Exame Físico Completo - Livro: Alba Lúcia Boturra

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�ame� D� Sistema�
Livr�: Anamnes� � �am� Físic� – Alb� Lúci� Boturr�
O process� d� Enfermage�
Histórico de Enfermagem: é a primeira etapa
do Processo de Enfermagem. Composto
pela Anamnese + Exame Físico. A Anamnese
é a coleta de dados objetivos (sinais) e
subjetivos (sintomas) e contém os seguintes
itens: Dados biográficos do paciente, a
queixa principal, História Pregressa da
moléstia atual, Antecedentes pessoais,
antecedentes familiares e hábitos de vida do
paciente.
O exame físico é dividido em exame físico
geral e exame físico específico. O exame
físico geral, também denominado de
ectoscopia, inclui os seguintes itens:
Avaliação do estado geral, avaliação do
nível de consciência, classificação do tipo
morfológico, coleta de dados
antropométricos (peso, altura e IMC),
avaliação da postura e locomoção,
avaliação das fáceis, verificação de sinais
vitais e por último uma avaliação rápida de
pele, mucosas e anexos.
Já o exame físico específico aprofunda-se
em cada sistema separadamente, como
veremos a seguir, sempre obedecendo ao
sentido cefalocaudal.
�am� Físic� Tegumentar
Para entendermos o exame físico
tegumentar, é necessário entender a
morfologia da pele.
Ela é o maior órgão do corpo humano,
sendo a primeira barreira física da imunidade
inata, e tem função de proteção do meio
interno para com o meio externo, servindo
de barreira para bactérias, vírus, fungos,
agente químicos, luz solar e etc.
A pele é constituída por três camadas, sendo
elas: epiderme (mais superficial), derme
(intermediária) e hipoderme (mais profunda).
Lembrando que o ph da pele é ÁCIDO,
variando de 4 á 6.
● Epiderme: camada avascular, composta
por uma barreira estratificada de
proteção e produz a melanina (cél da
camada basal).
● Derme: observa-se a presença de
glândulas sudoríparas, folículos pilosos,
terminações nervosas, fibras de colágeno
e vasos sanguíneos.
● Hipoderme: comporta o tecido adiposo,
fixa os músculos nos ossos e funciona
como um isolante térmico.
Além de funcionar como uma barreira física,
diz-se que a pele apresenta outras funções
como: identificação de cor cabelo, pele e
impressão digital do indivíduo; absorção e
excreção de metabólitos; produção e
absorção de vitamina D, regulação da
temperatura corporal e percepção do meio
externo (dor, toque e temperatura).
Os passos propedêuticos para a
identificação de anormalidades na pele
consistem em:
1. Questionamentos para saber
antecedentes familiares:
- Há quadros similares na família?
- Já realizou cirurgias anteriormente?
- Apresenta reações adversas a algum
medicamento?
- Há casos de eczema, asma, renite alérgica
ou dermatite na família?
2. Quanto a ocupação social e profissional:
qual sua atividade profissional? Fica muito
exposto ao sol? Entrou em contato com
plantas ou animais desconhecidos? Quais as
condições de higiene pessoal e de moradia?
3. Investigação específica: alterações atuais
da pele (tempo e duração, evolução,
mudanças apresentadas, inicío, dor,
queimação local, presença de vesículas ou
bolhas), fatores agravantes e se houve
tratamentos realizados anteriormente.
Investigação de dados objetivos
A realização do exame físico tegumentar é
sempre integrado com os outros sistemas,
porém apresenta dois recursos
propedêuticos específicos: a inspeção e a
palpação.
Antes de tudo, é necessário que o
enfermeiro providencie tudo para a
realização do exame:
- Iluminação adequada
- Nivelar a posição do cliente e do
examinador
- Expor toda a área comprometida
- Utilizar EPI’s quando necessário
Como o exame tegumentar envolve apenas
a inspeção e palpação, os materiais
necessários são apenas luvas de
procedimento (caso haja contato com
fluídos corporais) e termômetro.
Para a realização da inspeção, segue-se a
avaliação dos 7 itens a seguir:
1. Coloração
Analisa-se a pigmentação geral, se está é
compatível com a origem genética. Notar
áreas mais escuras que são expostas ao sol
2. Temperatura
O enfermeiro pode analisar a temperatura
com o dorso da mão. Para valores exatos,
usa-se o termômetro. A aferição da
temperatura tem por finalidade: Verificar o
equilíbrio entre produção e eliminação de
calor; indicar atividade metabólica; Auxiliar
diagnóstico e tratamento; acompanhar a
evolução paciente.
Como o hipotálamo controla a temperatura
corporal, é importante lembrar que há
diferença da temperatura central para a
temperatura cutânea. Os valores de
referência para um adulto são:
O aumento da temperatura denomina-se
estado febril. O nosso corpo realiza uma
hipertermia devido a vários fatores como:
Toxinas liberadas por microrganismos,
tremores e calafrios; Destruições teciduais;
Atividades físicas intensas (devido ao
aumento do metabolismo) e quando há
ocorrência de transtornos neurológicos.
