ANTIBIOTICOPROFILAXIA NA CIRURGIA

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ANTIBIOTICOPROFILAXIA NA CIRURGIA
- incidencia de ISC varia de cirurgião para cirurgião, hospital para hospital, de cirugia para outra cirugia e
paciente para paciente
- 3ª causa mais frequente de infecção hospitalar
- responsável por 14-16% das infecções em pcts hospitalizados
- responsável por 38% das infecções em pcts cirúrgicos (tipo de infecção mais comum entre esses pcts)
- ⅔ dessas infecções relacionadas a incisão
- ⅓ a topografia orção/espaço
- 77% dos casos de óbtios de pcts operados relacionados com infecções
- 93% relacionadas a infecção grave de ógão/espaço
- ISC aumenta em 7,3 dias o período de internação pós operatória (custo add)
- prevenção de ISC e demais formas de infecções hospitalares → objetivo p/ tds os profissionais de saúde
→ CLASSIFICAÇÃO DAS OPERAÇÕES QNT AO POTENCIAL DE INFECÇÃO
● classe I (limpa) → ferida operatória não infectada, na qual n se encontra processo inflamatório, e os tratos
respiratório, digestivo, genital ou urinário não infectados n são invadidos. São fechadas primariamente e só
devem ser usados drenos qnd se fizerem necessários
● classe II (limpa/contaminada) → ferida operatória com invasão dos tratos respiratório, digestivo, genital ou
urinário, em condições controladas e livres de contaminação não habitual
● classe III (contaminada) → feridas acidentais recentes, operações com quebra maior da técnica estéril,
contaminação grosseira do trato gastrintestinal e operações em que são encontrados processos inflamatórios
não purulentos agudos
● classe IV (suja/infectada) → ferida traumática antiga, com tecido desvitalizado, e operações que envolvam
infecções clínicas existentes ou perfurações de vísceras. Essa definição sugere q os microrganismos
causadores de infecção pós-operatória estavam presentes no campo operatório antes da cirurgia.
→ CRITÉRIOS PARA DEFINIÇÃO DE INFECÇÃO DO SÍTIOS CIRÚRGICO
- as infecções do sítio cirúrgico (ISC) são classificadas como incisionais e de órgão/espaço. Podem-se dividir as
incisionais em 2 tipos: as q envolvem somente a pele e o tecido celular subcutaneo (ISC incisional superficial) e
aquelas quem envolvem tecidos mais profundos (ISC incisional profunda). Por sua vez, a infecção de
órgão/espaço atinge qqr parte da anatomia aberta ou manipulada durante a operação
- os seguintes critérios definem as infecções do sítio cirúrgico:
- ISC incisional superficial
- ISC incisional profunda
- ISC órgão/espaço
● ISC incisional superficial
- trata-se de infeccção q ocorre até 30 dias após a operação e envolve a pele ou o tecido celular
subcutaneo (TCSC) da incisão, e apresenta pelo menos uma das seguintes condições:
- drenagem purulenta com ou sem confirmação laboratorial de incisão superficial
- microrganismo isolado de cultura obtida de maneira asspetica de ferida ou tecido de incisão
superficial
- pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas de infecção: dor ou hipersensibiliidade, edema
localizado, hiperemia, ou calor (incisão aberta pelo cirurgião), a n ser q se tenha cultura negativa
- diagnostico de infecção feito pelo cirurgiao ou pleo medico-assisntente
Não estão relacionadas com ISC incisional superficila as seguintes condições:
- abscesso de ponto (inflamação mínima e drenagem confinada a penetração do ponto de sutura)
- infecção de episiotomia ou local de circuncisão em recem-nascido
- infecção do queimado
- infecções incisionais q se estendem p/ a fascia e camadas musculares (infecções profundas)
● ISC incisional profunda
- trata-se de infecção que ocorre até 30 dias após operação (sem implante) ou até um ano depois, se
houver implante no local e a inflamação parece estar relacionada com a operação.
