CASO CLÍNICO - Pielonefrite aguda, urolitíase, nefrolitíase

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Caso Clínico 
03
Distúrbios renais e urinários
Discentes:
● Biatriz Sousa Soares;
● Caio Pinheiro da Silva;
● Caroline Barbosa de Araújo;
● Diêgo de Jesus Correia;
● Eduarda Pinheiro Marinho;
● Emilly Carla de Araújo Silva;
● Estefane Nascimento de Sousa;
● Eunilde Andressa Rodrigues dos Santos;
● Eva Carlla de Sousa Lima;
● Evelly Sind Sampaio dos Santos;
● Isabel Oliveira de Brito;
● Isadora Viana Costa;
● Janaína Ribeiro da Silva.
Caso clínico
Paciente M.J.C.F. 38 anos, sexo masculino, natural do Rio de Janeiro, casado e atualmente trabalha
como microempreendedor, com história de litíase renal e infecção urinária de repetição iniciada na
infância aos seis anos de idade. Apresentou cinco quadros de litíase renal até os vinte anos, nos quais
clinicamente relatava dor em região lombar associada a vômitos recebendo tratamento no Hospital
Municipal Souza Aguiar (HMSA) com Escopolamina obtendo melhora do quadro clínico, sem realizar
qualquer outro exame complementar (SIC). No ano de 2008, foi internado com quadro de fortes dores
lombares, febre e vômitos. No qual foi realizado um exame de imagem, tomografia computadorizada
(TC), demonstrando um processo urolitíase, sendo indicado procedimento cirúrgico para retirada
destes cálculos, recendo alta com resolução do quadro
clínico. No dia primeiro de abril, do ano 2017 o paciente apresentou novo quadro de dor lombar associ
ada à febre, vômitos e ebaixamento de nível de consciência. Através de exames de imagem foi diagno
sticado com nefrolitíase, pielonefrite e sepse.
Relata uso de álcool em grande quantidade desde os 12 anos, tabagista 40 maços ano, cessou o uso de
ambos há dois anos. Não realiza atividade física diária e
relata dieta com consumo excessivo de carboidrato e alta ingestão hídrica.
Exame Físico
Exame físico da admissão: Sinais vitais: PA = 100X80 mmHg; FR = 19 irpm; FC = 78 bpm; Tax =
38,2°C. glicemia capilar 90 mg/dL. Ao exame físico, paciente admitido na UTI, rebaixamento do
nível de consciência, ventilação manual, hipocorada +2/+4, febril, cianótico, anictérico.
Apresentava pupilas isocóricas e fotorreativas. Ao exame físico cardiovascular: Ritmo cardíaco
regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas sem sopros; respiratório: murmúrio vesicular, sem
ruídos adventícios, sat. O2 88%; Abdome flácido, ruídos hidroaéreos presentes.
Exames diagnósticos
Leucocitose: 36.100:
Creatinina: 5.22 mg/dl;
Glicemia: 319 mg/dl;
Tomografia: Lítiase renal por cálculos biliares
------------------------------------------------ 4000 a 11000/ µL
------------------------------------------------ 0,7 e 1,3mg/dl (homens)
------------------------------------------------ 70 a 100mg/dL
Roteiro
Diagnósticos
01
Achados clínicos
02
Tratamento
03
Processo de enfermagem
04
Diagnósticos
▪ Distúrbios Urinários:
• Pielonefrite aguda, urolitíase e nefrolitíase;
Justificativa: Cálculos renais bilaterais;
• Sepse e Infecção urinária.
Justificativa: infecção bacteriana a Pielonefrite.
▪ Distúrbios Renais:
• Insuficiência Renal Aguda (IRA);
Justifcativa: Creatinina 5.22 mg/dL.
Na entrevista
● ID: M.J.C.F. 38 anos, sexo masculino, casado.
● Queixa Pregressa:
- Litíase renal;
- Infecção urinária de repetição;
- Dor na região lombar, febre, vômito;
- Urolitíase.
● HDA:
- Dor lombar associada à febre, vômitos;
- Rebaixamento de nível de consciência;
- Nefrolitíase, pielonefrite e sepse.
● Hábitos de vida:
- Sedentário, relata dieta com consumo excessivo de carboidrato e alta ingestão hídrica;
- Fez uso de álcool desde os 12 anos, tabagista com o consumo de 40 maços-ano (Parou há 2 anos para ambos).
Achados clínicos
Achados clínicos
No Exame Físico
● Exame físico admissão:
- Tax 38,2 C.
● Exame físico UTI:
- Rebaixamento do nível de consciência;
- Hipocorado +2/+4;
- Febril;
- Cianótico;
- Saturação 88%.
● Exames diagnósticos
- Leucocitose 36.100
- Creatinina 5.22mg/dl;
- Glicemia 319mg/dl;
- Litíase renal por cálculos bilateral.
