Abdome agudo

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CLÍNICA INTEGRADA- CASO 11- ABDOME AGUDO 
INTRODUÇÃO 
O abdome agudo é uma condição clínica que necessita de atendimento imediato 
(cirúrgica ou não), caracterizada quase sempre por dor na região abdominal, não 
traumática, de aparecimento súbito e de intensidade variável associada ou não a outros 
sintomas. Geralmente com duração de horas até quatro dias, não ultrapassando sete 
dias. 
OBS: A dor abdominal é uma das queixas mais frequentes nas emergências: representa 
cerca de 6,5% dos atendimentos. Diante de um paciente com esse sintoma, há grande 
necessidade de se investigar a existência de um quadro de abdome agudo. 
OBS: O diagnóstico sindrômico e etiológico do quadro de abdome agudo é essencial e 
deve ser realizado com rapidez, uma vez que norteará o tratamento. Atraso no 
diagnóstico e consequentemente no tratamento pode ser fatal. 
Tamanha diversidade transforma o abdome em uma autêntica “caixa de surpresas”. 
Com isso, pode existir casos de pacientes com exame de imagem normal, porém com 
alterações na laparoscopia explanatória, como também pacientes com toda 
sintomatologia de dor abdominal. 
Pode-se afirmar que a incidência deste quadro clínico nas unidades de pronto 
atendimento é grande, e todos os profissionais de saúde devem ter treinamento 
adequado para atuar corretamente diante destes casos. Estudos recentes em Salvador, 
verificou-se a predominância de causas inflamatórias de abdome agudo, seguido por 
obstrutivo, perfurativo, hemorrágico e vascular. Destes, 95% necessitou de intervenção 
cirúrgica, e 17% de óbito. 
Uma grande série de doenças musculares, gastrointestinais, ginecológicas, urológicas, 
vasculares, psicossomáticas, cardíacas, parasitárias, pulmonares e intoxicações 
exógenas, podem causar dor abdominal e simular abdome agudo. 
É classificado de acordo com o processo determinante do abdome agudo em: 
 Inflamatório: apendicite, colecistite aguda, pancreatite aguda, diverticulite, 
doença inflamatória pélvica, abscessos intra-abdominais, peritonites primárias e 
secundárias, dentre outros. 
 Perfurativo: úlcera péptica, neoplasia gastrointestinal perfurada, amebíase, febre 
tifóide, divertículos do cólon, dentre outros. 
 Obstrutivo: aderências intestinais, hérnia estrangulada, fecaloma, obstrução 
pilórica, volvo, intussuscepção, cálculo biliar, corpo estranho, bolo de áscaris, 
dentre outros. 
 Vascular: isquemia intestinal, trombose mesentérica, torção do omento, torção 
de pedículo de cisto ovariano, infarto esplênico, dentre outros. 
 Hemorrágico: gravidez ectópica rota, ruptura do baço, ruptura de aneurisma de 
aorta abdominal, cisto ovariano hemorrágico, necrose tumoral, endometriose, 
dentre outros. 
Avaliação clínica 
É desejável que o paciente seja avaliado pelo mesmo médico durante a evolução inicial 
de sua afecção, visto que uma das principais causas de erro diagnóstico é o rodízio de 
médicos nos serviços de urgência. 
Na abordagem inicial, o médico deve dispensar algum tempo na identificação do 
paciente, pois essa conduta pode encaminhar o raciocínio para determinadas doenças. 
Elementos como idade, sexo, raça, profissão, naturalidade, procedência e condição 
social podem nos dar muitas informações. A neoplasia do cólon e a doença diverticular, 
por exemplo, aumentam de frequência com a idade, já a apendicite predomina na 
adolescência e no adulto jovem, sendo mais comum em brancos que em negros. 
OBS: Gestação tubária e doença inflamatória pélvica (DIP) são específicas do sexo 
feminino e a úlcera perfurada é bem mais frequente no sexo masculino. 
- Dor abdominal 
Representa o principal sintoma comum as diferentes síndromes de abdome agudo, 
devendo ser minuciosamente caracterizado para direcionar a avaliação adicional e 
intervenção terapêutica. 
A história de um paciente com dor abdominal inclui determinar se a dor é aguda ou 
crônica e uma descrição detalhada da dor e dos sintomas associados, que devem ser 
interpretados com outros aspectos da história médica. 
A dicotomia entre a dor crônica e aguda nesses casos, perpassa pelo julgamento clínico 
que considere se este é um processo acelerado, que atingiu um platô ou um que é 
antigo, mas intermitente. Pacientes com dor abdominal crônica podem apresentar uma 
exacerbação aguda de um problema crônico ou um problema novo e não relacionado. 
A dor deve ser caracterizada de acordo com a localização, cronologia, gravidade, fatores 
agravantes e atenuantes e sintomas associados. Também é importante observar se o 
paciente tem episódios recorrentes de dor semelhante, pois isso pode estreitar o 
diferencial. 
Ex: a dor que envolve o fígado ou árvore biliar geralmente está localizada no quadrante 
superior direito, mas pode irradiar para as costas ou epigástrio. A radiação da dor 
também é importante: a dor da pancreatite classicamente perfura as costas, enquanto 
a cólica renal irradia para a virilha. 
Dor visceral: O peritônio visceral e os órgãos abdominais revestidos por ele são 
inervados por fibras tipo C, não mielinizadas, que caminham pelo sistema nervoso 
autônomo a uma velocidade de 0,5 a 2,0 m/s. Essas fibras são sensíveis a distensão, 
isquemia, tração, compressão e torção e conduzem uma dor difusa, de início lento e 
duração longa, com um componente emocional marcante e capaz de produzir 
manifestações sistêmicas, tais como náuseas, sudorese, diminuição da pressão arterial 
e da frequência cardíaca. Esta dor é percebida na projeção da linha média e é 
denominada de visceral. 
Dor somática: O peritônio parietal e a raiz do mesentério apresentam maior quantidade 
de nociceptores e são inervados por fibras tipo A delta, mielinizadas (via da dor rápida-
aguda). Essas terminações nervosas são estimuladas por diversos agentes irritantes 
(conteúdo gastrintestinal, urina, bile, suco pancreático, sangue, pus) e por substâncias 
(bradicinina, serotonina, histamina, prostaglandina e enzimas proteolíticas) e conduzem 
a uma dor aguda, bem localizada, de curta duração e com componente emocional fraco. 
Piora com movimentos e tosse. Um exemplo clássico são as manobras de McBurney 
(apendicite) na região inguinal e o sinal de Muphy (colecistite). 
Dor referida: é percebida em local diferente do estímulo que a gerou. Dessa forma, um 
estímulo gerado em um nociceptor da serosa abdominal pode provocar contratura 
reflexa da musculatura do dermátomo correspondente. 
- Náuseas e vômitos 
São sintomas equivalentes que são inespecíficos para as desordens sistêmicas, 
presentes também nas diferentes etiologias do abdome agudo. As náuseas geralmente 
precedem o vômito, e é o seu equivalente. As principais causas para o aparecimento 
desses sintomas são: obstrução dos órgãos de musculatura lisa, irritação intensa dos 
nervos do peritônio e a toxemia. 
Exs: Na apendicite e na colecistite agudas típicas, o vômito surge após o início da dor. 
Na pancreatite aguda, o vômito é frequente, intenso e persistente, surgindo com o início 
da dor. 