- envolve tecido profundo (fascia e musculo) da incisão com, pelo menos, um dos seguintes itens:
- drenagem purulenta da incisão profunda (mas n órgão/espaço da incisão)
- deiscencia espontanea da incisão profunda, ou esta é deliberadamente aberta pelo cirugião, qnd
o pct aresenta pelo menos 1 dos seguintes sinais ou sintomas (febre, dor localizada ou
sensibilidade) a n ser q se tenha cultura negativa do local
- diagnostico de infecção incisional profunda pelo cirurgião ou pelo medico-assistente
● ISC órgão/espaço
- trata-se de infecção que ocorre até 30 dias após a operação (sem implante) ou até um ano depois, se
houver implante no local e a inflamação parece estar relacionada com a operação.
- envolve qqr parte da anatomia aberta e manipulada durante a operação e, pelo menos, um dos
seguintes itens:
- drenagem purulenta de dreno colocado atraves da abertura para órgão/espaço
- microrganismo isolado de cultura obtida de maneira asseptica de secreção ou tecido de
órgão/espaço
- abscesso ou outra evidencia de infecção envolvendo órgão/espaço encontrado ao exame direto,
durante reoperação, ou por exame histopatológico ou radiológico
- diagnostico de infecção de órgão/espaço feito pelo cirugião ou pleo médico-assistente
ATBPROFILAXIA EM CIRURGIA
- uso de antimicrobianos no periodo perioperatorio já está consagrado como fator adjuvante na
prevenção das infecções
- logo apos a introdução desses novos farmacos, esperava-se grande impacto na ocorrencia de
infecções pós-operatórias, oq n ocorreu
- pelo contrario, observou-se um aumento das taxas de infecção em sitio cirurgico, alem do aparecimento
de cepas resistentes → uso racional tornou-se necessária
- com o melhor conhecimento do uso adequado de antimicrobianos com finalidade profilatica, a
incidencia de infecções em cirurgias limpas foi reduzida de 5,1% a 0,8%, nas potencialmente
contaminadas de 10,1% a 1,3% e nas contaminadas de 21,9% a 10,2%
- u tilização adequada do atb em cirurgia tem papel fundamental no que tange a prevenção do
desenvolvimento de uma infecção ocorreida no sitio operatório
- assim, tais medicações poderão ser prescritas com finalidade profilatica ou curativa
● uso profilático
- qnd se deseja evitar a infecção por um agente conhecido ou acerca do qual há forte
suspeita, em um pct q se encontre sob risco de contrai-la
- pode ser feita em dose unica, ter curta duração (menos 24h) ou estender-se por 24 a 48h
● uso curativo
- qnd o atb tiver sido prescrito p/ uma situação em q o processo infeccioso esteja bem
estabelecido
- pode ser empirico ou com base em atbiograma e ter curta ou longa duração
- principios gerais do uso de antimicrobianos em cirugia devem ser considerados:
- ter indicação apropriada: beneficio msm em cirurgias limpas
- determinar a microbiota provavel numa infecção pos-operatoria, de modo a escolher um
antimicrobiano eficaz na profilaxia
- escolher um antimicrobiano totalmente eficaz contra os patogneos potenciais encontrados na
microbiota residente do local cirurgico. isso pq as infecções pos-operatórias são causadas pela
microbiota do pct
- escolher o atb menos toxico e mais barato entre os de igual eficacia
- usar dose adequada
- usar penas uma dose na indução anestesica é suficiente na maioria das cirurgias. em operações
demoradas, a cada 2h repetir a dose do atb, qnd a meia vida for menor q 1 h (cefalotina e
cefoxitina) ou a cada 4h se a meia vida for maior q 1h (cefazolina e cefuroxima)
- prescrever o atb na indução anestésica
- adm por curto periodo dando cobertura, principalmente, ao ato cirúrgico
- se uma infecção for identificada durante a cirurgia, o antimicrobiano tera cunho terapeutico.
