5 - Hemostasia e Trombose 1 de 2

Prévia do material em texto

Luís Fernando Lipka Insfran | Medicina UFMS/CPTL 
HEMOSTASIA E TROMBOSE – PARTE 1 
HEMOSTASIA 
INTRODUÇÃO 
❖ A hemostasia compreende os mecanismos reguladores que 
equilibram dinamicamente a tendência de manter o sangue 
em seu estado líquido nos vasos normais e a de formar 
coágulos em resposta a lesões endoteliais, com o objetivo 
de deter a hemorragia 
➢ Também é responsável pela estabilização e lise desses 
coágulos 
❖ Dividida em 3 processos: 
➢ Hemostasia Primária → Agregação plaquetária + 
Tampão hemostatico 
➢ Hemostasia Secundária (Coagulação) → Coagulação 
sanguínea 
➢ Fibrinólise → Controle da coagulação + lise do coágulo 
EXAMES LABORATORIAIS PARA AVALIAR A HEMOSTASIA 
❖ Hemograma 
➢ Nº de plaquetas → primeiros agentes para formação 
dos coágulos → plaquetopenia → alteração na cascata 
de coagulação → risco de sangramento 
➢ Alterações de outras séries → predispõe a 
sangramentos → Leucemias, Sd. Mielodisplásicas, entre 
outras 
➢ Pseudoplaquetopenia → Erro laboratorial → 
Aglutinação pelo EDTA (tubo tampa roxa - 
anticoagulante) → em alguns pacientes, devido a 
presença do EDTA, há aglutinação das plaquetas → 
impedindo a contagem das plaquetas pelo contador 
automático que entende como uma plaquetopenia → 
Pseudoplaquetopenia 
▪ Deve-se realizar uma revisão da lâmina; ou 
▪ Colher novo exame com citrato de sódio (outro 
anticoagulante) 
❖ Tempo de Sangramento 
➢ Detecta função anormal das plaquetas (hemostasia 
primárias 
▪ É prolongado nas trombocitopenias (sangra por mais 
tempo) 
▪ O exame é normal em sangramentos de causas 
vasculares 
▪ É alargado em Plaquetopatias mesmo se nº de 
plaquetas normal (DVW, Trombastenia Glanzmann, 
Sd Bernard Soulier, AAS, AINES, Uremia, 
paraproteinemias, ECMO) 
➢ Exame pouco sensível 
➢ Técnica 
▪ Perfuração no antebraço ou orelha + contagem do 
tempo (método de Ivy) 
❖ Curva de Agregação Plaquetária 
➢ Exame mais avançado 
➢ Explora as vias de Ativação das Plaquetas 
▪ Exposição à diferentes agentes 
 Colágeno; ADP; adrenalina; ác. araquidônico; 
trombina; ristocetina 
Exames Importantes para Rotina 
❖ Tempo de Protrombina (TP ou TAP) 
➢ Avalia: 
▪ Via Extrínseca (Fatores VII, X) 
 Fatores II, VII, IX e X são Vit. K – dependentes → 
Dica: 2+7=9 / parabéns tirou 10 ; fator VII 
primeiro a cair no hepatopata → alarga o TAP → 
primeira alteração da Função Hepática 
▪ Via Comum (Fatores X, V, II e Fibrinogênio) 
➢ VR: 11 a 14,5 segundos 
➢ Método de escolha para avaliar Terapia com 
Anticoagulantes Orais (INR → padronização) 
▪ INR normal = 1 a 2 
▪ “2x mais anticoagulado” → INR = 2 
▪ “3x mais anticoagulado” → INR = 3 
❖ Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado (TTPA) 
➢ Avalia: 
▪ Via Intrínseca (fatores VIII, IX, X, XI e XII) 
▪ Via Comum (Fatores X, V, II e Fibrinogênio) 
➢ VR: 25 a 30 segundos 
➢ Relação TTPA (tipo uma “INR”) – normal até 1,2 
▪ Exame para monitorização de pacientes que estão 
anticoagulando com Heparina em Bomba de Infusão 
❖ Tempo de Trombina (TT) 
➢ Avalia a coagulação pela Ativação do Fibrinogênio 
➢ VR: 9 a 15 segundos 
➢ Para a avaliação de suspeita de sangramento por 
alteração no fibrinogênio → Pode-se somar com: 
▪ Dosagem de Fibrinogênio 
 VR: >100mg/dL 
❖ Dosagem de Fatores Específicos 
➢ Suspeitas de hemofilias e deficiências de outros fatores 
D ISTÚRBIOS DA HEMOSTASIA PRIMÁRIA 
INTRODUÇÃO 
❖ Basicamente estão relacionados a Distúrbios Plaquetários 
 
