Asma Brônquica

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Asma
Ac. Isaac Nunes
Doença inflamatória crônica das vias aéreas inferiores, caracterizada por aumento da responsividade das vias aéreas a variados estímulos, com consequente obstrução ao fluxo aéreo, de caráter recorrente e tipicamente reversível, espontaneamente ou com tratamento.
A asma é levemente mais frequente em crianças do sexo masculino (<14 anos) e mulheres adultas. Caso um dos progenitores tenham asma, o filho tem 25% de chance de ter – caso os dois tenham, a probabilidade passa a ser de 50%.
Alguns fatores de risco desencadeantes de crises asmáticas incluem tabagismo ativo e passivo, medicações, alimentos, ácaros, pelos de animais, baratas, mofo, pólens e fungos, poluição, mudanças climáticas, exercício físico, entre outros.
FISIOPATOLOGIA
Há fatores externos e internos que estão associados com a produção exacerbada de IgE para antígenos que estão normalmente no ambiente (hipersensibilidade e atopia).
broncoespasmo (contração da musculatura brônquica), os seguintes eventos são observados: edema da mucosa e formação de tampões de muco, contribuindo para a redução aguda no calibre da via aérea.
Explicação mais aceita para a gênese: há um desequilíbrio imunológico relacionado à diferenciação dos linfócitos T-helper (subtipos Th1 e Th2). O primeiro participa da resposta protetora contra agentes infecciosos e o segundo promove uma inflamação alérgica, cuja função não é propriamente de defesa.
Nos pacientes asmáticos há predomínio de Th2, que contribuem para: 
· Proliferação de mastócitos; Produção de IgE por linfócitos B; 
· Recrutamento de eosinófilos à mucosa respiratória
Eosinófilos são os responsáveis pelas lesões na parede respiratória do asmático.
Mastócitos funcionam como o sinalizador do sistema imune com a ligação dos alérgenos as IgE de superfície.
A imagem mostra a inflamação na parede brônquica de um asmático e, caso não haja o uso de medicamentos anti-inflamatórios, ocorrerá o fenômeno conhecido como Remodelamento Brônquico, caracterizado por:
· desnudamento epitelial
· edema da mucosa e acúmulo de muco, 
· Espessamento da membrana basal, 
· hipertrofia/hiperplasia das glândulas submucosas e da camada muscular
· Infiltrado inflamatório com predomínio de eosinófilos
No processo asmático, várias substâncias pró-inflamatórias são liberadas, podendo ser dividida em 3 grupos:
· Mediadores pró-inflamatórios; 
· Fatores quimiotáticos para eosinófilos, neutrófilos e macrófagos; 
· Citocinas, que são substâncias produzidas por leucócitos, endotélio ou mesmo pelas células epiteliais, capazes de estimular a atividade e proliferação das células inflamatórias.
As substâncias pró-inflamatórias mais importantes na asma são: 
· histamina, 
· bradicinina,
· prostaglandinas, 
· cisteinil-leucotrienos 
· PAF (Fator de Ativação Plaquetário).
Todos promovem broncoconstrição, vasodilatação e edema de mucosa, mas em graus variáveis.
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DA ASMA.
· asma extrínseca alérgica
· asma extrínseca não alérgica; 
· asma criptogênica (termo que corresponde à antiga “asma intrínseca”); 
· asma induzida por aspirina.
ASMA EXTRÍNSECA ALÉRGICA
Fenômeno alérgico é a principal mecanismo etiopatogênico.
Alergia é um processo de resposta imunoinflamatória, de início rápido, a determinadas substâncias antigênicas (geralmente proteicas) estranhas à composição molecular do nosso organismo. O processo alérgico é caracteristicamente mediado por anticorpos do tipo IgE que se encontram ligados à superfície dos mastócitos.
Quase todos os aeroalérgenos são glicoproteínas de baixo peso molecular e diâmetro entre 5-60 μm.
1. Ácaros: minúsculos aracnídeos que vivem na poeira doméstica. Desencadeiam asma e rinite alérgica
2. Baratas: liberam aeroalérgenos nas fezes.
3. Cães e Gatos: deixam aeroalérgenos no ambiente por até 20 dias depois de ser retirados – possuem nas fezes, urina e saliva.
