívio 
acentuado da dor. 
A técnica de drenagem compreende os seguintes princípios: 
 Uso de técnica cirúrgica rigorosamente asséptica; 
 Escolha do anestésico adequado de acordo com o tamanho e local do abscesso; 
 Incisão realizada no ponto de maior flutuação do abscesso 
OBS: Após evacuar o conteúdo intracavitário(pus), sucede a coleta do material para 
exame bacteriológico (Gram e cultura com antibiograma). 
 Nos abscessos profundos, após esvaziamento da loja, coloca-se um dreno de 
Penrose, que deve ser retirado após a parada de drenagem e/ou 
desaparecimento da cavidade. 
OBS: Terminada a intervenção, aplica-se um curativo, que deve ser trocado diariamente 
até que ocorra a resolução do processo. 
Fleimão 
Inflamação difusa e necrosante do tecido conjuntivo. Representa, também, grau 
evolutivo de um mesmo processo inflamatório que envolve a celulite e o abscesso. 
Entretanto, ao contrário dos abscessos, não ocorre formação de membrana piogênica, 
e o processo tende a invadir os tecidos numa extensão muito mais significativa. 
Tem mais comumente etiologia estreptocócica (maior poder de difusão). Pode ser 
produzido também pelo S. aureus e por bacilos gram-negativos e anaeróbios, isolados 
ou em associação. 
O fleimão pode ser supra-aponeurótico, quando localizado no tecido celular subcutâneo 
acima da aponeurose; subaponeurótico, se está situado abaixo da aponeurose; e 
profundo, quando atinge os espaços intermusculares. 
O comprometimento do estado geral do paciente é, em regra, muito mais acentuado 
que nos abscessos, seja pela maior ação tóxica dos microrganismos, seja pelas 
alterações funcionais e orgânicas que a infecção determina, como também pela 
resposta imune necessária. 
A maior difusão local do processo é responsável por alterações locais muito mais 
intensas, que podem evoluir até a gangrena. Por esses motivos, entre outrosinternar. 
O tratamento geral baseia-se nos mesmos princípios observados para os abscessos. 
Acrescenta-se, aqui, o maior valor da antibioticoterapia sistêmica. Podem ser utilizadas 
penicilinas sintéticas resistentes à penicilinase por via endovenosa (oxacilina – 2 g EV 
de 4/4 h) ou cefalosporinas de primeira geração (cefazolina – 2 g EV de 8/8 h). 
O tratamento cirúrgico demanda o uso de incisões amplas da pele e desbridamento 
rigoroso dos septos aponeuróticos e bainhas musculares. O objetivo principal é permitir 
drenagem ampla das secreções. São feitos inicialmente curativos diários e, 
posteriormente, a cada 2 ou 3 dias, de acordo com a evolução. 
Panarício 
Infecção supurativa da polpa digital, de origem estafilocócica na grande maioria das 
vezes. 
Linfandenite aguda 
Infecção de linfonodos representando, na grande maioria dos casos, a localização 
secundária ou propagação de infecção situada nas proximidades ou a distância. No 
último caso, ela está localizada em uma área cuja drenagem linfática se faz no sentido 
do(s) linfonodo(s) acometido(s). 
Pode ser específica (origem tuberculosa, sifilítica, linfogranuloma venéreo, leishmaniose 
etc.) ou inespecífica (normalmente, de origem estreptocócica ou estafilocócica). 
Caracterizam-se pelo aumento do volume de um ou mais linfonodos, que se apresentam 
duros, regulares e dolorosos. Na fase inicial, os linfonodos acometidos são móveis, 
podendo ser deslocados facilmente sob a pele que os recobre. Com a evolução do 
processo rubor, calor, edema e aumento da dor à palpação. 
OBS: Quando não convenientemente tratado, o processo evolui para a formação de 
abscesso linfonodal, enquanto na fase de periadenite, os fenômenos gerais são intensos 
e caracterizam-se por indisposição, febre, calafrios, inapetência e prostração. 
O tratamento vai depender da natureza da lesão inicial. Na maioria dos casos, recorre-
se às medidas utilizadas na terapêutica das infecções anteriormente citadas (repouso, 
imobilização e elevação de segmento atingido, calor local, antibioticoterapia etc.). 
Numa fase mais tardia, quando já está presente o abscesso ganglionar com flutuação, 
a incisão com drenagem cirúrgica está indicada. Para realizá-la, é necessário que o 
abscesso esteja bem localizado e que já tenha ocorrido diminuição intensa ou 
desaparecimento da enduração. Após sua realização, utiliza-se pinça hemostática para 
penetrar no interior da massa até encontrar o pus. Essa manobra deve ser realizada 
com delicadeza. 
Furúnculo 
Infecção necrosante do folículo pilossebáceo, produzida quase sempre pelo S. aureus. 