- Febre 
Uma temperatura axilar superior a 37,5°C pode estar presente em quase todos os 
quadros abdominais agudos; porém, a ausência de febre não descarta o diagnóstico de 
abdome agudo, principalmente em idosos e imunocomprometidos. A temperatura 
discretamente elevada é vista na fase inicial do abdome agudo inflamatório, perfurativo 
e hemorrágico. Quando a dor abdominal é precedida de temperatura muito elevada, 
deve-se suspeitar de processo infeccioso renal ou pulmonar. 
- Anorexia 
O relato de anorexia precedendo o início da dor é comum em quadros de abdome agudo 
inflamatório, porém quando precede quadros crônicos é indicativo de malignidade. 
- Função intestinal 
Durante a anamnese, é importante interrogar sobre a presença de constipação 
intestinal, diarreia, melena e enterorragia. Um longo período de constipação intestinalé 
achado frequente na obstrução por fecaloma ou vólvulo do sigmoide. A constipação 
intestinal com parada completa da eliminação de gases e fezes associada à dor 
abdominal em cólica e vômito caracteriza a tríade da obstrução intestinal. 
OBS: A diarreia é frequente em vários tipos de abdome agudo inflamatório, como: 
apendicite (principalmente em crianças), abscessos paracecais e DIP. Eliminação de 
sangue, misturado ou não nas fezes, pode estar presente em quadros de invaginação 
intestinal (crianças) e na neoplasia de cólon. 
- Ciclo Menstrual 
Deve-se interrogar sobre irregularidades nos três últimos ciclos, data da última 
menstruação (solicitar beta-HCG), presença de dispareunia (dor durante o ato sexual), 
características do corrimento vaginal, contato sexual e sangramentos, diferenciando se 
o sangue é coagulável, ou não. Várias doenças, como gravidez ectópica, ovulação 
dolorosa, endometriose e as anexites agudas. 
- Micção 
É importante investigar a presença de transtorno da micção, como algúria, disúria, 
polaciúria e retenção urinária, bem como alteração no aspecto da urina. Várias afecções 
primitivas dos órgãos urogenitais, entre elas, cólica nefrética, pielonefrite aguda, cistite 
e retenção urinária aguda, podem ser causa de abdome agudo. 
- Exame físico 
No exame físico os sinais vitais devem ser observados e, caso alterados, devem servir 
de alerta para provável gravidade do quadro. O exame abdominal deve seguir a 
sequência inspeção, ausculta, percussão e palpação, devendo ser realizado 
preferencialmente com o paciente em decúbito dorsal próximo a fonte de luz (pode-se 
iniciar com o paciente sentado). Possui 4 objetivos principais: 
 Identificar os sinais clínicos específicos que irão nortear a adoção das medidas 
de suporte; 
 Identificar alterações objetivas e avaliar sua localização, extensão e correlação 
com as queixas do paciente, na tentativa de definir um diagnóstico etiológico; 
 Colher subsídios quanto à indicação e à urgência do tratamento cirúrgico; 
 Desvendar doenças não diretamente relacionadas com o abdome agudo, mas 
que podem contraindicar possível tratamento cirúrgico ou exigir precauções 
adicionais antes e durante a operação. 
OBS: A alteração mais expressiva da pressão arterial e do pulso é o choque, que pode 
estar presente nos casos de hipovolemia, sepse e de falso abdome agudo, como nos 
casos de infarto do miocárdio. Além disso, a mensuração da PA deve ser realizada nos 
dois braços, pois diferença da pressão sistólica pode sugerir dissecção aguda da aorta. 
Na inspeção devem ser observadas a forma do abdome: brevilíneo, normolíneo, 
longilíneo [normais], globoso (obesidade, ascite), retraído (caquético, desidratação), 
batráquio (dilatação dos flancos, presente na ascite) e pendular; como também 
presença de abaulamentos. Além disso, vale ressaltar a pesquisa de alterações 
cutâneas, vasculares (presença de circulação colateral, turgência venosa) e presença 
de cicatrizes (cirúrgicas podem indicar presença de aderências intestinais). 
Exs dos achados da inspeção: mucosas hipocoradas podem ser sinais de perda 
sanguínea, mucosas secas e olhos encovados são indicativos de desidratação, e a 
icterícia pode denotar colestase. Presença de equimoses nos flancos (Sinal de Gray-
Turnner) ou na região umbilical (Sinal de Cullen) é indicativo de pancreatite. 
OBS: o meteorismo localizado (achado da inspeção complementado pela percussão) 
indica distensão de um segmento do tubo gastrointestinal devido ao obstáculo que 
deverá estar situado abaixo da porção dilatada. 
A ausculta dos ruídos hidroaéreos fornece um importante dado sobre o peristaltismo 
abdominal com atenção na distribuição, frequência e timbre. Nas situações em que o 
trânsito intestinal encontra-se aumentado, os ruídos apresentam-se também 
aumentados, porém com timbre normal. Havendo dificuldade ao trânsito (obstrução ou 
suboclusão intestinal), os ruídos apresentam-se com o timbre metálico (semelhante ao 
ruído de moedas batendo umas nas outras). 
OBS: A principal informação oferecida pela ausculta é a característica do peristaltismo 
e, para tal, recomenda-se sua realização por tempo mínimo de 3 min. O peristaltismo se 
encontra aumentado nos quadros iniciais de obstrução intestinal mecânica e na 
hemorragia digestiva e pode estar reduzido ou abolido nos quadros de hemoperitônio, 
íleo reflexo e abdome agudo inflamatório. O silêncio abdominal em um paciente que 
evoluía com peristaltismo de luta e suspeita de obstrução intestinal vai apontar para 
sofrimento de alça. 
A percussão (melhor tolerada do que a palpação) fornece dados sobre densidade do 
conteúdo abdominal, ou seja, timpânico (gasoso) ou maciço (denso). À percussão do 
abdome obtém-se som timpânico em toda a extensão. A percussão do fígado pode ser 
realizada para delimitação de dois tipos de áreas de submacicez. 
OBS: O encontro de timpanismo ao nível da linha axilar média sobre a área hepática é 
sugestivo de pneumoperitônio e recebe o nome de sinal de Jobert. A presença de 
macicez móvel é sugestiva de ascite. A punho-percussão lombar – sinal de Giordano 
– sugere processo inflamatório retroperitoneal, sendo muito comum nos casos de 
pielonefrite. 
A palpação abdominal constitui o tempo mais importante do exame físico do paciente 
com abdome agudo, pois, além de fornecer orientações quanto a um possível 
diagnóstico etiológico, fornece elementos objetivos para a indicação cirúrgica, inclusive 
orientando quanto a maior ou menor urgência desta intervenção. 
A palpação deve ser realizada com o paciente em decúbito dorsal e com a bexiga vazia, 
iniciando pelas áreas indolores até as áreas álgicas. A palpação superficial fornece 
dados sobre regiões de dor, massas superficiais (consistência, mobilidade, diâmetro, 
forma, mobilidade e fenômenos acústicos) e possíveis defeitos de parede abdominal. A 
palpação profunda fornece dados sobre irritação peritoneal, distribuição e tamanho dos 
órgãos e estimativa do conteúdo das alças intestinais. 
O sinal do obturador refere-se à rotação interna da coxa previamente fletida até o seu 
limite externo (rotação interna), determinando dor referida no hipogástrio, e está 
presente em foco inflamatório pélvico como a apendicite pélvica e a pelvi-peritonite. 
Para avaliar o sinal do psoas direito, coloca-se o paciente em decúbito lateral esquerdo 
(e vice-versa) e realiza-se a hiperextensão da coxa. Isso provocará intensa dor nos 
casos de afecções retroperitoneais, como apendicite retrocecal, pielonefrite e abscesso 
perinefrético. 