assim deverá ser reformulado de acordo com a infecção com a infecção encontrada e se
estender até qnd clinicamente indicado
- evitar atb úteis na terapêutica de infecções graves, de modo a impedir o aparecimento de
resistência a estes agentes
- a decisão de usar atbprofilaxia deve levar em conta tanto os possíveis benefícios qnt os possíveis
efeitos adversos. o uso inadequado do atb profilático eleva o índice de infecção e implica custo
desnecessário, além de poder provocar ou piorar os efeitos da resistência bacteriana
- seguintes pontos devem ser considerados:
- usar antimicrobianos de maneira profilática apenas qnd forem indicados e com base nos perfis
de eficácia dos patógenos que mais comumentecausem infecção do sitio cirurgico,
considerando determinadas cirurgias e recomendações
- fazer a adm por via IV, de modo que se apresente em concentrações bactericidas no momento
da incisão. manter níveis terapêuticos do antimicrobiano no sangue e nos tecidos enquanto
durar a cirugia ou, no maximo, por mais algumas hrs após fechamento da pele
- não usar vancomicina como rotina para profilaxia antimcrobiana
- 4 principios devem ser respeitados p/ potencialização dos beneficios da atbprofilaxia operatória:
- usar em tds as operações ou classes de operação nas quais se tenha comprovado q a
atbprofilaxia reduz as taxas de ISC ou as taxas de infecções
- usar preferencialmente agentes de 1ª linha, que sejam seguros, de custo acessível e com
espectro in vitro que cubra a maioria dos prováveis contaminantes
- atentar para o momento ideal de infusão da dose inicial do agente antimicrobiano, p/ q a [ ]
bactericida do farmaco esteja estabelecida no soro e nos tecidos no momento da incisão de pele
- manter niveis sericos terapeuticos no soro e nos tecidos durante td a operação e até algumas
hrs após o fechamento da ferida operatória, na sala de operação
● INDICAÇÕES DE ATBPROFILAXIA EM CIRURGIA
○ de modo geral, as cirurgias potencialmente contaminadas ou contaminadas tem indicação de profilaxia
○ as cirurgias limmpas que envolvem a instalçação de proteses ou cuja eventual infecção tenha
consequencias desastrosas, como as cardíacas, tbm tem essa indicação
- nas cirurgias limpas e limpas/contaminadas (classes I e II), nas quais os riscos de ISC são de até 5%, não há
indicação do uso de atb. contudo indica-se a profilaxia (preferencialmente em dose única) nas seguintes
situações:
- pcts > 70 anos, desnutridos, imunodeprimidos, cirurgias de urgência, implantes de próteses ou teias,
cirurgias de mama, cirurgia cardíaca, da aorta e de grandes vasos, enxerto arterial e neurocirurgias,
esplenectomia em pcts esquistossomóticos, hernioplastia incisional, pcts portadores de doença
reumática, diabetes descompensado, obesidade mórbida, hernias multirrecidivadas, imunossupressão,
radioterapia previa, uremia, hepatopatias e pneumopatias
- o uso profilático do antimicrobiano fica, então, reservado as cirurgias contaminadas (classe III), nas quais o
risco de infecção é de 10%.
- não há necessidade de se usar atbprofilaxia em cirurgias eletivas conservadoras do estômago (vagotomia com
ou sem drenagem) em pcts com ulcera duodenal. nesses casos, a hiperacidez gastrica, que esse tipo de pct
normalmente apresenta, diminui de maneira significativa a densidade bacteriana, resultando em menores
iindices de infecção pos operatoria
● CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS SOBRE O USO DE ATB PROFILÁTICOS EM CIRURGIA
○ ATBprofilaxia em cirurgias videolaparoscopicas
■ recomendada → hernioplastia com tela, colecistectomia com colangiografia, operações p/
obesidade morbida, apendicectomias, cirurgia das vias biliares, colectomias, histerectomias
■ não recomendada → hernioplastia sem tela, colecistectomia sem colangiografia, fundoplicatura,
cardiomiotomia, ooforectomia, esplenectomia
TRAUMA
- a atbprofilaxia nas cirurgias de traumatismo → polemico (duração dos esquemas)
- profilaxia de curta duração (<24h) parece ser adequada, inclusive nos traumatismos de maior gravidade
e q impoem permanencia hospitalar mais longa
- atenção especial a pcts com grandes sangramentos → assegurar niveis antimicrobianos adequados
para uma ação anti-infecciosa
- abranger bacterias aerobicas e anaerobicas
- tempo de duração entre o traumatismo e o inicio do tto deve ser conhecido
COLECISTECTOMIAS
HERNIORRAFIA INCISIONAL
ESPLENECTOMIA (ESQUISTOSSOMOSE HEPATOESPLENICA)
VAGOTOMIA TRONCULAR + PILOROPLASTIA
ENDOCARDITE BACTERIANA
- embora a eficacia de profilaxia antibiotica não seja totalmente comprovada para a prevenção da endocardite
bacteriana
- há situações específicas em que se torna fundamental tal procedimento, principalmente em pacientes de risco
submetidos a qqr procedimento que possa causar bacteremia (16.2)
- a manutenção da saúde bucal é a medida mais importante para a prevenção de endocardite.
