Acesso aos tecidos pulpares

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Acesso aos tecidos pulpares 
 
 
O acesso coronário, o preparo químico-mecânico e a 
obturação do sistema de canais radiculares 
constituem as três etapas operatórias básicas do 
tratamento endodôntico. Portanto, a realização de 
um correto acesso coronário está intimamente 
relacionada ao sucesso da terapia endodôntica. 
DEFINIÇÃO 
O acesso coronário pode ser definido como o 
preparo de uma cavidade que inclui a porção da 
coroa do dente removida para se ter acesso à 
cavidade pulpar, representada pela câmara pulpar e 
canal radicular. 
OBJETIVOS 
Permitir o preparo químico – mecânico do sistema de 
canais radiculares. 
Permitir a obturação dos canais radiculares. 
PRINCÍPIOS 
Remoção de todo o teto da câmara pulpar e 
exposição dos orifícios de entrada dos canais. 
Obtenção do acesso reto e livre até a primeira 
curvatura do canal. 
Preservação do assoalho da câmara pulpar (evitar 
perfurar e manter sua integridade). 
Conservação da estrutura dentária. 
ABERTURA CORONÁRIA 
A abertura coronária é um tempo operatório que 
engloba desde o acesso à câmara pulpar, seu 
preparo, até a obtenção da configuração final da 
cavidade pulpar, sua limpeza, antissepsia e 
localização dos orifícios de entrada dos canais 
radiculares. Erros, durante esta etapa do tratamento, 
podem tornar o canal radicular inoperável e, às 
vezes, inacessível. 
PRINCÍPIOS BÁSICOS GERAIS 
Antes de iniciar as manobras operatórias do acesso 
coronário, é fundamental observar alguns princípios 
básicos. Juntamente ao exame clínico, tomadas 
radiográficas, podem ser uma ferramenta auxiliar 
importante para o planejamento da realização do 
acesso. 
Tal procedimento poderá fornecer informações 
preciosas, como: 
 Inclinação do dente 
 Presença e extensão de cáries 
 Localização dos cornos pulpares 
 Presença de calcificações 
 Relação do teto com a câmara pulpar 
 Localização da entrada dos canais 
 Número de canais 
 Curvaturas 
 Lesões perirradiculares e outras estruturas 
anatômicas 
Além disso, o exame radiográfico poderá ainda 
contribuir na análise da espessura do esmalte e da 
dentina a serem desgastados para se atingir a câmara 
pulpar, visualizar a presença de perfurações e danos 
ao assoalho que, por ventura, tenham sido 
provocados previamente. 
ETAPAS OPERATÓRIAS 
ACESSO A CÂMARA PULPAR 
Esta etapa se inicia com o estabelecimento de uma área de 
eleição, confecção de uma forma de contorno inicial e 
direção de trepanação. 
ÁREA DE ELEIÇÃO 
 Acesso aos tecidos pulpares 
 
 
Ponto bem localizado nas superfícies dos dentes por 
onde se inicia o acesso cirúrgico aos tecidos pulpares. 
FORMA DE CONTORNO INICIAL 
A forma de contorno inicial é a obtida partindo do 
ponto de eleição. É a forma da cavidade que vai ser 
dada na superfície da coroa. Depende do tamanho da 
câmara pulpar, da forma da câmara pulpar e do 
número e localização dos canais, no sentido de 
eliminar toda e qualquer área retentiva responsável 
pelo acúmulo e depósito de detrito. 
DIREÇÃO DE TREPANAÇÃO 
Manobra que atinge o teto e penetra no interior da 
câmara pulpar, preferencialmente em direção ao 
canal mais volumoso. Em condições normais, deve – 
se obedecer à inclinação e direção de acordo com 
cada grupo dental. 
 Incisivos e caninos, superiores e inferiores, a 
broca é posicionada perpendicularmente ao 
longo eixo do dente. Após a penetração e 
quando a configuração inicial estiver 
delimitada, a posição da broca deve ser 
alterada para o sentido paralelo ao longo 
eixo do dente, até atingir o interior da 
câmara pulpar realizando a trepanação. 
 Nos pré-molares e molares, a broca é 
posicionada, desde o estabelecimento do 
ponto de eleição, paralelamente ao longo 
eixo do dente e em direção ao canal mais 
volumoso, para realizar a trepanação. 
 
