HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA, BAIXA E OCULTA

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Perda de sangue 
1 Mírian Santos 6° semestre. 
 
Problema 02: Atenção aos sinais e sintomas gastrointestinais! 
Objetivos: 
1. Compreender a hemorragia digestiva 
alta, baixa e oculta: 
 Conceito; 
 Caracterização; 
 Classificação; 
 Epidemiologia e fatores de risco; 
 Etiologia; 
 Fisiopatologia; 
 Manifestações clínicas; 
 Complicações; 
 Diagnóstico; 
 Tratamento (conduta inicial e 
encaminhamento da HD). 
 
Hemorragia Digestiva 
A hemorragia gastrointestinal (GI) aguda é um 
problema clínico comum, com diversas 
manifestações. 
Tal sangramento pode variar de leve a maciço e 
pode ter origem em qualquer região do trato GI, 
incluindo pâncreas, fígado e árvore biliar. 
A hemorragia pode originar-se de qualquer 
região no trato GI e, em geral, é classificada 
com base na sua LOCALIZAÇÃO com relação 
ao LIGAMENTO DE TREITZ. 
A HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ALTA 
proximal ao ligamento de Treitz é responsável 
por mais de 80% dos casos de sangramento 
agudo. A doença ulcerosa péptica e a 
hemorragia varicosa são as causas mais 
comuns. 
A maioria dos SANGRAMENTOS 
GASTROINTESTINAIS BAIXOS ocorre no cólon 
e tem como origem os divertículos e as 
angiodisplasias, sendo considerados 
responsáveis pela maioria dos casos. 
Em menos de 5% dos pacientes, o intestino 
delgado é o responsável. 
O SANGRAMENTO OBSCURO é definido como 
uma hemorragia que persiste ou que recorre 
após uma endoscopia negativa. O sangramento 
oculto não é aparente para o paciente, até que 
ele se apresente com os sintomas relacionados 
com a anemia. 
A determinação do local do sangramento é 
importante para orientar as intervenções 
diagnósticas com um retardo mínimo. 
Entretanto, as tentativas de localização da 
origem nunca devem preceder as medidas de 
ressuscitação adequadas. 
 
Epidemiologia 
Embora nenhum grupo demográfico seja 
poupado, a incidência anual de cerca de 170 
casos por 100.000 adultos aumenta o 
acometimento com o avanço da idade, e a 
doença é levemente mais comum em homens 
do que em mulheres. 
Além disso, a hemorragia GI é responsável por 
1% a 2% das admissões de emergência, 
resultando em mais de 300.000 hospitalizações 
anuais nos Estados Unidos. 
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Além disso, é uma complicação comum em 
pacientes hospitalizados por outras doenças, 
principalmente em pacientes cirúrgicos. 
É uma doença de alto custo mundialmente. 
O tratamento desses pacientes frequentemente 
é multidisciplinar, envolvendo serviços de 
emergência clínica, gastroenterologia, 
cuidados intensivos, operação e radiologia 
intervencionista. 
A maioria dos pacientes com hemorragia GI 
aguda tem uma parada espontânea do 
sangramento. Isso fornece tempo para uma 
avaliação mais eletiva. 
Entretanto, em quase 15% dos casos, o 
sangramento maior é persistente, requerendo 
manobras de ressuscitação, avaliação e 
tratamento de emergência. 
Apesar disso, a mortalidade permanece 
superior a 5% e é significativamente maior nos 
pacientes hospitalizados inicialmente por 
outras razões. Essa discrepância entre os 
avanços na terapia e os desfechos 
provavelmente está relacionada com o 
envelhecimento da população, com aumento 
em suas comorbidades. 
 
