Doenças exantemáticas

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1 SANNDY EMANNUELLY – 6º PERÍODO 2021.1 
marc – doenças exantemáticas na infância 
OBJETIVO 1: CONHECER AS PRINCIPAIS DOENÇAS 
EXANTEMÁTICAS DA INFÂNCIA, SEU DIAGNÓSTICO E 
TRATAMENTO. 
DEFINIÇÃO 
- Doença infecciosa nas quais a erupção cutânea é a 
característica dominante, mas geralmente também 
apresentam manifestações sistêmicas. 
- A análise do tipo de lesão, dos sinais e sintomas 
concomitantes e a epidemiologia permite inferir o diagnóstico 
etiológico sem a necessidade de exames laboratoriais. 
- Os eritemas são alterações vasculares transitórias 
avermelhadas/róseas com duração e apresentação variada a 
depender do elemento causal e, quando presente nas 
mucosas, essa alteração vascular é chamada de enantema. 
- Na infância é recorrente o acometimento por patologias que 
levam ao surgimento de erupções cutâneas eritematosas 
disseminadas, também conhecidas como exantema (quando 
o eritema se estende por áreas extensas) ou rash cutâneo. 
- A maioria das doenças exantemáticas são causadas por vírus. 
A grande maioria das doenças são viroses, mas também 
podem ser causadas por bactérias, outros agentes infecciosos 
ou não, como doenças reumatológicas. 
- Os principais tipos de lesões elementares dentro do contexto 
das doenças exantemáticas são: 
 
 
- Os microrganismos podem causar erupção cutânea por 
diversos mecanismos: por invasão e multiplicação direta na 
pele (varicela, herpes simples), por ação de toxinas 
(escarlatina e infecção estafilocócica), por ação 
imunoalérgica (maioria das viroses exantemáticas) ou por 
dano vascular causando obstrução e necrose da pele 
(meningococemia). 
- Com isso, pode-se dividir as apresentações exantemáticas em 
3 tipos básicos de exantema: o maculopapular (manchas 
vermelhas e manchas vermelhas elevadas – mais comum) e 
papulovesicular (manchas vermelhas que evoluem para 
pápulas, ficam elevadas e depois evoluem para vesículas- 
bolhas que estouram e viram crostas) e o petequial (decorre 
de alterações vasculares, fica roxo e preto pois há 
extravasamento sanguíneo para a pele e leva para necrose – 
não desaparece há digitopressão). 
- Estes, têm características próprias em cada doença, mas é 
possível agrupar qual está mais relacionado a determinada 
etiologia: 
 
- Das patologias listadas acima, sarampo, rubéola e varicela 
são preveníveis por vacina, o que mudou o panorama quanto 
à incidência destas doenças no Brasil já que tais vacinas fazem 
parte do esquema de imunizações preconizadas pela 
Sociedade Brasileira de Imunizações. 
- A vacina quádrupla viral protege a criança contra os vírus do 
sarampo+rubéola+caxumba+varicela e 1ª dose deve ser dada 
aos 12 meses e a 2ª dose aos 15 meses, não havendo esta 
vacina, pode ser dada a tríplice viral 
(sarampo+rubéola+caxumba) e, em administração separada, 
no mesmo dia, ser aplicada a dose da varicela. 
- Recomenda-se ainda um reforço da varicela aos 4 anos de 
idade. 
- Em caso de surto ou exposição domiciliar ao sarampo antes 
dos 12 meses de vida, a 1a dose pode ser aplicada a partir dos 
6 meses de idade, em seguida, deve ser administrada aos 12 e 
15 meses as doses previamente preconizadas. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
- Apesar da similaridade de alguns quadros nas doenças 
exantemáticas, outros possuem quadro clínico típico ou 
alguma peculiaridade que já permite um direcionamento 
diagnóstico. 
- Para identificar os quadros clínicos típicos e peculiaridades é 
preciso realizar uma boa anamnese que englobe: faixa etária 
da criança (doenças mais comuns em certas idades), 
calendário vacinal, tempo início e progressão do exantema, 
sazonalidade (doenças mais comuns em certos períodos), 
presença de sinais/sintomas prodrômicos e manifestações 
clínicas associadas (mucosas, febre, sintomas de vias aéreas 
superiores). 
 
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- Além disso, um bom exame físico deve ser capaz de 
caracterizar bem o exantema e outras lesões em pele e 
mucosas associadas, bem como outros sinais clínicos que 
ajudam a fechar o diagnóstico. 
 
 
SARAMPO 
- O sarampo é uma doença exantemática viral extremamente 
contagiosa que pode evoluir para óbitos em crianças < 1 ano 
e desnutridas. 
- Em 2016, a OMS considerou as Américas livres da circulação 
do sarampo e, desde então o Brasil em fase de eliminação 
autóctone do vírus tanto do sarampo, quanto da rubéola. 
O sarampo é uma doença de notificação compulsória, 
devendo ser preenchida a respectiva ficha de 
Notificação/Investigação de Doenças Exantemáticas Febris 
Sarampo/Rubéola mesmo que o caso seja suspeito. Além disso, 
as respectivas Secretarias Municipais e Estaduais devem ser 
informadas no máximo em 24h do caso. 
- Sazonalidade: verão e primavera. 
- Mecanismo de transmissão: Através de secreções 
nasofaríngeas expelidas ao tossir, falar, espirrar por meio de 
aerossóis com partículas virais que ficam no ar. Gotículas. Taxa 
de ataque: 90% 
- Período de incubação e de transmissão: O período de 
incubação varia de 8-12 dias da data de exposição ao início 
do quadro exantemático. O período de transmissibilidade 
ocorre 6 dias antes e 4 dias após o exantema, sendo o pico de 
transmissão 2 dias antes e 2 dias depois do início do exantema. 
QUADRO CLÍNICO 
- No período prodrômico ocorre febre leve > 38,5 °C, tosse 
inicialmente seca, coriza, conjuntivite não purulenta, fotofobia, 
na região da orofaringe é possível notar enantema e, na altura 
do terceiro molar surgem as manchas de Koplik: manchas 
brancas/amareladas na mucosa oral. 
- Fácies sarampenta: respira pela boca, manchas 
exantemáticas. 
 
- A mancha de Koplik é um sinal patognomônico de sarampo. 
Elas surgem 1-2 dias antes do exantema e desaparecem 2-3 
dias após. 
 
