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Hepatites Virais Alice Barros – MEDICINA – DOENÇAS TROPICAIS ✔ Hepatite é um termo genérico da inflamação dos hepatócitos. É uma patologia multifatorial. ✔ A clínica típica do paciente com uma doença hepática aguda, que é dor abdominal ou dor em hipocôndrio direito, evolui com icterícia. Clinicamente avaliamos o paciente, acolia fecal que são fezes sobrenadantes de cor clara e acoluria é a cor da urina que a deixa com cor de coca-cola, de guaraná as quais vão depender da quantidade de bilirrubina excretada pela urina. ✔ As hepatites podem ser causadas por cinco principais tipos de vírus, mas as manifestações clínicas não são patognomônicas dessa enfermidade e que a distinção entre os cinco tipos de vírus é impossível de ser feita com base nos sinais e sintomas clínicos – embora alguns dados possam favorecer a suspeita de um ou outro tipo. ✔ Hepatite é uma agressão hepatocelular que pode ser causada por vírus, bactérias, sepse, fungos como criptococo, cândida e protozoários. Doenças metabólicas podem causar hepatites, deposito de cobre, deposito de ferritina e as demais doenças metabólicas podem também levar a um quadro de hepatite, agressões por tóxicos como álcool, medicamentos, químicos e ainda mais agressão imunológica. Acetilador rápido: ele bebe bebe e não fica embriagado. Ele degrada muito rápido a molécula e não tem status de embriagues. Acetilador intermediário: geralmente as pessoas são acetiladores intermediários. Acetilador lento: o lento ele fica bêbado mais rápido. ✔ Isso tem um impacto até mesmo na metabolização dos fármacos. ✔ Os agentes etiológicos das hepatites virais são o vírus A, B, C, D, E, G, TT e ainda herpes vírus, EBV, CMV, enterovirus, adenovírus, febre amarela. ✔ Fígado com uma insuficiência hepática crônica. Cirrose é um diagnóstico histopatológico. O diagnóstico clinico é insuficiência hepática crônica. ↪ Hepatite A: contaminação oral- fecal. Ela não tem portador, você tem a doença e resolve ela, não tem cronicidade. Tem vacina e imunoglobulina para casos de contaminação para prevenir. ↪Hepatite B: Hepatite B e delta ambas sempre estar juntas porque o vírus delta é defeituoso e ele precisa de um antígeno de superfície que é o HBS-Ag do virus B para ele poder fazer a sua replicação viral. Então, o paciente pode se infectar de B, ser um paciente B crônico e depois se infectar e delta ou ele pode se infectar de B e depois se infectar de delta e pode se infectar de b e delta concomitantemente. ✔ Transmissivel via parenteral, vertical e sexual. Paciente é o portador, e ele cronifica. Existe vacina pra B, assim eu consigo prevenir delta quando faço a vacinação de b. ↪Hepatite C: transmissão parenteral e fluidos. ↪Hepatite E: pode ser que tenha transmissão sexual, mas não está bem definido. É uma hepatite aguda que não evolui pra cronicidade. Não tem vacina e nem imunoglobulina. Epidemiologia das hepatites virais Doenças de distribuição universal Diferenças regionais na ocorrência Causadas por vírus hepatotrópicos Magnitude e transcendência elevadas Transmissão entérica (hepatites A e E) Transmissão sanguínea e sexual (Hepatites B, C e D) Quadro Clínico das Hepatites Virais Agudas ✔ A hepatite viral aguda pode se apresentar assintomática ou sintomática, anictérica ou ictérica ou, ainda, como formas colestáticas. ↪FASE PRÉ ICTÉRICA: Com sintomas inespecíficos como mal-estar, astenia, febre, cefaleia, mialgia, diarreia ou obstipação, fadiga, náuseas, anorexia e leve dor em quadrante superior direito do abdome. ✔ Esse período pré ictérico dura geralmente 1 semana podendo se estender até 3 semanas. ✔ Os anticorpos específicos tendem a aparecer nessa fase pré ictérica, os títulos virais são geralmente mais altos e as aminotransferases começam a se elevar. ↪FASE ICTÉRICA: Tem início com a coloração escura da urina. A icterícia surge e a náusea e a fadiga se agravam. As fezes podem ficar esbranquiçadas em casos graves e pode haver prurido. ✔ Há icterícia e dor a palpação do hipocôndrio direito. Em casos graves a hepatoesplenomegalia e esplenomegalia podem estar presentes. ✔ No exame laboratorial mostram hiperbilirrubinemia, aminotransferases elevadas e os níveis virais começam a decair no sangue e no fígado. ✔ Uma prolongação no tempo de pró trombina pode sugerir insuficiência hepática aguda e sinalizam evolução para a forma fulminante. ↪FASE DE CONVALESCÊNCIA: A recuperação traz a recuperação serica de bilirrubinas e aminotransferases e depuração viral. ✔ O fator prognóstico mais confiável é o grau de prolongamento do tempo de protrombina. Devem ser investigados na anamnese: Área de procedência Contato com portadores Transfusão ou procedimentos invasivos prévios Imunodeficiências Doenças de base Comportamento sexual e uso de drogas Ao exame físico investigar: Estado nutricional Sinais periféricos de hepatopatia ( teleangiectasias e eritema palmar) Caracteristicas do fígado (tamanho, forma, textura etc) e do baço Presença de ascite, edema ou circulação colateral Diagnóstico das Hepatites Virais Agudas ↪As aminotransferases – AST e ALT – começam a se elevar antes do aparecimento dos sintomas nas formas ictéricas e anictéricas. ↪Bilirrubina conjugada e não conjugada se elevam ↪Prolongamento do tempo de protrombina em casos de lesão grave Hepatite A É um virus de RNA do gênero hepatovirus. ↪TRANSMISSÃO: Fecal-oral Alimentos ou água contaminados Contato pessoal intimo – domicilio, creches Exposição sanguínea – rara – (usuários de drogas e transfusões) deve haver viremia elevada. ↪ EPIDEMIOLOGIA Elevada em países em desenvolvimento e baixa em países desenvolvidos. Pois está relacionada a países sem saneamento básico etc. ↪ QUADRO CLÍNICO – HEPATITE A Sintomática x Assintomática 1 a 2 anos: 85% assintomáticos 3 a 4 anos: 50% assintomáticos >5 anos: 20% assintomáticos Adolescentes e adultos jovens: 3% a 20% assintomáticos ✔ Criança de 1 a 2 anos é praticamente assintomático. A mãe percebe devido a coloração da urina. A fase pode ser: ↪SINTOMÁTICA ANICTÉRICA ↪SINTOMÁTICA COM ICTERICIA onde tem- se elevação das