Uma vez atingida a trepanação, realiza-se o 
isolamento absoluto do campo operatório, com a 
colocação do grampo e lençol de borracha, para 
poder dar início ao preparo da câmara pulpar. 
PREPARO DA CÂMARA PULPAR 
Após a colocação do isolamento absoluto e 
antissepsia do campo operatório, inicia-se a 
preparação da câmara pulpar. 
Essa etapa consiste na remoção de todo restante da 
parede do teto e no preparo das paredes laterais da 
câmara pulpar. 
Materiais: brocas esféricas e troncas cônicas 
diamantadas de pontas inativas (Endo Z, 3081, 3082, 
3083, ou 4081, 4083) 
 Preferencialmente, devemos utilizar as 
brocas sem corte na ponta, que podem ser 
apoiadas no assoalho da câmara, sem o risco 
de causar danos. Além disso, permitem 
realizar um desgaste lateral da cavidade 
pulpar, percorrendo todos os seus ângulos, 
produzindo uma ligeira expulsividade nas 
suas paredes. 
O uso de uma sonda endodôntica, ou mesmo de um 
instrumento endodôntico de pequeno calibre, pode 
auxiliar e ajudar a manter os orifícios de entrada dos 
canais sempre visíveis. 
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Lavagens intermitentes, durante o preparo, com uso 
de solução irrigadora, são altamente recomendáveis, 
porque auxiliam a manter o campo limpo e visível. 
FORMA DE CONVENIÊNCIA 
Esta etapa operatória é realizada com a intenção de 
dar uma conformidade à cavidade pulpar com a 
finalidade de facilitar outros procedimentos 
operatórios. 
A forma de conveniência visa: 
 Facilitar o acesso dos instrumentos 
endodônticos ao canal radicular. 
 Possibilitar a visualização e dar linhas diretas 
às paredes da cavidade pulpar em direção às 
entradas dos canais (acesso direto e reto aos 
canais). 
 Permitir que a cavidade adquira paredes lisas 
e planas, para favorecer a visibilidade 
adequada dos orifícios de entrada dos canais 
radiculares. 
 Simplificar todas as manobras operatórias de 
instrumentação e de obturação dos canais 
radiculares 
LIMPEZA E ANTISSEPSIA DA CAVIDADE 
 Este procedimento visa tomar medidas preventivas 
para colocar o dente em condições adequadas para 
receber o tratamento endodôntico. Todo tecido 
cariado, placa bacteriana, cálculo, gengiva 
hiperplásica, restaurações imperfeitas ou qualquer 
outra condição que impeça a manutenção da cadeia 
asséptica devem ser rigorosamente removidos. Este 
cuidado deve ser realizado antes mesmo de se iniciar 
o acesso coronário. 
Logo após a realização da trepanação, o dente 
receberá o isolamento absoluto. Em seguida, com o 
auxílio de uma gaze estéreo, embebida em solução 
de hipoclorito de sódio em uma concentração entre 
2,5%e 5,25%, realiza-se a descontaminação do 
campo operatório, incluindo o lençol de borracha, 
grampo e dente. 
Após a antissepsia do campo operatório, lavagens 
frequentes com solução irrigadora e observação 
zelosa devem ser detidamente realizadas durante 
todas as etapas do acesso e localização da entrada 
dos canais radiculares. Essas medidas são 
fundamentais para garantir a limpeza e a desinfecção 
da cavidade pulpar. 
ACESSO CORONÁRIO DOS GRUPOS DENTAIS 
INCISIVOS E CANINOS SUPERIORES 
ÁREA DE ELEIÇÃO 
Área mais central da superfície palatina, próximo do 
cíngulo. 
DIREÇÃO DE TREPANAÇÃO 
Broca operada perpendicularmente à linha do longo 
eixo do dente. Penetra-se, em profundidade, em 
toda a espessura do esmalte. Posteriormente, 
modifica-se a direção de sua inclinação, de modo que 
ela fique paralela ao longo do eixo do dente, 
aprofundando alguns milímetros, diminuindo a 
espessura da dentina em direção à câmara sem, 
contudo, nela penetrar. 
FORMA DE CONTORNO INICIAL 
Incisivos: Triangular regular, com a base voltada para 
incisal e o vértice voltado para o cíngulo. 
Canino: Forma de losango ou periforme. 
 
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PRÉ-MOLARES SUPERIORES 
ÁREA DE ELEIÇÃO 
Área central da superfície oclusal, junto à fossa 
central. 
DIREÇÃO DE TREPANAÇÃO 
Vertical, paralela ao longo eixo do dente. 
FORMA DO CONTORNO INICIAL 
Forma ovoide ou elíptica, achatada no sentido 
mesiodistal, com extensõesmaiores de preparo no 
sentido vestibulopalatino. 
 
MOLARES SUPERIORES 
ÁREA DE ELEIÇÃO 
Na superfície oclusal, no centro da fossa mesial. 
DIREÇÃO DE TREPANAÇÃO 
Vertical, paralela ao longo eixo do dente. 
FORMA DO CONTORNO INICIAL 
Trapezoidal, com a base voltada para vestibular e o 
vértice voltado para a palatina. 
 