Já a hipotermia, estado que há diminuição
da temp. corporal, ele ocorre devido a:
diminuição da atividade celular, casos de
coma e morte, exposição duradoura ao frio
e induzida (procedimentos cirúrgicos, por
exemplo).
3. Umidade
A perspiração é normalmente evidente rosto,
mão, axilas, pregas cutâneas,
é uma reposta a atividade, ao ambiente
quente ou a ansiedade. Pode ocorrer
alterações no paciente como: hiper-hidrose
(suor excessivo) ou desidratação,
geralmente pesquisada na mucosa oral.
Obs: xerodermia, é um ressecamento
cutâneo local.
4. Textura
A pele normal tem aspecto liso e firme, com
superfície regular.
5. Espessura
A pele é uniforme e fina na maior parte do
corpo pode variar de 0,5 a 6 mm de
espessura, a média mundial da espessura da
pele é de 2 mm.
6. Edema
É o acúmulo de líquido nos espaços
intercelulares onde, normalmente, não deve
ser encontrado. Quando ocorre em
membros inferiores, remete-se a um déficit
de retorno venoso.
Para a determinação do edema, aplica-se o
Sinal de Cacifo ou Sinal de Godet: é um sinal
físico representado pela depressão causada
por compressão da pele pelo dedo do
examinador. Como realizar:
7. Mobilidade e turgor
Mobilidade corresponde a uma elevação
fácil da pele e turgor é a capacidade de
retornar prontamente ao lugar original
quando liberada. Reflete a elasticidade da
pele. O turgor geralmente varia com a
idade, por exemplo em idosos.
Cabelos e unhas:
Unhas podem apresentar alterações na sua
espessura, curvatura, adesão ao leito,
modificação da superfície e etc.
Nos cabelos, deve-se avaliar a distribuição,
se é uniforme ou apresenta alopecias, se
apresenta seborreia, pediculose ou se é seco
e quebradiço, se apresenta caspas ou
foliculites.
FERIDAS
O que é uma ferida?
É uma ruptura da integridade
cutâneo-mucosa de um tecido, podendo
atingir a epiderme, derme, hipoderme, fáscia
do tecido muscular ou ósseo. Ela pode ser
limpa (cirúrgica) ou suja (contém bactérias e
corpo estranho).
Avaliaçã� Neurológic�
O exame neurológico tem por objetivo
identificar as disfunções do sistema nervoso,
a determinação dessas disfunções na vida
diária do paciente e a detecção de
situações que põem risco à vida.
Os materiais necessários para a realização
do exame neurológico são:
- Lanterna e pupilômetro
- Mini exame mental
- Monofilamentos
- Escala de coma de Glasgow
- Gaze ou algodão
- Tubos de ensaio frio e quente
Para iniciar o exame neurológico, realiza-se
um direcionamento da anamnese, e ao
mesmo tempo pode ser feita a inspeção do
paciente (posição no leito, movimentos, se
tem alguma face de dor, se está neutro,
agitado ou lento, se apresenta ou não
tremores, ver se apresenta lesões na pele.)
1. Anamnese neurológica
A história da doença atual deve incluir o
início, instalação e duração da doença,
bem como se há alterações do nível do
sono, perdas de consciência, acidentes e
traumatismo, etc. Para os antecedentes
familiares, é questionado sobre patologias
hereditárias, degeneração muscular
progressiva, entre outras.
2. Avaliação do estado mental
A partir do mini mental state, avalia-se a
orientação alopsíquica, memória e
linguagem. O normal da pontuação é de 27
a 30 pontos – abaixo 23 já é considerado
anormal.
Dentre os principais distúrbios da função
cerebral, tem-se a afasia (perda ou
deterioração da linguagem), agnosias
(dificuldadeou incapacidade de
reconhecer objetos, sons, na ausência de
alterações ópticas, auditivas ou táteis) e
apraxias (incapacidade de execução de
atividades gestuais de forma consciente-
como se vestir, por exemplo).
3. Avaliação do nível de consciência
Consciência: conhecimento de si mesmo e
do ambiente. O fenômeno da consciência é
dividido em dois componentes: o despertar e
o conteúdo da consciência.
O despertador é a capacidade de abrir os
olhos que indicam estado de alerta e vigília.
Ele é regulado pelo Sistema Reticular
Ativador Ascendente, estrutura anatômica
que se estende desde o bulbo até o tálamo
de onde partem fibras difusas para o córtex
em ambos hemisférios.
O despertar e o conteúdo da consciência
são avaliados pela reatividade e
perceptividade.
A perceptividade está ligada à função
cortical. A avaliação desta é feita por meio
da análise de respostas que envolvem
mecanismos de aprendizagem.
A avaliação da reatividade é feita quando
há perda do nível de consciência. O
enfermeiro realiza essa avaliação por
estímulos auditivos e táteis:
- Chamar o paciente pelo seu nome em tom
de voz normal
- Caso não haja resposta, deve-se aumentar
o tom de voz
- Se não houver resposta, deve-se tocar no
paciente
- Se ainda não houver resposta, aplica-se
estímulo doloroso
Deve-se avaliar se a resposta do paciente é
apropriada ou não: caso for apropriada, o
paciente retira o membro ou empurra a mão
do examinador. As respostas inapropriadas
são reflexos de reações primitivas: a
decorticação ou descerebração – indicam
lesões nos hemisférios cerebrais ou na
cápsula interna.