Por vezes, outros microrganismos, como Streptococcus sp., E. coli, P. aeruginosa e 
Proteus, podem ser os responsáveis. 
Pode ocorrer em qualquer local da superfície cutânea, com exceção das superfícies 
palmar e plantar, mas tem predileção especial por áreas ricas em folículos pilosos e 
sujeitas a fricção e transpiração (região cervical, face, axilas e nádegas). 
OBS: Sua incidência aumenta após a puberdade, sendo mais comum em homens 
adolescentes. 
O mecanismo fisiopatológico consiste em: invasão do folículo piloso pela bactéria 
proliferação para derme e tecido subcutâneo área de necrose central, com hiperemia 
e enduração circunjacentes migração dos leucócitos destruição das células 
formação do pus formação de uma barreira periférica com centro necrosado. 
OBS: A porção necrosada eliminada recebe o nome de “carnegão”. 
O grau de infiltração da infecção depende da virulência dos microrganismos e condição 
clinica do paciente. Dessa forma, diabetes, obesidade, má-higiene, traumas são fatores 
de risco. 
OBS: Quando a infecção dissemina para tecidos adjacentes, forma-se os carbúnculos. 
O furúnculo manifesta-se, inicialmente, como pequena área avermelhada, endurada, 
que surge em torno de um folículo pilossebáceo. Com a evolução, o nódulo inflamatório 
torna-se saliente, duro, doloroso, e apresenta aumento de volume. A lesão é 
extremamente sensível à compressão nessa fase, e a dor é tanto mais intensa quanto 
menos distensível for o tecido celular subcutâneo. 
Com a eliminação do pus e do material necrótico, ocorre diminuição da tensão, com 
alívio gradual da dor. A área endurada pode permanecer assim pelo período de 1 
semana ou mais, quando evolui para a cura, após eliminação de todo o material 
necrótico. 
Uma das principais causas de complicação é a disseminação dos microrganismos por 
ruptura da barreira, secundário ao ato de espremer o furúnculo. A disseminação 
hematogênica pode resultar em osteomielite, endocardite ou outros focos infecciosos 
metastáticos a distância. 
As medidas gerais incluem o uso de analgésicos e antimicrobianos sistêmicos. A 
antibioticoterapia sistêmica, segundo alguns autores, pode ser dispensada em casos 
selecionados, que apresentam infecção restrita, sem celulite circunjacente nem febre. 
Os medicamentos de escolha são penicilina e cefalosporinas de 1ª geração. 
As medidas locais mais importantes consistem no uso de calor úmido local e 
imobilização do segmento atingido. Quando localizado em uma extremidade, esta deve 
ser elevada. 
OBS: A incisão e drenagem cirúrgica, na maioria dos casos, não é necessária nem 
vantajosa, já que possibilita romper a barreira defensiva, disseminando a infecção. 
Quando ocorrem maturação do furúnculo e início da eliminação do “carnegão”, pode-se 
completar a evacuação da cavidade retirando-se a zona central de necrose com 
pequena pinça hemostática. 
Aplica-se, a seguir, curativo oclusivo. Os curativos devem ser trocados diariamente, até 
que seja debelado o processo infeccioso e ocorram granulação e resolução da ferida. 
OBS: Portadores nasais do S. aureus devem ser tratados com aplicação nasal de 
mupirocina a 2%, 2 vezes ao dia, por 5 dias (proteção por até 90 dias) ou preparação 
de ácido fusídico (2 vezes ao dia a cada quarta semana). 
OBS: Pacientes com furunculose recorrente, culturas nasais negativas e que 
apresentam uma diminuição da função dos neutrófilos parecem beneficiar-se com o uso 
de vitamina C. 
Carbúnculos 
Infecção necrosante de vários folículos pilossebáceos contíguos com acometimento do 
tecido conjuntivo adjacente, incluindo o tecido subcutâneo. Quase sempre, o agente 
etiológico é o S. aureus. 
Entre os fatores anatômicos, destaca-se a presença septos fibrosos espessos e 
inelásticos, intercaladoscom lóbulos de tecido gorduroso que se estendem da pele até 
a fáscia, comuns em determinadas áreas do corpo, como região cervical posterior, 
ombros, quadris e coxas são os locais mais comuns. 
Aparece como área de enduração intensamente dolorosa e avermelhada, no centro da 
qual se desenvolvem múltiplas áreas de necrose, das quais saem pequenas 
quantidades de pus. A pele, no local da necrose, apresenta-se com aspecto de favo de 
mel. Podem estar presentes ainda linfangite e linfadenite de drenagem. Outros sintomas 
gerais podem estar presentes, como calafrios, astenia, mal-estar, anorexia. 