- Cerca de 2-4 dias após o início do quadro intensifica-se 
aquele quadro inicial, o paciente fica prostrado e surge o 
exantema maculopapular morbiliforme, ou seja, existem áreas 
de pele livre de lesão entre as lesões. Dura 1 semana e vai 
desaparecendo e apresenta uma pequena descamação 
furfurácea. 
 
- Este exantema tem progressão cefalocaudal (região retro 
auricular (atrás do pavilhão auricular – pescoço – face – tronco 
– extremidades). 
- O sarampo pode apresentar complicações sobretudo em 
menores de 1 ano, adultos maiores de 20 anos e pessoas com 
comorbidades (desnutrição, deficiência de vitamina A ou 
imunodeficiência). 
 
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- A persistência ou retorno da febre por mais de 3 dias após o 
início do exantema deve ser um sinal de alerta. 
- Dentre as complicações a mais comum é a otite média 
aguda, mas a pneumonia é a complicação responsável por 
maior morbi/mortalidade nas crianças. 
- Além disso, algumas crianças apresentam convulsão febril 
acompanhada ou não de sinais de irritação meníngea e 
hipertensão intracraniana como sinais de encefalite após o 
sarampo, causada por um processo imunológico após a 
respectiva infecção. 
- Ocorre também uma encefalite causada pelo sarampo onde 
o vírus ao atingir o sistema nervoso central (SNC), meses após o 
sarampo, pode acarretar epilepsia focal, perda auditiva, 
progressão para coma e até mesmo óbito. 
- Outra complicação é a panencefalite esclerosante 
subaguda (PEES) a qual pode ocorrer meses e até 10 anos após 
o quadro inicial do sarampo, com piora progressiva das 
funções motoras e cognitivas, convulsões e até morte. 
DIAGNÓSTICO 
- O diagnóstico é clinico, mas todos os casos suspeitos de 
sarampo devem ser submetidos a exames sorológicos para 
identificação de IgM e IgG do vírus em amostras de soro, urina 
e swabs de naso e orofaringe. 
- Leucopenia e linfopenia, VHS e PCR normais, Fase aguda IgM 
elevados e na fase de convalescença IgG alto. 
- A identificação do vírus tem como objetivo conhecer o 
genótipo do mesmo para diferenciar um caso autóctone de 
um importado e diferenciar o vírus selvagem do vacinal, já que 
a vacinaé feita com vírus atenuado. 
- Para conseguir realizar essas análises, o Ministério da Saúde 
recomenda coleta das amostras até o 7o dia após início do 
exantema, sendo que o IgM é possível ser identificado desde o 
início da doença até 1 mês após a mesma. 
- Importante ressaltar que, o material coletado deve ser 
enviado para o laboratório acompanhado daquela Ficha de 
Notificação. 
TRATAMENTO 
- Não há tratamento específico, mas é possível realizar medidas 
de suporte com sintomáticos. 
- Antitérmicos, hidratação, suporte nutricional. 
- Recomenda-se a administração de vitamina A (palmitato de 
retinol) em menores de 2 anos de idade (< 6 meses: 50.000 UI, 
6-12 meses: 100.000 UI e > 12 meses: 200.000 UI), 1 vez ao dia, 
por 2 dias. 
Cuidado com os contactantes e prevenção 
- Até 4 dias após o início do exantema deve ser realizado 
precaução respiratória com uso de máscara N95 e isolamento 
domiciliar do paciente. 
- Deve-se aplicar vacina contra o sarampo até 72h (vacina de 
bloqueio) após contágio e após este período, em até 6 dias, 
aplicar imunoglobulina. 
- Crianças a partir de 6 meses podem receber a vacina, mas, 
independentemente disto, devem receber as doses usuais 
programadas aos 12 e 15 meses. Para gestantes, 
imunocomprometidos e crianças menores de 6 meses deve-se 
aplicar somente a imunoglobulina. 
 
RUBÉOLA 
- Assim como o sarampo, a rubéola é uma doença de etiologia 
viral altamente contagiosa e, sua importância epidemiológica 
está relacionada ao risco de abortos, natimortos e à síndrome 
da rubéola congênita (SRC). 
- Após diversas campanhas e ações de vigilância 
epidemiológica, no ano de 2010, o Brasil cumpriu a meta de 
eliminação da rubéola e da SRC e, em 2015 a Organização 
Pan-americana da Saúde (OPAS) declarou as Américas livre 
da rubéola e SRC. 
A Rubéola também é uma doença de notificação compulsória 
(deve ser preenchida a respectiva ficha de 
Notificação/Investigação de Doenças Exantemáticas Febris 
Sarampo/Rubéola) e prevenida por vacina (tríplice viral). 
- Mecanismo de transmissão: A transmissão ocorro por gotículas 
de secreções nasofaríngeas e contato direto com pessoas 
infectadas. 
- Período de incubação e de transmissão: O período de 
incubação é entre 12 e 23 dias, sendo o período de 
transmissibilidade 7 dias antes e 7 dias após o início do quadro 
exantemático. 
- Atualmente mais comum em maiores de 19 anos que não 
foram vacinados. Em mulheres grávidas, pode causar a 
síndrome da rubéola congênita nas crianças (catarata, 
cardiopatia, surdez). 
QUADRO CLÍNICO 
- Febre baixa e linfoadenopatia retroauricular e/ou occipital 
e/ou cervical (muito comum) podem ocorrer 5-10 dias antes do 
exantema, no entanto, em crianças pode não ocorrer tais 
pródromos. 
- O exantema é maculopapular puntiforme (rubeoliforme) 
róseo difuso com início na face – couro cabeludo – pescoço – 
tronco – extremidades, tais lesões têm curta duração (3 dias ou 
menos) e, conforme o exantema progride para um novo local, 
as manchas presentes no local anterior vão desaparecendo. 
Desaparece sem descamação. 
 
- Em alguns casos, nota-se petéquias no palato mole 
conhecidas como sinal de Forschemeir que não é 
patognomônico. 
 