A Escala de Coma de Glasgow tem sido
amplamente usadas para avaliar a
profundidade e duração do coma e
prognosticar a evolução dos pacientes. A
escala é composta por 3 itens: resposta da
abertura ocular, melhor resposta verbal e
melhor resposta motora.
4. Avaliação pupilar
Avalia-se o diâmetro da pupila, a simetria e a
reação à luz. Sempre compara-se as pupilas
bilateralmente. A fotorreação é observada
com o auxilio com o foco de luz de uma
lanterna, observando-se se a pupila faz a
miose (constrição) e volta ao seu estado
normal. Lembrando que a constrição
(simpático) depende do nervo óptico e a
dilatação (parassimpático) é o nervo
oculomotor.
Pupilas isocóricas são aquelas que
apresentam o mesmo diâmetro, e
anisocóricas são assimétricas.
5. Avaliação da função motora
A avaliação rigorosa do movimento permite
ao enfermeiro relacionar quais as estruturas
estão comprometidas, direcionando-o para
um diagnóstico de enfermagem correto.
O tônus muscular é avaliado com o paciente
deitado, e apalpa-se os músculos para
averiguar a consistência da massa muscular.
O tônus diminuído denomina-se hipotonia
(achatamento das massas musculares e
consistência diminuída) e seu aumento
hipertonia. > flacidez e rigidez
Além do tônus, verifica-se a força muscular
para verificar o nível de independência para
realizar atividades diárias no paciente.
Pede-se para o paciente estender os braços,
apertar a mão do avaliador e em MMII
pede-se para ele estender e flexionar os
membros, bem como empurrar e puxar as
mãos do avaliador.
Alterações da força muscular:
- Paresia: comprometimento da força
- Paralisia ou plegia: ausência da força
6. Avaliação da função sensitiva
Lembrando que as sensações somáticas são
classificadas em: táteis, térmicas e dolorosas.
Durante todo o exame pede-se ao paciente
que feche os olhos, e o enfermeiro deve
sempre relacionar bilateralmente os
membros.
Para avaliação tátil, usa-se uma gaze ou
algodão, pedindo sempre para o paciente
localizar o ponto de estímulo. Para avaliação
dolorosa, usa-se um objeto de ponta fina, e
para o estímulo térmico, usa-se tubos de
ensaio com água fria e água quente.
Alterações:
Analgesia: ausência de sensação de dor
Hiperalgia: aumento da sensação de dor
Anestesia: ausência de sensibilidade
7. Avaliação da função cerebelar
Disfunções cerebelares refletem falta de
coordenação motora e incapacidade ou
falta de sincronia para realização de
movimentos.
Realiza-se o Teste de ROMBERG: permanecer
em posição ereta de olhos abertos, depois
fechados. Caso o paciente balance ou haja
perda de equilíbrio, há disfunções
cerebelares.
Além desse teste, pode-se realizar a prova
dedo-nariz: Movimentos rápidos e alternados
feitos tocando o dedo na ponta do nariz.
Para o equilíbrio dinâmico, avalia-se a
marcha do paciente: o paciente deverá
andar em linha reta ao longo de corredor ou
uma sala e o examinador deve verificar se
há desvios. Realizar esse teste de olhos
fechados.
Além disso, vê-se se o paciente realiza o
movimento de fixar o pé no chão de forma
normal: taco>planta>punta.
Avaliaçã� Cabeç� E Pescoç�
Na avaliação da cabeça e pescoço,
deve-se sempre obedecer ao sentido céfalo
caudal. O examinador deve buscar realizá-lo
sempre no lado dominante.
Os materiais necessários são:
- Estetoscópio
-Otoscópio
-Luvas de procedimento
- Pupilômetro
-Escala de dor
- Álcool 70
- Algodão
-Abaixador de língua
Inicia-se com a inspeção estática: verificar a
posição da cabeça, alterações da postura
(para frente ou para trás) e se apresenta
tremores ou tiques.
1- Observação do crânio
Deve-se observar se há micro ou
macrocefalia. Após isso, começar a
inspecionar o couro cabeludo: ver se há
presença de lesões, hematomas ou tumores.
Quanto ao cabelo, lembrar que ele remete
à questão da nutrição, por isso deve-se ver
se é seco ou oleoso, hidratado ou
quebradiço, bem como a sua distribuição e
se há alopecia (queda de cabelo).
2- Observação da face
Importante observar a coloração do
paciente (se está pálido, cianótico), se há
manchas localizadas, a sua simetria e qual
face o indivíduo apresenta (pode ser
leonina, mongoloide, renal, terminal, múmia,
etc...) pois elas remetem a alguma doença.
3- Observação dos olhos
Ver a simetria dos supercílios e a distribuição
de pelos do mesmo.
Avaliar a cor da esclerótica: encontra-se
amarelada ou avermelhada.