Quando não tratado, a evolução é prolongada, uma vez que a drenagem do material 
necrótico é dificultada pelas intensas ramificações que se estendem dos orifícios de 
drenagem até o tecido celular subcutâneo subjacente. 
Requer terapêutica cirúrgica agressiva (diferente do furúnculo, conduta conservadora), 
no sentido de aliviar a dor, promover drenagem eficaz e acelerar a cura. Além da 
terapêutica cirúrgica, deve ser instituído ainda tratamento clínico complementar, que 
consiste no uso de antibioticoterapia sistêmica, analgésicos, repouso do segmento 
atingido e calor úmido local. 
O tratamento cirúrgico deve ser realizado preferencialmente sob anestesia geral ou 
troncular. A cirurgia baseia-se em dois princípios fundamentais: excisão radical e 
drenagem ampla. 
A incisão em cruz é uma das mais utilizadas. Nos pequenos carbúnculos, é a que dá 
melhores resultados. O curativo é realizado do seguinte modo: a base da ferida é 
coberta, em toda a sua extensão, por uma gaze aberta embebida em vaselina líquida 
estéril. Sobre esta, coloca-se um tufo de gaze seca que deve preencher toda a cavidade 
residual do carbúnculo. Aplica-se, a seguir, um curativo compressivo, que não deve ser 
manipulado entre 24-48 horas. 
Hidradenite Supurativa (acne inversa) 
É definida como afecção inflamatória crônica, recorrente, debilitante, que atinge a pele 
intertriginosa das regiões axilar, inguinal, inframamária, genital ou perianal. Atualmente, 
é aceito que a primeira alteração patogenética ocorre nos ductos foliculares 
pilossebáceos, como na acne. 
Na patogênese da doença, ocorre oclusão do folículo sebáceo por queratina. A 
obstrução determina aumento da pressão intraductal, com ruptura folicular, inflamação 
e, posteriormente, infecção secundária por bactérias da flora normal da pele. 
Desenvolve-se então o processo infeccioso, que atinge a derme, o tecido celular 
subcutâneo e as glândulas sudoríparas apócrinas adjacentes, levando a fibrose e 
enduração, formação de cicatrizes, destruição dos anexos da pele e formação de sinus. 
OBS: Os microrganismos mais encontrados são o S. aureus, o S. milleri, bactérias 
aeróbias gram-negativas (E. coli, Proteus, Pseudomonas) e anaeróbios. 
Ocorre após o início da puberdade com o desenvolvimento dos caracteres sexuais 
secundários e da função das glândulas apócrinas, afetando mais mulheres do que 
homens. Representam fatores de risco: gravidez, uso de ACO, hiperandrogenismo, 
DMII, 2ª metade do ciclo, histórico molecular, obesidade. 
CURIOSIDADE: Ao contrário do que se acreditava, o hábito de raspar os pelos axilares 
e o uso de desodorantes ou antitranspirantes parecem não contribuir para a formação 
do processo. 
Caracteriza-se pelo aparecimento de nódulo eritematoso, duro e doloroso na região, 
frequentemente acompanhado de febre. Ao final de poucos dias, o nódulo começa a 
amolecer, vindo a apresentar flutuação e ruptura, com drenagem de secreção purulenta 
e formação de tratos crônicos de drenagem. 
São considerados 3 critérios para o diagnóstico: lesões típicas, locais típicos e 
cronicidade e recorrência. Além disso, pode-se classificar quanto a gravidade em: 
 Estágio 1: Formação de abscessos únicos ou múltiplos sem formação de sinus 
após a cicatrização. 
 Estágio 2: Abscessos recorrentes, evoluindo com formação de tratos e cicatrizes. 
 Estágio 3: Envolvimento difuso, vários tratos comunicantes, presença de fibrose. 
OBS: Ocasionalmente, a fibrose pode tornar-se tão extensa que produz restrição dos 
movimentos da extremidade do lado afetado. 
ATENÇÃO: A infecção pelo HPV vem sendo apontada como fator contribuinte para o 
desenvolvimento de carcinoma de células escamosas em lesões de hidrosadenite. 
A diferença entre hidradenite dos furúnculos e carbúnculos é a ausência de formação 
do carnegão. Na drenagem do abscesso formado ocorre eliminação apenas de pus 
cremoso. 
O tratamento consiste em medidas locais (antissepsia, calor úmido) e uso de 
antimicrobianos. Os abscessos, quando formados, devem ser incisados e drenados. 
Diversos medicamentos têm sido utilizados, entretanto, nenhum deles mostrou-se 
plenamente eficaz. Dentre eles estão hormônios (estrógeno, progesterona), inibidores 
da produção de androgênios (leuprolida, ciproterona), corticosteroides, derivados da 
vitamina A (isotretinoína) e ciclosporina.