 
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- As complicações na criança são raras podendo ocorrer 
trombocitopenia que costuma ocorrer 2 semanas do início do 
exantema, no sexo feminino mais comum, no entanto, é 
autolimitada logo não é necessário nenhum tratamento 
específico se o caso não for grave. 
- De modo mais grave, podem ocorrer a encefalite pós-
infecciosa e panencefalite por rubéola. A primeira é 
decorrente do efeito viral direto, ocorre 7 dias após o início do 
exantema provocando convulsões, cefaleia e sinais 
neurológicos focais e levando ao óbito em 20% dos casos. 
- Já a panencefalite progressiva da rubéola que pode ocorrer 
anos após o quadro clínico da doença havendo um distúrbio 
neurodegenerativo evoluindo com óbito em 2-5 anos. 
DIAGNÓSTICO 
- É clínico, mas devido a dúvida diagnóstica frequentemente 
causada, recomenda-se a testagem sorológica de todos os 
pacientes em que há suspeita clínica de rubéola por meio de 
coleta sanguínea onde será testado IgM e IgG desta 
patologia. 
- Leucopenia com neutropenia, trombocitopenia leve. 
Sorologia. 
- Assim como no sarampo, o Ministério da Saúde recomenda a 
detecção do vírus em urina e secreção de nasofaringe como 
forma de conhecer o genótipo do vírus, diferenciando-o os 
casos autóctones dos importados e os vírus selvagens do 
vacinal. 
TRATAMENTO 
- O tratamento é realizado com base em sintomáticos, não 
havendo tratamento específico direcionado ao vírus. 
- Analgésicos, corticoides e imunoglobulinas se for uma 
trombocitopenia muito grave. 
Cuidado com os contactantes e prevenção 
- O isolamento domiciliar por até 7 dias após o início do 
exantema diminui a intensidade dos contágios. 
- A vacina é a única forma de prevenir a ocorrência de casos, 
não havendo evidências suficientes para realização de 
profilaxia pós-exposição. 
- Após contato com caso suspeito, deve ser realizada a 
vacinação daqueles que ainda não foram vacinados ou 
maiores de 50 anos que não comprovem ter recebido alguma 
dose da tríplice viral. 
- Gestantes suscetíveis e crianças menores de 6 meses devem 
ser afastadas do contato com casos suspeitos/confirmados e 
seus respectivos contatos. 
EXANTEMA SÚBITO (HERPES VÍRUS HUMANO 6 OU 7) 
- Esta doença viral de evolução benigna, também chamada 
de roséola infantum, é causada pelo herpes vírus 6 e 7, 
sobretudo, o tipo 6 que é o mais frequente. 
- A doença acomete apenas crianças entre 6 meses e 6 anos 
de idade, sugerindo que haja uma proteção por meio de 
anticorpos maternos e que o vírus seja bastante prevalente na 
comunidade já que na idade pré-escolar quase todas as 
crianças já estão imunes. 
- É mais prevalente em menores de 2 anos. Pico e, lactentes de 
6 a 15 meses. 
- Mecanismo de transmissão: Transmitida por secreção oral. 
Sem sazonalidade. 
- Período de incubação e de transmissão: O tempo de 
incubação é de 5-15 dias. A transmissão ocorre na fase de 
viremia que acontece principalmente no período febril. 
QUADRO CLÍNICO 
- Assim como sugere o nome da doença, o início do quadro 
clínico é súbito e sem pródromos, caracterizando-se por uma 
febre alta (39-40°C) e contínua que resulta em irritabilidade da 
criança e convulsão febril. Pode haver linfonodomegalia 
associado. 
- Após 3-4 dias de febre esta cessa bruscamente e aparece o 
exantema de modo também súbito de aspecto 
maculopapular róseo com lesões que não coalescem com 
evolução de tronco – face – membros, de curta duração e sem 
descamação. 
No exantema súbito as lesões maculopapulares surgem, 
subitamente, após o desaparecimento da febre alta. 
 
DIAGNÓSTICO 
- Clínico e laboratorialmente pode ser realizada sorologia na 
busca de anticorpos IgM e IgG dos herpes vírus 6 ou 7. 
TRATAMENTO 
- O tratamento de suporte é realizado principalmente com 
antitérmicos por conta da febre alta. 
- Em caso de imunodeprimidos pode-se usar Ganciclovir pelo 
risco de acometimento do SNC por 2 a 3 semanas. 
Cuidado com os contactantes e prevenção 
- O isolamento é desnecessário uma vez que, a maioria das 
pessoas já terá entrado em contato com o vírus e, não existem 
medidas de prevenção a serem adotas. 
ERITEMA INFECCIOSO (PARVOVÍRUS HUMANO B19) 
- O eritrovírus B19 é um vírus de DNA com tropismo por células 
eritropoiéticas, replicando-se em células eritroides da medula 
óssea. 
- Boa parte dos infectados é assintomático, no entanto, devido 
a estas características do vírus, indivíduos saudáveis podem 
desenvolver aplasia eritroide acompanhada do quadro 
exantemático, enquanto que, pacientes com doenças 
hematológicas (síndromes falcêmicas, talassemias) e 
imunodeprimidos podem desenvolver quadro importante de 
anemia e até crise aplástica.- Mecanismo de transmissão: Transmitido por via respiratória, 
sobretudo, em comunidades fechadas. Também pode ser 
transmitido por via placentária em caso de mães infectadas, o 
que pode levar a hidropsia fetal. 
- Período de incubação e de transmissão: Estima-se que o 
tempo de incubação seja entre 14-21 dias. A transmissão 
 
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ocorre antes do exantema, porém não se sabe ao certo 
quantos durante quantos dias antes do surgimento do mesmo. 
Logo, quando há o surgimento do exantema o paciente não 
elimina mais o vírus, portanto, não há necessidade de 
isolamento. 
QUADRO CLÍNICO 
- Geralmente não costuma ter pródromos, mas alguns casos 
surgem sintomas prodrômico leves como mialgia, febre, coriza 
e cefaleia. 
- O exantema maculopapular se inicia em face em região 
malar, dando o aspecto que alguns autores chamam de “face 
esbofeteada” associado a palidez perioral ou sinal de Filatov. 
 
- Cerca de 4 dias depois o exantema evolui para membros 
superiores e inferiores, a mácula aumenta de tamanho 
deixando uma palidez central conferindo o aspecto 
rendilhado do exantema que pode durar até 3 semanas. Lesão 
com enrubescimento periférico e clareamento central 
(aspecto de renda). 
- Não aparece na palma das mãos e na planta dos pés. 
Desaparece em 10 dias e não deixa descamação. 
 