A manobra de Blumberg é utilizada para avaliar irritação peritoneal de qualquer 
origem, e não apenas decorrente de apendicite aguda, e consiste em comprimir a 
parede abdominal até o máximo tolerado, descomprimindo-a rapidamente, o que 
ocasionará súbito aumento da dor. 
O sinal de Rovsing é a percepção da dor no quadrante inferior direito quando palpamos 
o quadrante inferior esquerdo, devido ao deslocamento de gases retrogradamente em 
direção ao ceco, que, distendido, provoca dor. 
A intensa dor provocada pela inspiração profunda, quando se palpa o ponto cístico de 
pacientes com colecistite, também conhecida como sinal de Murphy. Durante a 
palpação abdominal, consiste em um erro grosseiro deixar de examinar os pontos de 
fragilidade do abdome à procura de hérnias. 
Sinal de descompressão brusca: Dor a descompressão brusca do abdome, 
relacionado com peritonite no local da dor. 
Sinal de Torres-Homem: percussão dolorosa em região hepática, relacionado com 
abscesso hepático. 
ATENÇÃO: Os toques retal e vaginal devem ser realizados, sempre que possível, e 
fornecem importantes informações, como irritação peritoneal na pelve, presença de 
sangramentos, amolecimentouterino (indicativo de gravidez), tumoração anexial, 
neoplasia de reto e fecaloma. 
Duas manobras importantes podem ser utilizadas para palpar o fígado na busca de 
hepatomegalia: 
 Manobra de Torres-Lemos: consiste na palpação hepática com uma das mãos 
na região lombar deslocar o fígado anteriormente e com a outra mão 
espalmada, iniciando da região inguinal direita em ascensão ao hipocôndrio 
direito. Cabe destacar que nessa manobra a penetração da mão sobre o abdome 
ocorre durante a inspiração. 
 Manobra de Mathieu: compreende a palpação com a mão em garra, iniciando da 
região inguinal direita em direção ao hipocôndrio direito. Também realiza-se a 
penetração durante a inspiração. 
 Manobra de Schuster: é utilizada para palpar o baço, para tanto solicita ao 
paciente para ficar em decúbito lateral de direito, enquanto o examinador com 
uma das mãos do examinador fica na região lombar a outra comprime o 
hipocôndrio esquerdo a fim de palpar o fígado. 
OBS: Na presença de ascite, demarca-se o semicírculo de Skoda (transição do 
timpanismo para maciço) e a teste de macicez móvel. 
Diagnóstico 
Os achados do exame clinico são fundamentais para direcionar a escolha dos exames 
complementares. A avaliação inicial deve consistir em hemograma completo, beta-hcg 
(caso seja mulher em idade fértil), amilase e sumário de urina. Após esta primeira 
avaliação, se não foi possível a confirmação diagnóstica, devemos iniciar uma avaliação 
radiológica, partindo da radiografia abdominal em decúbito dorsal e ortostático. 
Avançando-se para a ultrassonografia de abdômen, tomografia computadorizada (TC), 
e em alguns casos arteriografia e ressonância magnética. 
A videolaparoscopia e a laparotomia exploradora constituem-se nos meios diagnósticos 
definitivos, para aqueles casos onde toda a sequência de exames anteriores não foi 
suficiente, ou como meio terapêutico, para os casos onde os exames definiram uma 
patologia cirúrgica como causa da dor abdominal. 
 
O hemograma pode traduzir um processo inflamatório agudo por meio da leucocitose, 
desvio para a esquerda e/ou presença de granulações tóxicas em neutrófilos. Pode 
também evidenciar sangramento por avaliação do hematócrito. 
O exame de urina pode revelar hematúria, piúria e cilindros, sugerindo afecções 
urogenitais. No entanto, em alguns casos de abdome agudo inflamatório, como 
apendicite, o processo pode estar próximo ao ureter e ocasionar alterações 
semelhantes. 
OBS: A depender das suspeitas pode ser necessário dosar os eletrólitos como potássio, 
nos casos de diarreia e obstrução intestinal; e cálcio na suspeita de pancreatite aguda. 
O VHS e proteína C reativa podem estar alterados nos casos inflamatórios. As enzimas 
hepatobiliares e as bilirrubinas devem ser solicitadas nos casos de icterícia e de dor no 
hipocôndrio direito, para diferenciar colestase e hepatopatias agudas. 
O estudo radiológico deve constar de uma radiografia do tórax em ortostatismo e duas 
do abdome, anteroposteriores, em decúbito dorsal e ortostatismo. As principais 
alterações encontradas são: pneumoperitônio, elevação da cúpula frênica, pneumonia 
de base, distensão de alças e presença de níveis hidroaéreos, aerobilia, opacidade, 
coleções, abscessos e a presença de corpos estranhos. 
 
 
OBS: O uso da radiografia contrastada nos casos de abdome agudo fica reservado para 
situações bem selecionadas. Os principais exames utilizados são o trânsito intestinal 
(contraste iodo) e o enema opaco (contraste baritado). A sua principal indicação é 
diferenciar uma obstrução mecânica da funcional e, também, determinar o nível e a 
possível causa da obstrução. 
A USG o exame de escolha no diagnóstico da colecistite aguda, além de apresentar 
grande valor na avaliação da dor pélvica nas mulheres, auxiliando no diagnóstico entre 
apendicite e afecção ginecológica. 
OBS: Entre as limitações do método, pode-se citar o fato de ser equipamento e 
operador-dependentes, avaliar mal o retroperitônio, e apresentar dificuldade e 
diagnóstica na presença de obesidade, íleo funcional e distensão gasosa. 
 
A TC apresenta especificidade diagnóstica de 95% sendo o principal exame de imagem 
utilizado para os casos de dificuldade de diagnóstico etiológico. As principais indicações 
do exame são no diagnóstico e esta- diamento da pancreatite aguda e da diverticulite. 
Além disso, é indispensável no diagnóstico e acompanhamento do abscesso 
pancreático. 
 
A laparoscopia está indicada nos casos de abdome agudo em que não se consegue 
estabelecer um diagnóstico, mesmo depois de esgotados os recursos propedêuticos 
não invasivos. Ela é capaz de evitar laparotomia desnecessária, otimizando o tempo do 
diagnóstico e reduzindo a morbidade, e permite a possibilidade de tratamento 
sequencial. A acurácia diagnóstica em paciente com abdome agudo não traumático é 
de 93 a 98%. 
Abdome agudo inflamatório 
O abdome agudo inflamatório pode ser definido como um quadro de dor 
abdominal com menos de oito horas de evolução. Seu diagnóstico precoce assume 
vital importância na conduta e na evolução desses pacientes. 
Existem diversas causas de abdome agudo inflamatório, sendo as mais frequentes a 
apendicite aguda, a colecistite aguda, a pancreatite aguda e a diverticulite por doença 
diverticular dos colos. 
Os dados fisiopatológicos no abdome agudo inflamatório estão relacionados com a 
reação do peritônio e as modificações do funcionamento no trânsito intestinal. A 
cavidade peritoneal é revestida pelo peritônio, uma membrana serosa derivada do 
mesênquima que possui uma extensa rede capilar sanguínea e linfática. Dessa forma, 
quando o quadro começa a acometer o componente parietal a dor passa a ser 
localizada. 