➢ Aumento na destruição (esplenomegalia, anticorpos) 
➢ Insuficiência na produção 
❖ Quadro clínico característico de Distúrbios da Hemostasia 
Primária: 
➢ Petéquias 
➢ Púrpuras 
➢ Equimoses 
➢ Menorragia 
➢ Epistaxe 
➢ Sangramento de Mucosas 
➢ Hemorragia Cerebral 
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE-IDIOPÁTICA (PTI) 
❖ Etiologia 
➢ Forma Crônica 
▪ Mulheres 
▪ 15-50 anos 
▪ Idiopática 
▪ Recidivas Frequentes 
➢ Forma Aguda 
▪ Crianças → Principal causa de Trombocitopenia na 
infância (3-8 casos : 100.000 crianças/ano) → Pico 
entre 2 e 5 anos de idade 
▪ Predomínio H>M 
▪ Após Infecção ou Vacinação 
▪ Resolução espontânea → Tratamento conservador 
❖ Diagnóstico 
➢ É diagnóstico de Exclusão 
➢ Laboratório 
▪ “Plaquetopenia e mais nada” (em provas) 
 Pode haver Macroplaquetas → não é 
patognomônico → megacariócitos se dividindo 
precocemente 
▪ Pode haver pequenos sangramentos e leve anemia 
❖ Tratamento 
➢ Assintomático e Plaqueta > 30.000/mL → Observação 
➢ Sintomático e/ou Plaqueta < 30.000/mL → Tto primeira 
linha: Corticoterapia (Prednisona 1mg/kg/dia ou 
Dexametasona 40 mg/dia por 4 dias) → leva a um 
incremento plaquetário 
▪ Corticorresistente/Corticorrefratário → Tto de 
segunda linha: Esplenectomia; Rituximab; 
Imunoglobulina Humana Intravenosa; Análogos de 
receptor de trombopoietina 
➢ Transfusão de plaquetas apenas em emergências (pode 
agravar a plaquetopenia) 
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA (PTT) 
❖ Introdução 
➢ Doença aguda e fulminante caracterizada por 
destruição plaquetária não imunológica que cursa com 
trombocitopenia e anemia hemolítica microangiopática. 
 