- Importante ressaltar que após desaparecimento pode haver 
recorrência do eritema após exposição ao sol, variação da 
temperatura, exercícios e estresse devendo-se, portanto, 
explicar à família que tal fenômeno pode ocorrer não 
significando recorrência da doença em si. 
-A artropatia é uma complicação presente em cerca de 8% 
das crianças infectadas pelo eritrovírus B19, mas é mais comum 
em mulheres adolescentes e adultas infectadas por tal vírus. 
- Em pessoas com doenças hematológicas e aqueles que 
possuem algum tipo de imunodeficiência, podem desenvolver 
uma crise aplástica transitória (CAT) decorrente da infecção 
viral direta pelo parvovírus B19 que bloqueia transitoriamente a 
produção de eritrócitos. 
- Com isso, ocorre redução abrupta da hemoglobina, dos 
reticulócitos e dos percussores eritroides na medula óssea 
havendo ou não plaquetopenia e leucopenia. 
- A maior parte dos casos apresenta resolução do quadro com 
2 semanas, porém alguns podem evoluir com óbito. Estes 
pacientes com CAT podem necessitar de transfusão de 
hemácias durante o período de recuperação medular, porém 
alguns não possuem boa resposta ou não têm anticorpos 
suficientes, sendo necessário o tratamento com 
imunoglobulina humana. 
Há queda abrupta da hemoglobina associada a queda dos 
reticulócitos, o que difere do quadro das doenças hemolíticas 
onde há aumento de reticulócitos. 
DIAGNÓSTICO 
- O diagnóstico além de clínico, deve ser feito através da 
sorologia com detecção de anticorpos IgM para Parvovírus 
humano B19. 
TRATAMENTO 
- O eritema infecioso em geral é autolimitado e não há 
tratamento específico. Deve ser realizado tratamento de 
suporte com sintomáticos. 
- Crise aplásica: Uso de imunoglobulina endovenosa. 
Cuidado com os contactantes e prevenção 
- Não é necessário realizar o isolamento do paciente, no 
entanto, deve-se tomar cuidados com contactantes caso 
algum possua hemoglobinopatias. 
- Não existem medidas de prevenção a serem tomadas, pois 
não há vacina que garanta imunidade contra tal vírus. 
ESCARLATINA (ESTREPTOCOCOS PYOGENES) 
- A escarlatina é uma doença infecciosa aguda causada pelo 
Estreptococos pyogenes ou estreptococos beta hemolítico do 
grupo A, mais especificamente, pelas toxinas pirogênicas que 
este libera quando está infectado por um bacteriófago 
produtor de exotoxinas pirogênicas. 
- Ou seja, a escarlatina não é fruto da infecção direta pela 
bactéria, mas sim pelo efeito das toxinas produzidas quando a 
bactéria é infectada por um bacteriófago. 
- As toxinas produzidas podem ser tipo A, B ou C e, o quadro 
desenvolvido por uma toxina não oferece imunidade às 
infecções pelas outras, logo, é possível que um indivíduo tenha 
o mesmo quadro de escarlatina até 3 vezes. 
- Tal patologia está mais frequentemente associada a faringite 
e, ocasionalmente aos impetigos. 
- Mecanismo de transmissão: A transmissão ocorre por contato 
com gotículas e secreção de nasofaringe de indivíduos com 
faringoamigdalite estreptocócica aguda. 
- Período de incubação e de transmissão: O período de 
incubação é de 2-5 dias e a transmissão se inicia tão logo 
iniciem os sintomas, caso o tratamento seja realizado 
adequadamente a transmissão só persiste por 24h do início do 
mesmo. 
QUADRO CLÍNICO 
- O período prodrômico ocorre durante 12-24h com febre alta, 
dor à deglutição, mal-estar geral, náuseas e vômitos. 
- Após este período o paciente apresenta o quadro de 
faringoamigdalite com exsudato purulento, adenomegalia 
cervical e enantema na mucosa oral. 
- Em seguida, cerca de 12-48h após o início do quadro, surge 
um exantema micropapular àspero (aspecto de lixa) em 
peitoral que se expande para tronco – pescoço – membros, 
poupando palma das mãos e pés. 
 
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- Este exantema apresenta-se mais intenso nas dobras 
cutâneas formando locais com linhas hiperpigmentadas 
chamadas linhas de Pastia. 
- Na face, o eritema malar confere o aspecto chamado de 
“face esbofeteada” associado ao sinal de Filatov, além disso, 
ocorre hipertrofia das papilas da língua dando a esta o 
aspecto de framboesa o que é chamado de “língua em 
framboesa”. 
 
- Cerca de 1 semana após o início do quadro as manifestações 
clínicas citadas acima desaparecem e se inicia um período de 
descamação furfurácea (laminada) em face – pescoço – 
tronco –membros – extremidades. 
 
DIAGNÓSTICO 
- Além de clínico o diagnóstico pode ser feito pela cultura de 
secreção da orofaringe coletada com swabs para 
identificação do estreptococo beta-hemolítico do grupo A, 
este, é o padrão-ouro para o diagnóstico. 
- No entanto, é possível também fazer dosagem de anticorpo 
antiestreptolisina O (ASLO) que auxilia a presumir infecção pelo 
estreptococo em questão. 
- E ainda, é possível realizar teste rápido para identificação do 
pyogenes. 
TRATAMENTO 
- O exantema tem curso autolimitada, porém, indica-se o 
tratamento com antibiótico para eliminar a bactéria, de modo 
a reduzir as possibilidades de transmissão, além de prevenir 
febre reumática e complicações supurativas. 
- O tratamento de escolha é com Penicilina G benzatina, 
intramuscular, dose única: 600.000 UI para crianças < 25kg e 
1.200.000UI para > 25kg e adultos. 
VARICELA 
- Também conhecida por catapora, esta doença atualmente 
é prevenida por vacina na tetra viral o que levou a redução 
da sua incidência (1ª dose com 15 meses e reforço aos 4 anos 
de idade). 
- A infecção confere imunidade permanente, embora, 
raramente possa ocorrer um segundo episódio de varicela. 
- É uma doença de notificação compulsória apenas se caso 
grave, ou seja, que necessite internação. 
- Apesar do maior número absoluto de internações ser entre 
crianças, os adultos têm mais risco de evoluir com 
complicações e óbito. Em crianças imunocompetentes a 
varicela tem curso benigno, repentino e autolimitado. 
Mecanismo de transmissão: Pessoa a pessoa por meio de 
secreções respiratórias ou contato direto e, de modo indireto, 
ocorre por meio do contato com objetos contaminados com 
a secreção das lesões de pele (vesículas). 
- Período de incubação e de transmissão: O período de 
incubação é de 10-21 dias e a transmissão se inicia 1-2 dias 
antes do surgimento do exantema e permanece até que as 
lesões estejam em fase de crosta. 
QUADRO CLÍNICO 
- Apesar de na infância não costumar ocorrer pródromos, os 
mesmos podem aparecer como febre moderada/baixa, 
cefaleia, anorexia e vômito por 2-3 dias. 
- O exantema de característica papulovesicular polimórfico 
pruriginoso costumasurgir nas partes cobertas do corpo, como 
couro cabeludo, axilas e mucosas oral e das vias aéreas 
superiores. 
- Tais lesões surgem em surtos de evolução rápida coexistindo, 
em uma mesma região do corpo, diferentes estágios: máculas, 
pápulas, vesículas, pústulas e crostas. 
 