O tipo de dor, em cólica, contínua, pontada, queimação etc., pode mudar no curso da 
doença, permitindo orientação diagnóstica. A intensidade e a duração da dor, tão 
importantes nos doentes com abdome agudo inflamatório, nem sempre são 
proporcionais à gravidade, nem tampouco sugerem conduta cirúrgica, como na 
pancreatite aguda. 
Alterações no hábito intestinal no abdome agudo inflamatório, especialmente a 
constipação, acontecem nas fases avançadas da doença devido à peritonite. Por outro 
lado, podem ser observados episódios de diarreia secundários a abscesso de 
localização pélvica, particularmente nos casos de apendicite ou diverticulite complicada. 
- Apendicite 
A apendicite constitui a causa mais comum de abdome agudo cirúrgico. A fase inicial 
apresenta dor epigástrica ou periumbilical, tipo visceral, piora com movimento e seguida 
por anorexia, náuseas e vômito (menos comuns), e posterior localização da dor em 
quadrante inferior direito, tipo somática. A constipação intestinal e a parada de 
eliminação de flatos é comum, mas ocasionalmente pode haver diarreia. A febre é baixa 
e a leucocitose moderada (até 15.000), com desvio para a esquerda. 
Incide mais frequentemente entre a segunda e terceira décadas, e reconhece na 
obstrução do lume apendicular, por corpo estranho (fecalito) ou processo inflamatório. 
OBS: As variações anatômicas do apêndice podem cursar com manifestações 
semelhantes a colecistite, especialmente a localização da dor. Entre as variações, a 
mais comum é o apêndice retrocecal e ascendente. 
Os sinais sugestivos de apendicite são: Blumberg, Rosinvig, Lapsiky (dor na fossa ilíaca 
direita desencadeada pela palpação profunda no ponto de McBurney com o membro 
inferior direito hiperestendido) e elevado. 
A auscultação do abdome costuma evidenciar diminuição dos ruídos hidroaéreos, mais 
evidente quanto mais avançada a fase em que se encontra a apendicite aguda. 
CURIOSIDADE: os raios X simples mostram achados inespecíficos, mas recentemente 
descreveu-se um novo sinal radiológico, constituído por imagem de acúmulo de fezesno ceco, identificado em cerca de 90% dos casos de apendicite. 
A ultrassonografia apresenta uma sensibilidade de 94%, confirmando o diagnóstico 
clínico, especialmente ao demonstrar o apêndice inflamado, visto como uma estrutura 
tubular aperistáltica, não compressível, com paredes espessadas, ou a imagem “em 
alvo” no corte transversal. 
Quando a ultrassonografia não é conclusiva, a tomografia pode ser necessária, 
avaliando diretamente o apêndice inflamado, e, principalmente, dando informações 
sobre diagnósticos alternativos naqueles casos atípicos, o que pode reduzir o número 
de cirurgias não terapêuticas. 
OBS: O tratamento é cirúrgico, recomendando-se antibioticoterapia profilática até a 
cirurgia, com manutenção do antibiótico de amplo espectro caso haja perfuração, 
abscesso ou peritonite. 
OBS: Outras doenças podem levar à inflamação e ao abscesso na fossa ilíaca direita e 
mimetizar achados radiológicos de apendicite aguda, como, por exemplo, diverticulite, 
doença de Crohn e apendicite epiplóica. 
Existem alguns escore que podem ser utilizados para o diagnóstico, entre eles o de 
Alvarado, que é baseado em três sintomas, três sinais e dois achados laboratoriais. De 
acordo com Alvarado, um valor no escore maior que cinco ou seis pontos é compatível 
com apendicite e o paciente deve permanecer em observação. Quando o valor é maior 
que sete ou oito pontos indica maior probabilidade de apendicite e valor de nove ou dez 
pontos é compatível com alta probabilidade da doença. Nos dois últimos casos a 
laparotomia pode ser indicada. 
 
- Colecistite 
Está associada à litíase biliar em 95% dos casos, embora haja controvérsias se a lama 
biliar pode causar a doença. A diferença em relação à cólica biliar simples é a presença 
de resposta inflamatória na parede da vesícula. A dor inicialmente é epigástrica, visceral, 
acompanhada de náuseas e vômito, e posteriormente mais intensa e localizada no 
quadrante superior direito, podendo irradiar-se para as regiões lombar direita e 
escapular direita. 
A colecistite aguda acomete preferencialmente pessoas de sexo feminino, adultos 
jovens e idosos, sendo, freqüentemente, a primeira manifestação da doença litiásica. 
A presença de icterícia intensa no início do quadro faz pensar em colangite. O método 
de imagem de escolha para o diagnóstico é a ultrassonografia abdominal. Sinal de 
Murphy ecográfico associado à litíase biliar e ao espessamento da parede vesicular 
indica colecistite em 95% dos casos. 
OBS: Na ausência de cálculos, o espessamento da parede da vesícula acima de 3,5 
mm, associado a sintomas, faz o diagnóstico de colecistite alitiásica. 
O tratamento da colecistite é cirúrgico, com realização de colecistectomia precoce. 
Segundo o Consenso de Tóquio, deve-se iniciar o uso de antibiótico no momento do 
diagnóstico, e ele deve ser suspenso após a cirurgia, nos casos leves. A manutenção 
da antibioticoterapia é necessária nos casos graves (empiema, gangrena, perfuração, 
sepse, disfunção de órgãos associada), nos casos diagnosticados tardiamente, nos 
pacientes diabéticos e naqueles com risco cirúrgico aumentado. 
ATENÇÃO: A colecistectomia, preferencialmente, deve ser realizada nos primeiros 3 
dias de evolução da doença, por ser tecnicamente mais fácil, ou, então, depois de 4 
semanas, ou mais, da crise, após regressão do processo inflamatório. 
Considera-se diagnósticos diferenciais pneumonia de base direita, hepatites, 
pielonefrite, e mesmo isquemia ou infarto do miocárdio. Outras doenças do trato 
digestório devem ser lembradas, como apendicite aguda de localização sub-hepática, 
úlcera péptica complicada e pancreatite aguda. 
OBS: A videolaparoscopia trouxe grande contribuição e hoje é a primeira opção para a 
realização da colecistectomia, com índices de conversão inferiores a 5%. 
- Pancreatite Aguda 
É uma doença que tem como substrato um processo inflamatório da glândula 
pancreática, decorrente da ação de enzimas inadequadamente ativadas, que se traduz 
por edema, hemorragia e até necrose pancreática e peripancreática. Este quadro é 
acompanhado de repercussão sistêmica que vai da hipovolemia ao comprometimento 
de múltiplos órgãos e sistemas e, finalmente, ao óbito. 
Baseando-se em evidências epidemiológicas, admite-se, na atualidade, que 
aproximadamente 80% das pancreatites agudas estão relacionadas à doença biliar 
litiásica ou ao álcool. 
O quadro clínico é polimorfo, sendo a dor de início súbito, contínua, localizada em 
epigástrio, hipocôndrios ou região umbilical. A dor tipicamente é em faixa, com 
irradiação dorsal, acompanhada de náuseas e vômito frequentes, além de distensão 
abdominal. 
OBS: Nas formas graves, é possível observar as alterações vasculares expressa por 
púrpuras na região periumbilical (Sinal de Cuellen) e nos flancos (Sinal de Gray-Turner). 
Na avaliação laboratorial, observa-se elevação da amilase e da lipase. Além disso, 
leucograma, hematócrito, ionograma, glicemia, cálcio, gasometria arterial e 
principalmente a PCR são exames importantes para avaliação do quadro e indicação 
prognóstica. 