4. Fungos: certos possuem esporos que desencadeiam alergias.
5. Grão de pólen
Quais eventos acontecem em uma reação alérgica?
Também chamada de tipo I ou IgE mediada – é necessário que o indivíduo tenha sofrido uma sensibilização prévia ao antígeno específico (alérgeno).
Costuma se manifestar em 10 minutos e dura menos de 2h. A tardia (prolongada) inicia em 3-4h e dura mais de 24h.
Sensibilização: Existem as células dendríticas no epitélio da mucosa brônquica. Ela fagocita o antígeno e expressa o MHC. O T CD4+ tipo 2 reconhece o complexo antígeno-MHC e passa a estimular a produção de interleucinas (4 e 5) que estimulam a produção de linfócitos B que geram a IgE (alergia). IL-4 estimula a produção de mastócitos e IL-5 a produção de eosinófilos.
As moléculas de IgE secretadas pelo linfócito B se ligam à membrana plasmática do mastócito e do basófilo. Mastócitos e basófilos tornam-se, portanto, sensibilizados, isto é, revestidos de IgE específica contra o alérgeno em sua superfície!
Resposta imediata: quando entra em contato com o antígeno novamente, ele se liga à IgE presente na superfície dos mastócitos e basófilos, estimulando a liberação de mediadores: histamina, leucotrienos e bradicinina., induzindo a Broncoconstrição, vasodilatação (edema) e produção de muco. Há também terminações nervosas vagais que estimulam a liberação de acetilcolina, contribuindo mais para a formação do edema.
Resposta tardia: mastócitos e eosinófilos quando ativados liberam substâncias quimiotáxicas para leucócitos, monócitos e neutrófilos. 3/4h, esses leucócitos se acumulam na mucosa brônquica e secretam mediadores que contribuem para a persistência da resposta inflamatória e Broncoconstrição, além de induzir a degeneração das células epiteliais (descamação).
ASMA EXTRÍNSECA NÃO ALÉRGICA
Ocorre por uma irritação da mucosa brônquica por substâncias tóxicas e não por uma reação mediada por IgE.
Asma Ocupacional: é aquela adquirida por alérgenos no ambiente de trabalho. Os agentes podem ser substâncias orgânicas (poeira, crustáceos) e inorgânicas (platina, solda)
Pode ser alérgica ou irritativa. A diferença entre as duas é porque a primeira possui um intervalo até o início dos sintomas, enquanto a segunda esse intervalo é inexistente.
Quando suspeitar? Quando os sintomas só aparecem nos dias de trabalho.
Nem sempre a asma extrínseca não alérgica é ocupacional, pois dentro das casas existem produtos que casam uma reação alérgica.
ASMA CRIPTOGÊNICA (Intrínseca)
Uma minoria dos pacientes asmáticos (10%) apresenta resposta negativa a todos os testes cutâneos, com níveis séricos de IgE normais.
Etiopatogênia não é conhecida, mas as análises mostram que ele é semelhante a atópica.
ASMA INDUZIDA POR ASPIRINA (AIA)
2/3% dos casos, induzida por aspirina ou outro AINE não seletivo, podendo persistir por anos ou até suspender o medicamento.
Etiopatogenia: com a inibição da COX-1, o ácido araquidônico é metabolizado em leucotrienos, mediadores importantes da resposta inflamatória.
Isso não acontece com todo mundo devido à genética.
Repercussão funcional
É uma doença episódica, marcada por períodos de exacerbação e de remissão. 
A maioria dos asmáticos são do tipo persistente, ou seja, que apresentam sintomas de obstrução das vias aéreas no período intercrítico. O restante é intermitente, que não apresenta sintomas nesse intervalo.
A espirometria pode medir o volume e os fluxos aéreos, pois no asmático eles estão alterados. O volume residual (restante numa expiração forçada) e a capacidade residual funcional (volume que permanece após uma expiração espontânea) estão caracteristicamente aumentados devido ao “air trapping”.