Hemorragia Digestiva Alta 
Conceito 
A hemorragia digestiva alta é uma causa comum 
de admissão hospitalar com níveis de mortalidade 
global em torno de 10%, independentemente da 
sua etiologia específica. 
Os principais achados clínicos são hematêmese, 
melena e enterorragia (sangramento volumoso 
que se exterioriza). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Epidemiologia 
 Corresponde a 80% dos casos; 
 As causas não varicosas corresponde a 
80% desse tipo de sangramento, com a 
DUP sendo a mais comum; 
 20% vai ocorrer em portadores de cirrose, 
sendo que a hipertensão portal leva ao 
desenvolvimento de varizes 
esofagogástricas isoladas ou não; 
 Maior morbimortalidade do sangramento 
varicoso; 
 
Etiologia 
As causas mais comuns de hemorragia 
digestiva alta são úlcera péptica, lesão aguda 
da mucosa gastroduodenal, varizes de 
esôfago e síndrome de Mallory-Weiss 
(laceração da transição esofagogástrica em 
casos de vômitos incoercíveis). Didaticamente, a 
O termo HEMATÊMESE refere-se ao vômito 
de sangue que, em geral, é causado por 
sangramento no trato GI alto. Pode ser 
vermelho-rutilante ou mais escuro e, 
portanto, nesse caso, adquirirá a aparência de 
borra de café. 
MELENA é a evacuação de fezes negras e 
pastosas, com odor desagradável, 
geralmente um sinal sugestivo de 
sangramento no trato GI alto. 
A HEMATOQUEZIA é a presença de sangue 
vermelho-vivo no reto, que pode ou não estar 
misturado às fezes 
 
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hemorragia digestiva alta é dividida em varicosa 
e não-varicosa. 
 
SANGRAMENTO NÃO VARICOSO: 
Doença Ulcerosa Péptica 
 
Doença ulcerosa péptica (DPU) ainda 
representa a causa mais frequente de 
hemorragia do trato gastrointestinal proximal, 
sendo responsável por aproximadamente 40% 
dos casos. 
Aproximadamente 10% a 15% dos pacientes com 
doença ulcerosa péptica desenvolvem 
sangramento em algum momento no curso da 
sua doença. O sangramento é a indicação mais 
frequente para a operação e a principal causa 
de morte na doença ulcerosa péptica. 
A epidemiologia da úlcera péptica continua a 
mudar. A incidência de úlcera péptica não 
complicada tem caído drasticamente. Essa 
alteração tem sido atribuída a melhor terapia, 
incluindo o uso de inibidores da bomba de 
prótons (IBP) e regimes de erradicação de 
Helicobacter pylori (H. pylori). 
Apesar deste declínio geral na frequência de 
úlcera, o número de pacientes submetidos à 
operação para complicações relacionadas com 
úlcera tem permanecido surpreendentemente 
estável até o momento. 
Embora a necessidade de cirurgia para doença 
ulcerosa péptica perfurada tenha diminuído, a 
taxa de sangramento de úlcera péptica, 
exigindo intervenção cirúrgica, permaneceu 
estável. 
Alguns estudos demográficos em pacientes 
idosos têm documentado aumento na doença 
ulcerosa péptica sangrante que requer 
internação hospitalar. Assim, quando são 
realizadas cirurgias para hemorragia 
gastrointestinal do trato digestório superior, 
eles são agora realizados nos pacientes idosos e 
muitas vezes, nos mais debilitados. 
O sangramento desenvolve-se como uma 
consequência da erosão da superfície mucosa 
pelos ácidos pépticos. Embora a perda crônica 
de sangue seja comum em qualquer úlcera, o 
sangramento significativo ocorre tipicamente 
quando existe envolvimento de uma artéria, 
seja da submucosa seja com a erosão da 
úlcera sobre um vaso ainda mais calibroso. 
Conquanto as úlceras duodenais sejam mais 
comuns que as úlceras gástricas, estas 
sangram com maior frequência; conforme se 
verifica na maioria das séries publicadas, as 
proporções relativas são quase iguais. 
A hemorragia mais significativa ocorre quando 
úlceras duodenais ou gástricas penetram 
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ramos da artéria gastroduodenal ou artéria 
gástrica esquerda, respectivamente. 
Tratamento: EDA + IBP (reduz o risco de 
ressangramento e necessidade de intervenção 
cirúrgica) + interrompe o uso de AINES e IRSS se 
possível). 
 