A tomografia é o método ideal para avaliação do parênquima pancreático, determinando 
a gravidade da doença e fornecendo critérios prognósticos (critérios de Balthazar). 
O tratamento é essencialmente clínico, com hidratação venosa vigorosa, jejum e 
analgesia, sendo a cirurgia reservada aos casos complicados (necrose infectada, 
abscesso). Após a regressão da sintomatologia da pancreatite biliar, o que ocorre em 
média após 5 dias, indica-se a colecistectomia, preferencialmente na mesma 
internação, especialmente se houver colecistite associada. 
 
Entre os diagnósticos diferenciais da pancreatite, destacam-se: a doença ulcerosa 
péptica complicada, a colecistite aguda, a obstrução intestinal e o infarto mesentérico. 
- Diverticulite 
Caracteriza-se pelo processo inflamatório de um ou mais divertículos (provavelmente 
por conta das forças abrasivas com fecalito), podendo estender-se às estruturas 
vizinhas e causar uma série de complicações. A localização mais comum da diverticulite 
é no sigmoide, onde, associados ao cólon descendente, encontram-se 90% dos 
divertículos do cólon. Doença comum em idosos manifesta-se clinicamente por dor em 
quadrante inferior esquerdo, febre e constipação intestinal. 
Pode haver disúria e polaciúria devido à proximidade com a bexiga. Leucocitose é 
comum. 
A palpação evidenciará sinais de irritação peritoneal (descompressão brusca positiva, 
percussão dolorosa) localizados em fossa ilíaca esquerda, região suprapúbica ou, às 
vezes, generalizada. Em muitas situações, é possível palpar uma massa dolorosa na 
fossa ilíaca esquerda. O toque retal frequentemente evidenciará dor em fundo-de-saco. 
ATENÇÃO: Esse quadro pode evoluir para abdome perfurativo ou obstrutivo. 
O método de imagem de escolha na fase aguda é a tomografia, sendo um exame 
seguro. Deve-se evitar a realização da colonoscopia na fase aguda, devido ao risco de 
perfuração. O tratamento é clínico, observando-se melhora após 48 a 72 h de antibiótico, 
com cobertura para flora anaeróbica e aeróbica gram-negativa, reservando-se a cirurgia 
para os casos de complicação (peritonite, perfuração, obstrução). 
ATENÇÃO: Após 6-8 semanas de recuperação do paciente, pode ser realizado a 
colonoscopia para descartar a presença de neoplasia. 
O carcinoma colônico perfurado é o principal diagnóstico diferencial em pacientes com 
suspeita de diverticulite. 
- Tratamento do abdome agudo inflamatório 
O tratamento do abdome agudo inflamatório obedece a dois critérios: um deles genérico, 
aplicável a praticamente todos os casos, e um específico, aplicável, de forma distinta, a 
cada tipo de abdome agudo. 
O tratamento genérico inclui: analgesia (inicialmentecom dipirona, parecetamol, 
opiodes), reposição volêmica para os casos hipovolemia (falta de ingesta, vômitos e íleo 
adinâmico, transudação peritoneal, desidratação); correção dos distúrbios 
hidroeletrolítico; antibioticoterapia. 
OBS: Acreditando-se que a infecção seja um fenômeno quase sempre presente no 
abdome agudo inflamatório, entende-se a necessidade de antibioticoprofilaxia ou 
antibioticoterapia precoce. Utiliza-se antibióticos de amplo espectro, voltados para 
germes Gram-positivos e Gram-negativos, assim como anaeróbios. A antibioticoterapia 
por via endovenosa, em doses efetivas, iniciada logo nos primeiros momentos do 
atendimento, deverá ser revista e mesmo modificada, no curso da doença, por ocasião 
da confirmação cirúrgica do processo ou após exame bacteriológico, cultura e 
antibiograma do material colhido durante a laparotomia. 
OBS: Uma vez iniciado o tratamento com antibiótico, este deve persistir, em média, por 
5-7 dias. 
Abdome Perfurativo 
É uma das síndromes mais frequentes entre as urgências abdominais não-traumáticas. 
A perfuração de vísceras ocas pode ocorrer devido a processos inflamatórios (úlceras 
pépticas, doenças inflamatórias intestinais), neoplásicos e infecciosos do aparelho 
digestivo (Salmonella tiphy, citomegalovírus, tuberculose intestinal etc.) ou a uso de 
medicamentos (antiinflamatórios). Pode ainda ser decorrente da ingestão de corpos 
estranhos, traumatismos e iatrogenias (procedimentos diagnósticos e terapêuticos). 
Ainda hoje, a mortalidade da perfuração visceral se encontra entre 8 e 10%. 
A dor tem início súbito, geralmente dramático, já começando de forma intensa, 
rapidamente atingindo seu pico (intervalo curto entre o início e a procura aos serviços 
médicos). Os pacientes costumam precisar a hora exata do início do sintoma. O 
problema advém do extravasamento de secreção contida no trato gastrintestinal para a 
cavidade peritoneal, o que é traduzido por peritonite. A dor tipo somática vem da irritação 
química do peritônio, e, quanto menor o pH, maior a irritação. 
OBS: Em relação ao intestino grosso, a peritonite é séptica desde o início. 
O exame clínico demonstra silêncio abdominal e rigidez muscular, detectada como 
“abdome em tábua”. A temperatura é normal, e náuseas e vômito podem estar 
presentes. A radiografia simples revela pneumoperitônio (ao exame físico revelado 
pelo sinal de Jobert). 
Uma série de parâmetros devem ser levados em consideração no diagnóstico e na 
avaliação do doente portador de abdome agudo perfurativo: Peritonite química ou 
bacteriana; Nível da perfuração; Tempo de evolução da perfuração; Manifestações 
sistêmicas ou abdominais exclusivas; Perfuração bloqueada ou em peritônio livre; 
Etiologia da perfuração. 
OBS: Em 12 h de evolução do quadro, a peritonite química torna-se bacteriana, 
aparecendo os sinais de infecção. 
As perfurações costumam ser divididas em altas (gastroduodenal e delgado proximal) e 
baixas (delgado distal e cólon). Nas perfurações mais baixas de delgado, a dor 
abdominal é mais discreta, e os sinais de irritação peritoneal são menos exuberantes. 
Se a perfuração ocorrer a nível do intestino grosso irritação peritoneal fecal. 
 
A causa mais comum de perfuração é a úlcera 
péptica, e a perfuração é a primeira 
manifestação da doença ulcerosa em 30 a 
40% dos casos. 
- Diagnóstico 
Os pacientes idosos são os mais afetados, devido ao uso crônico de AINEs e ácido 
acetilsalicílico. Inicialmente, a dor se localiza no epigástrio, seguida de dor abdominal 
difusa. A dor pode simular apendicite aguda à medida que migra para o quadrante 
inferior direito. 
O exame endoscópico pode contribuir para o diagnóstico das perfurações do trato 
digestivo alto (estômago e duodeno). A gastroduodenoscopia permite identificar a lesão 
ulcerada e, por vezes, até mesmo a sua perfuração. Não é incomum o aparecimento do 
pneumoperitônio numa nova radiografia, realizada após o exame endoscópico. 
OBS: Atualmente, a videolaparoscopia representa a principal ferramenta utilizada para 
melhor diagnóstico do abdome agudo com menor risco ao paciente em relação a 
laparoscopia explorada. Porém, nem todos os centros disponibilizam desse aparelho. 