Nas pálpebras, o avaliador deve observar se
há ptose e edema, bem como a abertura e
fechamento palpebral. Elas podem ser
palpadas quando necessário, para
avaliação de nódulos e lesões.
Ver também a forma e a protuberância do
globo ocular: se ele é saltado (exoftalmia) ou
se é para dentro (enoftalmia).
Para verificar a conjuntiva, deve-se tracionar
as pálpebras de cima e de baixo e observar
a coloração, congestão ou presença de
secreções.
Realizar também a avaliação da mobilidade
visual: pedir para o paciente acompanhar o
movimento de um objeto com os olhos.
Por último, na avalição da pupila deve-se
observar se há miose, midríase e se as pupilas
são isocóricas ou anisocóricas. Nesse
momento, o avaliador deve utilizar a
lanterna para verificar a fotorreação e o
diâmetro da pupila.
4- Observação do nariz
O examinador deve começar externamente,
vendo o tamanho e a forma do nariz,
observando sua simetria e se há desvio de
septo.
Para avaliação interna, o paciente deve
inclinar a cabeça para trás e o avaliador
utilizar uma lanterna. Analisa-se a distribuição
de pelos, presença de sangue ou secreções
mucopurulentas crostas e integridade da
mucosa (coloração rósea é a normal).
Termina-se com a palpação dos seios
paranasais para avaliar se há dor ou não,
pois a sensibilidade sugere sinusite.
5- Observação do ouvido
Na inspeção externa, deve-se observar a
forma, tamanho e higienização do ouvido.
Já para a inspeção interna, o examinador
utiliza o estetoscópio e verifica a presença
de cerume, se há processo inflamatório e
pus. A membrana timpânica deve estar
translúcida e brilhante.
6- Observação da mucosa oral
Deve ser feita com auxílio da espátula.
Primeiro o avaliador analisa se há presença
de fissuras nas bordas, bem como a cor dos
lábios ou se há deformações como lábio
leporino.
Internamente, deve-se verificar as gengivas,
se há sangramentos, lesões, processos
infecciosos ou periodontais.
Nos dentes, ver a distribuição, se há próteses
ou cáries,
Na língua, analisa-se o tamanho, coloração,
presença de manchas, lesões e marcas de
dentes nas bordas. Ela deve ser levantada
para analisar o freio e as glândulassalivares.
Com ajuda da espátula, deve-se abaixar a
língua do paciente para avaliação das
tonsilas, se estão inflamadas ou se há
presença de placas.
7- Avaliação do pescoço
Ver a mobilidade do pescoço, pedindo para
o paciente mover o pescoço para cima,
baixo e para os lados, buscando palpar a
musculatura e ver se há proeminência de
alguma estrutura.
A traquéia deve ser palpada a fim de
verificar a sua mobilidade e também se a
tireóide se encontra palpável.
As veias jugulares devem ser avaliadas, a fim
de verificar se estão ingurgitadas e visíveis
em um ângulo com o paciente em 30º graus
ou sentando.
As artérias carótidas também devem ser
palpadas, a fim de verificar a pulsação
bilateralmente.
O exame do pescoço termina com a
palpação dos gânglios: auriculares, pré
auriculares, mentonianos e submentonianos,
cervicais e supraclaviculares.
�am� Físic� Cardiovascular
Para iniciar o exame físico do aparelho
circulatório, é essencial que o enfermeiro
foque em dados da anamnese para esse
sistema.
As manifestações clínicas mais comuns de
um paciente cardiopata são: dispneia (falta
de ar), fadiga, dor no peito, desconforto no
peito, palpitações, desmaio, edemas,
variações da PA e da frq cardíaca.
Investigar mais sobre sintomas relatados:
início, motivo, o quanto afeta as atividades
diárias e atitudes que diminuem os sintomas.
A dor é o principal sintoma a ser investigado:
como ela é, sua localização, sua
intensidade, se ela irradia para algum
membro e se tem associação com outros
sintomas como náuseas, vômitos, sudorese e
palpitações (taquicardia).
Além das queixas, o paciente também deve
relatar sobre a realização de tratamentos
anteriores (como uso de medicações,
cirurgias, cateterismo ou implantes). O
enfermeiro também deve verificar se há
ANTECEDENTES FAMILIARES como se há
parentes com doenças crônicas, se o próprio
paciente é portador de alguma ou se ele é
oriundo de uma região endêmica da
doença de Chagas.
Recursos propedêuticos a serem utilizados
(na sequência): inspeção, palpação e
ausculta.
Para dar continuidade ao exame, o
enfermeiro deve possuir dados coletados na
ectoscopia que serão relevantes para o
aparelho circulatório, tais como:
PRESSÃO ARTERIAL: tem uma relação
direta com o Débito Cardíaco (DC) e a
Resistência Vascular Periférica (RVP). Sua
fórmula é: PA = DC x RVP. Os valores
normais para pressão encontram-se no
quadro a seguir:
Pressão arterial sistólica,
diastólica (mmHg)
2017 ACC/ AHA
<120 e <80 PA normal
120-129 e <80 PA elevada
130-139 ou 80-89 Hipertensão
estágio 1
140-159 ou 90-99 Hipertensão
estágio 2
>160 ou >100 Hipertensão
estágio 2
Para a aferição da pressão, o enfermeiro
deve ter em mãos o esfigmomanômetro e o
estetoscópio. Deve-se medir com a fita
métrica a circunferência do braço e realizar
a seguinte conta para selecionar o manguito
adequado: a largura do manguito: 40% da
circunf. Comprimento do manguito: 80% da
circunf.