bilirrubinas, aminotransferases também. ↪FASE COLESTÁTICA que difere da ictérica porque tem-se enzimas de colestase que é a Gama GT e fosfatase alcalina elevadas, além da icterícia exuberante eu vou ter essas enzimas de colestase. ↪FASE ASSINTOMÁTICA PROLONGADA: Ela evolui com o tempo e depois ela reduz os sintomas e depois ela retorna. Isso causa um curso prolongado da doença. ↪FASE ASSINTOMÁTICA FULMINANTE: Ocorre em 1% dos casos, e o paciente evolui logo na primeira semana de doença com encefalopatia hepática, discrasia sanguínea. A lesão hepatocelular foi tão importante que gera uma insuficiência hepática aguda e ai tem-se alargamento de TAP, diminuição da síntese hepática e consequentemente uma encefalopatia, coagulopatia ec. ↪MANIFESTAÇÕES EXTRA-HEPATICAS: São as doenças que tem comprometimento associado com o sistema imunológico. É como se fosse uma hepatite auto-imune, são anti corpos estimulados pelo próprio vírus da hepatite A e que levam a manifestações extra- hepatica. Isso á mais comum na B e na C. ↪HEPATITE A – QUADRO CLÍNICO ANICTÉRICA: Diarreia, dor abdominal, esplenomegalia, fadiga, febre, hepatomegalia, mal-estar, mialgia, náuseas e vômitos. Entretanto, ele não terá icterícia. COLESTÁTICA: Tem-se a icterícia e o prurido. Elevação de ALT e AST mas ela não é tao exuberante quanto na fase ictérica ou anictérica. Ele eleva 2-3mil de ALT e mil de AST. Tem-se Gama GT (GGT) e Fosfatase alcalina (FA) extremamente elvadose elevação das bilirrubinas também. MANIFESTAÇÕES EXTRA-HEPÁTICAS: Anemia aplástica, artralgia, trombocitopenia, purpura de Henoch- schonlein, Guillain-Barré, mononeurite, pancreatite, artrite, meningoencefalite, crioglobulinemia, vasculites e exantema. É raro de acontecer, no vírus B e C. ↪HEPATITE A - EVOLUÇÃO ✔ A hepatite A não cronifica. Ela pode evoluir em 1% dos casos para insuficiência hepática fulimante. Nesse caso esse paciente tem que ser encaminhado pra UTI. Tem-se scores para saber se esse paciente precisará ou não realizar um transplante hepático. O score é o MELD SÓDIO que vai classificar a pessoa em uma lista de transplante hepático. ↪HEPATITE A – DIAGNÓSTICO É feito por meio da clinica. Tem-se exames específicos e exames inespecíficos para auxiliar esse diagnóstico. ↪Os INESPECIFICOS são aqueles que avaliamos as enzimas hepáticas e a síntese hepática. Sintese hepática é avaliada pela albumina e pela TAP (fatores de coagulação). Se a albumina reduzir drasticamente e o TAP alargar isso significa que o fígado não está funcionando adequadamente. A enzimas ALT é especifica do tecido hepático então ela me diz se eu tive ou não uma agressão ao hepatócito. Já a AST não é especifica do fígado pois ela é produzida por músculos, então uma lesão muscular poderia eleva-la. Mas se eu tenho uma ALT elevada e uma alteração na albumina e TAP isso já é certeza que há uma lesão hepatocelular importante. Toda vez que o hepatócito falece, toda vez que ele entra em apoptose celular ele fibrosa e forma micro ou macro nódulos. FA e Gama GT são as enzimas de colestase então toda vez que tiver uma lesão de sinusoides hepáticos ou canalículos eu terei um aumento nestas o que caracteriza a fase colestatica da doença. ↪Os ESPECIFICOS: Anti-VHA pode ser IgG ou IgM. RNA – VHA geralmente não pede, a não ser para ver se o paciente ainda tem viremia. Lembrar que o Anti-VHA é o IgM é uma doença aguda e IgG isolado é uma doença que o paciente já teve, cicatriz imunológica. Se eu tiver Anti-VHA IgM e IgG positivo significa que eu tenho a doença e que ela está convertendo. Entao se o paciente vier com IgM positivo e IgG negativo significa que ele está com a doença aguda. Se ele tiver com ambos positivos significa que ele está com a doença convertendo. Se ele tiver com IgM negativo e IgG positivo significa que ele já soroconverteu pós doença ou pós imunização por vacina. Lembrar que hepatite A não é crônica!! Tem-se um pico de ALT, no período de maior viremia, concomitante com a elevação do IgM e depois IgG. ↪Eu posso ter uma flutuação. Eu tenho a viremia e excreção do vírus A nas fezes, aumento de ALT,aumento de imunoglobulina depois uma redução de ALT e novamente uma viremia e uma excreção que é o que chama de recaída. Geralmente ocorre em imunossuprimidos. Diagnóstico Hepatite A ↪ IgM-VHA: Infecção aguda ↪ IgG-VHA: Contato com o vírus ↪ PCR-VHA: Infecção aguda ↪ Hepatite A prolongada: Associação com HLADRB1 ↪ HEPATITE A – TRATAMENTO Sintomáticos: Repouso, evita uma dieta rica em gorduras devido intolerância. Internação hospitalar só em casos de gravidade como vômitos incoercíveis, distúrbios hidroeletrolíticos, coagulopatias e insuficiência hepática fulminante. Ele precisa de um suporte até resolver o quadro e em casos de hepatite fulminante o transplante hepático. ↪ HEPATITE A – PREVENÇÃO Saneamento básico, com agua adequada e saneamento básico adequado. Hepatite Viral E ✔ Virus de RNA da família Caliciviridae. ✔ Vírus entérico com doenca hepática auto- limitada, mas com elevada mortalidade nas gestantes, quando comparado ao vírus da Hepatite A. ✔ Acomete esporadicamente em formas de epidemias. ✔ A vacina efetiva ainda não está disponível. ✔ Não evolui para hepatite crônica ↪ VIROLOGIA 1970, Índia (Kashmir & Deli), Khuroo and Wong et al; 1973, Balayan et al, hepatite entérica não A não B; RNA vírus, fita simples, senso +, desprovido de envelope, icosaédrico. Gênero Hepevirus, família Hepeviridiae Possui 4 genótipos, no Brasil genótipo 1 ↪ EPIDEMIOLOGIA E TRANSMISSÃO o Países em desenvolvimento ocorrem epidemias; o Países desenvolvidos ocorrem casos esporádicos; o Modo de transmissão: Fecal-oral (água e alimentos contaminados) Transfusão sanguínea (Japão) ↪ PATOGENESE o Período de Incubação: 28 a 40 dias o Excreção do vírus nas fezes de 2 a 6 semanas após o início da doença. Mas, com 2 semanas já apresenta anticorpos IgM positivos (sorologia) e PCR positivo com 9 dias, após a infecção. ↪PATOLOGIA o Lesão Hepatocelular: causa alteração da morfologia do fígado. Ele pode evoluir com 3 apresentações clínicas distintas: Hepatite Aguda, que pode ser ictérica ou anictérica Hepatite Colestática; Hepatite