A gasometria arterial comumente está alterada.
Devido à taquipneia e à hiperventilação, a eliminação de CO2 aumenta, provocando hipocapnia e alcalose respiratória – esta é a alteração mais frequente. Nos casos mais graves,
a obstrução brônquica reduz a relação V/Q (ventilação/perfusão) em múltiplas unidades alveolares, gerando hipoxemia. Quanto mais grave a crise, pior a hipoxemia. 
Em uma crise muito grave, a obstrução é tão grande que culmina em fadiga respiratória e insuficiência ventilatória aguda. É o principal mecanismona asma fatal.
QUADRO CLÍNICO
História clínica: dispneia, tosse e sibilância. (tríade clássica). Eventualmente: desconforto torácico e aperto no peito.
Sintomas mais intensos à noite ou início da manhã.
Asma Sazonal: ocorre em determinados períodos do ano.
Asma Perene: antígeno presente durante todo o ano.
Tosse asmática: alguns pacientes manifestam-se apenas com crises de tosse seca ou mucoide.
Asma oculta: quando não há sibilos.
Principais diagnósticos diferenciais: insuficiência cardíaca, traqueomalácia, obstrução de faringe e de esôfago, esofagite de refluxo, tromboembolismo pulmonar.
Exames físicos e exames complementares inespecíficos
Na crise asmática há taquipneia (>25 ipm) e o tempo de expiração é maior que o de inspiração (indica obstrução das vias aéreas).
Nos casos mais graves, podemos observar sinais de esforço ventilatório: tiragem intercostal, tiragem supraclavicular, batimento de asa do nariz, respiração abdominal.
Ausculta: Sibilos (podem ser apenas expiratórios ou difuso). sibilos inspiratórios quando a obstrução for intensa.
Quando for MUITO grave, pode não ter sibilos (redução generalizada do murmúrio vesicular associada a importante esforço ventilatório).
Quando nas vias tiverem muito muco, podem se escutar Roncos.
Na crise grave, o paciente pode ter um pulso paradoxal (redução grave da pressão sistólica durante a inspiração) e assumir a posição de tripé (posição sentada com os braços estendidos suportando o tórax) para melhorar a respiração acessória.
Os exames laboratoriais fora da crise podem mostrar eosinofilia e aumento da IgE sérica total.
Dependendo do caso, solicita-se a dosagem de IgE contra antígenos específicos, para determinação de alergia a estes. Testes cutâneos também podem ser feitos, e a combinação de ambos os métodos aumenta a acurácia do diagnóstico de alergia.
A Radiografia de Tórax pode ser solicitada,
visando basicamente afastar complicações
(pneumonia, pneumotórax). No asmático leve, a radiografia é totalmente normal. No asmático moderado a grave, podemos observar sinais de hiperinsuflação pulmonar (padrão semelhante à DPOC).
Exame de escarro: pode revelar:
1. Cristais de Charcot-Leiden (precipitados cristalinos – pode conter eosinófilos degenerados).
2. Espirais de Curschmann (cilindros de muco formados nos bronquíolos, envoltos por fibrilas em forma de espiral).
3. Corpúsculos de Creola (aglomerado de células epiteliais descamadas).
4. PROVAS DE FUNÇÃO PULMONAR (PFP).
Exame fundamental na asma para: Estratificar gravidade da obstrução e à resposta a terapia.
Constitui de 4 elementos:
1. Espirometria
2. Cálculo dos volumes pulmonares
3. Capacidade de difusão de monóxido de carbono (CO)
4. Gasometria arterial.
ESPIROMETRIA
Parte mais importante no que concerne à asma.
Paciente faz uma inspiração máxima e depois expira de forma forçada todo o ar possível.
Fluxo e volume mensurado em um aparelho e comparado com valores estabelecidos para sexo, peso, altura e idade.
Principais parâmetros:
1. VEF1,0: volume expiratório forçado no primeiro segundo.
Reduzida na crise e no período intercrítico. Seu aumento na prova broncodilatadora é um critério diagnóstico de asma.