A característica radiológica (decúbito dorsal, anteroposterior, decúbito lateral) de 
perfuração de víscera oca é a presença de ar e/ou líquido na cavidade peritoneal, no 
retroperitônio e, com menor frequência, nas paredes de órgãos e outras estruturas. A 
perfuração de uma víscera oca leva à formação de pneumoperitônio em 75% a 80% dos 
casos. 
 
A perfuração de uma víscera oca associada à presença de pneumoperitônio pode ser 
ocasionalmente diagnosticada com a ultra-sonografia. Nesses casos, o gás livre surge 
como linhas hiperecogênicas com acentuada reverberação posterior, entre a parede 
abdominal anterior e a superfície anterior hepática. 
A TC, como a radiologia convencional, é excelente para a detecção de gás livre na 
cavidade abdominal. A localização precisa e a distribuição de gás e líquido livre 
fornecem chaves da natureza do processo patológico de base, podendo também ser 
possível estabelecer a localização da perfuração em até 80% dos casos. 
- Tratamento 
Para as perfurações esofágicas, a opção terapêutica é pela esofagectomia com ou sem 
toracotomia. Já nas gástricas, quando se confirma o agente etiológico conduta 
operatória se impõe. Nas lesões agudas, consiste em sutura da perfuração com ou sem 
epiploplastia (cirurgia de Graham-Steele) e limpeza da cavidade. Nas úlceras duodenais 
crônicas, o cirurgião deve optar pelo tratamento definitivo. Nos casos crônicos admite-
se a gastroctemia. 
Na perfuração do delgado, tendo em vista a riqueza microbiana do órgão e a atividade 
das enzimas componentes de sua secreção, as perfurações intestinais apresentam 
diferenças conforme sua topografia. 
OBS: O tratamento operatório depende da causa da perfuração e das condições locais 
da cavidade e gerais do doente. Pode ser uma simples ressecção com anastomose 
primária ou então ressecção com estomia (Rasslan, Masslon). 
 
Abdome agudo vascular 
Constitui doença grave, às vezes pouco lembrada no momento do exame clínico, com 
mortalidade atingindo 80% na maioria dos estudos. Tal fato se deve ao diagnóstico 
quase sempre tardio, e pelo fato de acometer principalmente pacientes idosos, que já 
apresentam várias doenças crônicas. Isso ocorre pela complexidade da circulação 
intestinal. 
O intestino como um todo é um dos órgãos que apresenta, provavelmente, um dos 
sistemas de circulação colateral mais completos do organismo. As três artérias 
principais ou axiais contam com uma intrincada e extensa rede de ramos arteriais que 
se intercomunicam. A falta de sangue devido à oclusão da artéria mesentérica superior 
(AMS) em seu óstio pode ser suprida pelo fluxo do tronco celíaco (TC) via artéria 
hepática comum, artéria gastroduodenal e artérias pancreatoduonenal superior e 
inferior. Na ocorrência de estenose ou oclusão do TC, o fluxo percorre o mesmo 
caminho, porém de forma inversa. 
OBS: No caso de a obstrução envolver a artéria mesentérica inferior (AMI), a circulação 
colateral segue fluxo pela arcada de Riolan (ramo ascendente da cólica esquerda) que, 
por meio de anastomoses com a cólica média, alcança o território normalmente irrigado 
pela AMS e pelo TC. 
A fisiopatologia envolve uma lesão isquêmica inicial, decorrente da redução do fluxo 
arterial ou venoso (o que leva a lesões precoces na mucosa, tornando-se 
posteriormente transmurais), perpetuada pelo vasospasmo reflexo da circulação 
mesentérica e completada pela lesão de reperfusão. 
A dor abdominal é o sintoma inicial, geralmente muito intensa, fora de proporções com 
os achados clínicos, que são inespecíficos. A chave para o diagnóstico precoce é 
valorizar os sinais, ainda que inespecíficos, em pacientescom fatores de risco para 
isquemia mesentérica aguda (maiores de 60 anos, portadores de doença 
aterosclerótica, infarto agudo do miocárdio recente, arritmias cardíacas, em especial a 
fibrilação atrial, passado de eventos tromboembólicos, insuficiência cardíaca, má 
perfusão periférica. 
OBS: Além da dor, vômitos, alteração nas características das fezes e distensão 
abdominal são sintomas frequentes. A ausculta abdominal pode ser aumentada ou 
diminuída, não agregando muito valor prático. 
ATENÇÃO: O toque retal, eventualmente, traz como dado adicional sugestivo de 
necrose a presença de fezes com aspecto de “geléia de amoras”, consequência da 
necrose de regiões da mucosa intestinal. 
Passada a fase inicial de dor abdominal, vem a fase intermediária, caracterizada por 
peritonite, que frequentemente confunde o quadro clínico com outras causas de abdome 
agudo inflamatório. Na terceira fase, acentuam-se os sinais abdominais, surgindo a 
instabilidade hemodinâmica, o choque refratário e o óbito. 
É possível dividir as etiologias isquêmicas em causas oclusivas e não oclusivas. Das 
oclusivas podemos citar como mais frequentes a embolia (origem cardíaca, aórtica, 
tumoral ou por cristais de colesterol) e a trombose aguda (secundária geralmente à 
aterosclerose prévia) dos principais ramos arteriais viscerais. Já entre as não-oclusivas, 
destacam-se à diminuição importante do débito cardíaco (ICC), intoxicação por drogas, 
choque, traumas, entre outros, que podem ou não cursar com vasoespasmo. 
A embolia da artéria mesentérica superior é o tipo mais frequente, correspondendo a 
50% dos casos. A maioria dos êmbolos tem origem cardíaca, derivados de trombo mural 
associado a fibrilação atrial ou infarto agudo do miocárdio. 
Nesses casos, o quadro clínico consiste em dor de início súbito, intensa, na região 
periumbilical, associada a vômito e diarreia sanguinolenta. O tratamento é a 
embolectomia, sendo possível o uso de agentes fibrinolíticos (estreptoquinase, 5.000-
10.000 U/h) em casos selecionados (dor com menos de 12 h de evolução, oclusões 
parciais da artéria mesentérica, ausência de peritonite, ausência de acidose metabólica 
grave, ausência de insuficiência orgânica grave). 
OBS: Na trombose da artéria mesentérica superior, que corresponde de 10 a 25% dos 
casos, o quadro clínico tem início mais insidioso, podendo durar dias. Habitualmente, o 
paciente apresenta angina intestinal crônica, com dor pós-alimentar, perda de peso e 
alteração do hábito intestinal. O tratamento é a tromboendarterectomia ou bypass. 
Já a isquemia mesentérica aguda não oclusiva, corresponde a 20-30% dos casos de 
abdome agudo vascular, caracterizada por acometer os pacientes no estado de choque, 
hipovolemia, redução do DC, uso de vasoconstritores ou agentes inotrópicos, e pelo uso 
de cocaína. 
ATENÇÃO: Neste caso, o quadro clínico pode cursar sem dor em até 25% dos casos, 
mas há distensão abdominal importante e sangramento intestinal. É comum cianose 
periférica (síndrome dos pés azuis). O tratamento é essencialmente clínico visando a 
restabelecer o fluxo esplâncnico, além da suspensão das drogas envolvidas. 
- Diagnóstico 
Os exames laboratoriais também são inespecíficos, não existindo marcadores de 
isquemia ou necrose intestinal, mas hemoconcentração, leucocitose e acidose 
metabólica, associados aos achados clínicos de distensão, defesa e ausência de 
peristaltismo sugerem doença avançada. 