- merecem profilaxia os pcts nas seguintes infecções de base:
- protese valvar cardiaca
- endocardite prévia
- cardiopatia congenita complexa
- shunt pulmonar sistêmico construído cirurgicamente
- AHA n recomenda a profilaxia para endocardite bacteriana durante procedimentos gastrintestinais, inclusive
colonoscopias
- no entanto, alguns procedimentos como escleroterapia de varizes esofágicas e colangiografia retrogada tem
indicação habitual de profilaxia, independemente da situação cardíaca
- fica reservada a profilaxia de endocardite bacteriana a procedimentos odontológicos e nos tratos respiratórios
específicos
- o objetivo do uso de atb profilático é diminuir a bacteremia, impedindo a aderência de bacterias ao endocardio
- o streptococos viridans e o enterococo são os principais alvos dos esquemas profiláticos, mas várias bacterias
podem causar endocardite.
INSTALAÇÃO E MANUTENÇÃO DOS CATETERES VENOSOS CENTRAIS
- maos lavadas com antisspetico degermante ou clorexidina → paramentação completa (gorro, mascara,
avental, luvas), antissepsia com iodo ou clorexidina alcoolica em campo ampliado e uso de campos estereis
- após instalação do cateter, mater curativo oclusivo com gaze seca ou curativo transparente semipermemeavel
- troca do curatico sempre q estiver umido (sangue, secreção, suor), sujo ou solto. curativos de gaze e
esparadrapo deve ser trocados a cada 24 a 48h caso se mantenha seco (senão, troca-los antes desse periodo)
- antissepsia com iodo ou clorexidina alcoolica a cada troca de curativo, após inspeção do local de inserção
- trocar a cada 72h nas linhas de infusão. usar equipo proprio
- n há indicação p/ troca rotineira de cateteres venosos centrais (exceto Swan-Ganz)q n deve permanecer mais
q 4 dias
- cateter venoso central deve ser trocado sempre q houver suspeita de infecção no local de inserção, infecção
sistêmica relacionada com o cateter ou mau funcionamento dele
- sempre q houver suspeita de infecção sistêmica relacionada com o cateter → coletar após retirada, 2 frascos
de hemocultura de veia periférica, de locais diferentes, e encaminhar a ponta do cateter para cultura
PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO DO PACIENTE
- cuidados pre-operatorios p/ evitar infecções pre-operatorias
- principais orientações
- internar o pct o menor tempo possível antes da operação, de preferencia no dia anterior. exames
pre-operatórios deve ser realizados em regime ambulatorial
- identificar e tratar infecções comunitárias antes do procedimento cirpurgico e se possível postergar o
procedimento até a cura do processo infeccioso
- limitar a trocotomia a area a ser operada qnd se anteve q os cabelos ou pelos podem interferir no
procedimento
- se tricotomia → deve fazer imediatamente antes da cirurgia e com aparelho eletrico. se na noite anterior
pode aumentar o risco de infecção
- controlar glicemia em t diabeticos, evitar hiperglicemia perioperatória
- incentivar a suspensão do tabagismo (30d antes da cirurgia)
- banho pre-operatório na noite anterior a cirurgia
- limpar a região da incisão cirúrgica antes de realizar a antissepsia da pele, no intuito de remover a
contaminação grosseira (solução degermante)