Pode ser usada para quantificar a gravidade da doença:
1. Leve (VEF1,0 > 80% do previsto.
2. Asma moderada (VEF1,0 60-80% do previsto).
3. Asma Grave: VEF1,0 < 60% do previsto.
VEF1,0 de um adulto de 70kg deve estar em torno de 2 L.
2. Pico de Fluxo Expiratório (PFE)
É o fluxo expiratório máximo. Utilizado para quantificar a gravidade da doença, com valores percentuais semelhantes ao VEF1,0.
Asma leve: > 80%
Asma moderada: 60-80%
Asma grave: <60%
Aparelho portátil para medir a PFE (peak flow) -> pode demonstrar uma variação do grau de obstrução pode ser usada tanto no diagnóstico quanto determinação da gravidade da asma.
3. CVF (Capacidade Vital Forçada)
Total de ar que sai dos pulmões após uma inspiração profunda seguida de uma expiração forçada.
Asma moderada a grave pode haver aprisionamento do ar nos pulmões, devido à obstrução significativa das vias aéreas. 
Expiração forçada no asmático, a Pintratorácica fica muito positiva -> colaba vias aéreas terminais e impede a saída de ar normalmente. Nesses pacientes, a CVF fica reduzida.
4. VEF1,0/CVF (índice de Tiffenau)
Reduzido na asma, é um parâmetro definidor de uma doença obstrutiva.
Na doença pulmonar restritiva o VEF1,0 pode estar reduzido – mas nessas patologias o CVF reduz-se proporcionalmente ao VEF1,0, não ocorrendo alteração do índice.
Já nas obstrutivas (asma, DPOC), o VEF1,0 reduz-se muito mais que a CVF. Na asma, a definição é <75% (adultos) e <86% (crianças).
5. FEF 25-75%: FLUXO EXPIRATÓRIO FORÇADO ENTRE 25% E 75% DO AR EXPIRADO.
Nesse momento, o ar vem das vias aéreas mais distais, que mais são acometidas na asma e na DPOC, estando o FEF 25-75% bastante REDUZIDO. 
Exame funcional mais sensível (primeiro que se altera e último a normalizar) para DX de asma e DPOC.
Capacidade de CO está normal na asma (ao contrário da DPOC) -> gasometria alterada apenas na asma.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA ASMA
1. PROVA BRONCODILATADORA POSITIVA (CRITÉRIO PRINCIPAL).
Espirometria com:
· VEF1,0: >= 200 ml (valor absoluto) e >=12% do valor pré-broncodilatador ou >= 200 ml (valor absoluto) e >= 7% do valor previsto.
· VEF1,0 normal no período intercrítico -> recorresse ao TESTE PROVOCATIVO -> expõe o paciente a baixas concentrações de agentes broncoconstritores pela via inalatória (metacolina, histamina ou carbacol).
QUEDA DE >= 20% NO VEF1,0 -> POSITIVO!!
PFE (PEAK FLOW): Variação >= 60 l/min (valor absoluto) ou >= 20% em relação ao basal após inalação de um broncodilatadora.
Variação >= 20% num período de 2-3 semanas considerando múltiplas medidas matinais realizadas pelo próprio paciente indica ASMA.
Variação >=10% quando medido 2x ao dia (manhã/noite) pode-se considerar o diagnóstico.
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DA ASMA
Antigamente (Tabela 1), hoje se pauta na Tabela 2.
Além de quantificar as manifestações clinicofuncionais, é preciso determinar a resposta ao tratamento.
Controle dos riscos refere-se à redução das chances de exacerbação, perda acelerada da função pulmonar e efeitos colaterais do tratamento.
A tab.3 é a classificação clínica atual (independente se o pct é virgem ou não ao tto).
Decisões terapêuticas visam manter a asma sob controle.
ABORDAGEM TERAPÊUTICA DA CRISE
1. BETA-2-AGONISTA DE AÇÃO CURTA
Primeira escolha! -> estimula B2 da musc lisa brônquica -> broncodilatação.
Inibe o edema e a formação de muco (menor grau).
Como há B2 em outras células (coração), pode ter efeito adverso: taquicardia, tremor muscular), principalmente se for oral ou parenteral.