------------------------------------------------ 4000 a 11000/ µL
------------------------------------------------ 0,7 e 1,3mg/dl (homens)
------------------------------------------------ 70 a 100mg/dL
Valores de Referência
Tratamento
Os medicamentos podem incluir cefalexina, cotrimoxazol, ciprofloxacino, levofloxacino e fenazopiridina,
em certas ocasiões, prescreve-se o uso de ampicilina ou amoxicilina.
Infecção urinária
O manejo clínico recomenda-se um ciclo de 2 semanas de antibióticos, medicamentos prescritos para o tratamento de
ITUs. Após esquema antibiótico inicial, cliente pode necessitar de antibioticoterapia por até 6 semanas em caso de recidiva. Avaliar t
emperatura corporal a cada 4 horas
e administrar agentes antipiréticos e antibióticos, conforme prescrição. Orientar o cliente sobre medidas preventivas e reconhecime
nto precoce dos sintomas
Pielonefrite Aguda
Urolitíase Aguda
As metas de manejo consistem em erradicar o cálculo, evitar a distribuição dos néfrons, controlar a infecção e aliviar qualquer obstr
ução. O objetivo imediato do tratamento da cólica renal é erradicar a dor, com
a administração de analgésicos opioides para evitar o choque e a síncope que podem resultar na dor, administrar anti-
inflamatórios não esteroides, administrar tbm AINEs que inibem a síntese de prostaglandina e reduz o
edema e facilita a passagem do cálculo. Em geral, uma vez eliminado o cálculo sana a dor. E para a SEPSE uso de vasoconstritor,
antibióticos e suporte a pressão sanguínea.
Processo de Enfermagem
Avaliação Intervenção
01 02 03
Diagnóstico
Diagnósticos de Enfermagem
Relacionada a inflamação, obstrução e
abrasão do sistema urinário.
Evidenciada por lombalgia.
Dor aguda (00132)
Relacionado a prevenção da reicidiva
dos cálculos renais. Evidenciaddo por
histórico persistente de litíase e
infecção no trato urinário
Conhecimento deficiente
(00126)
Relacionado a sepse, doença.
Evidenciado por aumento da
temperatura corporal acima dos
parâmetros normais, palidez e cianose.
Termorregulação ineficaz
(00008)
Relacionado a dor e infecção.
Evidenciado por alteração no nível de
consciência.
Confusão aguda (00128)
Intervenções de Enfermagem
Atividades:
• Determinar o impacto da experiência da dor sobre a qualidade de vida (p. ex., sono, apetite, atividade,
cognição, humor, relacionamentos, desempenho no trabalho e responsabilidades).
• Fazer uma avaliação abrangente da dor para incluir a localização, características, início/duração,
frequência, qualidade, intensidade ou severidade da dor e fatores precipitantes.
• Proporcionar o alívio ideal da dor do paciente com o uso dos analgésicos prescritos.
Controle da dor
Monitoração de Sinais Vitais
Atividades:
• Monitorar a pressão arterial, pulso, temperatura e estado respiratório, conforme apropriado.
• Monitorar a oximetria de pulso.
• Monitorar quanto à cianose central e periférica.
Intervenções de Enfermagem
Atividades:
• Evitar frustrar o paciente com demandas que excedam sua capacidade (p. ex., repetidas questões sobre a
orientação que não podem ser respondidas, pensamentos abstratos quando o paciente somente consegue
pensar sobre temas concretos,atividades que não podem ser realizadas, tomadas de decisão além da
preferência ou capacidade do paciente).
• Informar o paciente sobre sua orientação no tempo e no espaço.
Orientação para a realidade
Controle da nutrição
Atividades:
• Determinar o padrão nutricional do paciente e a capacidade de atender as necessidades nutricionais.
• Orientar o paciente sobre os requisitos de dieta para o estado da doença (ex.: restrição de sódio, de
potássio, proteína e líquidos).
• Fornecer uma seleção de alimentos, enquanto oferece uma orientação sobre escolhas mais saudáveis, se
necessário
Intervenções de Enfermagem
Regulação da Temperatura
Atividades:
• Administrar a medicação antipirética, conforme apropriado;
• Monitorar a temperatura, no mínimo, a cada duas horas, conforme apropriado;
• Monitorar pressão sanguínea, pulso e respiração, conforme apropriado;
• Monitorar cor e temperaturada pele.
Educação em Saúde
Atividades:
• Determinar o conhecimento atual sobre a saúde e comportamento saudável do indivíduo.
• Enfatizar os benefícios positivos imediatos ou de curto prazo na saúde para serem recebidos
por um comportamento de vida positivo, em vez de benefícios em longo prazo ou efeitos
negativos de não aceitação.
• Determinar apoio à família/indivíduo para comportamento que conduza à saúde.
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Obrigada!
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