Após isso, deve-se explicar o procedimento
ao paciente e deixá-lo em repouso por pelo
menos 5 minutos. Deve-se verificar se o
mesmo está com a bexiga cheia, se praticou
exercícios físicos, se ingeriu álcool ou café e
se fumou há menos de 30 minutos atrás.
PULSO ARTERIAL: deve-se anotar o
número de batimentos por minuto, além
de características importantes com
intensidade (cheio ou filiforme), ritmo
(regular ou irregular) e frequência
(normocárdico, taquicárdico ou
bradicárdico). É importante que a
verificação do pulso seja feita em mais
de um local e sempre comparando
bilateralmente.
Os locais para aferição do pulso estão
descritos a seguir:
FREQUÊNCIA CARDÍACA: determinada
pela ausculta do pulso apical. É
importante sua verificação para ver se há
diferença em relação ao pulso radial.
TEMPERATURA: dado importante em
pacientes submetidos a cirurgias, bem
como aqueles com endocardite.
RESPIRAÇÃO: importante sua verificação
pois alterações no ventrículo esquerdo,
por exemplo, resultam em sobrecarga na
circulação pulmonar.
DADOS ANTROPOMÉTRICOS: a
classificação do tipo morfológico, bem
como o cálculo do IMC e a medida da
circunferência são marcadores de risco
de doenças cardiovasculares.
Após a coleta desses dados na ectoscopia,
o enfermeiro realiza o exame físico a partir
do SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO, para
depois se aprofundar no coração
propriamente dito.
Começando pela análise de membros
inferiores com a inspeção e palpação, pois
são estes que refletem como está o retorno
venoso, o examinador buscará avaliar os
seguintes itens:
-Padrão venoso, verificar se há varicosidades
(varizes)
-Presença de edema. O examinador
compara bilateralmente e verifica a
profundidade do edema (Sinal de Godet)
classificando-o em cruzes (x/++++). Quando
o edema é unilateral, remete-se a doenças
locais, e quando é bilateral, doenças
sistêmicas.
-Integridade: presença de lesões. Especificar
a localização e extensão (medir a ferida
com a régua, ver a sua profundidade e se
há espaço morto, etc.)
-Temperatura: avaliação bilateral e simétrica
-Sensibilidade: nessa hora o avaliador aplica
três testes-
✔ Sinal de Homans: quando positivo,
paciente apresenta dor na panturrilha
e dor na flexão do pé
✔ Sinal bandeira: feito para ver o
empastamento da panturrilha
✔ Sinal de Bancroft: paciente sente dor
á compressão da musculatura pelo
examinador
- Perfusão periférica: comprimir os leitos
unguenais até ficarem empalidecidos.
Liberal e ver o tempo decorrido até a
coloração normal voltar. (o tempo normal
de enchimento capilar é até 3 segundos)
Avaliação específica do tórax:
Inspeção: o examinador deve solicitar o
paciente que esteja sem camisa e deite em
decúbito dorsal.
Primeiro, procura-se visualizar o ictus cordis
(choque de ponta) localizado no quinto
espaço intercostal esquerdo. Ele
corresponde ao impacto da ponta do
coração a cada sístole ventricular.
Após isso, procura-se também o
levantamento sistólico do precórdio.
Pulsações epigástricas e supraesternais
também são comuns devido a artéria aorta,
e mais visíveis em indivíduos magros.
Palpação: realiza-se a localização do ictus
cordis com a palpação, e pede-se ao
paciente que se incline um pouco
lateralmente para a esquerda. O ictus cordis
é sentido com as polpas digitais.
Ainda na palpação, o examinador deve
palpar com a mão espalmada o precórdio a
procura de FRÊMITOS. Eles são como
vibrações finas e é a tradução palpável dos
famosos sopros cardíacos.
Ausculta: nesse momento, o examinador
utiliza o estetoscópio a fim de auscultar os 4
focos cardíacos das bulhas cardíacas.
As bulhas cardíacas são duas: a B1,
corresponde ao fechamento das válvulas
mitral e tricúspide, e tem o timbre mais grave
que a outra bulha, correspondendo ao
“TUM”.
A B2 corresponde ao fechamento das valvas
aórtica e pulmonar, sendo mais aguda e
seca que a B1, correspondendo ao “TÁ”.
Os quatro focos são:
✔ Foco aórtico: localizado no 2º espaço
intercostal paraesternal direito. Aqui,
a atenção deve estar voltada á B2
(TÁ).
✔ Foco pulmonar: 2ºespaço intercostal
paraesternal esquerdo
✔ Foco tricúspide: 5º espaço intercostal
paraesternal direito
✔ Foco mitral: 5º espaço intercostal
hemiclavicular esquerdo.