3 estratégias para inalação:
1. Nebulização: gotas do fármaco em 3-5 ml do soro fisiológico. Adm c máscara ligada à fonte de 02 com fluxo de 6-8 L/min.
2. Jato de aerossol com dose fixa ou dosimetrado -> beta-2-agonista em suspensão num pequeno recipiente contendo gases propelentes na forma líquida. Pct dispara o dispositivo, sai o gás sobre alta pressão expelindo o jato de aerossol. Pct inspira súbita e profunda e prende o ar por 5-10s antes de expirar.
3. Inalação de pó seco: Beta-2-agonista na forma de pó -> pct encosta a boca e inspira, desencadeia a formação do aerossol, que é inalado -> MÉTODO MAIS CONFIÁVEL.
Duração dos efeitos (independente da apresentação) -> 3-6 horas.
B-2-Agonistas de curta ação existentes no mercado brasileiro são:
Salbutamol (Albuterol)
Fenoterol
Terbutalina
ORIENTAÇÕES PARA O USO DO IPD (bombinha)
· Montagem adequada e encaixe do espaçador
· Agitar por 5 segundos e ajustar no rosto da criança sentada
· Respiração bucal e jato – 10 – 30 segundos, 5 a 9 incursões no período
· Aguardar 15-30 segundos entre as aplicações
· Um jato por vez.
Não há vantagens específicas de um sobre o outro
.
	B-2 agonistas de ação curta
	1. Salbutamol (Albuterol)
NBZ (dose média = 2,5-5mg= 10-20gts)
Vidro com 5ml (10 doses)
MDI (puff = 100 ug) – dose média= 5-8 puffs
Aerossol com 200 puffs.
	2. Fenoterol (Berotec)
NBZ (dose média = 2,5-5 mg= 10-20 gts)
Vidrocom 20 ml (40 doses)
MDI (puff = 100ug) – dose média= 5-8 puffs
Aerosol com 200 puffs
	
3. Terbutalina (BRICANYL)
NBZ (Dose média = 5mg = 10 gts). Vidro com 10 ml (20 doses).
MDI (puff= 500 ug) – dose média = 1 puff
Aerosol com 200 puffs.
DPI (dose= 500ug) – dose média = 1 dose.
Aerosol com 200 doses.
2. ANTICOLINÉRGICO (BROMETO DE IPRATÓPIO)
Fármaco anticolinérgico ministrado por via inalatória (NBZ ou MDI) -> BRONCODILATADOR!!!!.
MA: inibição dos receptores muscarínicos de acetilcolina liberada pelas terminações axonais livres hiperativadas na asma.
Drogas são menos eficazes e demoram mais para agir (30-60min) quando comparada a B-2-Agonistas.
Podem ser associadas ao B-2-ago para efeito ADITIVO nas crises moderada/grave ou pouco responsiva a terapia inicial.
FÁRMACO DE ESCOLHA PARA TRATAR CRISE PRECIPITADA POR BETABLOQUEADOR.
	BROMETO DE IPRATRÓPRIO (ATROVENT)
NBZ (dose média = 250 ug = 20 gotas)
Frasco com 20ml (20 doses)
MDI (puff =20 ug) – dose média = 3 puffs
Aerosol com 15 ml.
Há frascos que combinam Beta-2 curta com anticolinérgicos (COMBIVENT = IPRA+SALBU).
3. CORTICOSTEROIDES SISTÊMICOS
Em doses farmacológicas -> inibem vários processos imunológicos inflamatórios.
Lipocortina (proteína produzida pelo glicocorticoide) inibe o metabolismo do ácido aracdônico, bloqueando a fosfolipase A2 -> bloqueia a produção de leucotrienos e prostaglandinas.
Prednisona VO 1-2 mg/kg/dia, dose máxima 60mg. -> excelente eficácia no tto agudo da asma (equivale a corticoide venoso – metilprednisolona).
Crise grave é a droga de escolha.
Efeito 4-6h para começar (MA: envolve transcrição gênica).
Corticoide sistêmico – deve ser mantido por 7-10 dias.
Risco de insuficiência adrenal (apenas com uso contínuo por >3 semanas).