- A principal complicação é a infecção bacteriana secundária 
das lesões de pele, causadas por estreptococos e 
estafilococos, em decorrência do prurido que abre porta de 
entrada para estes patógenos presentes na pele e que podem 
causar piodermites, erisipela e celulite. 
- A pneumonia intersticial também é uma complicação 
comum, sobretudo, em crianças imucomprometidas sendo 
importante causa de óbito neste grupo. 
- Além disso, podem ocorrer manifestações hemorrágicas, 
hepatites e complicações no SNC, esta última é mais frequente 
em crianças < 5 anos e pode tanto atingir o cerebelo 
causando ataxia, quanto pode levar ao quadro de encefalite 
responsável por sonolência, coma e hemiplegia. 
Herpes zoster: Apesar deste quadro ocorrer tipicamente na 
fase adulta, ou seja, não ser classicamente uma doença 
exantemática da infância, é decorrente da reativação do vírus 
da varicela, pois este após a infecção fica latente nos gânglios 
nervosos podendo ser reativado em pessoas adultas (mais 
 
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comum) ou em crianças/adolescentes que possuam um 
comprometimento da sua imunidade – portadoras de doenças 
crônicas, neoplasias, AIDS. 
O quadro clínico é típico apresentando como pródromo: 
neurites, parestesias, ardência e prurido local, acompanhado 
de febre, cefaleia e mal-estar. As lesões de pele surgem 
gradualmente após 2-4 dias e seguem o trajeto de um 
dermátomo, tais lesões também são polimórficas 
compreendendo um eritema papulovesicular localizado que 
evolui para crostas e, não havendo infecção de pele 
secundária associada, cura em 4 semanas. 
 
DIAGNÓSTICO 
- O diagnóstico da varicela é clínico e costuma ser típico não 
necessitando a realização de testes comprobatórios, no 
entanto, é possível em casos graves quando é necessário 
realizar diagnóstico diferencial pode-se realizar coleta do 
líquido das lesões vesiculares nos primeiros 3-4 dias de erupção. 
- Também está disponível a sorologia com IgM e IgG. 
TRATAMENTO 
- O tratamento envolve o uso de sintomáticos como anti-
histamínicos para atenuar o prurido, antitérmico e analgésicos 
(estes, não salicilatos). 
- O tratamento específico é com Aciclovir para menores de 12 
anos ou pessoas com imunocomprometimento, comorbidades 
ou risco para agravamento do quadro. 
- Além disso, deve-se recomendar a lavagem das lesões de 
pele com água e sabão, bem como é fundamental cortar as 
unhas da criança como forma de prevenir lesões de pele 
secundárias em decorrência o intenso prurido. 
 
Cuidado com os contactantes e prevenção 
- Em situações de surto deve-se identificar as pessoas que 
entraram em contato com o caso da doença para realização 
do bloqueio com vacina e imunoglobulina antivaricela. 
- A vacina deve seguir as indicações do calendário nacional 
de imunizações e deve ser administrada no período de 120h 
após contato com caso, podendo ser realizada em crianças a 
partir dos 9 meses, devendo manter neste caso, 
posteriormente, o esquema vacinal de rotina. 
- Crianças < 9 meses, gestantes ou pessoas imunodeprimidas 
devem receber a imunoglobulina antivaricela na dose de 
125UI para cada 10kg. 
- A criança com varicela deve permanecer em isolamento 
respiratório e de contato até que todas as lesões fiquem em 
forma de crosta. A prevenção deve ser feita através da vacina. 
DOENÇA DE KAWASAKI 
- A doença de Kawasaki (DK) é importante causa de vasculite 
na faixa etária pediátrica, sendo causa importante de 
cardiopatia e infarto agudo do miocárdio. 
- Sua etiologia é desconhecida, mas acredita-se que seja 
decorrente de uma resposta imune patológica a agentes 
ambientais ou infecciosos em indivíduos com predisposição. 
- O diagnóstico e tratamento precoce até o 10º dia da doença 
é fundamental para a redução da complicação mais temidas 
que é o aneurisma de coronárias. 
DIAGNÓSTICO E QUADRO CLÍNICO 
- O diagnóstico da DK é eminentemente clínico, sendo 
baseado nos seguintes critérios: 
 
- A febre costuma ser abrupta com duração de 10-12 dias, 
podendo durar até 4 semanas, uma vez que não responde aos 
antitérmicos. 
- O exantema ocorre em 90% dos casos e é maculopapular 
polimórfico. Nas extremidades, em 80% dos casos nota-se 
edemas, eritema palmo-plantar e descamação laminar em 
região periungueal. 
 
A descamação da pele na DK é em região periungueal, o que 
difere das descamações da Escarlatina (onde havia o 
exantema) e da fragilidade da epiderme da SPEE. 
- Outros achados clínicos podem estar presentes como 
artralgia, diarreia, dor abdominal de modo que a 
diferenciação inicial entre a DK e as outras doenças 
exantemáticas da infância é difícil, sobretudo, nos primeiros 
dias de doença. 
- Boa parte das crianças não preencherá 4 ou mais critérios 
diagnósticos acima, tendo o que é chamada de “DK 
incompleta”, no entanto, naquelas que forem menores de 6 
meses e tiverem febre com mais de 1 semana de duração com 
evidência laboratorial de inflamação (elevação e VHS e PCR) 
sem outra causa conhecida, recomenda-se a realização de 
um Ecocardiograma (ECO). 
 