Escuta-se os focos com enfoque nas bulhas
para verificar a presença de sopros,
correspondem a som “TTSSSSIIIII.
�am� D� Aparelh� Respiratóri�
Principal função: troca gasosa (hematose),
nome denominado a entrada de O² no
sangue e saída de CO² para o álveolo. O
trato respiratório é composto pelos seguintes
órgãos: nariz, seios paranasais, laringe,
traquéia e pulmões.
As vias áreas inferiores é formada pela
traqueia, brônquios e alvéolos. Sua função
básica é condução e troca gasosa.
Para um melhor desempenho no exame
desse aparelho, o enfermeiro deve dispor de
conhecimentos sobre musculaturas que são
usadas no movimento respiratório: o
DIAFRAGMA, INTERCOSTAIS internos e
ABDOMINAIS
No movimento de inspiração, há
relaxamento toráxica e contração do
diafragma, e no movimento da expiração,
há contração torácica e relaxamento do
diafragma.
Quando o paciente se encontra dispneico
(dificuldade para respirar) ele passa a utilizar
mais intensamentea musculatura acessória
(m. intercostais e abdominais).
Além disso, o enfermeiro também deve
dispor de conhecimento sobre a localização
e anatomia dos pulmões: o pulmão direito
apresenta 3 lóbulos, enquanto o esquerdo
apenas 2. Esse conhecimento será relevante
para o momento da ausculta.
Os pulmões são delimitados pelas bordas
superior (ápice) e inferior (base).
1. Anamnese do aparelho respiratório
O enfermeiro deve focar se o paciente
apresentou doenças respiratórias na
infância e atualmente, se ele apresenta
alguma alergia e as vacinas (BCG para
tuberculose).
Também deve ser questionado se há
histórico de doenças respiratórias na
família (asma, fibrose cística, enfisema,
DPOC, câncer de pulmão) e se há
familiares tabagistas convivendo no
mesmo ambiente que o paciente.
Verificar hábitos pessoais do paciente, se
fuma, se ingere álcool ou drogas e o
ambiente de trabalho (rural, industrial,
galpões velhos).
As queixas respiratórias mais comuns
dadas pelo paciente é a dispneia, tosse,
expectoração, hemoptise (tosse com
sangue), dor torácica e rouquidão.
✔ Dispneia:
O paciente define a dispneia como falta
de ar, sufocação, aperto no peito e
respiração curta. O sinal objetivo desse
sintoma é a utilização da musculatura
acessória (esternocleidomastóide,
escaleno e trapézio) e batimento de asas
do nariz. Procurar realizar as perguntas
para o paciente:
- Ela surge quando se movimenta ou
quando está em repouso?
- Ocorre ao se deitar?
- Qual intensidade?
- É constante?
- O acorda à noite?
✔ Tosse:
É uma resposta reflexa a estímulos
irritantes na laringe, traqueia ou
brônquios. Procurar o início da tosse,
frequência, intensidade, se possui relação
com a época do ano, se é dolorosa,
seca ou produtiva e se o paciente
consegue aliviá-la.
✔ Expectoração
Normalmente a arvore brônquica produz
cerca de 100 mL de muco. Deve ser
investigada a coloração (claro, amarelo,
verde, sanguinolento), odor, qualidade
(aquoso, mucoide, espumoso e espesso)
e quantidade.
Caso haja sangue, sua quantidade deve
ser avaliada e se sangue é vermelho vivo
ou escuro (o que indica que estava no
pulmão por tempo prolongado).
✔ Hemoptise
Corresponde á expectoração de sangue
pela boca proveniente da ruptura dos
vasos brônquicos ou capilares dos
alvéolos. Suas principais causas são
bronquiectasias, neoplasias e
tuberculoses.
✔ Dor torácica
A dor de origem pulmonar manifesta-se
por uma queimação, constante e
persistente ou de forma aguda, como
uma pontada. Sua localização,
intensidade e tipo devem ser
pesquisados.
✔ Rouquidão
Resultante de alterações da laringe e das
cordas vocais.
2. Realização do exame físico:
Para realizar o exame físico, o paciente
deve estar despido até a cintura com o
tórax todo exposto. O exame deve ser
sempre inciado pelo ápice e ir em
direção as bases, seguindo de um
hemisfério ao outro, sempre comprando
os lados opostos como parâmetro.
- Inspeção:
Na inspeção estática, o examinador
deve observar as condições da pele,
pelos, circulação colateral,
abaulamentos (aumento do volume do
tórax) e retrações (dizem respeito a
restrição do hemitórax).
Após isso, o examinador procura avaliar o
tipo de tórax do paciente, sendo os
principais:
Além da classificação do tórax, o
examinador deve observar se o paciente
possui escoliose, cifose ou lordose.
Para inspeção dinâmica, o examinador
observa a dinâmica respiratória: a
frequência respiratória normal para um
adulto vai de 12 á 20 respirações por
minuto. Lembrando que o movimento
respiratório é a soma da inspiração e
expiração. Observa-se a AMPLITUDE ou
PROFUNDIDA DE EXPENSÃO e RITMO. As
anormalidades da frequência respiratória
são:
Taquipneia: respiração rápida e
superficial.