4. ESTRATÉGIA NA CRISE ASMÁTICA (Consenso Brasileiro de Asma).
Pct deve saber conhecer o início da crise e utilizar corretamente a medicação e reconhecer a eficácia ou não da terapia.
Fluxômetro portátil (medidor de PFE) é útil nesse sentido.
Estadiamos a crise asmática em: Leve/moderada, grave e muito grave.
Critérios de gravidade: dificuldade de falar, taquipneia > 30 irpm, taquicardia > 100 bpm, uso da musculatura acessória, cianose central e a presença de pulso paradoxal (queda da PA sistólica na inspiração).
Sinal de maior gravidade: QUEDA DA CONSCIÊNCIA (sonolência, desorientação, torpor – denotando hipercapnia e acidose respiratória aguda por fadiga, ou mesmo hipoxemia grave. -> INTUBAÇÃO E VM.
Pct sem indicação de suporte respiratório invasivo -> NÃO FAZ SEDATIVO E OPIOIDES (muito depressor!).
Oxigenoterapia e a oximetria de pulso: INDICADO EM TODOS OS PCT MODERADO A GRAVE.
Pct com Insf Respiratória iminente -> pode-se fazer uso de beta-2-agonista intravenoso (especialmente em crianças).
Adrenalina subcutânea (crianças e adultos) para indícios de anafilaxia e angioedema.
Metilxantinas (aminofilina e teofilina): não devem ser empregadas como tto inicial da crise asmática, porém representam uma opção nos casos graves e refratários.
Outra terapia: sulfato de magnésio IV ou inalatória. Pct com ventilação mecânica podem se beneficiar de anestésicos broncodilatadores como Halotano.
CRISE ASMÁTICA NA GESTANTE
Idêntico ao normal, com diferença são contraindicação relativa do brometo de ipratrópio e dos beta-2-agonistas durante o trabalho de parto (pode causar taquicardia fetal e o ultimo inibir as contrações uterinas).
Hipoxemia gera sofrimento fetal.
TERAPIA DE MANUTENÇÃO
1. Etapas de Controle
Objetivo: manter a asma sobre controle com a menor dose de medicação possível, de modo a reduzir também os riscos futuros.
2. Fármacos utilizados na Terapia de Manutenção
Corticosteroides inalatórios
Drogas de escolha no tratamento da asma!
Potente anti-inflamatórios e imunomoduladores.
EA: osteoporose, miopatia, HAS, Diabetes, úlcera péptica, imunodepressão, edema e catarata.
Adm inalatória: consegue concentração eficaz nas Vias aéreas sem aumentar demais os níveis plasmáticos.
Doses baixas ou moderadas -> únicos EA: Candidíase oral e disfonia.
Melhoram os sintomas de forma duradoura e os parâmetros da espirometria (Aumento do VEF1,0, do índice de Tifennau, da CVF e do PFE, além de reduzir as tx de mortalidade e hospitalização.
Principais: 1. Pripionato de Beclometasona 2.. Triancinolona 3. Fluticasona 4. Flunisolida 5. Budesonida e 6. Mometasona.
Quatro últimos -> última geração por ter meia-vida mais longa.