Fulminante; é mais comum em gestantes devido a imunossupressao temporaria e o fato de a gestante ter uma alteração hepatica durante a gravidez. Entao entende-se que devido isso essa gestante evolui de forma mais grave gerando a hepatite fulminante. ↪MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Sintomas Gerais ✔ Flue-like, fadiga, rash, artralgia, mal estar, anorexia, náuseas, vômitos, digeusia (alteração do paladar), febre 380 390C, colúria, icterícia, dor abdominal em andar superior do abdome, diarréia, esplenomegalia 10 a 15 % dos pacientes ✔ Resolução das alterações enzimáticas em torno de 6 semanas, porém das alterações histológicas após 6 meses. ↪Gestantes A infecção por VHE na gestação está relacionado com alta mortalidade devido as taxas de hepatite E fulminante (15 a 25%) no 30 trimestre. Não está associada a anomalias genéticas ↪DIAGNÓSTICO Sorologia Anti-HEV IgM e IgG PCR TRABALHO: PERFIL EPIDEMIOLOGICO DE ANTICORPOS DA POPULAÇÃOD E PVH – HEPATITE E Hepatite Viral B ✔ Fami ́lia Hepadnaviridae e ge ̂nero Orthohepadnavirus ✔ O genoma do HBV e ́ DNA circular e parcialmente duplicado (fita incompleta) e com replicac ̧ão do genoma viral por enzima transcriptase reversa. Isso é importante porque tem individuos que soroconvertem e depois de um tempo eles conseguem transferir esse material genetico que é o CCCDNA e ele fica no citoplasma da celula o que confere o protador cronico da doença; Além disso o material genetico possui as areas de leitura, ORF, essas areas sao responsaveis pela producao dos antigenos do virus B e consequentemente conseguimos avaliar os anticorpos produzidos pore les e tambem pela detecção de antigenos. ✔ As parti ́culas virais esfe ́ricas com dia ̂metro de 42 nm, compostas de envelope externo proteico que constitui o HBsAg. ✔ O glicocapsi ́deo possui simetria icosae ́drica e e ́ constitui ́do pela proteína do core ou nu ́cleo (HBcAg) e pelo genoma viral. ✔ Não se consegue deterctar o HBcAg porque toda vez que o virus penetra na celula ele perde todo o envelope e o que se consegue definir atravez de anticorpos é o Anti-HBC. ✔ E ́ considerado um vírus oncoge ̂nico e apresenta 10 genótipos, classificados de A a J. ✔ Tem-se na primeira imagem a estrutura do vírus com o seu envoltório externo HBc-Ag. Observa-se o capsídeo que tem o anti-HBc. E dentro tem-se o material genético. ✔ As OLRF são as áreas de leitura na segunda imagem. Existe uma multação na área de leitura do material genético do genoma que vai fazer uma falsa produção de anti Hbe. ✔ Tem-se multações no pre S 2 e pre S 1. E isso é uma multação de vacina. ✔ O HBsAg é o antígeno de superfície. Abaixo do capsídeo tem-se o HbE que é extremamente solúvel. Isso tudo forma a partícula de Dane que é o vírus B ativo. ✔ Esse HBeAg é de suma importância porque quando ele é expressaodo no material genético dignifica que ele estámultiplicando, em infecção ativa. Envoltorio externo contendo proteínas antigênicas denominadas de antígeno de superfície do HBV (HBsAg) O core (HBcAg) que contém o DNA, a enzima DNA-polimerase e um antígeno solúvel (HBeAg) ↪HEPATITE B – NO MUNDO E NO BRASIL Período de incubação: 30 a 180 dias ↪ TRANSMISSÃO: Transmissão: por solução de continuidade (Contato com ferida), sexual, parenteral e vertical. O virus B e o virus C conseguem permanecer em uma superficie por um tempo superior em até uma semana. ✔ 350 milhões de portadores crônicos e 600.000 mortes/ ano no mundo ✔ 2 milhões de portadores crônicos no Brasil ✔ 100x mais infectante que o HIV. ✔ Risco de progressão para hepatite crônica (5 a 10% em adultos e 70 a 90% em crianças) ✔ Intrínseca relação com hepatocarcinoma, essa relação é maior com a hepatite C. ✔ Tendência a redução com a implantação da vacinação. Só se sabe se está protegido contra a hepatite B se voce fizer o Hbs e der positivo no IgG pois voce pode tomar a vacina e nao soroconverter. ↪Quando se sabe se a via foi vertical ou parenteral? Sexual ou vertical? Jovem com doença hepática crônica com sintomas de ascite etc: dificilmente será por via sexual, provavelmente e por via vertical. Ele chega no ambulatório com 20 anos já com grau de ascite, neuropatia etc... Já jovem/adulto doença aguda com sinais de infecção aguda pelo vírus : provavelmente pelo sexo ou parenteral ↪RISCO DE CONTAMINAÇÃO APÓS EXPOSIÇÃO A METERIAIS BIOLÓGICOS o HIV: o Risco de soroconversão: exposição percutânea - 0,3% exposição de pele e mucosas - menor que 0,09% o HEPATITE B: 1 a 6% (Fonte HBsAg + e HBeAg -) 22 a 33% (Fonte HBsAg + HBeAg +) Significa que ele está em multiplicação viral. o HEPATITE C: Risco de transmissão de 0 a 7% (percutâneo) Se eu tenho o vírus da hepatite B eu não terei anticorpos no meu sangue pois eu estou com o vírus circulante no sangue, assim eu encontro o HBsAg no sangue, mas isso depende do tempo da infecção. Se ele tem o HbsAg reagente e o HbeAg reagente e o AntiHBc seja ele IgG ou IgM significa que ele tem uma infecção que está replicando. Quando o individuo tem HBsAg agudo ele tem conhecimento de HBsAg menor do que 6 meses. Quando é maior do que 6 meses ele tem HBsAg crônico. Pra ter hepatite B eu preciso ter marcadores HBsAg positivo, anti-HBc positivo, e o HBeAg positivo. O HBeAg só em diz se ele esta replicando. Se ele tiver Hbe reagente significa que eu tenho carga viral então eu posso quantificar por meio do PCR o HBV-DNA que pode ser de forma qualitativa (detectável ou não) e pode ser de forma quantitativa. Se eu vacino e soroconverto a vacina eu fico com AntiHBs positivo e o resto tudo negativo. ↪HEPATITE B – QUADRO CLÍNICO IAguda ✔ 80% - assintomáticos e anictéricos. Podem evoluir pra infecção aguda e depois disso eles podem se curar. Mas os que não soroconvertem podem evoluir pra fase crônica (10 a 20%) com insuficiência hepática. ✔ 20-30% apresentam icterícia ✔ 10 a 20% apresentam sintomas inespecíficos, como anorexia, astenia, mal estar e dor abdominal ✔ 1% evoluem com hepatite fulminante ✔ 20-25% dos casos – clareamento espontâneo do vírus, após infecção aguda. Eles fazem a soroconversão. 