- usar agente antisseptico apropriado para antissepsia da pele
- antissepsia do campo operatorio em sentido centrifugo, circular e grande o suficiente para abranger
possíveis extensões da incisão, novas incisões e/ou instalçaões de drenos
- proteção do campo operatório com tecidos estéreis
PREPARAÇÃO DE MÃOS E ANTEBRAÇOS DA EQUIPE CIRÚRGICA
- manter unhas curtas e n usar unhas artificiais
- fazer escovação das mãos e antebraços por pelo menos 3 a 5 min, usando antisseptico (degermante ou
clorexidina)
- após escovação, manter os braços em flexão com as mãos para cima, para q a agua escorra dos deods e das
mãos para os cotovelos
- enxugar com compressas estéreis, vestir capote e calçar luvas estéreis
- limpar debaixo das unhas antes dese iniciar a escovação
- não usar jóias nas mãos e braços
MANUSEIO DE PESSOAL CONTAMINADO OU INFECTADO
- profilaxia de infecções pós-operatórias em relação a equipe que trabalha diretamente com o paciente
- instruir e incentivar pessoas da equipe cirúrgica que apresentem sinais ou sintomas de doenças
infecciosas transmissíveis a comunicar tal fato ao supervisor imediato e a equipe de saúde ocupacional
- desenvolver políticas de atendimento ao paciente qnd os responsáveis pelo atendimento apresentam
doenças infecciosas transmissíveis → essas políticas devem abranger e estabelecer:
- responsabilidade qnt ao uso de serviços de saúde e comunicação de doenças
- restrições de trabalho
- afastamento do trabalho qnd estiver acometido por doença q acarretou restrições de trabalho
- afastar do trabalho e coletar culturas apropriadas das pessoas que participam das cirurgias, q
apresentem lesões cutâneas, até q o quadro infeccioso esteja adequadamente tratado
- n excluir do trabalho o pessoal da equipe cirurgica q esteja colonizado por microrganismos como
staphylococcus aureus (nariz, mãos, outras partes do corpo) ou staphylococcus do grupo A, a n ser q o
profissional esteja relacionado com a disseminação desses microrganismos nas areas de cuidados
médicos
AMBIENTE DA SALA CIRÚRGICA
- sala operatória deve estar limpa, com as portas fechadas, além de a circulação de pessoal ser a menor
possível
- o controle da ventilação é desejável. o uso de ar-condicionado de parede ou ventiladores não é apropriado.
recomenda-se o sistema de ar-condicionado central, seguindo-se as seguintes normas: manter ventilação com
pressão positiva na sala operatória, com respeito ao corredor e as áreas adjacentes, manter um mpinimo de 15
trocas de ar por hora, das quais 3 devem ser com ar fresco, filtrar td ar, o circulante e o fresco, por meio de
filtros apropriados, e introduzir o ar pelo teto e retirá-lo perto do chão
- não usar raios ultravioletas com o objetivo de evitar infecção do sítio cirúrgico
- manter as portas da sala operatória fechadas, exceto para a passagem de equipamentos, pessoal ou paciente
- considerar a realização de cirurgias para próteses ortopédicas em salas com ar ultra-limpo, fluxo laminar
LIMPEZA E DESINFECÇÃO DE SUPERFÍCIES
- qnd houver contaminação visível por sangue ou fluidos corpóreos em superfícies ou equipamentos, utilizar um
desinfetante aprovado pelo hospital e que atenda as normas técnicas do MS para areas limpas afetadas, antes
da cirurgia seguinte.
