Aula DRC - Prof Victoria

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INSUFICIÊNCIA	RENAL	CRÔNICA	
(IRC)
Profª	MsCª	Victoria	Araujo	Ganzaroli	Amador
O	RIM	
Principais funções renais:
• Excreção de produtos finais do metabolismo
(creatinina, uréia, ácido úrico)
• Regulação da pressão arterial sistêmica
• Manutenção do equilíbrio ácido-base
• Produção de hormônios e enzimas (renina,
eritropoietina)
• Catabolismo de hormônios (insulina, glucagon, PTH,
GH, cortisol)
• Funções metabólicas (gliconeogênese, metabolismo
de aa’s)
NÉFRON
• É	a	unidade	anátomo-funcional	do	rim
• Quantidade:	~	1	milhão
Estrutura	básica:
• Glomérulo:	filtração
• Sistema	de	túbulos:	reabsorção	e	secreção
IRC	– CONCEITO	E	ETIOLOGIA
• Síndrome clínica decorrente da perda lenta,
progressiva e irreversível das funções renais
Filtração	glomerular	(FG)	
• Etiologia: glomerulonefrite crônica, HAS grave,
DM, pielonefrite, bexiga neurogênica, LES e
outros
FISIOPATOLOGIA
Diminuição	FG
Acúmulo	de	solutos	tóxicos	provenientes	do	
metabolismo	de	proteínas	e	aminoácidos	no	
soro	ou	plasma
CONCEITO	DE	DOENÇA	RENAL	
CRÔNICA
Lesão	renal	e	perda	progressiva	e	irreversível	
das	funções	do	rim
(KDIGO,	2013)
Complicações											TFG	<60	mL/min	
Nos	estágios	iniciais,	a	doença	geralmente	é	
assintomática	
EPIDEMIOLOGIA
EUA:	13%	da	população	adulta	com	DRC	entre	
os	estágios	1	e	4	(BASTOS;	KIRSZTAJN,	2011)
Chile:	2,7%	da	população	com	DRC	(CARLOS-ZUNIGA;	
HANS-MULLER;	MARITZA-FLORES,	2011)
China:	9,4%	de	DRC	na	população	>	40	anos	(SHAN	
et	al.,	2010)
Coréia	do	Sul:	6,8%	da	população	com	DRC	(SHAN et al., 
2010)
Japão:	10%	da	população	(SHAN et al., 2010)
Problema de saúde mundial
2009	
• 77589	pessoas	em	terapia	renal	
substitutiva	(TRS)
• 2,9	milhões	de	pessoas	com	<1/3	da	
taxa	de	filtração	glomerular
(BASTOS;	KIRSZTAJN,	2011)
Frequência	de	6,63%	de	DRC	(ROMÃO-JÚNIOR,	2004)
Incidência:	~	115	casos/	milhão	(JHA	et	al.,	2013)
EPIDEMIOLOGIA
• EXCESSO	DE	PESO
• Dislipidemias
• DCV’s
• Tabagismo
• Idade
• HAS
• DM
• Antecedentes familiares de doenças renais
• História de doença renal
• Baixo nível socioeconômico
PRINCIPAIS	FATORES	DE	RISCO
(CABRERA,	2004;	DUMMER;	THOMÉ;	VERONESE,	2007;	LEVEY;	CORESH,	2012)
• Excesso	de	triglicerídeos	circulantes	(WAHBA;	MAK,	
2007)
• Ação	da	Leptina	em	processo	de	inflamação	
do	rim	(GRECO	et	al.,	2002)
• Retenção	de	sódio	e	hiperfiltração	glomerular	
(GROSS	et	al.,	2005)
EXCESSO	DE	PESO	NA	DRC
Figura	1.	Mecanismos	dos	quais	a	obesidade	pode	causar	Doença	Renal	Crônica
(Adaptado	de	HALL	e	colaboradores,	1999	)