8 SANNDY EMANNUELLY – 6º PERÍODO 2021.1 
- Vale ressaltar que, caso haja doença coronariana 
comprovada por um ECO, não são necessários 5 dias de febre 
para estabelecer o diagnóstico. 
- Os aneurismas coronarianos são complicações que ocorrem 
precocemente, sendo os de tamanho >8mm de diâmetro os 
mais temidos pelo risco aumentado de obstrução e isquemia. 
- Como forma de monitorar o surgimento desta complicação 
e prognóstico ruim de alguns pacientes, recomenda-se a 
realização de ECO em 2 momentos: na fase aguda (2-3 
semanas após o caso) e com 6-8 semanas. 
- Caso em alguns desses resultados apareça o resultado de 
aneurisma de coronárias deve-se proceder um 
acompanhamento mais frequente do caso. 
TRATAMENTO 
- Apesar da incerteza quanto a etiologia, o tratamento deve 
ser instituído precocemente (antes de completar 10 dias do 
início quadro) como forma de evitar complicações 
cardiovasculares e, consiste em administrar imunoglobulina 
2g/kg em infusão contínua de 10 horas. 
- Associado a isto, inicia-se o ácido acetilsalicílico (AAS) em 
dose anti-inflamatória de 80-100mg/kg/dia até que o paciente 
esteja afebril. 
- A falha terapêutica ocorre naqueles pacientes que mantêm 
ou têm recorrência da febre após 36h do início do tratamento. 
Nestes casos, pode-se repetir a imunoglobulina até 2 vezes. 
- Caso a mesma não seja eficaz pode ser feito pulsoterapia 
com metilprednisolona 30 mg/kg/dia. 
FEBRE DE CHIKUNGUNYA 
- A Febre de Chikungunya é uma doença causada por um vírus 
do gênero Alphavirus transmitida por mosquitos do gênero 
Aedes, sendo Aedes aegypti o principal vetor. 
- Grupo de risco: Gestantes, menores de 2 anos (neonatos 
considerar critério de internação), adultos com idade acima 
de 65 anos e pacientes com comorbidades. 
QUADRO CLÍNICO 
- A doença pode manifestar-se clinicamente de três formas: 
aguda, subaguda e crônica. 
- Na fase aguda os sintomas aparecem de forma brusca e 
compreendem febre alta (acima de 38ºC), artralgia intensa 
(predominantemente nas extremidades e nas grandes 
articulações), cefaleia e mialgia. 
- Também é frequente a ocorrência de exantema 
maculopapular, em geral de 2 a 5 dias após o início da febre 
em aproximadamente 50% dos doentes. 
- Os sintomas costumam persistir por 7 a 10 dias, mas a dor nas 
articulações pode durar meses ou anos e, em certos casos, 
converter-se em uma dor crônica incapacitante. 
- O período médio de incubação da doença é de 3 a 7 dias 
(podendo variar de 1 a 12 dias). 
DIAGNÓSTICO 
- Realizado pela detenção de antígenosvirais até o 5ºdia de 
doença. Ou após o 6º dia com anticorpos IgM ou pela 
elevação de IgG pareada. 
 
 
TRATAMENTO 
- A terapia utilizada é analgesia e suporte às 
descompensações clínicas causadas pela doença. 
- É necessário estimular a hidratação oral dos pacientes. A 
droga de escolha é o paracetamol. Também podem ser 
utilizados outros analgésicos para alívio de dor, como a 
dipirona. 
- Nos casos refratários recomenda-se a utilização da codeína. 
- Doença de notificação compulsória. 
FEBRE DO ZIKA VÍRUS 
- A febre do zika vírus é uma doença causada pelo vírus do 
gênero Flavivirus, transmitida por mosquitos do gênero Aedes, 
sendo o Aedes aegypti o principal vetor. 
- Grupo de risco: Gestantes, menores de 2 anos, adultos com 
idade acima de 65 anos e pacientes com comorbidades. 
QUADRO CLÍNICO 
- Pode manifestar-se clinicamente como uma doença febril 
aguda, com duração de 3-7 dias, caracterizada pelo 
surgimento do exantema maculopapular pruriginoso (surge no 
10 dia e está presente em 90% dos pacientes), febre (sem febre, 
subfebril ou inferior a 38ºC), hiperemia conjuntival não 
purulenta e sem prurido, artralgia, mialgia, edema periarticular 
e cefaleia. 
- A artralgia pode persistir por aproximadamente um mês. 
Segundo a literatura, mais de 80% das pessoas infectadas não 
desenvolvem manifestações clínicas. 
- Foi observada uma correlação entre a infecção pelo ZIKAV e 
a ocorrência de síndrome de Guillain-Barré, além de casos de 
microcefalia no Brasil. 
- O período de incubação da doença varia de 3 a 12 dias, 
sendo em média de 4 dias. 
DIAGNÓSTICO 
- Realizado no 5º dia da doença ou após 6 dia para anticorpo 
Igm, sendo disponível teste rápido para triagem IgM e IgG, ou 
pelo PCR. 
TRATAMENTO 
- O tratamento sintomático recomendado é baseado no uso 
de paracetamol ou dipirona para o controle da febre e 
manejo da dor. 
- No caso de erupções pruriginosas, os anti-histamínicos podem 
ser utilizados. No entanto, é desaconselhável o uso ou 
indicação de ácido acetilsalicílico e outros drogas anti-
inflamatórias, em função do risco aumentado de 
complicações hemorrágicas descritas nas infecções por outros 
flavivírus. 
- Doença de notificação compulsória. 
DOENÇA MÃO-PÉ-BOCA (ENTEROVÍRUS COXSACKIE E 
ENTEROVÍRUS 71) 
- Síndrome mão-pé-boca (SMPB) ou doença-mão-pé-boca é 
causada por não-pólio-enterovírus principalmente o coxsackie 
A16 e o enterovírus 71. E, a infecção ocorre na forma de surtos. 
- Mecanismo de transmissão: A transmissão ocorre por via 
fecal-oral. 
- Período de incubação e de transmissão: O período de 
incubação é 3-6 dias e o tempo de contágio é variável. 
 
9 SANNDY EMANNUELLY – 6º PERÍODO 2021.1 
QUADRO CLÍNICO 
- O período prodrômico consiste em febre baixa que melhora 
em 48h, irritabilidade e anorexia. 
- Cerca de 1-2 dias após início da febre surgem vesículas na 
cavidade oral que rapidamente se rompem formando úlceras 
dolorosas que causam desconforto na alimentação. 
 