Após a comprovação endoscópica, as estratégias 
de tratamento dependem da aparência da lesão à 
Endoscopia. 
A classificação de Forrestfoi desenvolvida em 
uma tentativa de avaliar esse risco com base nos 
achados endoscópicos, e para estratificar os 
pacientes nos grupos de baixo risco, 
intermediário e alto. 
A terapia endoscópica é recomendada na 
vigência de sangramento ativo e também em 
casos de um vaso visível (Forrest I a IIa). Na 
presença de um coágulo aderente (Forrest IIb), 
este é removido e a lesão subjacente é avaliada. 
As úlceras com base limpa ou com um ponto 
preto, secundário à deposição de hematina, em 
geral, não são tratadas por via endoscópica. 
Tratamento endoscópico: Feito pra controlar a 
hemorragia, inclui a injeção de epinefrina (+ 
terapia térmica = terapia combinada), sondas 
térmicas e coagulação, bem como, aplicação de 
grampos sobre o vaso causador do sangramento. 
Tratamento cirúrgico: 
 Instabilidade hemodinâmica apesar de 
ressuscitação vigorosa (transfusão U>6); 
 Falha de técnicas endoscópicas para parar 
a hemorragia; 
 Hemorragia recorrente após a 
estabilização inicial (com até duas 
tentativas de obter hemostasia 
endoscópica); 
 Choque associado à hemorragia 
recorrente; 
 Continua a sangrar lentamente, com 
necessidade de transfusão >3 U/dia; 
 Vai depender se é duodenal ou gástrica. 
Lacerações de Mallory-Weiss 
 
São lacerações mucosas e submucosas que 
ocorrem próximas à junção esofagogástrica. 
Essas lesões geralmente se desenvolvem em 
pacientes alcoólatras após um período de 
náuseas e vômitos intensos e seguidos de 
consumo excessivo de álcool, mas podem 
ocorrer em qualquer paciente que tem uma 
história de vômitos repetidos. 
O mecanismo proposto por Mallory e Weiss em 
1929 é a contração forçada da parede 
abdominal contra uma cárdia não relaxada, 
resultando em laceração da mucosa da porção 
proximal da cárdia, como resultado do aumento 
na pressão intragástrica. 
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Tais lesões são responsáveis por 5% a 10% dos 
casos de sangramento GI. Elas geralmente são 
diagnosticados com base na história. 
Frequentemente, a endoscopia é utilizada para 
confirmar o diagnóstico. 
Para evitar que a lesão passe despercebida, é 
importante realizar manobra de retroflexão e 
observar a área imediatamente abaixo da 
junção esofagogástrica. 
A maioria das lacerações ocorre ao longo da 
curvatura menor, menos comum, na curvatura 
maior. 
A terapia de suporte com frequência é 
suficiente, pois 90% dos episódios de 
sangramento são autolimitados, e a mucosa 
frequentemente apresenta reparação total em 
72 horas. 
Em casos raros de sangramento ativo grave, a 
terapia endoscópica local com injeção ou 
eletrocoagulação pode ser efetiva. A 
embolização angiográfica, geralmente com um 
material absorvível, como uma esponja de 
gelatina, tem sido usada com sucesso em casos 
de fracasso da terapia endoscópica. 
Se as manobras não forem bem-sucedidas, 
indica-se a realização de uma gastrotomia alta 
e a sutura da laceração da mucosa. 
É importante excluir o diagnóstico de 
sangramento varicoso, nos casos de fracasso 
da terapia endoscópica, com um exame 
abrangente da junção esofagogástrica. 
A recorrência de sangramento na laceração de 
Mallory-Weiss é incomum. 
Gastrite de Estresse 
 