Excesso	de	peso	e	redução	da	função	renal
EXCESSO	DE	PESO	NA	DRC
HAS	+	lesão	renal	+	proteinúria	+	
glomeruesclerose
(GUARNIERI	et	al.,	2010;	WAHBA;	MAK,	2007;	FORBES;	COUGHLAN;	COOPER,	2008)
Indivíduos	obesos																	HIPERFILTRAÇÃO	
GLOMERULAR
• Doença renal pode progredir mesmo na
ausência da causa inicial
• Glomérulos ainda funcionantes hipertrofia
estímulo produção renal de fatores de
crescimento e citocinas aumento da
proliferação celular proliferação de
células imunológicas e colágeno
FIBROSE (lesão	glomerular	progressiva)
FISIOPATOLOGIA
• Síndrome urêmica: conjunto de distúrbios
clínicos e metabólicos
o Sistema nervoso: cefaléia, distúrbios do sono,
fadiga
o Sistema gastrintestinal: soluços, anorexia, hálito
urêmico, diarréia, náuseas, vômitos
o Sistema endócrino: intolerância à glicose,
hiperlipidemia, retardo no crescimento,
amenorréia, hiperparatireoidismo
FISIOPATOLOGIA
• Sistema hematológico: anemia e
sangramentos
• Sistema cardiovascular: ICC, edema,
hipertensão
• Sistema imunológico: imunodepressão,
remissão de doenças imunes
• Sistema musculo-esquelético: doença óssea
FISIOPATOLOGIA
DISTÚRBIO MINERAL ÓSSEO
• Alterações de quantidade de Ca sérico, fraturas,
osteoporose e calcificações extra-esqueléticas
(vasculares)
• A partir do estágio 3, exames de P, Ca sérico, PTH e
fosfatase alcalina devem ser pedidos
FISIOPATOLOGIA
Diversos	marcadores	para	danos	na	função	renal
MARCADORES	DE	FUNÇÃO	RENAL
Relação	
Albumina/creatinina Creatinina	sérica
Estimar	a	taxa	de	filtração	
glomerular
(COCKROFT;	GAULT,	1976;	KDIGO,	2013)
Taxa de filtração glomerular: critério para
diagnóstico e estadiamento da DRC
MARCADORES	DE	FUNÇÃO	RENAL
Melhor	medida	geral	da	função	renal
(KDIGO,	2013)
MARCADORES	DE	FUNÇÃO	RENAL
Tabela 1. Categorias da taxa de filtração glomerular na
doença renal crônica
MARCADORES	DE	FUNÇÃO	RENAL
Tabela 2. Categorias de albuminúria na doença renal crônica
AVALIAÇÃO	NUTRICIONAL
• História clínica
• Exame físico
• Avaliação subjetiva global (ASG)
• Antropometria (peso seco) --- IMC, DC, CMB e
CC para crianças
• Exames laboratoriais: albumina, transferrina,
uréia, contagem total de linfócitos, creatinina
sérica, colesterol e bicarbonato sérico
• Consumo alimentar
FASE	NÃO-DIALÍTICA	OU	
TRATAMENTO	CONSERVADOR
Objetivos:
• Retardar a progressão das fases da doença
• Controle da sintomatologia urêmica
• Controle dos distúrbios hidroeletrolíticos
• Controle das alterações metabólicas
• Monitorar estado nutricional
• Prevenir a desnutrição proteico-energética
Por	que	dieta	hipoproteica?