	1-Beclometasona (BECLOSOL, MIFLASONA, CLENIL)
Puff = 50 μg ou 250 μg; Apresentação: Aerossol
com 200 puffs
*Dose baixa: 2-5 puffs de 50 μg de
12/12h (200-500 μg/dia)
*Dose média: 5-8 puffs de 50 μg de
12/12h (500-800 μg/dia)
1 puff de 250 μg de 12/12h
*Dose alta: 2 puffs ou mais de de 250 μg
de 12/12h (> 800 μg/dia)
	2-Triancinolona (AZMACORT)
Puff = 100 μg; Apresentação: Aerossol com 240
puffs
*Dose baixa: 2-4 puffs de 12/12h
*Dose média: 5-8 puffs de 12/12h
*Dose alta: 9 puffs ou mais de 12/12h
	3-Fluticasona (FLIXOTIDE)
Puff = 250 μg; Apresentação: Aerossol com 60 puffs
*Dose baixa: 1 puff de 12/12h
*Dose média: 2 puffs de 12/12h
*Dose alta: 3 puffs ou mais de 12/12h
	4-Flunisolida (FLUNITEC)
Puff = 250 μg; Apresentação: Aerossol com 120
puffs
*Dose baixa: 1-2 puffs de 12/12h
*Dose média: 3-4 puffs de 12/12h
*Dose alta: 5 puffs ou mais de 12/12h
	5- Budesonida (PULMICORT, BUSONID, CORTASM)
Puff = 200 μg; Apresentação: Aerossol com 100
puffs
*Dose baixa: 1 puff de 12/12h
*Dose média: 2 puffs de 12/12h
*Dose alta: 3 puffs ou mais de 12/12h
Beta-2-Agonista de Ação prolongada (LABA)
Salmeterol e formoterol: podem ser adm via inalatória por aerossol MDI ou DPI.
Eficaz na terapia de manutenção da asma quando associadas aos corticoides inalatórios.
Fármaco fica ligado a B2 até 12h, além de broncodilatar de forma prolongada, possui propriedades anti-inflamatórias leves.
Formoterol tem início de ação rápido.
Bambuterol é B2 agonista de ação prolongada e adm por VO, 1x/dia. Alternativa para idosos e crianças com dificuldade no uso de aerossóis dosimetrados.
Útil em paciente com asma noturna.
Terbutalina é em capsula – apesar de oral apresentar mais efeito adverso, por ser de liberação lenta tem maior tolerabilidade. Posologia de 12/12h. Baixo preço comparado aos outros.
	1- Salmeterol (SEREVENT)
Puff = 25 μg; Apresentação: Aerossol com 60 puffs
Dose média: 2 puff 12/12h
	2- Formoterol (FLUIR)
Puff = 12 μg; Apresentação: Aerossol com 50 puffs
Dose média: 1 puff 12/12h
	1- Terbutalina de Liberação Lenta (BRICANYL
DURILES)
5 mg/comp. Apresentação: Caixa com 10 comp.
Dose média: 5 mg VO 12/12h.
XANTINAS
Atualmente é questionado seu efeito -> broncodilatadora discreto, ajuda mais por ser imunomodulador e estimular movimento ciliar, bem como efeito analéptico respiratório (maior contratilidade diafragmática).
Teofilina é xarope, cápsula ou comprimido de liberação lenta.. Controvésia, mas bastante usada como adjuvante no nosso meio.
Bamifilina: xantina mais moderna. Menos tóxica e não exerce efeito estimulante sobre o SNC, meia-vida longa e 12/12h.
Desvantagem: preço elevado.
MA: inibição da fosfodiesterase, enzima que degrada o AMP-cíclico intracelular. AMPc promove relaxamento da musculatura lisa e contração da estriada -> broncodilatação. Antagonizam a Adenosina (broncocronstritor endógeno, bloqueando os receptores purinérgicos).
Obs: aminofilina é usada como antídoto do dipiridamol nas cintilografias miocárdicas com estresse farmacológico. -> NÃO É USADA NO TTO DA ASMA.
Xantinas podem ser associados a corticosteróides inalatórios no tratamento de manutenção (3ª linha).
EA: índice terapêutico baixo, toxicidade por teofilina gera distúrbios gastrointestinais (náuseas, vômitos), arritmias cardíacas, cefaleia e crise convulsiva generalizada.
Dose oral: 200-1200 mg/dia. Monitorar níveis séricos é essencial: 10-20 mg/ml.
Dose de ataque: 0,5mg/kg/h, aumentar em fumantes (0.8 mg/kg;min) e reduzir em idosos (0,3 mg/kg;min).
Interação Medicamentosa: diversas drogas
aumentam o efeito da teofilina por reduzir
a sua depuração plasmática: cimetidina, eritromicina, ciprofloxacina,alopurinol. Outras diminuem o efeito da droga, por aumentar a sua depuração: fenobarbital, fenitoína, tabaco, maconha.
	1- Teofilina (BERMÁCIA XAROPE,
TEOFILINA, TALOFILINA)
100 mg/15 ml; Apresentação: Vidro com 210 ml.
