Hepatite A - Fisiopatologia

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HEPATITE A 
Layse Melo 
 
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A hepatite é uma inflamação do fígado. 
 
É causada pelo VHA (vírus da hepatite A): 
 Vírus de RNA de fita simples de sentido +. 
 Não envelopado. 
 Gênero: hepatovirus 
 Família: Picornavirus 
 Resistente ao calor, ácido e éter. 
 Inativação pode ser conseguida por fervura 
durante 1 minuto, contato com formaldeído 
e cloro ou por radiação UV. 
 
 
 
Em geral, essa doença é benigna e autolimitada, 
embora o vírus possa causar hepatite fulminante e 
morte, ou necessidade de transplante em 0,15 a 
0,20% dos casos. 
 
Transmissão: via oral-fecal. 
 Transmissões muito comuns: ingestão de 
água ou leite contaminado e o consumo de 
mariscos recolhidos de águas infectadas. 
 A fase oral infantil e a inexistência de hábitos 
higiênicos facilitam a infecção viral entre as 
crianças. 
Incubação: 14-28 dias. 
TROPISMO VIRAL 
 
 O HAV se multiplica no revestimento 
epitelial do trato intestinal. As partículas de HAV 
são transportadas para a membrana basolateral do 
hepatócito via circulação portal. 
 Ocorre eventual viremia e o vírus se 
dissemina para o fígado, rins e baço. 
 Após replicação no fígado, o HAV é 
excretado na bile, chega ao intestino e liberado nas 
fezes. 
 Pela membrana basolateral chega ao 
sangue. Os mecanismos de eliminação do vírus na 
bile e no sangue não são conhecidos. 
 Embora o vírus permaneça por um tempo 
pouco maior no fígado, a eliminação viral nas 
fezes, a viremia e a infectividade diminuem 
rapidamente após o aparecimento da icterícia 
tornar-se evidente. 
 
 
 
 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
 Início súbito de sintomas, tais como: febre, 
mal-estar, náuseas, anorexia, desconforto 
abdominal, urina escura e icterícia. 
 A gravidade é maior nas faixas etárias 
mais altas. 
 Crianças com < 6 anos geralmente são 
assintomáticas e poucas com icterícia. 
 Nas crianças maiores e adultos: maioria 
assintomática e 70% apresentam icterícia. 
 Sintomas com duração média de 2 meses. 
 O VHA não causa hepatite crônica. 
 Padrões clínicos alternativos: doença 
colestática. 
 HEPATITE A 
Layse Melo 
 
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MARCADORES SOROLÓGICOS 
 
 Os anticorpos contra o VHA (antiVHA) 
são formados nos estágios iniciais da doença e 
tendem a persistir no soro. 
 Em geral, os anticorpos IgM aparecem na 
primeira semana da doença sintomática e 
declinam lentamente ao longo de um período de 3 
a 4 meses. 
 A presença desse anticorpo (IgM) coincide 
com o declínio da disseminação fecal do vírus. 
 Os níveis de pico da imunoglobulina G 
(IgG) ocorrem depois de 1 mês com a doença e 
podem persistir por toda vida. 
 
 
PADRÕES CLÍNICOS 
Lemon et al. descrevem cinco padrões clínicos: 
1. Infecção assintomática 
2. Infecção sintomática com icterícia, urina 
escura e fezes cor de argila 
3. Hepatite colestática com fosfatase alcalina 
prolongada e elevação da bilirrubina e 
prurido 
4. Infecção recorrente 
5. Hepatite fulminante. 
 
 
FISIOPATOLOGIA 
 
 Após a ligação a um receptor específico na 
superfície dos hepatócitos, o vírus penetra 
nas células e é desenvelopado. 
 Eventos subsequentes que ocorrem 
exclusivamente no citoplasma incluem 
tradução da fita aberta de leitura única em 
uma poliproteína que é posteriormente 
processada para gerar as proteínas virais 
maduras. 
 Replicação em um complexo de replicação 
ligada à membrana, que gera novos genomas 
virais, que são posteriormente utilizados para 
a produção de proteína viral e montagem. 
 Acondicionamento de genomas recém-
formados em partículas novas que são 
exportados para fora das células. 
 O vírus é secretado na bile e, em menor 
extensão, no soro. 
 