• Elevada ingestão PTN causa significativo aumento
na TFG (hiperfiltração) e microalbuminúria
glomeruloesclerose
• A ingestão PTN excessiva pode agravar o quadro de
proteinúria lesão renal
• Diminuição de toxinas provenientes do
metabolismo de PTN e de uréia sérica
• Controle da acidose metabólica
• Retarda progressão para diálise
• Reduz o estresse oxidativo e com isso, melhoraa
resistência à insulina
RECOMENDAÇÃO	PROTEICA
Taxa	de	filtração	glomerular	
(mL/min)
Proteína	(g/kg/dia)
>60 Sem restrição (0,8 a 1)
25	a	60 0,6 (50 a 60% com PTN de alto valor
biológico)
<25 0,6 (50 a 60% com PTN de alto valor
biológico) ou
0,3 + suplementação com mistura de aa’s
essenciais e cetoácidos
<	60	+	síndrome	nefrótica 0,8 + 1g de PTN para cada g de proteinúria
ou
0,3 + suplementação com mistura de aa’s
essenciais e cetoácidos + 1g de ptn para
cada g de proteinúria
DM	com	inadequado	controle	glicêmico 0,8 (50 a 60% com PTN de alto valor
biológico)
RECOMENDAÇÕES	DIÁRIAS
Manutenção	peso	(<	60	anos) 35	kcal/	kg/dia
Manutenção	peso	(>	60	anos) 30	kcal/	kg/dia
Redução	peso ~	30	kcal/	kg/	dia
Repleção >	35	kcal/	kg/dia
Carboidratos	(%	VET) 55	a	65%
Lipídios	(%	VET) 30	a	35%
Saturados	(principalmente	
origem	animal)
<10%
Monoinsaturados 10	a	15%
Poliinsaturados 10% CUPPARI,	2005
RECOMENDAÇÕES	DE	VITAMINAS	
E	SAIS	MINERAIS
• Vitaminas hidrossolúveis: próximas DRI para a
população em geral
• Sódio: controlar HAS e edema – ingestão
máxima de 3000mg/dia
• Potássio: sem restrição se volume urinário ≥
1000ml/dia
MECANISMO	DA	HIPERFOSFATEMIA
• Perda de massa funcionante leva à retenção de P e
aumento de PTH circulante
• Hiperparatireoidismo secundário
• PTH “retira” cálcio dos ossos
• Hipovitaminose D e osteoporose
• Cálcio: 1000 a 1500 mg/dia
• Fósforo: 10 a 12 mg/kg/dia – se houver
hiperfosfatemia, verificar uso de quelantes de P e
controlar fontes alimentares
• Vitamina D: uso de ergo ou colecalciferol (a
suplementação deve ser suspensa se os níveis
sanguíneos de Ca e P estiverem altos)
• Se o PTH estiver alto, suplementar calcitriol na dose
de 0,25 a 0,5 mg/dia
RECOMENDAÇÕES	DE	VITAMINAS	
E	SAIS	MINERAIS
ANEMIA
• Deficiência	de	eritropoietina	é	comum	+	Fe,	
folato e	B12
• Toxinas	urêmicas diminuem	a	eritropoiese,	
tendência	hemorrágica	na	fase	urêmica
RECOMENDAÇÕES	DE	VITAMINAS	
E	SAIS	MINERAIS
ORIENTAÇÕES	PARA	PACIENTES	EM	
FASE	NÃO-DIALÍTICA
• Alimentos com alto teor de energia e que não
elevem o teor de proteína da dieta
• Seguir corretamente o plano alimentar
• Líquidos sem restrição
• Suporte de atendimento da equipe
multiprofissional
• Estimular atividade física
DIÁLISE
FASE	DIALÍTICA
Diálise:	difusão	de	partículas	de	um	compartimento	fluido	
para	outro	através	de	membrana	semipermeável
Indicação: TFG em torno de 10mL/min, sintomatologia
urêmica e deterioração do estado nutricional
MÉTODOS	DE	DEPURAÇÃO	EXTRA	RENAL• Hemodiálise: hemodialisador faz a remoção de
líquidos e metabólitos através de um acesso
vascular
• Diálise peritoneal: membrana peritoneal como
filtro semipermeável. Trocas entre os capilares
intersticiais e dialisato
o Intermitente: 10h/dia, 4x/semana (menos indicado)
o CAPD: 4h/dia e 8h a noite (mais comum)
o APD: drenagem mais rápida (mais moderno)
• CAPD: Diálise peritoneal ambulatorial contínua – o
abdômen fica sempre preenchido com líquido e são feitas
4 trocas por dia
• Diálise Peritoneal Intermitente (DPI): durante 24 a 48h,
em ambiente hospitalar e com frequência de 2 vezes por
semana. Indicada função renal residual significativa e
alguns casos de IRA
• Diálise peritoneal automática: as trocas são feitas por um
dispositivo mecânico chamado cicladora, a qual é
previamente programada para realizar as trocas de
acordo com as necessidades de cada paciente
MÉTODOS	DE	DEPURAÇÃO	EXTRA	
RENAL
ADEQUAÇÃO	DA	DIÁLISE
• Kt/V: indicador de uréia da sessão de diálise -
eficiência da diálise na remoção de pequenos solutos
• Hemodiálise: eficiente quando Kt/V ≥ 1,2
• CAPD: eficiente quando Kt/V ≥ 2
J Bras Nefrol 2012;34(1):22-26 
• Alta	prevalência	de	Desnutrição	Energético-
proteica	(DEP)	em	pacientes	submetidos	à	
diálise
• Há	perdas	de	aa’s,	vitaminas	hidrossolúveis	no	
dialisato
IMPORTANTE
OBJETIVOS	DA	CONDUTA	
NUTRICIONAL
• Monitorar estado nutricional
• Minimizar as complicações da diálise
• Prevenir e tratar a DEP
• Orientar o paciente para cumprimento do
plano alimentar
Em	que	momento	devo	fazer	a	
avaliação	antropométrica	no	
paciente	que	faz	diálise?	Por	que?