A radiologia convencional afasta outras causas de abdome agudo e pode mostrar 
espessamento da parede das alças intestinais, alças tubuliformes, fixas e imutáveis, e 
pneumoperitônio, o que indica lesões em fase bem avançada. A ultrassonografia, 
principalmente associada ao recurso Doppler, pode identificar a obstrução vascular e 
estudar o fluxo dos vasos mesentéricos, especialmente dos segmentos proximais. 
O diagnóstico de certeza é dado pela arteriografia, que é considerada o padrão-ouro no 
estudo da isquemia mesentérica, por suas possibilidades diagnósticas e terapêuticas. A 
arteriografia só deve ser realizada no paciente hemodinamicamente estável. 
OBS: Se a arteriografia é normal, mas existem sinais de irritação peritoneal, está 
indicada a laparotomia, pois a causa do abdome agudo pode ser outra que não a 
vascular. 
- Tratamento 
O tratamento inicial visa à reanimação agressiva (com correção da volemia, dos 
distúrbios eletrolíticos e suporte ventilatório), revascularização do intestino (com 
reversão da isquemia, se possível), além da ressecção dos segmentos inviáveis, 
quando o infarto já foi estabelecido. 
Além disso, preconiza-se a antibioticoterapia de amplo espectro, justamente por conta 
da diversidade da microbiota intestinal. Vasodilatador (papaverina) deve ser usado em 
todos os casos de isquemia mesentérica aguda, podendo ser o único tratamento 
necessário nos casos de isquemia mesentérica não oclusiva, sendo usado como 
adjuvante no per e pós-operatório nos demais casos. A dose utilizada varia de 30-60 
mg/h por 5 dias. 
A abordagem cirúrgica é feita por laparotomia, e visa a restabelecer o fluxo sanguíneo, 
avaliar a viabilidade do intestino (antes e depois da revascularização) e ressecar 
segmentos intestinais inviáveis. 
Abdome Agudo obstrutivo 
Consiste na síndrome decorrente de uma obstrução intestinal, uma afecção muito que 
engloba uma grande percentagem das internações causadas por dor abdominal (20%). 
É causado pela presença de um obstáculo mecânico ou de uma alteração da motilidade 
intestinal que impede a progressão normal do bolo fecal. 
A obstrução intestinal é causa mais comum do abdome agudo, e ocorre quando há o 
bloqueio do trânsito intestinal, tanto na porção delgada (80% dos casos), quanto grossa 
(20%). Além disso, é possível dividir o quadro de acordo com o local da obstrução em: 
luminais, extraluminais e murais, como também quanto a causa se mecânica ou 
distúrbios de motilidade intestinal. 
OBS: As causas mecânicas ocorrem pela presença de obstáculos intraluminares, como, 
por exemplo, cálculos biliares e bolo de áscaris, ou por fatores extraluminares, tais como 
as obstruções intrínsecas causadas por tumores, hematomas; ou pelas compressões 
intrínsecas, como aderências, bridas, hérnias, entre outras. 
O sintoma cardinal do abdome agudo obstrutivo é a cólica intestinal, demonstrando o 
esforço das alças para vencer o obstáculo que está impedindo o trânsito normal. A dor 
é visceral, localizada em região periumbilical, nas obstruções de delgado, e hipogástrica, 
nas obstruções de cólon, intercalada com períodos livres de dor no início da evolução. 
As obstruções intestinais podem acontecer desde a idade prematura até a nona década 
de vida, tendo seu pico máximo aos 50 anos. A idade do paciente torna-se importante, 
pois certas causas têm sua maior frequência em determinadas faixas etárias. 
Exs: no neonato suspeitar de causas intrínsecas como volvo, íleo meconial. Já em 
pacientes meia idade, considerar as aderências, hérnia e doença de Crohn, enquanto 
idosos, neoplasias. 
As principais alterações fisiológicas do intestino com obstrução mecânica, porém com 
suprimento de sangue intacto, são o acúmulo de líquido e gás acima do ponto de 
obstrução e a alteração da motilidade intestinal, que, somados, levam a alterações 
sistêmicas importantes. 
Do ponto de vista topográfico, divide-se abdome obstrutivo em alto e baixo e tem como 
ponto de referência a válvula íleo-cecal. Com isso, obstruções acima dessa 
estruturaobstrução alta, caracterizada por dor, náuseas, vômitos e constipação; 
abaixo desse pontoobstrução baixa, caracterizada por dor, distensão e vômitos 
fecaloides. 
Dessa forma, a retenção de liquido anterior ao ponto de obstrução provoca alterações 
sistemáticas entre o saldo de secreção e absorção desequilíbriodos eletrólitos (sódio 
e potássio) perda de volume para o lúmen edema, distensão, podendo até provocar 
irritação peritoneal (dor parietal) e comprometer a circulação. Além disso, a presença de 
vômito intensifica ainda mais esse desequilíbrio hidroeletrolítico hipovolemia IRA 
choqueóbito. 
OBS: Os episódios de vômito surgem após a crise de dor, inicialmente reflexos, e são 
progressivos, na tentativa de aliviar a distensão das alças obstruídas. 
Da mesma forma, há acumulo de gases na região da obstrução, condição esta que leva 
à distensão abdominal que provoca a elevação do peristaltismo intestinal, como 
resposta a fim de resolver a obstrução. Após algum tempo, o peristaltismo contínuo é 
substituído por períodos intermitentes de peristaltismo aumentado, intercalados com 
períodos de acalmia (peristaltismo em fuga). 
ATENÇÃO: Quando uma alça intestinal encontra-se obstruída simultaneamente nas 
extremidades proximal e distal, caracteriza-se uma obstrução em alça fechada. A 
obstrução em alça fechada pode progredir rapidamente para o estrangulamento. A 
pressão no interior da alça obstruída pode atingir níveis iguais ao do sistema venoso, 
interrompendo o fluxo de sangue nas veias e aumentado o edema intestinal. 
Quanto mais alta a obstrução, mais precoces, frequentes e intensos serão os vômitos, 
menor a distensão abdominal e mais tardia a parada de eliminação de gases e fezes. 
Quanto mais baixa a obstrução, maior distensão abdominal, mais precoce a parada de 
eliminação de flatos e fezes, e, devido ao supercrescimento bacteriano no segmento 
obstruído, os vômitos, que são tardios, adquirem aspecto fecaloide. 
OBS: Febre normalmente não está presente. A desidratação é acentuada pelas perdas 
provocadas pelo vômito, sendo pior nas obstruções mais altas. 
OBS: A presença de necrose triplica a mortalidade operatória e aumenta em 10 vezes 
o risco de complicações. Com isso, dor somática, contínua, e contratura da parede 
abdominal indicam sofrimento de alça. A presença de febre, leucocitose e acidose 
metabólica, também são sugestivos desse quadro. 
À ausculta, os ruídos hidroaéreos estão aumentados em número e com alteração do 
timbre (timbre metálico); com o evoluir do processo e, portanto, com a isquemia da alça 
intestinal envolvida, os ruídos tendem a diminuir e, até, se tornar ausentes. 
- Diagnóstico 
Os exames laboratoriais são inespecíficos, prestando-se mais para avaliar as condições 
clínicas do paciente, além de orientar a correção dos distúrbios hidreletrolíticos e 
metabólicos. 
Na abordagem inicial, mais importante do que diagnosticar a causa da obstrução, é 
responder a três questões: se a obstrução é parcial ou completa, se é alta ou baixa, e 
se há necrose ou não. Tais fatores irão nortear a decisão terapêutica. 