- Em seguida, surge o exantema papulovesicular 
principalmente em extremidades (mãos e pés), não 
pruriginosas, mas as vezes dolorosas. 
 
- Diferente das lesões papulovesiculares da varicela, na SMPB 
as lesões não são pruriginosas, mas sim dolorosas. 
- Diagnóstico: É clínico e tipicamente característico. 
TRATAMENTO 
- A SMPB tem curso autolimitada, de modo que as lesões de 
pele costumam se resolver em 7-10 dias. 
- O tratamento deve ser com sintomáticos para o quadro febril 
e álgico, deve-se também dar suporte hídrico e nutricional, pois 
muitas crianças chegam a desidratar pela dificuldade de 
ingerir em decorrência das úlceras orais. 
- Em caso de baixa adesão da dieta e hidratação deve-se 
internar a criança e considerar a realização de hidratação 
venosa. 
Cuidado com os contactantes e prevenção 
- Deve ser realizada precaução de contato durante o período 
da doença, assim como realizar medidas de higiene frequente 
das mãos, sobretudo, após troca de fraldas. Não há vacina 
disponível para tal patologia no momento. 
Herpangina 
- Um importante diagnóstico diferencial da SMPB, também 
pelos coxsackie vírus A16 e enterovírus 71. 
- Tal patologia, frequente em crianças, não causa exantema, 
mas assim como a SMPB causa enantema e lesões vesiculares 
em região oral, mais especificamente em palato mole, úvula e 
pilares amigdalianos (orofaringe posterior diferente da SMPB) 
que evoluem para úlceras esbranquiçadas de halo 
eritematoso. 
- Este quadro possui como pródromo uma febre alta súbita, 
cefaleia, disfagia, vômitos e linfadenopatia cervical. 
- O tratamento é de suporte com sintomático e o quadro 
resolve-se espontaneamente em 5-10 dias. 
 
As lesões vesiculares da herpangina localizam-se em orofaringe 
posterior, diferente das lesões da SMPB em que as mesmas 
ficam na região anterior da cavidade oral. 
SÍNDROME DA PELE ESCALDADA ESTAFILOCÓCICA 
(ESTAFILOCOCOS AUREUS) 
- A síndrome da pele escaldada estafilocócica (SPEE) 
antigamente chamada de doença de Filatov-Dukes e de 
Síndrome de Ritter, é uma doença exantemática associada a 
quadro bolhoso importante. 
- A SPEE ocorre quando há quebra das barreiras protetoras da 
pele, permitindo a infecção pelo S. aureus, como por exemplo, 
infecções de coto umbilical de recém-nascidos ou infecção 
bacteriana secundária associada ao quadro de varicela. 
- Costuma acometer mais crianças antes dos 5 anos de idade, 
mas pode acometer adultos, sobretudo, aqueles que têm 
doença renal crônica ou doenças que causa uma depressão 
do sistema imunológico. 
- As toxinas produzidas por cepas 55 e 71 do S. aureus clivam a 
desmogleína, proteína constituinte dos desmossomos 
responsáveis por manter as células epidérmicas unidas. 
- Com isso, há um desprendimento da epiderme da camada 
granulosa, o que acarreta na descamação superficial da pele 
típica da doença. 
QUADRO CLÍNICO 
- Sintomas prodrômicos incluem febre, irritabilidade, mal-estar, 
em seguida inicia-se a fase exantemática com exantema 
maculopapular doloroso que inicia em face e se expande por 
todo corpo. 
- A pele começa a exsudar criando crostas melisséricas ao 
redor de boca e nariz, além de formar descamações laminares 
como se fossem bolhas decorrentes do deslocamento da 
epiderme superficial (sinal de Nikolsky). 
 
 
10 SANNDY EMANNUELLY – 6º PERÍODO 2021.1 
 
DIAGNÓSTICO 
- O diagnóstico além de clínico pressupõe o isolamento do 
S.aureus com coleta de do sítio suspeito e posterior cultura do 
material. 
TRATAMENTO 
- Consiste em limpeza e curativo da pele, sem a administração 
de antibióticos tópicos, além de medidas de suporte. 
- A doença continua a progredir até que a toxina seja 
eliminada pelos rins ou neutralizada por anticorpos, mas em 
crianças tem um prognóstico excelente havendo regressão do 
quadro em 2-3 semanas. 
- No entanto, o tratamento específico pode ser feito usando 
antibiótico endovenoso para eliminar o patógeno do 
organismo, sendo o medicamento de escolha a Oxacilina. 
OBJETIVO 2: REVER CALENDÁRIO VACINAL ATÉ OS 2 ANOS. 
CALENDÁRIO VACINAL 
 
 
 
 
BCG 
 - A vacina BCG é produzida com bacilos vivos atenuados e 
liofilizados de cepa de Mycobacterium bovis. 
- Deve ser aplicada em dose única ao nascimento, na dose de 
0,1ml intradérmica. Uma segunda dose da vacina está 
recomendada quando, após seis meses da primeira dose, não 
se observa cicatriz no local da aplicação. 
- Contraindicado para RN com <2000g ou com lesões 
dermatológicas extensas(relativas); imunodeficiências 
congênitas e adquiridas (absolutas). 
HEPATITE B 
- A vacina da hepatite B é composta pelo antígeno de 
superfície do vírus da hepatite B (HbsAg). 
- A primeira dose da vacina Hepatite B deve ser aplicada 
idealmente nas primeiras 12 horas de vida. A segunda dose 
está indicada com um ou dois meses de idade e a terceira 
dose é realizada aos seis meses. 
 