❖ Fisiopatologia 
➢ Deficiência Congênita ou Adquirida de ADAMTS13 (uma 
metaloproteína) 
▪ Sua ausência leva a um aumento da Adesão 
Plaquetária 
 Resultando em Oclusões e Embolização vascular 
❖ Quadro Clínico 
➢ Ocorre mais em Mulheres 
▪ 20-40 anos 
➢ Pêntade (Não é obrigatório a presença dos 5): 
▪ Trombocitopenia 
▪ Anemia Hemolítica Microangiopática 
 Com presença de Esquizócitos 
▪ Alterações neurológicas 
▪ Insuficiência Renal 
▪ Febre 
❖ Laboratório 
➢ Hemograma 
▪ Anemia com presença de Esquizócitos 
▪ Trombocitopenia 
➢ Marcadores de Hemólise 
➢ Testes de Coagulação Normais 
➢ Dosagem de ADAMTS13 
▪ ADAMTS13 diminuída 
❖ Diagnóstico da PTT: 
Anemia Hemolítica Microangiopática 
Trombocitopenia 
(ou Pêntade Clássica) -> não obrigatória 
Teste Coombs Direto Negativo para Antiglobulina 
Níveis Reduzidos de ADAMTS13 
❖ Tratamento 
➢ Baseado em Plasmaférese + corticoides + rituximabe 
▪ Objetivo do Tto → Retirar anticorpos, repor 
ADAMTS13 e impedir formação de novos anticorpos 
➢ Detalhe IMPORTANTE no tratamento → Modifica 
Morbimortalidade: 
▪ Iniciar Plasmaférese logo na SUSPEITA de PTT 
(Trombocitonia + An. Hemolítico Microangiopática) 
 Retirada de anticorpos contra ADAMTS13 → 
reposição de plasma com ADAMTS13 em 
quantidades normais 
➢ Transfusão de plaquetas não é recomendado → Pode 
aumentar a formação dos microtrombos → Apenas em 
emergências 
SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA (SHU) 
❖ Introdução 
➢ Doença grave, caracterizada principalmente por início 
agudo com anemia hemolítica microangiopática, 
insuficiência renal e trombocitopenia. 
▪ Semelhante à PTT 
➢ Ocorre mais em CRIANÇAS até os 5 anos de idade, 
normalmente 
 
A presença 
desses 2 já é 
suficiente para 
Suspeita + Tto 
 
❖ Etiologia 
➢ Está relacionada a diversos determinantes: 
▪ Formas hereditárias da doença 
▪ Administração de medicamentos 
▪ Patógenos variados, principalmente: 
 Infecções por Escherichia coli produtora de 
Toxina Shiga (STEC) - também conhecido como E. coli 
produtora de Verocitotoxina 157 (VTEC) ou E. coli enterro-
hemorrágico (EHEC) 
 Infecções por Shigella 
❖ Quadro Clínico 
➢ Acometimento principalmente RENAL (IRA) 
➢ Trombocitopenia 
➢ Diarreia 
➢ Perda de peso 
➢ ADAMTS13 normal 
❖ Tratamento 
➢ SUPORTE com Hemodiálise 
▪ Não se faz plasmaférese 
D ISTÚRBIOS DA HEMOSTASIA PRIMÁRIA HEREDITÁRIOS 
❖ Introdução 
➢ São Distúrbios Plaquetários Qualitativos e são raros na 
vida e nas provas 
➢ Seus diagnósticos são feitos pelo Teste de Agregação 
Plaquetária 
➢ Compreende as seguintes Doenças: 
▪ Trombastenia/Doença de Glanzmann 
 Deficiência de GP IIb/IIIa 
▪ Síndrome de Bernard-Soulier 
 Deficiência da GP Ib 
▪ Dç de Armazenamento / Sd. das Plaq. Cinzentas 
 Ausência de Grânulos Plaquetários 
D ISTÚRBIOS DA HEMOSTASIA SECUNDÁRIA 
❖ Introdução➢ São distúrbios que afetam a Cascata de Coagulação 
devido à falta de algum de seus Fatores 
➢ As principais doenças são: 
▪ Doença de von Willebrand (DvW)* 
▪ Hemofilias (A e B) 
▪ Outros distúrbios de coagulação adquiridos: 
 Deficiência de Vit. K 
 Doença Hemorrágica do RN 
 Uso de Anticumarínicos 
 Hepatopatias 
 Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) 
❖ Quadro clínico 
➢ Em geral, os quadros clínicos dos Distúrbios da 
Hemostasia Secundária são mais graves do que os 
quadros dos distúrbios da hemostasia primária 
▪ Gravidade: 
 Dist. Hem. Secundária > Dist. Hem. Primária 
 
