Endometriose, adenomiose e hiperplasia endometrial

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Sistema reprodut� feminino
Aula Dayane e Chiara
Endometriose
Adenomiose
Hiperplasia endometrial
● Endometriose
É a presença de tecido endometrial (glândulas endometriais e estroma) fora do útero.
A presença apenas de estroma fora da cavidade uterina é menos comum;
A massa se implanta na superfície do órgão e invade a camada de revestimento
ocorre nos seguintes locais (por ordem de incidência):
1. ovários
2. ligamentos uterinos
3. septo retovaginal
4. fundo de saco de Douglas ( * vermelho)
5. peritônio pélvico
6. intestino grosso e delgado e apêndice
7. mucosa do colo uterina, vagina e tubas
uterinas
8. cicatrizes laparotomia
Acomete mulheres na fase reprodutiva ativa, mais frequentemente na terceira e quarta década de vida, afetando
aproximadamente 10% das mulheres
A endometriose causa:
infertilidade
dismenorreia
dor pélvica
→ Patogenia da endometriose
As origens das lesões endometrióticas são classificadas em 2 categorias:
1. origem a partir do endométrio uterino
2. origem a partir de células fora do útero, que têm capacidade de fazer surgir o tecido endometrial
Para o 1. existem 2 teorias:
- teoria regurgitante: aceita-se que existe uma regurgitação da menstruação através da tuba uterina;
menstruação retrógrada
- teoria das metástases benignas: disseminação hematogênica e linfática (ossos, pulmão e cérebro); o
tecido que desgruda do endométrio, é capaz de se disseminar; em algumas pacientes existem células endometriais
nos ossos, cérebro e pulmão, mas é raro.
Para o 2. existem 2 teorias:
- teoria metaplásica: aceita-se que temos mudanças do padrão células, uma metaplasia, nas regiões de
mesotélio, da pelve, do abdome, justamente porque ali tinha contato direto com os ductos de muller;
acredita-se que ficam resquícios de células tronco
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- teoria das células tronco extrauterina: células tronco da medula óssea, migram indiferenciadas e passam
a se desenvolver essas células endometriais
Em algumas mulheres, a endometriose é diagnosticada na menopausa, então a teoria da regurgitação de sangue
menstrual não é válida; por isso existe a teoria de células de fora do útero.
→ As mais aceitas: regurgitação de sangue e a teoria da metaplasia.
Só a regurgitação de sangue é suficiente para desenvolver a endometriose?
R: NÃO! É um processo fisiológico a regurgitação; ao regurgitar células imunológicas vão eliminar essa
célula(fagocitose);
Anormalidades moleculares no endométrio das pacientes- aumento da inflamação e aumento da produção de
estrógeno;
Na endometriose, ocorre uma ativação profunda da cascata inflamatória e aumento na produção de estrógeno
as células estromais endometrióticas do endométrio, nesse caso, possuem aromatase, então elas conseguem
liberar estradiol;
estradiol: indutor de proliferação celular; indutor de sobrevivência da célula;
Há grande quantidade de citocinas: IL 6, TNF, IL-1beta, prostaglandina E2 (prostaglandina E2- que estimula a
produção de estrógeno pelas células estromais endometrióticas)
O tecido endometriótico é resistente a ação antiestrogênica da progesterona (resistência a progesterona)
No paciente com endometriose, são utilizados os inibidores de COX quando ela tem dor;
no anticoncepcional usa anti com progesterona e estrogênio, pra dar o feedback negativo
Nas pacientes com endometriose, temos diminuição da metilação dos promotores dos genes do fator
esteroidogênico 1 e do receptor do estrógeno beta; qual é a função de metilar um gene? Silenciamos e inativam
ele; quando eu paro de metilar, consequentemente, eu vou ter aumento, uma superexpressão patológica- tanto no
fator quanto no receptor;
quanto mais receptor pro estrógeno na minha celular, mais sensibilizada ela fica ao estrogênio;
NÃO ADIANTA SÓ TER REGURGITAÇÃO DE SANGUE, TEMOS ALTERAÇÕES MOLECULARES NO ENDOMÉTRIO DAS
PACIENTES: presença de aromatase; aumento de prostaglandina E2 devido ao aumento da cascata de inflamação,
e metilação de genes.