A gastrite relacionada com estresse é 
caracterizada pelo aparecimento de erosões 
superficiais múltiplas de todo o estômago, 
mais comum na região do corpo gástrico. 
Considera-se que essa condição seja resultante 
da combinação de lesão por pepsina e ácidos, 
em casos de isquemia devido a estados de 
hipoperfusão, embora os AINEs produzam 
uma lesão de aparência muito similar. 
Essas lesões são diferentes das ulcerações 
solitárias, relacionadas com a hipersecreção de 
ácido em pacientes com traumatismo craniano 
grave (úlceras de Cushing). 
Quando a ulceração por estresse está 
associada a queimaduras importantes, essas 
lesões são denominadas úlceras de Curling. 
Em contraste com as lesões associadas aos 
AINEs, uma hemorragia significativa das úlceras 
por estresse costumava ser um fenômeno 
comum. 
Com melhorias no tratamento do choque da 
sepse e o uso generalizado da terapia ácido-
supressora, o sangramento significativo de tais 
lesões raramente é encontrado. 
Entretanto, nesses casos, o uso excessivo da 
terapia supressora de ácido tem resultado em 
um custo considerável e talvez com certos 
riscos para os pacientes, com o aumento na 
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incidência de pneumonia nosocomial 
secundária à colonização gástrica. 
Em pacientes que desenvolvem sangramento 
significativo, a terapia supressora de ácidos 
frequentemente é bem-sucedida no controle da 
hemorragia. Em casos raros, quando há 
fracasso nessa tentativa, deve-se considerar a 
administração seletiva de octreotide ou 
vasopressina seletivamente através da artéria 
gástrica esquerda, a terapia endoscópica ou 
até mesmo a embolização angiográfica. 
Esofagite 
 
O esôfago não é frequentemente um local de 
hemorragia significativa. Quando o 
sangramento ocorre, é mais o resultado de 
esofagite. A esofagite é secundária ao contato 
repetido da mucosa esofágica com secreções 
ácidas gástricas que leva à doença do refluxo 
gastroesofágico (DRGE) que é uma resposta 
inflamatória, que pode resultar em perda 
sanguínea crônica. 
A irritação provocada pela secreção ácida 
pode levar à ulceração superficial da mucosa 
que geralmente não sangra agudamente, mas 
pode apresentar-se como anemia e/ou 
propiciar fezes guáiaco-positivas. Vários 
agentes infecciosos também podem causar 
esofagite, particularmente no hospedeiro 
imunocomprometido. 
Outras causas de sangramento esofágico 
incluem medicações, doença de Crohn e 
irradiação. 
O tratamento é feito à base de supressores da 
secreção ácida. O controle endoscópico da 
hemorragia, em geral com eletrocoagulação e 
cauterização com sonda térmica, frequentemente 
é bem-sucedido. Em pacientes com etiologia 
infecciosa, o tratamento clínico em geral é 
adequado. A cirurgia raramente é necessária. 
Lesão de Dieulafoy 
 
As lesões de Dieulafoy são malformações 
vasculares encontradas primariamente ao longo 
da curvatura menor do estômago, a até 6 cm 
da junção esofagogástrica, embora também 
possam ocorrer em outros pontos no trato GI. 
Elas representam uma ruptura de vasos 
calibrosos (1-3 mm) encontrados na submucosa 
do estômago. A erosão da mucosa gástrica 
sobrejacente a esses vasos leva à hemorragia. 
O defeito mucoso geralmente é pequeno (2-5 
mm) e pode ser difícil de ser identificado. Dado 
o maior tamanho da artéria subjacente, o 
sangramento pela lesão de Dieulafoy pode ser 
copioso. 
Faz controle endoscópico, aplicação térmica ou 
esclerosate, embolização (2° opção) e 
intervenção cirúrgica. 
Ectasia Vascular do Antro Gástrico 
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Também conhecida como “estômago em 
melancia”, a ectasia vascular do antro gástrico 
(EVAG) é caracterizada por uma coleção de 
vênulas dilatadas, com aparência de estrias 
vermelhas lineares convergindo para o antro 
longitudinalmente, originando a aparência de uma 
melancia. 
A hemorragia grave aguda é rara em casos de 
EVAG, e a maioria dos pacientes apresenta-se 
com anemia persistente por deficiência de 
ferro, decorrente da contínua perda de sangue 
oculto. 
A terapia endoscópica é indicada para o 
sangramento persistente dependente de 
transfusão, e seu sucesso tem sido relatado em 
até 90% dos pacientes. A terapia endoscópica 
preferida é APC. Em pacientes com insucesso na 
terapiaendoscópica, indica-se a antrectomia. 
Lesões Malignas 
As lesões malignas do trato GI alto, em geral, 
estão associadas à anemia crônica com 
constatação de sangue oculto positivo nas 
fezes, em vez de episódios de hemorragia 
significativa. 
Em alguns casos, as lesões malignas se 
apresentam como lesões ulcerativas que 
sangram persistentemente. Isso talvez seja 
mais característico de tumor estromal 
gastrointestinal (GIST), ainda que possa ocorrer 
com outras lesões, incluindo leiomiomas e 
linfomas. 
Embora a terapia endoscópica seja 
frequentemente bem-sucedida no controle da 
hemorragia, a taxa de ressangramento é alta; 
portanto, quando se detecta uma lesão maligna, 
a ressecção cirúrgica é indicada. 
A extensão da ressecção depende da lesão 
específica e do fato de se considerar se a 
ressecção será curativa ou paliativa. As 
ressecções paliativas para o controle do 
sangramento geralmente envolvem uma 
ressecção em cunha. 
Os procedimentos cirúrgicos-padrão para a 
operação de neoplasias são indicados quando 
possível, embora essa determinação possa 
depender da estabilidade hemodinâmica do 
paciente. 
Fístula Aortoentérica 
 