• Peso: utilizar o peso atual nas recomendações
somente se ele estiver com peso próximo do ideal –
Cálculo do peso ideal através do cálculo de IMC ideal
• Fazer adequação do peso
Adequação do peso (%)= (peso atual x 100)/peso ideal
* Se o % de adequação for menor que 95% ou superior
a 115%, é necessário corrigir o peso ideal
AVALIAÇÃO	NUTRICIONAL
O peso ajustado deve ser calculado de acordo com
referência do NKF/KDOQUI:
Peso ajustado (kg)= [(peso ideal – peso atual) x 0,25] +
peso atual
AVALIAÇÃO	NUTRICIONAL
• Estatura
• IMC – levar em consideração sintomas específicos da
DRC
• CA
• CB (deve ser feita no braço sem o acesso vascular)
• DCB + DCT + DCSE + DCSI = % GC
AVALIAÇÃO	NUTRICIONAL
RECOMENDAÇÕES
HEMODIÁLISE CAPD
Proteína	(manutenção) 1,2	g/kg/dia 1,3	g/kg/dia
Proteína	(repleção) 1,2	a	1,4	g/kg/dia 1,3	a	1,5	g/kg/dia
Energia	(manutenção) 30	– 35	kcal/kg/dia 25	- 35	kcal/kg/dia
Energia	(repleção) 35	– 50	kcal/kg/dia 35	- 50	kcal/kg/dia
Energia	(redução) 20	– 30	kcal/kg/dia 20	– 25	kcal/kg/dia
Carboidrato	(%	VET) 50	a	60 35
Lipídio	(%	VET) 30	a	35 30	a	35
Fibras 25	a	30g 20	a	25g
RECOMENDAÇÕES
• Adição de suplementos com alta densidade
energética e boa palatabilidade para IRC
quando ingestão energética está insuficiente
• Exemplos: Nova Source Renal, Nefrodial,
Mucilon
RECOMENDAÇÕES	DE	MINERAIS	E	
LÍQUIDOS
NUTRIENTE	 HEMODIÁLISE CAPD
Potássio	(mEq) 40	a	70 70	a	140
Sódio	(g) 1	a	1,5 2	a	3
Cálcio	(g) <1 <1
Fósforo (mg/kg) 8	a	17 8	a	17
Ferro	(mg) >10	a	18 >10 a	18
Zinco	(mg) 15 15
Líquidos	(mL) 500	+	volume	urinário	
residual
Frequentemente sem	
restrição
CUPPARI,	2013
• Hipercalemia: comum em HD; cozinhar as
hortaliças diminui [ ] de K
• Hipernatremia: controlar ingestão de Na devido
à HAS
• Hipocalcemia: quantidade de Ca é raramente
alcançada
ALTERAÇÕES	DE	VITAMINAS	E	
MINERAIS
• Hiperfosfatemia: uso de quelantes de P para
diminuir absorção (sais de cálcio e Renagel)
• Ferro: suplementação em pacientes usando
eritropoietina
• Vitamina D (calcitriol): prescrição de acordo
com condição osteometabólica
ALTERAÇÕES	DE	VITAMINAS	E	
MINERAIS
• Vitaminas hidrossolúveis: suplementação
• Vitaminas lipossolúveis: não há necessidade
de suplementação a menos que haja
deficiência
ALTERAÇÕES	DE	VITAMINAS	E	
MINERAIS
ORIENTAÇÕES
• Lista de alimentos fonte de proteína, fósforo,
potássio, ferro
• Atuação da equipe multiprofissional no
tratamento da doença
• Prescrição de suplementos quando necessário
• Sugerir suporte psicológico ao portadores de