Quando fazemos laparoscopia, podemos observar:
nódulos vermelho, azulados e amarelo acastanhados sobre ou logo abaixo da superfície da mucosa e/ou serosa no
local envolvido
Quando não temos sangramento, o tecido fica mais amarelado.
→ O que dá o diagnóstico definitivo?
Exame histológico. Não é feito para todas as pacientes… A laparoscopia e coleta de biópsia, não é feita para
todas pacientes; se ver imagem alterada, sugestiva de endometriose, podem iniciar o tratamento com
anticoncepcional e inibidor de cox, e se ela não responder ao tratamento, aí eu vou para um procedimento mais
invasivo, no caso a coleta de material para a análise histológica.
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Cisto de chocolate ou endometrioma: quando a massa cística ( 3 a
5 cm diâmetro) se expande ao redor do ovário, estão repletas de
líquido marrom, resultante do sangramento do endométrio; ao
longo do tempo, vamos tendo substituição desse tecido por tecido
fibroso, que pode levar a aderência das estruturas da cavidade
abdominal;
Colhi material, o que vou ver? Nada além de presença de glândula e estroma endometrial em local que não deveria
ter endométrio
endométrio: epitélio
colunar simples, que
forma glândulas tubulares
no período proliferativo;
e ancorando essas
glândulas temos um
tecido conjuntivo frouxo
rico em vasos sanguíneos.
endometriose: implante de endométrio extrauterino.; apesar dessa implantação, não é uma doença de caráter
maligno, poucos casos evoluem para um carcinoma
→ Aspectos clínicos da endometriose
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- dismenorreia grave (dor durante a menstruação; no início da vida reprodutiva, já tinha dismenorreia que
persiste ao longo da vida)
- dispareunia (dor durante a relação sexual; está envolvida principalmente com implantes de endométrio no
septo intravaginal, no colo, ou na vagina. Temos uma massa endometrial, rica em citocinas inflamatórias, durante a
relação temos penetração, que faz pressão sobre a massa e isso vai causar a dor.
- dor pélvica: geralmente decorre de sangramento intra pélvico e aderência periuterina; pode ter
compressão de nervos.
- disquezia (dor durante a defecação): indica envolvimento de endometriose na parede retal
- disúria (dor durante a micção) geralmente resulta do implante de tecido endometrial na superfície da
bexiga
- dificuldade ao engravidar (INFERTILIDADE): é a principal queixa das pacientes; 30 a 40 % dos casos. A
mulher não consegue engravidar, porque há tecido endometrial recobrindo a superfície do ovário e isso
consequentemente gera uma barreira para a expulsão do oócito.
Além disso, pacientes podem ter: mudança dos hábitos intestinais e irregularidades menstruais (que são
frequentes nessas pacientes)
SABER: PATOGÊNESE, MAIS OS 4 EVENTOS E AS TEORIAS E QUAIS OS PRINCIPAIS LOCAIS DE IMPLANTE, O
QUE SÃO OS CISTOS.
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● Adenomiose
A diferença de endometriose para adenomiose é: na adeno temos hiperproliferação, um avanço do tecido
endometrial pegando espaço do miométrio; não tenho descamação e implantes (como na endometriose).
Presença de tecido endometrial acometendo a parede uterina (miométrio); podendo deixar essa parede uterina
frouxa
Há tecido glandular no meio de tecido muscular do miométrio
Aspectos clínicos
-menometrorragia :
menstruação
irregular e intensa
-dismenorreia
-dispareunia
-dor pélvica,
particularmente no
período pré
menstrual.
● Hiperplasia endometrial
Aumento da proliferação das glândulas endometriais em relação ao estroma, resultando em maior proporção de
glândulas para estroma em comparação ao endométrio proliferativo normal
AUMENTO DA PORÇÃO GLANDULAR DO ENDOMÉTRIO
É a causa mais comum de sangramento anormal do útero, principalmente na fase reprodutiva.