11 SANNDY EMANNUELLY – 6º PERÍODO2021.1 
- Contraindicações da Hepatite B: Reação anafilática prévia a 
qualquer componente da vacina e púrpura trombocitopênica 
pós-vacinal. 
 Desde 2012, no Programa Nacional de Imunizações (PNI), a 
vacina combinada DTP/Hib/HB (Penta) foi incorporada no 
calendário aos 2, 4 e 6 meses de vida. Dessa forma, os lactentes 
que fazem uso desta vacina recebem quatro doses da vacina 
Hepatite B. 
DTP/DTPa – Difteria, Tétano e Pertussis (tríplice bacteriana) 
- É uma vacina combinada composta por toxoides diftérico e 
tetânico e pelo componente pertussis. 
- A vacina DTPa (acelular), quando possível, deve substituir a 
DTP (células inteiras), pois tem eficácia similar e é menos 
reatogênica. 
- O esquema é de 5 doses, aos 2, 4 e 6 meses por meio da 
pentavalente, com reforço aos 15 meses. Um segundo reforço 
deve ser aplicado entre quatro e seis anos de idade. Reforços 
são dados apenas com a DTP. 
OBS: Pentavalente = Difteria, Tétano, Coqueluche, Hepatite B e 
meningite por Haemophilus influenzae tipo b. Ou seja, a 
pentavalente é a vacina DTP somada a Hib e Hep. B. 
HIB 
 - A vacina Haemophilus influenzae tipo b (Hib) é composta por 
um Polirribosilfosfato (PRP) (polissacáride capsular) purificado 
do Hib, conjugado a uma proteína. Existem 4 tipos de vacina 
de acordo com a proteína conjugada. 
- A vacina é recomendada em três doses, aos 2, 4 e 6 meses 
de idade. Quando utilizada pelo menos uma dose de vacina 
combinada com componente pertussis acelular (DTPa/Hib/IPV, 
DTPa/Hib, DTPa/Hib/IPV,HB,etc.), disponíveis em clínicas 
privadas, uma quarta dose da Hib deve ser aplicada aos 15 
meses de vida. 
VIP/VOP - POLIOMELITE 
 - A vacina injetável de poliovírus inativados (VIP) e a vacina 
oral de poliovírus vivos atenuados (VOP) apresentam em sua 
composição poliovírus tipo 1, 2 e 3, sendo a VOP os tipos 1 e 3 
e a VIP 1, 2 e 3. 
- As três primeiras doses, aos 2, 4 e 6 meses, devem ser feitas 
obrigatoriamente com a vacina pólio inativada (VIP). A 
recomendação para as doses subsequentes é que sejam feitas 
preferencialmente também com a vacina inativada (VIP). 
- Evitar VOP em todas as crianças imunocomprometidas e nos 
seus contatos domiciliares. Nestas circunstâncias utilizar a VIP. 
PNEUMOCÓCICA CONJUGADA 
- Está indicada para todas as crianças até 5 anos de idade. O 
PNI utiliza a vacina pneumocócica conjugada 10-valente no 
esquema de duas doses, administradas aos 2 e 4 meses, 
seguidas de um reforço aos 12 meses, podendo ser aplicada 
até os 4 anos e 11 meses de idade. 
ROTAVÍRUS 
- Existem duas vacinas licenciadas, a monovalente e 
pentavalente. 
- A vacina monovalente incluída no PNI, indicada em duas 
doses, seguindo os limites de faixa etária: primeira dose aos 2 
meses (limites de 1 mês e 15 dias até, no máximo, 3 meses e 15 
dias) e a segunda dose aos 4 meses (limites de 3 meses e 15 
dias até no máximo 7 meses e 29 dias). 
MENINGOCÓCICA CONJUGADA (MENINGO C) 
- É composta por polissacarídeos dos sorotipos A, C, W, Y W e Y 
conjugados com a toxina mutante diftérica (MCC-CRM197) ou 
com o toxoide tetânico (MCC-TT). 
- Recomenda-se o uso rotineiro das vacinas meningocócicas 
conjugadas para lactentes maiores de 2 meses de idade, 
crianças e adolescentes. 
MENINGOCÓCICA B RECOMBINANTE 
- É formada pelas Proteínas recombinantes NHBA, NadA, fHbp 
e vesículas de membrana externa (OMB) de Neisseria 
meningitidis grupo B. 
- Recomenda-se o uso da vacina meningocócica B 
recombinante para lactentes a partir de 2 meses de idade, 
crianças e adolescentes. 
INFLUENZA 
- A vacina influenza é composta por vírus inativados e 
fragmentados. 
- Está indicada para todas as crianças e adolescentes a partir 
dos 6 meses de idade. Existem disponíveis duas vacinas 
influenza: tri e quadrivalente, sendo que a segunda contempla 
uma segunda variante da cepa B. 
- Contraindicações: Reações anafiláticas aos componentes da 
vacina, Reações anafiláticas a proteínas do ovo. 
SARAMPO, CAXUMBA E RUBÉOLA/SCR E SCRV – VARICELA 
- É composta pela combinação de vírus vivos e atenuados de 
sarampo caxumba, rubéola e varicela. 
- Aos 12 meses de idade: devem ser feitas, na mesma visita, as 
primeiras doses das vacinas tríplice viral (SCR) e varicela (V), em 
administrações separadas, ou a vacina tetraviral (SCRV). 
- A vacina SCRV se mostrou associada a uma maior frequência 
de febre em lactentes que recebem a primeira dose com esta 
vacina quando comparada às vacinas varicela e tríplice viral 
em injeções separadas. 
- Aos 15 meses de idade deverá ser feita uma segunda dose, 
preferencialmente com a vacina SCRV, com intervalo mínimo 
de três meses da última dose de varicela e SCR ou SCRV. 
HEPATITE A 
- A vacina deve ser administrada em duas doses, a partir dos 
12 meses de idade. O PNI oferece a vacina em dose única aos 
15 meses de idade. 
FEBRE AMARELA 
- A vacina da febre amarela é constituída do vírus vivo 
atenuado. Está indicada para residentes ou viajantes para as 
áreas com recomendação da vacina (pelo menos 10 dias 
antes da data da viagem). 
- Crianças acima de 9 meses. 
- Nas áreas com recomendação de vacina, face à situação 
epidemiológica atual, de acordo com o PNI, recomenda-se 
apenas uma dose da vacina na vida, sem necessidade de 
reforços. No entanto, a ocorrência de falhas vacinais primárias, 
especialmente em crianças com idade inferior a dois anos, faz 
com que a aplicação de uma segunda dose seja desejável, 
em geral a partir dos quatro anos de idade. 
 
12 SANNDY EMANNUELLY – 6º PERÍODO 2021.1 
- Lactantes de bebês menores de 6 meses de idade, quando 
vacinadas, devem ser orientadas para a suspensão do 
aleitamento materno por 10 dias após a vacinação. 
- Aguardar idealmente 30 dias para aplicar a vacina de febre 
amarela após a aplicação da tríplice viral, devido à possível 
interferência na resposta imune. 
- Contraindicada em grávidas e reações anafiláticas a ovo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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