IRC
IRC	EM	PEDIATRIA
Déficit	de	crescimento	+	DEP
Comum	em	pacientes	pediátricos	com	IRC
CONSEQUÊNCIAS	DA	IRC
• Osteodistrofia
• Resistência	à	insulina
• Anemia
• Pele	pálida
• Síndrome	urêmica
• Hiperparatireoidismo
RECOMENDAÇÕES	NUTRICIONAIS
KCAL/KG Proteínas	(g/kg/dia)
Idade	(anos) Pré-diálise HD DP
0	- 0,5 108 2,2 2,6 2,9	- 3,0
0,5	- 1 98 1,6 2,0 2,4	– 2,4
1	– 3 102 1,2 1,6 1,9	– 2,0
4	– 6 90 1,2 1,6 1,9	– 2,0
7	- 10 70 1,0 1,4 1,7	– 1,8
RIELLA;	MARTINS,	2001
RECOMENDAÇÕES	NUTRICIONAIS
KCAL/KG Proteínas	(g/kg/dia)
Idade	(anos) Pré-diálise HD DP
11	– 14 47 1,0 1,4 1,7	– 1,8
15	– 18 40 0,8 1,2 1,4	– 1,5
18	- 21 38 0,8 1,2 1,3
MENINAS
RIELLA;	MARTINS,	2001
RECOMENDAÇÕES	NUTRICIONAIS
MENINOS
KCAL/KG Proteínas	(g/kg/dia)
Idade	(anos) Pré-diálise HD DP
11	– 14 55 1,0 1,4 1,7	– 1,8
15	– 18 45 0,9 1,3 1,4	– 1,5
18	- 21 40 0,8 1,2 1,3
RIELLA;	MARTINS,	2001
RECOMENDAÇÕES	DE	MINERAIS	E	
LÍQUIDO
Sódio Potássio Ferro Líquido
Tratamento	
conservador
Restrição	
somente	se	
houver	HAS	ou	
edema	(1-2	
mEq/kg/dia)
Não	é	
necessário	
restringir
Suplementação	
em	cças	<	1	
ano	e	as	que	
recebem	
eritropoietina
Sem	restrição	
exceto	se	huver	
retenção	hídrica	
e	HA	(500	a	600	
mL	+	volume	
urinário)
HD/	DP Restrição	
somente	se	
houver	HAS	ou	
retenção	
hídrica	(1-2	
mEq/kg/dia)
Depende	dos	
níveis	séricos
Uso	de	EPOrh HD:	restrição	
baseada	no	
ganho	de	peso	
interdialítico,	
HA	ou	retenção	
(400-600mL	+	
volume	
urinário)
RIELLA;	MARTINS,	2001
• Níveis baixos de cálcio: suplementar
carbonato de cálcio + vitamina D
• Restrição alimentar de fósforo e uso de
quelantes
• É comum suplementar vitaminas
hidrossolúveis
RECOMENDAÇÕES	DE	MINERAIS	E	
VITAMINAS
TRANSPLANTE	
RENAL
TRANSPLANTE	RENAL
• Taxa de filtração glomerular (TFG) < 10
mL/min
• Irreversibilidade da doença renal
• Com o transplante: correção de anomalias
endócrinas, excretoras e metabólicas
ASPECTOS	GERAIS
• É uma boa opção terapêutica para pacientes
com DRC na fase terminal
• Uso de novos imunossupressores para
diminuir a rejeição
• Brasil: até 2009 tinha feito 54.360 transplantes
• Sobrevida do paciente de 99% para o doador
vivo e de 93% para doador falecido
ASPECTOS	NUTRICIONAIS
• Pré-transplante: avaliação nutricional
criteriosa
• Pós-transplante imediato: cuidados devido ao
estresse cirúrgico e à imunossupressão
• Pós transplante tardio: podem surgir diversas
complicações
FASES	DO	
TRANSPLANTE
CARACTERÍSTICAS
Pré-TxR Avaliação	nutricional	criteriosa
Melhor	prognóstico	cirúrgico