➢ Nos Distúrbios da Hemostasia Secundária temos: 
▪ Equimoses espontâneas 
▪ Sangramentos profundos 
▪ Hematomas intramusculares → podendo gerar 
quadros de Sds. Compartimentais 
▪ Hemartroses → sangramento em articulações 
▪ Hemorragia Intracerebral Espontânea 
DOENÇA DE VON WILLEBRAND (DVW) 
❖ Introdução 
➢ É um grupo de doenças que tem em comum o defeito 
do Fator de von Willebrand 
▪ Esse fator desempenha duas importantes funções: 
 1 - Adesão plaquetária à exposição da GpIIb-IIIa 
 2 – Ligação com Fator VIII da cascata de coag 
➢ São separados em 3 Tipos: 
▪ Tipo 1 – Deficiência Quantitativa Parcial 
 Maioria dos casos (vida e provas) → 80% 
 Leva a uma redução leve a moderada do FvW 
▪ Tipo 2 – Deficiência Qualitativa/Funcional 
 É caracterizada por uma anormalidade funcional 
do FvW 
 Sendo assim, a quantidade de FvW é normal 
 É subdividida de acordo com a anormalidade: 
 2A – Ligação diminuída às plaquetas e ausência dos 
multímeros de alto peso molecular 
 2B – Aumento da afinidade pela GpIb e 
ausência/diminuição dos multímeros de alto peso 
molecular 
 2M – Redução da função de ligação às plaquetas 
 2N – Redução da capacidade de ligação ao fator VIII 
▪ Tipo 3 – Ausência do FvW detectável 
 Ausência quase que total do FvW 
 Quadro Clínico peculiar → não há proteção do 
Fator VIII 
❖ Quadro Clínico 
➢ Geralmente, o quadro é característico de sangramento 
típico de um Distúrbio da Hemostasia Primária* (apesar 
de ser classificado como um Distúrbio da Hemostasia 
Secundária) 
▪ Petéquias; Púrpuras; Equimoses; Menorragia; 
Epistaxe; Sangramento de Mucosas; Hemorragia 
Cerebral 
 Isso ocorre devido ao fato de o FvW, além de 
carregar o Fator VIII, é responsável também pela 
adesão plaquetária 
➢ Exceção → DvW tipo 3 → Quadro clínico típico de uma 
Distúrbio da Hemostasia Secundária → quadro clínico 
semelhante a uma Hemofilia A → é como se não tivesse 
o Fator VIII, pois o FvW é seu principal carregador 
❖ Diagnóstico 
➢ Antecedentes pessoais → Frustos / quadros de 
sangramentos leves compatíveis com Dist Hem Prim 
➢ Testes de hemostasia podem ser normais (se houver 
quantidades razoáveis de FvW) 
 
▪ Quando alterados 
 Aumento do TS 
 Alargamento do TTPA (Fator VIII) 
➢ Dosagem do FvW baixo – se defeito quantitativo 
➢ Alteração no Teste de Agregação Plaquetária com 
Ristocetina 
❖ Tratamento 
➢ Ácido Tranexâmico 
➢ DDAVP no tipo 1 → força estoques de FvW e Fator VIII 
➢ Concentrados de Fator VIII/FvW em quadros graves 
➢ Contraindicação no uso de AAS e outros AINES → 
Alteram função plaquetária 
HEMOFILIAS 
❖ Introdução 
➢ São as Deficiências Hereditárias mais comuns 
▪ As hemofilias são Def. Hered. Recessivas Ligada ao 
Cromossomo X → portanto afetam mais sexo Masc 
 Até 1/3 dos casos são mutação “de novo” → uma 
mutação nova, que pode ocorrer em qualquer idade 
❖ Classificadas em 2 tipos principais: 
➢ Hemofilia A → Queda do Fator VIII → 80% dos casos 
➢ Hemofilia B → Queda do Fator IX 
❖ Quadro Clínico 
➢ É idêntico nas duas hemofilias (A e B) → Diferenciação 
laboratorial 
➢ Gravidade se correlaciona com quantidade de fator do 
paciente 
▪ Mais quant. de Fatores → menor gravidade 
▪ Menor quant. de Fatores → maior gravidade 
➢ Normalmente já são observados desde a infância 
▪ Sangramentos intensos mesmo em traumas leves 
ou mesmo sangramentos espontâneos 
▪ Hemartroses em grandes articulações 
▪ Hematomas grandes → podem gerar Síndromes 
Compartimentais 
❖ Laboratório 
➢ TTPA alargado 
➢ TP normal 
➢ Dosagem do fator diminuída → Diferencia entre 
Hemofilia A e B 
❖ Tratamento 
➢ Reposição com Fator Industrializado Purificado 
▪ Profilática 
▪ Tratamento do Sangramento Agudo 
➢ DDAVP para Hemofilia A → Liberação dos estoques de 
FvW e Fator VIII 
D ISTÚRBIOS DE COAGULAÇÃO ADQUIRIDOS 
❖ Exemplos 
➢ Deficiência de Vit. K 
➢ Hepatopatias 
➢ Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) 
 