 
 
 
IMUNIZAÇÃO 
 
 Vacina: inativada 
 Indicação: 12 meses (duas doses, 
intervalo de 6 meses) ou 15 meses (dose 
única). 
 
 Objetivo da imunização: substituir o uso de 
imunoglobulina pelos indivíduos em risco 
elevado de exposição ao VHA. 
 Isso inclui viajantes que se dirigem às 
regiões com saneamento precário e nas 
quais as infecções por VHA são 
endêmicas; crianças que vivem em 
comunidades com índices altos de 
infecção por VHA; homens homossexuais; 
e usuários de drogas ilícitas. 
 
 Como a vacina é pouco eficaz para evitar 
hepatite nos pacientes que tiveram 
exposição conhecida ao VHA, o uso de 
IgG é recomendável nestes casos, pois 
oferecem proteção por meses. 
 
 
 
IMUNOPATOGÊNESE 
 
CÉLULAS T 
 
 Durante a hepatite A, o aparecimento de 
células T no fígado coincide temporariamente com 
um aumento nos níveis séricos de ALT. Ao mesmo 
tempo, os títulos virais nas fezes e no soro 
começam a diminuir. 
 HEPATITE A 
Layse Melo 
 
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 Células T CD8 + específicas para 
vírus podem contribuir para o controle viral e lesão 
hepática em hospedeiros infectados com HAV. 
 Os primeiros estudos relataram que os 
linfócitos do sangue periférico ou clones 
de élulas T CD8 + derivados do fígado 
de pacientes com hepatite A exercem 
citotoxicidade contra células infectadas com 
HAV e produzem IFN-γ, que pode amplificar a 
inflamação no local da infecção. 
 Em resumo, como as células T contribuem 
para a lesão hepática na hepatite A ainda não foi 
totalmente elucidado. 
 
 
QUIMIOCINAS E CITOCINAS 
 
 Os níveis séricos de várias citocinas e 
quimiocinas estão aumentados em comparação 
com controles saudáveis, incluindo interleucina 
(IL) -6, IL-8, IL-18, IL-22, ligante CXC-quimiocina 
(CXCL) 9 e CXCL10, embora as células que os 
produzem não tenham sido identificadas. 
 
 CXCL9 e CXCL10 são quimiocinas que 
recrutam células T efetoras para locais 
inflamatórios periféricos por ligação a CXCR3, que 
é tipicamente expresso por 
células T CD4 + auxiliares 1 efetoras e células T 
CD8 + citotóxicas. 
 
 
 
CÉLULAS T REGULATÓRIAS 
 
 O número de 
células Treg CD4 + CD25 + Foxp3 + circulantes é 
diminuído pela apoptose mediada por Fas durante 
a hepatite A. 
 
 Além disso, a função supressora das 
células Treg pode ser inibida diretamente pela 
ligação das partículas de HAV ao TIM-1 expresso 
pelas células Treg. 
 
 A diminuição da atividade da população de 
células Treg CD4 +CD25 + Foxp3 + pode estar 
associada a lesão hepática grave durante a 
hepatite A. 
 Mais estudos são necessários para 
identificar as células efetoras principalmente 
visadas pela atividade supressora das células Treg 
durante a hepatite A. 
 
 
 
 
 
MANIFESTAÇÕES EXTRA-HEPÁTICAS 
 
 
 As manifestações extra-hepáticas 
raramente ocorrem, mas podem incluir 
pancreatite, erupção cutânea, lesão renal aguda 
com nefrite intersticial ou nefrite glomerular, 
pneumonite, pericardite, hemólise e colecistite 
aguda. 
 
 Complicações neurológicas também foram 
relatadas, como mononeurite, Guillan-Barre, 
encefalite e mielite central. 
 
 Houve dois casos relatados em 1991 de 
hepatite autoimune desencadeada por infecção 
aguda por HAV. 
 