10% evoluem para hepatite crônica (90% dos lactentes/crianças) destes: . >30% podem evoluir para cirrose . 5-10% dos pacientes desenvolve carcinoma hepatocelular (CHC) ✔ Hepatopatia crônica descompensada significa que esse paciente está todo inflamado, oxido nítrico alto. Ele vai ter hipertensão portal, ascite, peritonite bacteriana espontânea, artrite, Asterix, etcc. ✔ Esses pacientes desconpensam devido alimentação inadequada ↪INFECÇÃO PELO HBV Infecção pelo HBV e ́ um processo dina ̂mico, dividido em 5 fases: Fase imunotolerante Fase Imunorreativa Fase portador inativo Fase de reativação Fase HBsAg negativa Fase Imunotolerânte A denominac ̧ão de fase, deve-se ao fato de a replicac ̧ão viral ser tolerada pelo sistema imunolo ́gico do hospedeiro. Elevada replicac ̧ão viral (>20.000 UI/mL), sem evide ̂ncias de agressão hepatocelular. Significa que eu tenho uma carga viral alta mas eu não tenho lesão no hepatócito. É caracterizada por HBeAg: reagente e elevados i ́ndices de HBV-DNA se ́rico, indica replicac ̧ão viral com níveis de aminotransferases normais ou pro ́ximos do normal, pouca atividade necroinflamato ́ria no fígado e lenta progressa ̃o de fibrose. Nessa fase eu tenho HbsAg reagente, Anti- HBc reagente seja ele igm ou igg, e HBe Ag reagente. E aminotransferases normais ou pouco acima do normal. Ele esta na fase imunotolerante. E esse indivíduo pode infectar as pessoas pois ele tem uma alta viremia. Essa fase e ́ geralmente mais longa nos indivíduos infectados por transmissa ̃o vertical. Em virtude da elevada viremia, os pacientes nessa fase podem transmitir a doenc ̧a com maior facilidade. Por isso quando a criança nasce pela infecção vertical a mae não consegue identificar a doença previamente. Fase Imunorreativa Nessa fase, a tolera ̂ncia imunolo ́gica esgota-se diante da incapacidade do sistema imune de eliminar o vi ́rus. E ́ caracterizada por HBeAg reagente e por menores i ́ndices de HBV-DNA se ́rico, indicativo de menor replicac ̧a ̃o viral. Tem-se um aumento da atividade inflamatória com aumento de ILT e IST. Ele pode desenvolver hipertensão portal, é ai que ele começa a descompensar. Os valores das aminotransferases podem apresentar flutuac ̧o ̃es, e a atividade necroinflamato ́ria no fi ́gado, por sua vez, pode ser moderada ou grave. A progressão da fibrose e ́ acelerada. Essa fase pode durar de va ́rias semanas a vários anos e encerra-se com a soroconversa ̃o para anti-HBe. Encontra um HBsAg reagente, carga viral reduzindo, e anti hbc reagente. As enzimas hepáticas já vão estar fora do padrão normal. O ALT pode estar alterado, aumentado a depender do grau de dano inflamatório ao fígado. Estado de Portador Inativo É caracterizada por níveis muito baixos ou ate ́ mesmo indetecta ́veis de HBV DNA se ́rico, com normalizac ̧ão das aminotransferases e, habitualmente, soroconversão anti-HBe. Nessa situac ̧ão, o sistema imunolo ́gico do hospedeiro e ́ capaz de reprimir a replicac ̧ão viral, reduzindo o risco de cirrose e CHC. Esse processo corresponde a um bom progno ́stico. Pacientes que estejam estabelecidos nessa fase devem ser acompanhados regularmente e submetidos a investigac ̧ão clínica se apresentarem elevac ̧o ̃es de transaminases com baixos ti ́tulos de HBV- DNA se ́rico. O acompanhamento regular permite ra ́pida detecc ̧ão de escape viral, resultado da imunossupressa ̃o ou de mutac ̧o ̃es que conferem ao vi ́rus a capacidade de evadir a resposta imune do hospedeiro. Na sorologia eu vou ter HBsAg reagente, o antiHBc igg ou igm reagente provavelmente sera igg reagente apenas, antiHBe com PCR muito baixo menor do que 2000unidades. Então esse individuo tem que ser rastreado pra ver a situação desse vírus É no portador inativo que pode fazer com que ele volte a ter a doença. Fase de Reativação Essa fase pode surgir apo ́s o peri ́odo inativo, quando ocorrerem mutac ̧o ̃es na região pre ́-core e/ou core-promoter do vírus, mantendo-se a replicac ̧a ̃o viral mesmo na vige ̂ncia de HBeAg na ̃o reagente. Só consegue definir essa fase quando pede o PCR desse paciente e verifica que ele tem mais de duas mil copias no paciente que antes estava indetectável. A atividade necroinflamato ́ria e de fibrose no fi ́gado persistem durante essa fase. A hepatite B cro ̂nica HBeAgnão reagente tambe ́m está associada a baixas taxas de remissão esponta ̂nea e risco elevado para complicac ̧o ̃es, como cirrose descompensada e CHC. O acompanhamento regular e ́ imperativo para o paciente nessa fase. ↪FASE HBSAG NEGATIVA (NÃO REAGENTE) Mesmo apo ́s resposta imune com eliminac ̧ão do HBsAg (Soroconversao), há possibilidade de uma baixa replicac ̧ão viral (i ́ndices indetecta ́veis ou muito baixos de HBV-DNA se ́rico). Existem poucas informac ̧o ̃es sobre a importa ̂ncia dessa infecc ̧ão oculta e persistente, mas compreende-se que a reativac ̧ão pode ocorrer em pacientes com perfil sorolo ́gico ati ́pico, caracterizado pela presenc ̧a de anti-HBc reagente, independentemente da reatividade para anti-HBs. O acompanhamento regular tambe ́m está indicado para os pacientes nessa fase, principalmente em situac ̧o ̃es de imunossupressa ̃o ↪CURADO DA HEPATITE: AntiHBc total ou IGG positivo e AntiHBs positivo. Significa que teve cura após doença. E PCR indetectável. Mas se ele chegar com essa sorologia e tiver sintomas eu peço o PCR pra pesquisar infecção oculta. ✔ Quando tem paciente com hepatite B cronita eu posso ter essas multacoes que causam redução da síntese do HBeAg mas ele ainda tem síntese de replicação viral. ↪DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Pesquisa dos marcadores sorológicos ELISA (Ensaio Imunoenzimático) HBsAg (antígeno de superfície) REAGENTE - paciente com hepatite Anti-HBs (anticorpo com os antígenos de superfície) Não consigo dosar pelo ELISA o HBcAg mas eu consigo dosar o HBc IgM e HBc IgG. – teve contato com o vírus e curaram ou não ainda. HBe Ag e Anti-HBe - Paciente com hepatite B e que esta replicando. O AntiHBe denota o fim da replicação. HBsAG maior que 6 meses: hepatite B crônica HBeAG: Replicação viral Anti HbeAg: fim da replicação viral Terá HBSAG REAGENTE, HBEAG REAGENTE E ANTIHBC IGM Depois de 6 meses