❖ Deficiência de Vitamina K 
Fatores Vit. K–dependentes → II, VII, IX e X → 
Dica: 2+7=9 / parabéns tirou 10 
➢ Laboratório 
▪ TP e TTPA prolongados (principalmente TP – Via 
Extrínseca) 
➢ Ocasiões clássicas: 
▪ Nascimento 
 Doença Hemorrágica do RN 
▪ Dieta inadequada 
▪ Drogas 
 Anticumarínicos 
▪ Doenças do Pâncreas, Intestino Delgado ou Icterícia 
Obstrutiva 
➢ Tratamento 
▪ Reposição de Vit. K 
❖ Hepatopatias 
➢ Fígado produz quase todos os fatores de coagulação 
▪ O Fator VII é o primeiro a cair no hepatopata → 
alarga o TAP → primeira alteração da Função 
Hepática 
➢ Tratamento 
▪ 1ª linha: Plasma fresco congelado → fatores de 
coagulação 
▪ Podem responder à Vit. K 
❖ Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) 
➢ Estado de: 
▪ Deposição inapropriado de Fibrina 
▪ Consumo de Fatores de Coagulação 
▪ Consumo de Plaquetas 
➢ É sempre secundário à alguma condição 
▪ Secundário à infecção, neoplasia, causa obstétrica, 
entre outras 
 “Não é para quem quer, é para quem pode” 
➢ Quadro Clínico 
▪ Sempre atentar-se para um fator predisponente 
▪ Pode-se apresentar em 2 espectros: 
 Espectro Hemorrágico 
 Consumo de plaquetas e fatores de 
coagulação 
 Sangramentos locais com lesões prévias ou 
suscetível: cateter de TGI, pulmonar, 
urogenital... 
 Fibrinogênio baixo 
 D-dímero aumentado 
 Alargamento TT, TP e TTPA 
 Plaquetopenia 
 Anemia Hemolítica Microangiopática 
➢ Diag. dif. com PTT 
 Espectro Trombótico 
 Forma crônica – corpo consegue compensar 
 Lesões na pele 
 Gangrenas de extremidades 
 Isquemia cerebral, pulmonar, renal... 
 
➢ Tratamento 
▪ Tratar causa base 
▪ Espectros: 
 Hemorrágico → Suporte Transfusional 
 Trombótico → Heparina + Antiplaquetários 
▪ Não utilizar Antifibrinolóticos → pode piorar a 
microtrombose 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Reposição plaqueta 
1 bolsa → 5.000 a 10.000 plaq/mm³ em adulto 70kg 
Não há objetivo de plaquetometria → objetivo da transfusão: 
parar sangramento → Transfusão guiada pelo peso → 1und / 
10kg → diferença está no intervalo entre as transfusões