O método de imagem de eleição são raios X simples de abdome em três incidências 
(anteroposterior ortostase, anteroposterior decúbito dorsal, perfil), que revelam níveis 
hidroaéreos, edema e distensão das alças, além de localizar o nível e o grau de obstru- 
ção, possibilitando também a identificação de corpos estranhos. Além disso, pode 
revelar dilatação das alças intestinais, padrão de empilhamento em moedas do jejuno 
ou em moldura no cólon. 
OBS: Na suspeita de obstrução colônica, o enema opaco permite não somente 
identificar rapidamente e com precisão o ponto de obstrução como também diferenciar 
as três principais causas de oclusão baixa: câncer colorretal, volvo e diverticulite 
complicada. 
A ultrassonografia não é de uso rotineiro. A tomografia é útil em distinguir as obstruções 
simples das em alça fechada (hérnia, volvo). 
- Tratamento 
O tratamento inicialmente é clínico, com descompressão gástrica e do intestino proximal 
através de sonda nasogástrica, hidratação venosa vigorosa e antibiótico de largo 
espectro. Nos casos de obstrução parcial, ocorre melhora de 75% dos casos em 24 h 
apenas com o tratamento clínico, indicando-se cirurgia se não ocorrer melhora após 48 
h. Nos casos de obstrução completa, o tratamento clínico prepara o paciente para a 
cirurgia, que deve ser imediata, principalmente se há sinais de estrangulamento de 
alças. 
- Causas 
A principal causa de obstrução intestinal no adulto são as bridas e aderências, sendo 
também a principal causa de obstrução mecânica do delgado (75% dos casos), e a 
laparotomia constitui a maior causa de formação das aderências peritoneais. 
As hérnias parietais vêm em seguida como causadoras de obstrução intestinal. O 
tratamento da hérnia é sempre cirúrgico, assim como nos casos de obstrução completa 
por bridas e nas obstruções parciais recorrentes. 
O íleo paralítico pode apresentar-se sob três formas: o íleo adinâmico, o íleo espástico 
e o íleo da oclusão vascular. O íleo adinâmico é o mais comum e costuma ocorrer após 
cirurgias abdominais. Drogas como a morfina, a propantelina, os antiácidos, os 
anticoagulantes, as fenotiazinas e os agentes bloqueadores ganglionares também 
podem provocar íleo adinâmico. 
O íleo espástico não é comum, porém surge em consequência de uma hiper-reatividade 
do intestino. Pode ocorrer na intoxicação por metais pesados, na porfiria e, às vezes, 
quando existe uremia. Já o íleo da oclusão vascular é secundário a algum evento 
isquêmicoresposta reflexa de vasoconstrição morte celular incapacidade de 
contração. 
CURIOSIDADE: Após cirurgias, o intestino delgado recupera sua motilidade em 
aproximadamente 24 horas, o estômago, em 48 horas e o intestino grosso, em três a 
cinco dias. 
O tratamento é clínico, baseado na correção dos distúrbios hidreletrolíticos e 
metabólicos. A síndrome de Olgivie (pseudo-obstrução isolada do cólon) é comum nos 
pacientes idosos cronicamente doentes e pode, nos casos iniciais, ser tratada com 
colonoscopia descompressiva. 
Abdome agudo Hemorrágico 
A hemorragia intra-abdominal espontânea é rara. De acordo com alguns autores, estaria 
presente em 2% dos pacientes adultos que procuram o departamento de emergência 
com dor abdominal. Apesar de incomum, entretanto, pode ser fatal. Há relatos que 
assinalam taxas de mortalidade de 40% nos pacientes não-operados e de 100% nos 
operados sem identificação do foco hemorrágico. 
As causas da hemorragia intra-abdominal são numerosas e incluem doenças as mais 
variadas, como o traumatismo abdominal, a ruptura de aneurisma da aorta ou de alguma 
artéria visceral, as neoplasias malignas de vísceras sólidas, os processos inflamatórios 
erosivos (pancreatite e pseudocisto, por exemplo) e, nas mulheres, além dessas 
mencionadas, as afecções ginecológicas e obstétricas. 
A incidência é maior nos homens, na proporção de 2:1. A etiologia difere de acordo com 
o sexo e a idade. Enquanto no idoso a ruptura de tumores, de veias varicosas e de 
aneurismas da aorta abdominal são as causas mais frequentes, no jovem são comuns 
as rupturas de aneurismas das artérias viscerais e, nas mulheres, sangramentos de 
origem ginecológica e obstétrica. 
Nos quadros de abdome agudo hemorrágico, além da dor súbita, chama a atenção o 
rápido comprometimento hemodinâmico, com palidez intensa e hipovolemia acentuada. 
Apesar da forte dor, não se encontra contratura muscular no hemoperitônio, visto que o 
sangue não é tão irritante para a serosa peritoneal, como as substâncias GI no abdome 
perfurativo. Dessa forma, o sintoma mais importante é a manifestação de choque 
hipovolêmico. 
A ruptura espontânea de vísceras parenquimatosas e a ruptura vascular não são 
situações comuns, e o abdome agudo hemorrágico é mais frequentemente associado 
ao trauma, ao pós-operatório e a complicações pós-procedimentos. 
OBS: Um sinal que pode estar presente é o de Kehr: dor irradiada no ombro esquerdo, 
causada pela irritação diafragmática do lado esquerdo, provocadaprincipalmente pela 
rotura esplênica. É intensificada quando o paciente está em decúbito dorsal. 
O quadro hemodinâmico do AAHE reflete a perda aguda de sangue. Em sua forma mais 
exuberante, traduz-se pelo choque hemorrágico, definido pela perfusão tecidual 
deficiente. No adulto a perda de 750 mL, considera-se choque de classe I, onde não 
altera a pressão nem FC, embora possa provocar hipotensão postural. 
No choque classe II, com perda de sangue entre 750ml e 1.500ml, o doente apresenta 
taquicardia acima de 100 batimentos por minuto, mas a pressão arterial mantém-se 
normal. Sangramento entre 1.500ml e 2.000ml provoca hipotensão arterial e aumento 
da frequência cardíaca, características do choque classe III, e caracteriza instabilidade 
hemodinâmica. No choque classe IV, o volume de sangramento é acima de 2.000ml e 
a situação é de extrema gravidade. A presença de instabilidade hemodinâmica pode 
implicar risco de vida e é necessário o controle cirúrgico imediato da hemorragia para 
prevenir maiores perdas sanguíneas. 
 
OBS: Os outros achados são hipotensão arterial, intensa taquicardia, redução da 
amplitude do pulso periférico, palidez, taquipnéia, redução do débito urinário e agitação 
são achados característicos. 
OBS: O que determina se o paciente com suspeita de abdome hemorrágico irá receber 
ou não hemoderivados é a classe do choque e não os índices hematimétricos. 
O tratamento é a cirurgia imediata, mas a arteriografia pode ser terapêutica em alguns 
casos. Nos casos de hematomas pós-operatórios estáveis, a conduta é expectante. Nos 
pacientes em uso de anticoagulantes, com formação de hematomas abdominais, a 
conduta também é expectante a princípio, com suspensão da anticoagulação. 
O diagnóstico é confirmado por ultrassonografia. Na suspeita clínica, não é necessário 
realizar exames, indicando-se laparotomia imediata, sendo a reanimação feita no bloco 
cirúrgico. “Nenhum paciente com aneurisma roto pode sobreviver se não for operado.” 
A mortalidade pós-operatória atinge 50%, e complicações pós-operatórias comuns são 
insuficiência renal aguda, isquemia colônica e isquemia de membros inferiores.