ele fez uma soroconversao. Ele evoluiu para cura, quando ele fez a soroconversao do HBSAG para ANTI HBS O QUE DEFINE SEÉ AGUDO OU CRONICO É A PERSISTENCIA DO HBS AG ↪VACINAS HEPATITE B Feita a partir de plasma de portadores (antiga) HBsAg clonado em leveduras Vacina no nascimento. Faz um esquema de profilaxia no bebe na hora do nascimento com mae positive. Vacina: Hbsag recombinante Vacinação: após 3 doses: 95% reagentes Pessoas de alto risco: Áreas da saúde, parceiros sexuais de portadores, filhos de mães portadoras, homossexuais, prostitutas, tatuados, pessoas c/contato com sangue, contato sexuais c/ contaminados Imunização passiva: Em não imunes, após episódio único de exposição (ex. agulhas) Hepatite Viral D - Delta Vírus defective, necessita do virus da hepatite B para infectar o organismo Envelope de HBSag do virus B para realizer a replicacao viral Internamente um antígeno único (Ag Delta) Genoma de RNA Não infecta célula sozinho pois precise do antigen de superficie Síntese de VHD: supressão temporária da síntese de proteinas do HepB. Ha reducao da viremia de B, A hepatite aguda causada por esse virus tende a ser grave ↪TRANSMISSAO Parenteral Solucao de continuidade Sexual Vertical ↪DIAGNOSTICO Anticorpos IgM anti-Delta no soro. Quando vem IgM ele esta doente. Ag Delta no soro ou fígado (biópsia) ↪CLÍNICA – HEPATITE D Coinfecção (tinha o virus B cronico e se infectou ou infectou concomitantemente ) – Doença severa aguda. – Baixo risco de infecção crônica Superinfecção (portador de virus B que se contamina com o virus delta) – usualmente desenvolvem HD crônica. – Alto risco de doença crônica severa. – pode se apresentar como hepatite aguda. ↪PREVENÇÃO – HEPATITE B Coinfecção por HBV-HDV Profilaxia pré ou pós-exposição para prevenir a infeção por HBV. Profilaxia pre exposicao é a imunização e pós é imunização + imunoglobulina. Superinfecção HBV-HDV: Educação para reduzir comportamento de risco entre portadores crônicos de HBV. Hepatite Viral C É um vírus de RNA da família Flaviridae, possui alto numero de genótipo. Período de incubação: 15 a 150 dias ↪ TRANSMISSÃO Transmissão: Parenteral, sexual e vertical (menos frequentes) 170 milhões de portadores crônicos no mundo 3 milhões de portadores crônicos no Brasil 70 a 85% evoluem para a cronicidade e 20% desses desenvolvem cirrose hepática Sintomas agudos são leves ou ausentes Os principais sintomas da doença aparecem, em média 13 anos após o contágio Maior incidência após os 50 anos de idade ( Alto percentual desconhece a condição de portador).Doença silenciosa. ↪HVC RNA vírus - fita simples - proteínas estruturais (core e envelope) -proteínas não estruturais • Família: Flaviviridae • Gênero: Hepacivirus Genótipos: 1 a 6 sendo - subdivididos em mais de 50 subtipos (1a, 1b, 2a,etc) EXISTEM EXPECIFICIDADES PARA O TRATAMENTO. ↪EVOLUÇÃO DA HVC Aguda sintomática (ictérica): 1-5% dos casos Assintomáticas: 90% dos casos cronificação em 60-90% 20-40% dos pacientes evoluem, em 20 – 30 anos para cirrose hepática ↪ PROGRESSÃO: PROGRESSORES RÁPIDOS Que evoluem para cirrose em menos de 20 anos PROGRESSORES INTERMEDIÁRIOS Que evoluem para cirrose em 20 a 50 anos PROGRESSORES LENTOS OU NÃO PROGRESSORES Que podem levar mais de 50 anos para desenvolverem cirrose. ↪FATORES QUE INFLUENCIAM NA PROGRESSÃO PARA CIRROSE: Idade superior a 40 anos no momento da infecção, Sexo masculino, Uso de álcool, coinfecção com o vírus da hepatite B (HVB) e/ou HIV, Imunossupressão, esteatose hepática, Resistência insulínica e Atividade necroinflamatória na primeira biópsia hepática são os mesmos risco de evolução para cirrose, descompensação e CHC O CHC SEM CIRROSE PODE OCORRER EM 30-50% DOS CASOS ↪DIAGNÓSTICO: 1. ANTI-HVC REAGENTE 2. TESTES MOLECULARES (PCR-RT )– qualitativos/ quantitativos 3. GENOTIPAGEM – define a terapêutica. Genotipo 1 e 4 são mais demorados demoram 1 ano de tratamento, já o 2 e 3 responde mais rápido e dura 6 meses de tratamento 4. BIÓPSIA HEPÁTICA 5. EXAMES COMPLEMENTARES: • Aminotransferases (transaminases) – a aspartato aminotransferase (AST/TGO) e a alanino aminotransferase (ALT/TGP) são marcadores de agressão hepatocelular; • Bilirrubinas – pode haver aumento tanto da fração não conjugada (indireta) quanto da conjugada (direta), sendo predominante esta última; • Proteínas séricas – normalmente, não se alteram nas formas agudas; • Albumina sérica - nas hepatites crônicas e cirrose, a albumina apresenta diminuição acentuada e progressiva; • Fosfatase alcalina – pouco se altera, exceto nas formas colestáticas, quando se apresenta em níveis elevados; • Gama-glutamiltransferase (GGT) – é a enzima mais relacionada aos fenômenos colestáticos. Ocorre elevação discreta, exceto nas formas colestáticas; • Atividade de protrombina – essa prova sofre pouca alteração na forma aguda. Na forma crônica, o aumento do tempo de protrombina indica deterioração da função hepática; • Alfafetoproteína – de forma geral, sua presença em valores elevados ou progressivamente elevados se relacionam com a evolução para CHC; • Hemograma – a leucopenia é habitual na forma aguda; entretanto, muitos casos cursam sem alteração no leucograma. A plaquetopenia pode ocorrer na infecção crônica. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite Viral C e Coinfecções – MS, julho de 2011 Rna detectável elevação das aminotransferases nas primeiras 3 semanas Casos Clínicose Questões ↪J.V.S., de 22 anos, há sete dias iniciou quadro de febre não aferida, mal-estar, anorexia, náuseas e desconforto abdominal. Há dois dias, apresenta prurido, vômito e piora da dor abdominal. Refere ter percebido, nesse período, urina mais escura e olhos amarelados. No exame físico, são constatadas febre (38°C), icterícia 2+ e hepatomegalia dolorosa. Nos exames colhidos, são identificados TGO: 1.006; TGP: 884; bilirrubinas totais: 09; anti-HAV IgM: reagente; anti-HAV IgG: não reagente; HBsAg: não reagente; HBeAg: não reagente; anti-HBe: não reagente; anti-HBc: reagente; anti-HBs: reagente; anti-HCV: não reagente. Nesse caso, qual é o diagnóstico? • Hepatite A aguda, e o paciente já foi exposto ao vírus da hepatite B. Anti-HAV IgM reagente indica hepatite A aguda. Anti-HBc reagente indica contato com o vírus B e anti-HBs reagente, cura (cicatriz sorológica). ↪Quanto à vacina da hepatite A, as sociedades brasileiras de Pediatria (SBP) e de Imunizações (SBIm) recomendam a aplicação rotineira aos 12 e 18 meses de idade, ou o mais cedo possível, quando a vacinação não ocorrer nestas idades recomendadas. O PNI recomenda dose única da vacina para crianças entre 15 meses e antes de completar 5 anos de idade. • A vacina da hepatite A é uma vacina inativada (composta por antígeno do vírus da hepatite A), portanto, não há qualquer contraindicação em pacientes imunodeprimidos. • Num paciente ictérico o achado durante o exame físico, de uma vesícula palpável e indolor levanta a suspeita clínica de: Compressão extrínseca do colédoco por tumor. Trata-se do Sinal de Courvoisier, em que a vesícula palpável e indolor, em um paciente ictérico, é característico de tumor periampular, principalmente o adenocarcinoma de cabeça de pâncreas. ↪Mulher, 57 anos, em tratamento para hepatite B crônica, mutante pré-core com tenofovir há 12 meses, traz exames: carga viral para o vírus B: não detectado; Anti-Hbs = não reagente; HbsAg = reagente; Anti-HbeAg = reagente; e Hbe Ag = não reagente; TGo = 18; TGP = 27. Sobre esse caso, são propostas as seguintes medidas: I. Manter a medicação (tenofovir); II. Reavaliar em 6 meses com transaminases, Anti-Hbs, HbsAg, Anti-Hbe, HbeAg e carga viral; III. Encaminhar para vacinação da hepatite B, pois o anti-Hbs é negativo. Quais estão CORRETAS? • Apenas I. • Relembrando o conceito de mutante pré-core, trata-se de situação com falha na expressão do HBeAg, que se associa com quadros de hepatite fulminante e exacerbações da hepatite crônica, ou seja, maior grau de morbimortalidade. Trata-se de paciente que não deflagra aumento de HBeAg e pode ocorrer com Anti-HBe +. Acompanhamento deverá ser realizado com dosagem do DNA-HBV, que em caso de atividade de doença poderá apresentar carga viral elevada. O tratamento da hepatite B crônica envolve 3 passos: (1) Indicação de tratamento; (2) Escolha do melhor antiviral para o caso; (3) Monitorização do tratamento (foco da questão). Essa monitorização deverá ser anual, em que a eficácia é verificada pela mudança de perfil sorológico e queda de aminotransferases e níveis HBV-DNA. Desfecho ideal = perda sustentada de HBsAg e a indetectabilidade do HBV-DNA (situação rara em que poderá suspender o tratamento). Desfecho alternativo = soroconversão para anti-HBe + (lembrar, no entanto, que no caso estamos diante de mutante pré-core!), redução da carga viral < 2.000UI/mL, ALT normal (controle de doença e manter antiviral). Tendo em vista o que foi explicado, vemos que apenas a alternativa I é verdadeira. (OBS: paciente já adquiriu a infecção pelo vírus B, e está em fase crônica, não há benefício de vacinação nesse caso). ↪A hepatite B corresponde a infecção hepática viral de grande importância pelo seu poder de cronificação e evolução para danos hepáticos severos, como a possível formação de neoplasias hepáticas. O vírus da hepatite B apresentam DNA como material genético, são envelopados e apresentam um núcleo central denso com o antígeno viral HBc-Ag. No Brasil a faixa etária de maior comprometimento é entre os 20 – 69 anos. Apresenta, como via de transmissão, o método: vertical, horizontal, sexual, percutânea, hemotransfusão e transplante de órgãos. Não há tratamento que evolua para cura, porém há prevenção pelo método vacinal. A molécula viral que é capaz de ser detectada na fase aguda, é o HBsAg. Essa partícula corresponde a um dos antígenos (o outro é o HBeAg) que é secretado com a presença do vírus e a sua fase de replicação viral (fase aguda) e TEM VALOR DIAGNÓSTICO porque acusa a presença do vírus. Quando um indivíduo infecta-se com HBV e EVOLUI PARA CURA ele irá apresentar, como marcador dessa evolução de exposição prévia e cicatriz imunológica o ANTICORPO ANTI-HBC TOTAL. O anti-HBs pode marcar positivo tanto para exposição natural quando para vacinados contra HBV. Segundo o MS (2005, Hepatite viral: o Brasil está atento) na fase aguda da infecção por HBV os antígeno HBs e HBe são positivos assim como os anticorpos Anti-HBc IgM e anti-HBc IgG. Porém, o anti-HBc IgG só aparece depois do IgM e isso não ocorre na fase hiperaguda. O anti-HBe e anti-HBs são negativo. Pacientes com hepatite viral crônica apresentam um perfil sorológico com: HBsAg (+), anti-HBc total (IgM e IgG) (+), e anti-HBs (-). A descrição do perfil sorológico HBsAg (-), anti-HBc total (-) e anti-HBs (+) sugere um indivíduo que encontra-se imune mediante a vacinação. Resposta correta, alternativa: 5 ↪A hepatite B corresponde a uma infecção hepática viral de grande importância pelo seu poder de CRONIFICAÇÃO e evolução para danos hepáticos severos, como a possível formação de neoplasias hepáticas. Uma vez no estado crônico, há a necessidade de tratamento com o intuito, basicamente, de reduzir a replicação viral e o danos hepáticos causado pela mesma. Dessa forma, pacientes no estado crônico e em tratamento devem ter suas enzimas de integridade e função hepáticas analisadas. Pacientes em uso de drogas como adefavir, lamivudina, entecavir ou tenofovir devem avaliar a dosagem sérica de ALT pois, elevações dessa transaminase, sem outra causa que justifique, podem indicar lesão hepática e sugerir resistência viral ao medicamento utilizado. Atrelado a essa achado, se estiver presente a detecção de HBe-Ag reagente, há a indicação de replicação viral e falha terapêutica.Sendo assim, deve-se pensar buscar novo plano terapêutico. O marcador de agudização da hepatite crônica é Hbe-Ag. Cerca de 10% a 20 % dos portadores inativos apresentam fenômenos de reversão, caracterizado pelo reaparecimento do HBeAg (previamente HBeAg negativo e anti-HBe positivo). Pacientes vacinados contra HBV apresentam: HBsAg (-), anti-HBc total (-) e Anti- HBs (+). Já os pacientes crônicos apresentam: HBsAg (+), anti-HBc total (+) e anti HBs (-). ↪A hepatite B é classificada como uma infecção hepática