As hiperplasias são precursores de carcinoma de endométrio (alguns tipos)
→ Fisiopatologia
O principal causa é a estimulação estrogênica prolongada do endométrio
Fatores associados:
anovulação
aumento da produção de estrógeno a partir de fontes endógenas (SOP; )
uso do estrógeno exógeno
→ Condições associadas a hiperplasia:
obesidade- maior biodisponibilidade de colesterol (lembrarda sop)
menopausa - caso paciente faça reposição hormonal
sop
tumores de células da granulosa do ovário funcionantes
função cortical excessiva (hiperplasia estromal cortical)
adm prolongada de substâncias estrogÊnicas (terapia de reposição estrogênica)
→ Fator molecular que está presente em mais de 20% das pacientes
inativação do gene supressor de tumor PTEN (na via da AKT)
PTEN: é um gene de inativação; na via de akt normal tenho um receptor de TK ligado no seu fator de crescimento,
quando isso acontece temos fosforilação; ativa AKT para levar a proliferação de genes que induz proliferação
celular, que inibe apoptose
ptem é o modulador dessa via; pten pega a PIP3, e tira o fósforo que foi add a ela, então ela não vai ativar o
resto da via; a PTEN entra desfosforilado a PIP3 para parar a via de sinalização da AKT; inibe a proliferação
celular, para produção de proteína e inibe apoptose
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PTE: inibe a formação da PIP3; inibe a via de sinalização da AKT
VIA AKT ATIVADA: proliferação celular, síntese de proteína, inibição de apoptose
VIA AKT HIPERATIVADA: já que eu não tenho mais o gene que inibe a sinalização;
No endométrio, a ativação da AKT media outro fator que é a fosforilação do receptor de estrogênio; eu tenho
perda da pten, hiperativação da AKT e isso leva a fosforilação do receptor de estrógeno de maneira
independente do ligante; e isso leva a proliferação de genes das células endometriais;
→ Qual é a consequência de fosforilar um receptor de estrógeno sem ligante?
R: ativação da via do receptor, sem a molécula ligante; a célula é induzida a proliferar mesmo na ausência do seu
ligante (ex aqui: estrogênio)
Não necessariamente eu preciso de estímulo hormonal para a célula proliferar, ela pode se proliferar de maneira
independente do ligante
Hiperplasia simples sem atipia
Hiperplasia simples com atipia
Hiperplasia complexa sem atipia
Hiperplasia complexa com atipia
Como chegamos nessa classificação?
Colhendo amostras de endométrio por curetagem, e aí o histopatológica diferencia a mostra
- hiperplasia simples sem atipia/ cística/ leve
aumento da proliferação glandular; irregulares ou não; NÃO ramificadas; a dilatação das glândulas forma os
aspectos císticos
discreto aumento na razão glândula para estroma
epitélio simples, núcleo normal, sem perda de polaridade; o que muda é o aumento da proporção de glândula e as
dilatações
incomum a evolução para CA de endométrio
a maioria das alterações regridem mesmo sem tratamento
- hiperplasia simples com atipia
temos alterações como: perda de polaridade do núcleo; núcleos vesiculares e proeminentes
8% progridem para carcinoma endometrial
cílios na superfície da glândula- exibe uma hipersensibilidade ao estrogênio
(sempre que tiver cílios é isso)
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- - hiperplasia complexa sem atipia
aumento no número e tamanho de glândulas endometriais
ramificadas
acentuada aglomeração glandular e ramificação de glândulas
pouco estroma intercalado
figura mitótica abundante
célula epiteliais permanecem citologicamente normais
esta classe de lesões apresenta uma progressão de
aproximadamente 3% para carcinoma
- hiperplasia complexa com atipia
( é como o carcinoma in situ)
não consigo diferenciar de
carcinoma; preciso fazer uma
histerectomia; com a curetagem
não é possível avaliar uma
invasão ;
Caso clínico
Paciente com aumento de fluxo há sete meses..
Questiono a paciente se esse fluxo é alto, moderado, etc. Quantos absorventes ela usa, se fica apenas no meio ou
se suja o absorvente inteiro; se usa coletor menstrual, quantos copinhos encheu.
Tanto na GO, como em casos de anemia em mulheres, deve ser questionada a menstruação.
Onde é a dor de um paciente com desconforto menstrual: pelve, baixo ventre; seria uma dor que irradia ou não?
Características da dor? Provavelmente será em cólica. Algumas mulheres referem uma pressão na região de reto.
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Paciente nega terapia estrogênica; estrogênio é um indutor de proliferação celular
IMC: 20 a 25 normal
30: sobrepeso
31: obesidade
Hipótese diagnóstica: SOP; problemas hormonais, cistos ovarianos
as atipias simples tendem a ter um estímulo próprio
inativação da PTEN ocorre normalmente em em atipias
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