INCISIVOS E CANINOS INFERIORES 
ÁREA DE ELEIÇÃO 
Área mais central da superfície lingual, próximo do 
cíngulo. 
DIREÇÃO DE TREPANAÇÃO 
É realizada em duas manobras. Primeiramente a 
penetração inicial é operada com a broca de forma 
perpendicular à linha do longo eixo do dente. 
Penetra-se em profundidade em toda a espessura do 
esmalte. Posteriormente, modifica-se a direção da 
broca, situada ainda no mesmo ponto central inicial, 
operando agora na direção paralela ao longo eixo do 
dente, aprofundando alguns milímetros em direção à 
câmara pulpar, sem nela penetrar. 
FORMA DO CONTORNO INICIAL 
Incisivos: Triangular, com a base voltada para incisal e 
o vértice voltado para o cíngulo. 
Canino: Forma ovoide ou elíptica. 
INCISIVOS: 
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CANINOS: 
 
PRÉ-MOLARES INFERIORES 
ÁREA DE ELEIÇÃO 
Área central da superfície oclusal junto à fossa 
central, com discreta tendência para a mesial do 
dente. 
DIREÇÃO DE TREPANAÇÃO 
Direção vertical, paralela ao longo eixo do dente. A 
penetração inicial se faz com a broca dirigida 
paralelamente à linha do longo eixo do dente, 
aprofundando-se alguns milímetros em direção à 
câmara pulpar, sem nela penetrar. Observar, durante 
a trepanação, que a coroa destes dentes quase 
sempre apresenta uma inclinação lingual bem 
acentuada em relação à linha do longo eixo da raiz. 
Erros, neste momento, podem provocar acidentes 
(degrau, desvios e perfurações). 
FORMA DO CONTORNO INICIAL 
Forma ovóide ou elíptica, que deve ser iniciada pelo 
alargamento da área do ponto de eleição, 
aprofundamento da broca em direção à câmara 
pulpar, com maior dimensão no sentido 
vestibulolingual, para favorecer a eliminação das 
angulações do teto. 
 
MOLARES INFERIORES 
ÁREA DE ELEIÇÃO 
Área central da superfície oclusal junto à fossa 
central. 
DIREÇÃO DE TREPANAÇÃO 
Vertical, paralela à linha do longo eixo do dente. 
FORMA DO CONTORNO INICIAL 
Triangular, irregular ou trapezoidal, por causa da 
presença de dois canais na raiz distal. 
 
LOCALIZAÇÃO DA ENTRADA DOS CANAIS 
É extremamente importante que o orifício de entrada 
dos canais radiculares seja localizado antes de se 
executar qualquer intervenção no seu interior. 
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Esta manobra é executada por meio de inspeção e da 
exploração por sondagem. Para esse fim, um 
explorador fino, resistente, rígido, pontiagudo e com 
as partes ativas retas, como a sonda endodôntica 
tipo Rhein ou similar, pode ser empregado. 
A exploração somente deverá ser iniciada após o 
preparo do acesso coronário. 
O explorador é levado, deixando-o correr 
gentilmente no assoalho da câmara, até onde se 
espera que esteja o orifício (ou orifícios) de entrada 
dos canais radiculares. 
Além disso, esta exploração auxilia, 
substancialmente, a verificação da direção e da 
inclinação dos canais, permitindo que sejam feitos 
refinamentos, se necessários, na forma de 
conveniência do acesso. 
CUIDADOS 
1 – Remoção do tecido cariado. 
2 – Selecionar a broca de acesso 
3 – Evitar desgaste excessivo da estrutura dental 
4 – Cuidar da inclinação da broca 
5 – Medir o comprimento da broca pela radiografia 
6 – Nunca abordar um dente sem um RX inicial 
POSSÍVEIS FALHAS DURANTE O ACESSO 
Abertura insuficiente 
Desgaste acentuado 
Queda de material restaurador na cavidade pulpar 
Fratura de broca 
Perfuração 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
Na prática clínica diária, os dentes com necessidade 
de tratamento endodôntico muitas vezes estão 
comprometidos por tecido cariado ou apresentam 
restaurações prévias extensas. Apesar de o grau de 
destruição ser acentuado, os princípios fundamentais 
dos procedimentos operatórios do acesso coronário 
e da localização da entrada dos canais radiculares, 
discutidos até o momento, deverão ser respeitados. 
Por exemplo, toda a dentina cariada sempre deve ser 
removida, mesmo que isto implique em um aumento 
acentuado do acesso coronário.