viral de grande importância pelo seu poder de CRONIFICAÇÃO e evolução para danos hepáticos severos, como a possível formação de neoplasias hepáticas. O anti- HBc total corresponde a dosagem tanto da classe IgM quanto da classe IgG do anti-HBc. Nos quadros agudos de infecção por HBV, o primeiro marcador sorológico detectado é o HBsAg após 12 semanas da infecção. Logo depois surgem os anti-HBc IgM e logo depois o da classe IgG. O IgM dura, em média 32 semanas no soro, e o IgG permanece por longos períodos, funcionando como uma cicatriz sorológica de um passado de infecção pelo HBV. O anti-HBe corresponde a um anticorpo direcionado ao antígeno do core viral (HBeAg) que surge durante a secreção desse antígeno que corresponde a intensa atividade de replicação viral. Isso acaba indicando maior capacidade de infecção e o risco de evolução de danos hepáticos. ↪Um paciente com 35 anos de idade, usuário de drogas injetáveis, procurou o médico com história de icterícia, colúria e adinamia havia seis dias. Ao exame físico, constataram-se icterícia e hepatomegalia, e os exames laboratoriais revelaram a existênciade 800U/L de AST (TGO), 1.000U/L de ALT (TGP) e a presença dos seguintes marcadores virais: HbsAg+, IgM anti-HBc, IgM anti-VHA+ e anti HBc+. Nesse caso, o diagnóstico etiológico é de hepatite aguda. • Pelo VHA e pelo HVB. • Pelos dados sorológicos da questão, trata-se de um pacientes com infecção aguda tanto para HEPATITE A quanto por HEPATITE B. A positividade do IgM anti-VHA representa a fase aguda da infecção, sendo o anticorpo específico para essa doença é encontrado no soro de TODOS os pacientes recém infectados. A positividade para HbsAg indica a presença do patógeno (vírus da hepatite B) e tem sua titulação bastante expressiva até 24 semanas de infecção. A positividade para Anti-HBc total determina a presença de anticorpos da classe IgM (fase aguda) e IgG (imunidade por infecção passada). A positividade para IgM anti-HBc é um marcador de infecção recente por VHB. Encontrado até 32 semanas após a infecção. Porém esse marcador pode ser presente na fase crônica. O que justificaria a dosagem de IgG anti-HBc. ↪Paciente feminina, de 34 anos, sem outras comorbidades, com história de hepatite B crônica, apresenta os seguintes resultados laboratoriais: HBsAg (+); antiHBc (+); HBeAg (-); anti-HBe (+); anti-HBs (+); HBV-DNA 80.000 U/mL; ALT 218 U/L (valor normal até 31) e AST 189 U/L (valor normal até 41). A paciente não apresenta evidências de cirrose hepática. Ainda sobre o caso clínico, podemos afirmar que a paciente se encontra em fase de: • Estado imunoativo, vírus mutante pré-core . • A história natural da hepatite B envolve as seguintes fases em ordem: (1) Fase Imunotolerante: elevada replicação viral, mas sem evidências de agressão hepatocelular (HBV-DNA > 20.000UI/mL, HBeAg (+), Anti-HBe (-), aminotransferases normais ou pouco elevadas); (2) Fase Imunorreativa: tolerância imunológica se esgota, declínio progressivo da replicação viral, mas flutuação das aminotransferases (HBeAg (+), HBV-DNA em declínio, aumento e flutuação de aminotransferases, encerra-se com anti-HBe (+); (3) Estado de portador inativo: níveis baixos/indetectáveis de HBV-DNA sérico e normalização das aminotransferases, com soroconversão para anti- HBe (+); (4) Fase de reativação: pode ocorrer por imunodepressão ou multiplicação viral; Perceba que no caso em questão estamos diante de uma fase imunorreativa, temos aminotransferases elevadas (lembre que a lesão hepática é imunomediada na hepatite B!), e ainda uma alta carga viral no sangue. Mas por que o HBeAg está (-) se ele marcaria replicação viral? Trata-se de um vírus mutante pré-core, em que há uma falha na exposição do HBeAg, logo não deflagra aumento de HBeAg, dessa forma o marcador de que há replicação viral nesse caso é a própria carga viral aumentada. ↪A infecção pelo HBV é um processo dinâmico, dividido em quatro fases. A primeira fase é a Fase imunotolerante, marcada por elevada replicação viral (>20.000 UI/mL), sem evidências de agressão hepatocelular, caracterizada por positividade de HBeAg e elevados índices de HBV-DNA sérico, com níveis de aminotransferases normais ou próximos do normal (ALTERNATIVA 4). A segunda fase é a Fase imunorreativa, quando a tolerância imunológica esgota-se diante da incapacidade do sistema imune de eliminar o vírus. Há menor replicação viral e a atividade necroinflamatória no fígado pode ser moderada ou grave (ALTERNATIVA 1). Em seguida o paciente por chegar à fase de portador inativo, caracterizada por níveis muito baixos – ou até mesmo indetectáveis – de HBV-DNA sérico, com normalização das aminotransferases e, habitualmente, soroconversão anti-HBe. Nessa situação, o sistema imunológico do hospedeiro é capaz de reprimir a replicação viral, reduzindo o risco de cirrose e CHC. (ALTERNATIVA 2). A Fase de reativação pode surgir após o período inativo, por mutações na região pré-core e/ou core-promoter do vírus ou por imunossupressão do portador, resultando em um retorno da replicação viral (ALTERNATIVA 3). Há, ainda, uma quinta fase que pode ocorrer em alguns pacientes, na qual após resposta imune com eliminação do HBsAg há manutenção de uma baixa replicação viral, com índices indetectáveis ou muito baixos de HBV-DNA sérico ↪Mulher de 50 anos vem à unidade básica para mostrar exames colhidos na unidade de pronto atendimento há 20 dias, após um quadro de cansaço e dor abdominal. A paciente refere que na ocasião apresentou quadro de cansaço e náusea, com icterícia que melhorou com alguns dias. Dentre os exames estavam as sorologias que seguem:Hep B: Ag HBs +, Ag HBe -, Anti HBc +, Anti HBe +, Anti HBs -. Hep C : não reagente. Qual o diagnóstico e possíveis desfechos para esse caso? • Hepatite B aguda. Pode evoluir para cura, cronificação ou hepatite fulminante. • Há diversos marcadores sorológicos para a hepatite B e esse é um tema recorrente em provas, por isso não se confunda, vamos revisar o que cada um deles indica: - HBsAg: antígeno de superfície, indica a presença do vírus no organismo, é o primeiro marcador detectável