Dose média: 15 ml 8/8h.
	2- Teofilina de Liberação Lenta
(TEOLONG, TEOPHYL CRHONOCAPS)
200 mg/caps.; Apresentação: Caixa com 30 caps.
Dose média: 200 mg 12/12h.
	3- Bamifilina (BAMIFIX)
600 mg/dg.; Apresentação: Caixa com 20 drág.
Dose média: 600 mg 12/12h.
ESTABILIZADORES DE MEMBRANA DE MASTÓCITO
Cromoglicato de Sódio e Nedocromil sódico: alternativas para terapia de manutenção da asma, principalmente aquela induzida por exercício.
Pode associar com: corticosteroides inalatórios. Contraindicação com beta-2-agonistas de longa duração.
MA: inibem a degranulação mastocitária pela estabilização dos canais de cloreto da membrana.
Disponíveis: inalatória (NBZ e aerossol MDI).
Limitação: meia-vida curta (6/6h).
Profilaxia para asma induzida por exercício ou após exposição aguda a alérgeno conhecido.
NÃO TEM EFEITO NA CRISE ASMÁTICA.
	1- Cromoglicato sódico (INTAL, MAXICRON, RILAN)
Puff = 5 mg; Apresentação: Aerossol com 112 puffs; Sol para NBZ com 24 doses.
Dose média: 2 puffs 6/6h ou NBZ: uma dose (20mg) 6/6h.
ANTAGONISTAS DOS LEUCOTRIENOS
Leucotrienos fazem: Broncoconstrição, Dano microvascular e inflamação eosinofílica -> PREJUDICA ASMA.
Aprovados como medicação substituta aos beta-2-agonistas de longa duração e adicional aos corticoides inalatórios e ago beta-2 em asma mal controlada.
Monoterapia (principalmente na asma por aspirina).
Resultados mais consistentes que os estabilizados de membrana mastocitária.- e INFERIORES ao corticoides inalatórios e LABA.
Med: Monotelucaste, Zafirulcaste e Zileuton.
	1- Montelucaste (SINGULAIR)
10 mg/comp.; Apresentação: Caixa com 30 comp.
Dose média: 10 mg 1x/dia.
	2- Zafirulcaste (ACCOLATE)
20 mg/comp.; Apresentação: Caixa com 28 comp.
Dose média: 20 mg 1x/dia.
	3- Zileuton (ZYFLO XR)
1.200 mg/comp (indisponível no mercado brasileiro).
Dose: 1.200 mg 2x/dia.
CORTICOSTEROIDES SISTÊMICOS
Asma grave ou refratária.
Usado para tto da crise.
REGRA: sempre tentar reduzir a dose ao máximo, passando para dias alternados e se possível retirar.
Drogas: prednisona ou prednisolona
IMUNOSSUPRESSORES
NÃO mostram benefícios para a asma
ANTICORPOS MONOCLONAIS
Omalizumabe (Xolair) -> anticorpo monoclonal que neutraliza as IgE circulantes, impedindo a ligação destas com seu receptor de alta afinidade.
Uso em pct > 12 anos com asma alérgica de difícil controle.
Custo elevado e indicado para altos níveis de IgE e história marcante de alergia.
Adm subcutânea.
IMUNOTERAPIA
Dessensibilização do paciente alérgico a um determinado alérgeno específico.
Indicado para asma e não responde adequadamente à terapia farmacológica e ao controle ambiental, desde que o alérgeno, evidentemente, tenha sido testado por teste cutâneos.
TERMOPLASTIA BRÔNQUICA -> Aprovada pela FDA para tto de casos raros de asma grave e refratária
Procedimento broncoscópico com aplicação de pulso de radiofrequencia na parede brônquica, os quais são absorvidos pelos tecidos locais e transformados em energia térmica, levando à destruição de células presentes na parede.
Da parede brônquica, apenas as cels m. lisa não pode regenerar e elas são responsáveis pela Broncoconstrição.
Semanas seguintes ao tto: exacerbação da asma, secundárias à lesão térmica