Período	cirúrgico Estresse	da	cirurgia
Período	pós- TxR	
imediato	(4	a	6	
semanas)
Enxerto	renal	funcionante	– reversão	do	quadro	
urêmico
Retardo	na	função	do	enxerto	– necessidade	de	
DP	ou	HD
Uso	de	altas	doses	de	imunossupressores
Aumento	do	apetite
Período	pós-TrX	
tardio
Função	renal	estável	– sem	distúrbios	
metabólicos	graves
Início	ou	persistência	de	DM,	excesso	de	peso,	
HAS	e	doença	óssea
Drogas imunossupressoras Efeitos	adversos
Azatioprina Náusea,	vômito,	alteração	de	
paladar,	faringite
Corticoesteróides (prednisona) Hiperglicemia,	hiperlipidemia,	
retenção	de	Na,	apetite	
aumentado,	ganho	excessivo de	
peso,	diminuição	da	massa	óssea,	
calciúria,	catabolismo	PTN,	atraso	
de	cicatrização	e	distúrbios	
hidroeletrolíticos
Ciclosporina/	Tacrolimo Hiperlipidemia,	hipomagnesemia,	
hipercalemia,	hiperglicemia,
hipertensão
Microfenolato mofetil
Microfenolato sódico
Hiperlipidemia,	distúrbios	
gastrointestinais,	diarreia	e	náusea
AVALIAÇÃO	NUTRICIONAL
• Identificar pacientes com excesso de peso ou
desnutridos
• Métodos objetivos: antropometria, composição
corporal, exames bioquímicos e ingestão alimentar
• Métodos subjetivos: história médica e exame físico
TERAPIA	NUTRICIONAL	
NUTRIENTE PERÍODO	PÓS	TrX	IMEDIATO
Energia	 30	a	35	kcal/dia
Lipídios 30	a	35%	do	VET
Carboidratos 50a	60%	do	VET
Proteína 1,3	a	1,5	g/kg/dia	(50	a	75%	de	AVB)
Sódio 2400	mg	ou	<2000mg	se	houver	HAS,	retenção	hídrica,	oligúria
Potássio Avaliar	níveis	séricos	– hiperK	fazer	restrição	1000	a	3000	mg
Magnésio Avaliar	níveis	séricos	e	uso	de	ciclosporina	– suplementar	
Cálcio Restringir	ou	suplementar
Fósforo Restringir	ou	suplementar
Ferro Suplementar	se	necessário
Vit.	hidrossolúveis Suplementar	se	necessário
Vitamina	D3 Suplementar	se	necessário
NUTRIENTE PERÍODO	PÓS	TrX	TARDIO
Energia	 25	a	30	kcal/kg	peso
Lipídios <	30%	VET,	sendo	10%	de	gordura	saturada,	10	a	15%	mono	e	10%	
poli.	Colesterol	<	300mg
Carboidratos 50	a	60%	VET
Proteína 1g/kg/dia	(50	a	75%	AVB)
Sódio 2400	mg	ou	<2000mg	se	houver	HAS,	retenção	hídrica,	oligúria
Potássio Avaliar	níveis	séricos	– hiperK	fazer	restrição	1000	a	3000	mg
Magnésio Avaliar	níveis	séricos	e	uso	de	ciclosporina	– suplementar	
Cálcio Restringir	ou	suplementar
Fósforo Avaliar	níveis	séricos.	Restringir	em	800	mg/dia	se	houver	rejeição	
do	enxerto
Ferro Suplementar	se	necessário
Vit.	hidrossolúveis Suplementar	se	houver	rejeição	crônica	do	enxerto	e	dieta	hipoPTN
Vitamina	D3 Suplementar	se	necessário