Bradipneia: respiração lenta e superficial,
ocorre durante o sono e em atletas
Apneia: ausência de mov. Respiratório
Hiperpneia: respiração rápida e profunda
que é fisiológica após exercício físico
intenso
Hiperventilação: aumento na frequência
e profundidade
Hipoventilação: diminuição na
frequência e profundidade
Respiração de Kussmaul: respiração
profunda, com frequência que pode ser
rápida, normal e lenta. Está presenta em
acidose metabólica ou cetoacidose
diabética.
Respiração de Cheyne-Stokes:
corresponde a períodos de respiração
lenta e superficial que vai se tornando
rápida e profunda, com períodos de
apneia.
Respiração de Biot: denominada átaxica,
e é totalmente irregular.
- Palpação:
O examinador deve avaliar a estrutura da
parede torácica: a palpação é feita com a
base palmar ou face ulnar da mão que é
posicionada contra o tórax do paciente.
Avalia-se a simetria e amplitude dos
movimentos respiratório, buscando a
ocorrência de crepitações, dor na parede
torácica, tônus muscular e etc.
Após isso, avalia-se a expansibilidade
torácica: o examinador deve posicionar
mãos espalmadas nas regiões dos ápices e
seguir para as bases do pulmão e pede para
o paciente inspirar e expirar, observando se
o movimento das mãos é simétrico.
Em seguida, o examinador busca avaliar os
frêmitos vocais, que é a vibração do pulmão
que há com a passagem do ar. Geralmente
pede-se para o paciente repetir “trinta e
três”. O examinador realiza com a mão
espalmada e sempre compara
bilateralmente os frêmitos. Vibrações são
fortes em áreas que existe condensação
pulmonar, como em casos de pneumonia e
diminuídas quando o pulmão se encontra
afastado da parede torácica.
- Percussão:
Deve ser realizada nos espaços intercostais e
avalia a produção dos sons desde o ápice
até a base do pulmão. Ajuda a detectar se
os tecidos estão cheios de ar (timpânico),
líquido (submaciço) ou se são sólidos
(maciços).
Os sons encontrados normais devem ser
claro pulmonar ou som ressonante, variando
os timbres.
Sons hipersonoros indicam aumento de ar
nos pulmões ou no espaço pleural.
Sons maciços ocorrem em situações de
condensação pulmonar como pneumonia,
derrame pleural e tumores. Eles são ruídos
mais secos e encontrados em estruturas
ósseas.
Sons submaciços são comuns em derrames
pleurais e neoplasias.
O som timpânico é oco e ouvido durante a
percussão do fundo do estômago e em caso
de amplo pneumotórax.
- Ausculta:
Avalia o fluxo aéreo pela arvore
traqueobrônquica. O examinador utiliza do
estetoscópio para ouvir a inspiração e
expiração. O paciente deve estar sentado e
respirar pelo nariz e expirar pela boca. O
avaliador deve avaliar três elementos: as
características dos ruídos, presença de ruídos
adventícios e característica da voz falada e
sussurrada.
Sons respiratórios normais:
- Som traqueal: intensos, agudos e pouco
sonoros
- Som brônquico: agudo, intenso e oco. Na
expiração é mais forte e prolongado
- Murmúrio vesicular: grave e suave, mais
audível na inspiração e nas bases
- Som broncovesicular: tubular, tipo brisa,
tanto na I quanto na E, sobre as grandes vias
aéreas centrais= infra e supra claviculares.
Ruídos adventícios:
São sons anormais que se superpõem aos
sons respiratórios normais.
- Roncos: são mais graves e ocorrem devido
a passagem do ar pelo estreitamento de
canais que estão repletos de líquidos ou
secreções. Aparecem em pneumonia,
bronquite e bronquiectasia (produção
excessiva de muco).
- Sibilos: ruídos agudos que parecem
musicais, miado do gato. Acontece quando
há passagem do ar por via aéreas
estreitadas, e podem ser ouvidos até sem
esteto.
- Atrito pleural: é semelhante a um “roçar”
de dois pedaços de couro e ocorre quando
há inflamação pleural
- Estridor: é a respiração ruidosa devido à
obstrução no nível da laringe/traqueia. Pode
ser decorrente da laringite, edema de glote
e presença de corpos estranhos.
�am� D� Aparelh� Geniturinári�
O sistema renal e urinário é formado pelos
seguintes órgãos: dois rins, dois ureteres,
bexiga urinária e uretra. Os rins estão
localizados no espaço retroperitoneal (parte
superior do abdômen a cada lado da
coluna vertebral) e sua função está
relacionada com a homeostasia do corpo
humano: livram o corpo de restos de
metabólitos que são prejudiciais, e
controlam o volume e composição de
líquidos corporais. Eles produzem cerca de
800 a 1800 ml/dia de urina por dia.A unidade funcional do rim é denominada
néfron, e cada um possui aprox. 2 milhões de
néfrons. Basicamente, a formação da urina
depende de 3 processos importantes que
ocorrem nos néfrons:
- Filtração glomerular
- Reabsorção nos túbulos renais
- Secreção para os túbulos renais
Após a urina sair pelo ducto coletor, ela
segue para o ureter (conduto composto de
musculatura lisa que mede cerca de 30 cm
de comprimento) e vai para a bexiga. Ela é
um reservatório muscular oco de
capacidade de armazenar 400 a 500 mL de
urina. A medida que a urina chega á bexiga,
há um aumento da pressão intravesicular,
gerando o estímulo da micção.