Fístulas aortoduodenais primárias são lesões 
raras. Elas se desenvolvem tipicamente no 
contexto de um reparo de aneurisma aórtico 
abdominal prévio, embora possam ocorrer como 
resultado de uma aortite infecciosa ou 
inflamatória, e podem se desenvolver em até 1% 
dos casos de enxerto aórtico. 
Embora o tempo transcorrido entre a operação e 
a hemorragia possa ser de dias a anos, o 
intervalo médio é de cerca de três anos. 
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Considera-se que a evolução compreenda o 
desenvolvimento de um pseudoaneurisma na 
linha de sutura anastomótica proximal em 
casos de infecção, com a subsequente 
fistulização para o duodeno suprajacente. 
Este diagnóstico deve ser considerado em todos 
os pacientes com aneurisma da aorta 
abdominal ou nos casos de um reparo anterior 
de aneurisma. A hemorragia nessa situação 
frequentemente é catastrófica e fatal, a menos 
que sejam realizadas intervenções cirúrgicas 
imediatas. 
Sangramento Iatrogênico 
O sangramento GI alto pode ocorrer após 
procedimentos terapêuticos ou diagnósticos. 
Como observado, a hemobilia pode ser 
iatrogênica na natureza, particularmente após 
procedimentos trans-hepáticos percutâneos. 
Outra causa comum de sangramento iatrogênico 
é a esfincterotomia endoscópica; isso pode 
ocorrer em até 2% dos casos. 
Frequentemente, é leve e autolimitada. A 
hemorragia tardia geralmente ocorre nas 
primeiras 48 horas e pode requerer a infiltração 
da área com epinefrina, que é geralmente bem- 
-sucedida. A intervenção cirúrgica raramente é 
necessária. 
A realização de uma gastrostomia endoscópica 
percutânea (GEP) é um procedimento cada vez 
mais comum. 
SANGRAMENTO RELACIONADO COM 
HIPERTENSÃO PORTAL 
O sangramento GI alto é uma complicação grave 
da hipertensão no sistema porta, mais 
frequentemente em casos de cirrose. 
A hemorragia decorrente da hipertensão 
portal é geralmente o resultado de sangramento 
de varizes. Essas veias submucosas dilatadas 
se desenvolvem em resposta à hipertensão 
portal, produzindo uma via colateral para a 
descompressão do sistema porta na 
circulação venosa sistêmica. 
Elas são mais comuns no esôfago distal e 
podem alcançar tamanhos de 1 a 2 cm. Como 
elas aumentam, a mucosa sobrejacente se 
torna cada vez mais tênue, ocorrendo uma 
lesão com trauma mínimo. 
Embora essas varizes sejam mais comumente 
vistas no esôfago, elas também podem se 
desenvolver no estômago e no plexo 
hemorroidal do reto. 
A gastropatia hipertensiva portal, dilatação 
difusa do plexo venoso da mucosa e 
submucosa do estômago associada à gastrite 
suprajacente, é uma entidade parcialmente 
compreendida, na qual o estômago adquire uma 
aparência semelhante à pele de cobra, com 
manchas vermelho-cereja. Ao contrário de 
varizes esofágicas, raramente causa 
hemorragia maior. 
Varizes gastroesofágicas se desenvolvem em 
aproximadamente 30% dos pacientes com 
cirrose e hipertensão portal e 30% desse grupo 
desenvolvem sangramento varicoso. 
Em comparação com sangramento não varicoso, 
a hemorragia varicosa está associada a 
aumento do risco de ressangramento, maior 
necessidade de transfusões, maior 
permanência hospitalar e mortalidade 
aumentada. 
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A hemorragia varicosa frequentemente é 
volumosa, acompanhada por hematêmese e 
instabilidade hemodinâmica. Apesar das 
melhorias no tratamento clínico desses pacientes, 
a taxa de mortalidade de 6 semanas após o 
primeiro sangramento é quase 20%. 
Tratamento: 
 