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
 
 A hepatite A aguda é diagnosticada por 
testes sorológicos para detectar anticorpos 
imunoglobulina específica para HAV (IgM) no 
sangue. 
 Testes adicionais podem incluir reação em 
cadeia da polimerase-transcriptase reversa para 
detectar o RNA viral. 
 A imunoglobulina G (IgG) anti-HAV surge 
logo após a infecção e permanece presente por 
toda a vida da pessoa. 
 
 O exame de sangue revelará uma 
linfocitose leve e tempo de protrombina normal. Se 
o tempo de protrombina estiver elevado, deve-se 
levantar suspeita de lesão hepática grave, 
incluindo risco de encefalopatia. 
 
 A hepatite A está associada a uma 
elevação da aspartato aminotransferase, que 
retorna ao normal em 4-6 meses. 
 
 Os níveis de bilirrubina também estão 
elevados e, se persistirem, deve-se suspeitar de 
doença hepática colestática. 
 HEPATITE A 
Layse Melo 
 
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 A ultrassonografia não é realizada em 
casos rotineiros de HAV. 
 
 
 
TRATAMENTO 
 
 Nenhum tratamento específico é 
necessário para a maioria dos pacientes com 
infecção aguda não complicada pelo HAV, além 
dos cuidados desuporte. 
 A recuperação completa dos sintomas 
pode levar de várias semanas a meses. 
 No caso raro de hepatite fulminante por 
infecção por HAV, o transplante de fígado pode ser 
uma medida para salvar vidas. 
 
PREVENÇÃO 
 
De acordo com a OMS, a maneira mais eficaz de 
prevenir a infecção pelo VHA é melhorar as 
práticas de saneamento, segurança alimentar e 
imunização. 
 
 
 Até mais recentemente, a imunoglobulina 
era o único tratamento para profilaxia pós-
exposição contra HAV. 
 No entanto, estudos em animais e ensaios 
clínicos demonstraram a eficácia da imunização 
pós-exposição com uma vacina HAV inativada 
levou o CDC a recomendar a vacina em vez da 
imunoglobulina para exposição ao HAV em 
indivíduos saudáveis com idade entre 1 e 40 anos. 
 Para indivíduos com 41 anos ou mais, a 
administração de imunoglobulina é preferida 
devido ao risco de apresentação clínica mais grave 
e evidência limitada de eficácia da vacina neste 
grupo. 
 Crianças com menos de 12 meses, 
indivíduos com doença hepática crônica e pessoas 
imunocomprometidas também devem receber 
imunoglobulina. 
 
 
 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 
 
 
• Hepatite alcoólica 
• Outras hepatites virais (B, C, D, E) 
• Hepatite autoimune 
PROGNÓSTICO 
 Os resultados para a maioria dos 
pacientes com HAV são excelentes. Após uma 
infecção, a imunidade de longo prazo é comum e, 
ao contrário de outras infecções por hepatite viral, 
a recorrência dos sintomas é rara. 
 A morte é rara, mas pode ocorrer em 
indivíduos mais velhos ou com doença hepática 
subjacente 
 O fator prognóstico mais importante é a 
idade; quanto mais velho o indivíduo, maior a 
probabilidade de ocorrer uma reação ou evento 
adverso. As sequelas a longo prazo são muito 
raras. 
 
COMPLICAÇÕES 
 
• Colestase prolongada 
• Insuficiência renal aguda 
• Hepatite autoimune 
 
Nas formas fulminantes (formas que se 
acompanham de insuficiência hepática aguda), a 
necrose é confluente, comprometendo grande 
parte ou todo o lóbulo (necrose submaciça ou 
maciça). O infiltrado inflamatório é 
predominantemente mononuclear, mas pode ser 
escasso ou desproporcional à extensão da 
necrose. 
 
Iorio N, John S. Hepatitis A. StatPearls Publishing; 2021. 
PEREIRA, F. GONÇALVES, C. Hepatite A. Revista da 
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 36(3):387-400, mai-
jun, 2003. 
SHIN, E-C. JEONG, S-H. Natural History, Clinical 
Manifestations, and Pathogenesis of Hepatitis A. Cold Spring 
Harb Perspect Med 2018;8: a031708. 
https://www.statpearls.com/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29440324/
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