Da bexiga, a urina vai para a uretra (um
esfíncter que interno é involuntário e externo
é voluntário) que difere entre homem e
mulher: a feminina mede cerca de 4cm e a
masculina aproximadamente 20 cm.
1. Anamnese do genituritário
Na entrevista, o enfermeiro deve procurar os
principais achados:
- Dor, queimação ou hesitação ao urinar
- Hematúria (presença de sangue na urina)
- Cor e odor de urinas alterados
- Presença de febre nos últimos dias
- Dores nas costas do lado direito ou
esquerdo
- Perdas urinárias aos esforços (incontinência)
- Sensação de urgência para urinar
- Sensação de bexiga cheia após ter urinado
- Necessidade de acordar frequente á noite
para urinar (nictúria)
- Outros distúrbios de micção como: disúria
(dificuldade para uninar), oligúria
(diminuição da quantidade de urina),
poliúria (aumento da quant. de urina),
enurese (urinação involuntária).
Procurar também antecedentes da história
ginecológica: purido, ardor, corrimentos,
sangramentos, lesões, aumento da
sensibilidade e aumento de volume.
2. Aplicação do exame físico
Os recursos propedêuticos a serem utilizados
são: inspeção, percussão e palpação.
- Inspeção:
O avaliador deve buscar abaulamentos no
flanco e na fossa ilíaca (para casos de
hipertrofia renal), inspecionar a urina no qual
se observa a cor, odor e aspecto.
Alterações da urina são:
- Urina turva: alteração na cor da urina, com
perda da transparência
- Piúria: presença de leucócitos na urina, que
pode ser apresentar com pus
-Odor fétido: odor desagradável
Também buscar por sinais de insuficiência
renal, como edema periorbital, sacral e
mudança no turgor da pele.
Na inspeção do aparelho genital, observa-se
na mulher: vulva, grandes lábios, pequenos
lábios, clitóris, glândulas de Skene e vagina.
Observa-se a forma, tamanho, simetria,
coloração, integridade e presença de
secreção. Não esquecer de observar
também o períneo (região entre vagina e
ânus), buscando se há cicatriz ou lesões.
Para o homem observa-se os testículos, o
pênis e próstata. Inspecionar a distribuição
de pelos, se há parasitas e a coloração da
pele, bem como a presença de lesões.
-Percussão
Deve ser feito com o paciente sentado, e
usa-se a punho-percussão que é de grande
valia para determinar alguns dados
sindrômicos. A avaliação é conhecida como
Sinal de Giordano, sendo positiva na
presença de dor.
A punho-percussão pode ser tanto direta,
quanto indireta e deve ser feita no ângulo
costovertebral:
Na bexiga, deve-se percutir 5 cm acima da
sínfese púbica. O som deve ser timpânico,
mas quando a bexiga se encontra cheia é
submaciço.
- Palpação:
Rins normais: Indolores, duros, superfície
regular, somente a porção inferior é acessível
à palpação
Para os rins, usa-se o Método de Devoto e o
Método de Israel.
No primeiro, o paciente deve estar em
decúbito dorsal com joelhos levementos
fletidos. Coloca-se uma mão contrária ao
rim, exercendo pressão de trás para frente,
enquanto a outra mão espalmada procura
sentir e pinçar o polo inferior do rim na
descida inspiratória
Método de Israel: paciente em decúbito
lateral, oposto ao lado do rim que será
palpado. O enfermeiro deve se sentar do
lado do dorso do paciente e colocar uma
das mãos no ângulo lombo costal,
realizando pressão de trás para frente. A
outra mão deve estar espalmado sobre o
abdômen e procura pinçar o rim na descida
inspiratória.
Palpação da bexiga: somente após o
paciente ter urinado, e deve ser feita 2 cm
da sínfese púbica, sentindo uma massa lisa e
firme.
Palpação do pênis:
O enfermeiro retrai o prepúcio e deve expor
a glande e palpar toda a região em busca
de massas tumorais e áreas de
endurecimento. Fimose: acontece devido a
má higienização.
Palpação do escroto: os testísculos devem
ser movimentando entre os dedos, a fim de
sentir a consistência e contorno. A forma
normal do escroto é oval, e deve-se
considerar que o testículo esquerdo é mais
baixo que o delicado. Quando há ausência
de testículos é chamado de criptorquidismo.
Palpação da virilha: a inspeção deve buscar
por hérnias e a palpação é feita nos gânglios
linfáticos, buscando palpar o tamanho e a
consistência.
Os dados da palpação sempre devem ser
descritos: localização, tamanho, tipo,
profundidade, cor e secreção.