 
Diagnóstico 
A base para o diagnóstico e tratamento de 
pacientes com um sangramento GI é a 
endoscopia. Vários estudos têm mostrado que 
EGD precoce, nas primeiras 24 horas, resulta em 
redução na necessidade de transfusão de 
sangue, diminuição na necessidade de cirurgia e 
menor tempo de permanência hospitalar. 
 
Hemorragia Digestiva Baixa 
Conceito 
A hemorragia GI inferior geralmente se refere ao 
sangramento do cólon e anorretal. 
 
Epidemiologia 
O sangramento GI inferior grave ocorre com 
uma incidência anual de 20 para cada 100.000 
habitantes, uma taxa bem inferior à do 
sangramento GI superior. 
Razão muito menos frequente de hospitalização 
— é cerca de 20% tão comum quanto o 
sangramento de uma localização proximal ao 
ligamento de Treitz. 
Os pacientes geralmente têm mais idade e 
apresentam hematoquezia indolor, tipicamente 
sem ortostase. Se houver ortostase, deve-se 
suspeitar de rápido sangramento GI superior, 
que ocorre em 15% a 20% dos pacientes com 
hematoquezia. 
Em mais de 95% dos pacientes com 
sangramento GI baixo, a fonte da hemorragia é o 
cólon. 
 
Etiologia 
A etiologia também está relacionada com o 
aumento da idade. Especificamente, as lesões 
vasculares e a doença diverticular afetam 
indivíduos de todas as faixas etárias, mas têm 
uma incidência maior em pacientes de meia-
idade e em idosos. 
Na população pediátrica, intussuscepção é a 
causa mais comumente responsável, enquanto 
o divertículo de Meckel deve ser considerado no 
diagnóstico diferencial no adulto jovem. 
A apresentação clínica do sangramento GI 
baixo varia da hemorragia intensa na doença 
diverticular e/ou nas lesões vasculares, até 
transtornos menores secundários a uma 
fissura anal e/ou às hemorroidas. 
Doença Diverticular 
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Nos Estados Unidos, os divertículos são a 
causa mais comum de sangramento GI 
inferior significativo. Alguns estudos sugeriram 
que os divertículos são responsáveis por mais de 
55% dos casos. 
No passado, divertículos foram considerados 
raros em pacientes com menos de 40 anos, 
mas agora é um diagnóstico cada vez mais 
comum nesta faixa etária. A diverticulose afeta 
mais de 2/3 da população ocidental que estão 
com 80 anos. 
Apenas 3% a 15% dos indivíduos com 
diverticulose apresentam qualquer 
sangramento. 
O sangramento costuma ocorrer na região do 
colo do divertículo, e acredita-se que seja 
secundário ao sangramento dos vasa recti 
quando penetram pela submucosa. 
Daqueles que sangram, mais de 75% param 
espontaneamente, embora aproximadamente 
10% apresentarão ressangramento dentro de 
1 ano e quase 50% dentro de 10 anos. 
Embora a doença diverticular seja muito mais 
comum do lado esquerdo, a doença do lado 
direito é responsável por mais de 50% do 
sangramento.O melhor método de diagnóstico e tratamento 
é a colonoscopia, embora o sucesso seja 
algumas vezes limitado pelo grande volume de 
hemorragia. 
Se o divertículo sangrante puder ser 
identificado, a injeção de epinefrina pode 
controlar o sangramento. O eletrocautério 
também pode ser utilizado e, mais recentemente, 
os clipes endoscópicos têm sido aplicados com 
sucesso para controlar a hemorragia. 
Caso o sangramento cesse com estas 
manobras e/ou espontaneamente, o 
tratamento expectante pode ser apropriado; 
no entanto, isso requer julgamento clínico com 
base no volume de hemorragia e quaisquer 
comorbidades, principalmente doença cardíaca. 
Se nenhum manuseio for bem-sucedido e/ou 
se a hemorragia for recorrente, a angiografia 
com embolização deve ser considerada. 
A colectomia subtotal não elimina o risco de 
hemorragia recorrente e, quando comparada 
com a ressecção segmentar, é acompanhada 
de um aumento significativo na morbidade, 
principalmente de casos de diarreia em 
pacientes idosos, nos quais o reto remanescente 
pode nunca se adaptar efetivamente. A 
mortalidade das colectomias subtotais de 
emergência para o sangramento é de quase 30%. 
Angiodisplasia 
 