no soro, cerca de 30 dias após a infecção, antes do surgimento dos sintomas. Caracteriza cronificação quando é identificável por mais de 6 meses. - anti-HBs: É o anticorpo que garante imunidade viral, por infecção curada ou vacinação. O aparecimento do anti-HBs e o desaparecimento do HBsAg indicam resolução da infecção pelo HBV na maioria dos casos. - anti-HBc: anticorpo contra o antígeno do core. É um marcador de infecção viral (ativa ou prévia), identificável apenas em pacientes com contato com o vírus. Sua fração igM surge precocemente, logo após o HBsAg, sendo um bom marcador de infecção aguda, pois desaparece após poucos meses. Já os anticorpos IgG-Anti-HBc surgem quase ao mesmo tempo, mas, persistem por toda a vida do paciente, independentemente do curso da infecção, e não garantem imunidade. - HBeAg: É um marcador de replicação viral. Costuma estar presente nas fases mais sintomáticas e de maior infectividade, desaparecendo em infecções crônicas controladas. - anti-HBe: Sua presença indica supressão da replicação viral, sendo bom marcador terapêutico. ↪Há a seguir perfil sorológico de uma paciente com hepatite C: anti-HCV (Elisa) positivo; anti-HCV (Imunoblot) positivo; HCV RNA (PCR) negativo e ALT (alanina aminotransferase) normal. Trata-se de : • Hepatite C resolvida. • Dica do professor: temos uma questão de interpretação de exames laboratoriais referentes à Hepatite C. O Anti-HCV, seja pelo método ELISA ou pelo Imunoblot, consegue detectar anticorpos no soro, sendo assim, são testes sorológicos, incapazes de detectar a presença do vírus. O teste Imunoblot geralmente é utilizado como suplementar, após um exame ELISA positivo. O HCV RNA PCR visa detecção do próprio vírus, sendo capaz de nos oferecer ainda a carga viral do paciente. No caso da nossa paciente, temos testes sorológicos positivos, porém HCV RNA PCR negativo. A presença de uma ALT (TGP) em níveis séricos normais nos indica ausência de lesão hepatocelular, ou seja, mais um indício da ausência de atividade do vírus no organismo. Os testes sorológicos poderão permanecer positivos, uma vez que o indivíduo já teve o vírus HCV circulante em seu organismo, já que montou uma resposta imune ao vírus. Essa combinação de resultados nos permite afirmar que o nosso paciente evoluiu para a CURA da Hepatite C. ↪Homem, 46 anos, assintomático, comparece em UBS buscando orientações para os resultados de exames abaixo realizados após doação de sangue. Exames laboratoriais: HBsAg = não reagente; anti-HBc IgG = reagente; anti-HBsAg = reagente; anti-HCV = reagente; AST = 18 U/L; ALT = 25 U/L. Qual é a conduta mais adequada? • Solicitar RNA-HCV. • O diagnóstico da hepatite C é realizado por meio do exame anti-HCV e confirmado por biologia molecular (HCV-RNA quantitativo). Os exames estão disponíveis no SUS. Paciente com Anti HCV reagente, o que mostra que paciente entrou em contato com o vírus, mas para sabermos se evoluiu para cura devemos pedir o HCVRNA (teste molecular). ↪Um homem de 40 anos se apresenta para doação de sangue no banco de sangue de um hemocentro. Responde ao questionário padrão e é colhida uma amostra de sangue. É comunicado que não poderá ser doador por apresentar exame positivo para anticorpo anti-HCV e é encaminhado para seguimento médico. A conduta a seguir com maior potencial de benefÍcio para o paciente é solicitar: • HCV-RNA • O Vírus da hepatite C (HCV) pertence ao gênero Hepacivirus. A organização genética e os produtos proteicos do HCV o classificam na família Flaviviridae, embora sua diversidade seja grande o suficiente para ser classificada como um gênero separado. O genoma do HCV é uma molécula de RNA de aproximadamente 9500 nucleotídeos. A transmissão do HCV ocorre principalmente por via parenteral, por meio do contato com sangue contaminado, a exemplo do compartilhamento de agulhas, seringas e outros objetos para uso de drogas, reutilização ou falha de esterilização de equipamentos médicos ou odontológicos, falha de esterilização de equipamentos de manicure e reutilização de material para realização de tatuagem, além do uso de sangue e seus derivados contaminados. A transmissão sexual do HCV também tem sido relatada de forma esporádica. De modo geral, a transmissão sexual desse vírus é pouco comum e ocorre em relações sem uso de preservativo. Há também a possibilidade de transmissão vertical, em menor proporção dos casos. Alternativa A: INCORRETO. O tratamento da hepatite C está indicado na presença da infecção aguda ou crônica pelo HCV, independentemente do estadiamento da fibrose hepática. No entanto, é fundamental saber se o paciente tem fibrose avançada (F3) ou cirrose (F4), pois a confirmação desse diagnóstico poderá afetar a condução clínica do paciente e o esquema de tratamento proposto. Dessa forma, recomenda-se que o estadiamento da doença hepática seja realizado para todos os pacientes infectados pelo HCV, coinfectados ou não pelo HIV, de modo a caracterizar ausência ou presença de doença avançada, a fim de definir o esquema terapêutico mais adequado. O estadiamento poderá ser realizado por qualquer um dos métodos disponíveis: APRI ou FIB4, biópsia hepática ou elastografia hepática. Alternativa B: CORRETA. O anti-HCV é um marcador que indica contato prévio com o vírus. Isoladamente, um resultado reagente para o anticorpo não permite diferenciar uma infecção resolvida naturalmente de uma infecção ativa. Por isso, para o diagnóstico laboratorial da infecção, um resultado anti-HCV reagente precisa ser complementado por meio de um teste para detecção direta do vírus. Os testes de ácidos nucleicos (ou testes moleculares) devem ser utilizados para detectar o HCV-RNA circulante no paciente e, portanto, confirmar a presença de infecção ativa. Alternativa C: INCORRETO. Não é necessário exame de imagem para confirmar infecção ativa pelo HCV após detecção de ANTI-HCV. Alternativa D: INCORRETO. A ultrassonografia de abdome superior é um exames recomendado para rastreamento de carcinoma hepatocelular em paciente com estadiamento de fibrose F3 ou F4
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