- não realizar limpeza especial ou fechamento da sala cirúrgica após a realização de cirurgias contaminadas ou
infectadas
- não é necessário o estabelecimento de salas exclusivas para cirurgias contaminadas nem de limitação de
horários para sua realização
- a realização de uma cirurgia contaminada antes de uma cirurgia limpa não implica riscos, uma vez que as
infecções são de origem principalmente endógena
- realizar aspiração úmida no chão das salas cirúrgicas após a última operação do dia, com desinfetante
padronizado
- nenhuma recomendação qnt a desinfetar superfícies ou equipamentos entre uma cirurgia e outra, na ausência
de contaminação visível
ESTERILIZAÇÃO DO INSTRUMENTAL CIRÚRGICO
- esterilizar td o material cirúrgico de acordo com as normas vigentes na instituição. em caso de suspeita ou
evidencia de que o material não está estéril, cabe ao cirurgião e aos demais profissionais envolvidos rejeitar o
material, notificar a direção do centro cirúrgico e a CCIH e enviá-lo para análise
- não realizar esterilizações rápidas por motivo de mera conveniência, como alternativa a falta de materiais de
reserva ou para economizar tempo
ROUPAS E VESTIMENTAS CIRÚRGICAS
- usar mascara que cubra completamente a boca e o nariz qnd for entrar a sala cirugica, se a operação estiver
por começar ou em andamento, ou se houver material exposto
- usar a mascara durante a cirurgia
- usar gorro que cubra completamente os cabelos e os pelos da face qnd for entrar na sala cirurgica
- n usar propés no intuito de evitar infecção do sitio cirurgico. caso seja recomendada proteção para os calçados
para prevenção de contaminação com sangue e secreções, cabe a tds os profissionais da instituição o
cumprimento da norma estabelecida
- usar luvas estéreis após escovação das mãos e a esfregação dos antebraços. vestir as luvas após ter vestido o
capote estéril
- usar capotes e vestimentas cirúrgicas que sejam barreiras efetivas caso sejam molhadas ou contaminadas -
feitos de material que resista a penetração de líquidos
- trocar vestimentas que se apresentem visivelmente sujas, contaminadas por sangue ou por material
potencialmente contaminante
ASSEPSIA E TÉCNICA CIRÚRGICA
- usar tecnicas assepticas qnd da colocação de cetetres endovasculares (veia central), espinais ou epidurais, ou
qnd da adm de substancias IV
- abrir equipamentos ou soluções estéreis imediatamente antes do uso
- menusear tecidos delicadamente, realizar hemostasia eficiente, minimizar a desvitallização dos tecidos e
corpos estranhos e erradicar espaços mortos no sítio cirúrgico
- usar fechamento primário retardado ou deixar a incisão aberta se o cirurgião considerar q o sítio cirúrgico está
grosseiramente contaminado
- se uma drenagem se fizer necessária, dar preferência por usar drenos fechados a vacuo. colocar o dreno por
uma incisão separada e distante da incisão cirúrgica. retirar o dreno o mais precocemente possível
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS COM A INCISÃO
- proteger a ferida com curativo estéril por 24 a 48h de pós-operatório nas incisões que tiverem sido fechadas
primeiramente
- lavar as mãos antes e depois da troca de curativos e de qqr contato com o sítio cirúrgico
- qnd for necessa´ria a troca do curativo, deve-se faze-la de maneira asséptica
- instruir e orientar o pct e os familiares qnt aos cuidados com a incisão cirurigca, a observação de sintomas de
infecção do sítio cirurgico e a necessidade de comunicá-los ao médico
- nenhuma recomendação especifica qnt a manter o curativo oclusivo por amis de 48h qnd do fechamento 1º,
nem qnt ao tempo em que se deve banhar ou molhar a ferida sem a cobertura do curativo
- não há consenso qnt ao tipo de curativos a ser empregado, podendo ser utilizado curativo simples com gaze
seca
VIGILÂNCIA
- para manutenção de indices baixos de infecção → estreita vigilancia
- usar definição de ISC do CDC sem modificações para a identificação de infecção entre pacientes
internos e externos
- calcular periodicamnete as taxas estratificadas de ISC por operação específica para se estabelecer
associação a risco aumentado
- nenhuma recomendação qnt ao calculo de taxas estratificadas de ISC por cirurgião