Perda de sangue 
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Em alguns relatos, a hemorragia secundária a 
essas lesões vasculares é responsável por até 
40% de sangramento baixo; no entanto, relatos 
mais recentes observaram que a incidência é 
muito menor. 
As angiodisplasias do intestino, também referidas 
como más formações arteriovenosas (MAVs), 
são diferentes dos hemangiomas e MAVS 
congênitas verdadeiras. Elas são consideradas 
lesões degenerativas adquiridas, secundárias 
à dilatação progressiva dos vasos sanguíneos 
normais no interior da submucosa do intestino. 
As angiodisplasias têm uma distribuição igual 
por sexo e são encontradas quase 
uniformemente em pacientes com mais de 50 
anos. Essas lesões são usualmente 
associadas à estenose da artéria aorta e 
insuficiência renal, especialmente em pacientes 
idosos. 
A hemorragia tende a surgir do lado direito do 
cólon, com o ceco sendo o local mais comum, 
embora possa ocorrer no restante do cólon e 
intestino delgado. A maioria dos pacientes 
apresenta sangramento crônico; contudo, em 
até 15%, a hemorragia pode ser volumosa. 
O sangramento cessa espontaneamente na 
maioria dos casos, mas aproximadamente 50% 
irão sangrar novamente dentro de 5 anos. 
Essas lesões podem ser diagnosticadas por 
colonoscopia ou por angiografia. Durante a 
colonoscopia, aparecem como lesões 
estreladas vermelhas, com uma borda 
circundante de mucosa pálida e podem ser 
tratadas com escleroterapia ou eletrocautério. 
A angiografia revela a presença de veias 
dilatadas, com esvaziamento lento e algumas 
vezes enchimento venoso precoce. Se essas 
lesões forem descobertas incidentalmente, 
nenhuma terapia adicional estará indicada. 
Em pacientes com sangramento agudo, as 
angiodisplasias têm sido tratadas com sucesso 
com vasopressina intra-arterial, embolização 
seletiva com Gelfoam®, eletrocoagulação 
endoscópica ou injeção de agentes 
esclerosantes. 
Caso essas medidas não sejam capazes de 
resolver o problema ou haja recorrência do 
sangramento e a lesão tenha sido localizada, a 
ressecção segmentar, mais comumente a 
colectomia direita, é uma estratégia adequada. 
Neoplasia 
O carcinoma colorretal é uma causa incomum 
de hemorragia GI baixa significativa, mas é 
provavelmente a mais importante a excluir, 
visto que mais de 150.000 americanos são 
diagnosticados anualmente com esse tipo de 
câncer. 
O sangramento é geralmente indolor, 
intermitente e de natureza lenta e é 
frequentemente associado com anemia 
ferropriva. Os pólipos também podem 
sangrar, mas isso geralmente ocorre após a 
polipectomia. 
Às vezes, outras neoplasias do cólon, mais 
notadamente os GISTs, podem estar associadas 
à hemorragia volumosa. A melhor ferramenta 
diagnóstica é a colonoscopia. Se o sangramento 
for atribuído a um pólipo, este poderá ser tratado 
com a terapia endoscópica. 
Doença Anorretal 
Perda de sangue 
12 Mírian Santos 6° semestre. 
 
 
As principais causas de sangramento anorretal 
são as hemorroidas internas, as fissuras anais 
e as neoplasias colorretais. Embora as 
hemorroidas sejam as mais comuns dessas 
entidades, elas representam apenas 5% a 10% 
de todos os sangramentos agudos GI baixos. 
Em geral, a hemorragia anorretal consiste em 
sangramento pouco volumoso que se 
apresenta como sangue vermelho-brilhante 
expelido pelo reto, que é encontrado no vaso 
sanitário e no papel higiênico. 
A maior parte do sangramento hemorroidal se 
origina das hemorroidas internas, que são 
indolores e frequentemente acompanhadas por 
tecido que prolapsa, e que, na maioria das 
vezes, reduz espontaneamente, mas que 
eventualmente requer redução manual do 
paciente. 
 
A fissura anal, por sua vez, produz um 
sangramento doloroso após a evacuação. O 
sangramento é apenas ocasional e é o principal 
sintoma desses pacientes. 
Como a doença anorretal é comum, uma 
pesquisa cuidadosa para excluir outras fontes de 
sangramento, principalmente por lesões 
malignas, é imperativa antes de o sangramento 
GI baixo ser atribuído a uma doença anorretal. 
As fissuras anais podem ser tratadas 
clinicamente com medidas que aumentem o 
volume das fezes (p. ex., Metamucil®), pelo 
aumento da ingestão de água, por uso de 
emolientes das fezes e por pomadas com 
nitroglicerina de uso tópico ou diltiazem para 
alívio do espasmo esfincteriano e para 
promover a reparação tecidual. 
As hemorroidas internas são tratadas com 
agentes que aumentam o volume fecal, pela 
adição generosa de conteúdo de fibras na 
dieta e hidratação adequada. 
As intervenções realizadas em consultório, 
incluindo a ligadura, agentes esclerosantes 
injetáveis e coagulação com infravermelho, 
também têm sido usadas. 
Se essas medidas não forem bem-sucedidas, a 
hemorroidectomia cirúrgica pode ser 
necessária. Na maioria das vezes, o sangramento 
anorretal é autolimitado e responde às medidas 
dietéticas e locais. 
Colite 
 
Perda de sangue 
13 Mírian Santos 6° semestre. 
 
A inflamação do cólon é causada por uma grande 
variedade de processos patológicos, incluindo 
doenças intestinais inflamatórias (p. ex., 
doença de Crohn, colite ulcerativa e colite 
indeterminada), colite infecciosa (Escherichia coli 
0157:H7, citomegalovírus [CMV], Salmonella, 
Shigella e espécies de Campylobacter e 
Clostridium difficile), proctite por irradiação, após 
o tratamento de doenças malignas pélvicas, e 
isquemia. 
É muito mais provável que a colite ulcerativa se 
apresente com sangramento GI do que a 
doença de Crohn. 
A colite ulcerativa é uma doença da mucosa, 
que se inicia distalmente no reto e progride 
proximalmente, para envolver em algumas 
ocasiões todo o cólon. 
Os pacientes podem apresentar até 20 
evacuações sanguinolentas por dia. Estas são 
acompanhados por dor abdominal em cólica, 
tenesmo e, ocasionalmente, dor abdominal. Faz-
se o diagnóstico a partir de uma história 
cuidadosa e endoscopia flexível com biópsia. 
A terapia clínica com esteroides, compostos 
com ácido 5-aminossalicílico (ASA), agentes 
imunomoduladores e cuidados de suporte 
representam a diretriz principal do tratamento. 
A intervenção cirúrgica raramente é indicada 
nos casos agudos, a menos que o paciente 
desenvolva um megacólon tóxico ou uma 
hemorragia refratária ao tratamento clínico. 
Em contrapartida, a doença de Crohn estáassociada à diarreia que mostra positividade 
ao teste do guaiáco e apresenta evacuações 
intestinais repletas de muco, mas sem sangue 
vermelho-brilhante. 
A doença de Crohn pode afetar todo o trato GI. 
Caracteriza-se por lesões salteadas, 
espessamento transmural da parede intestinal 
e formação de granuloma. 
O diagnóstico é estabelecido com base na 
endoscopia e exames radiológicos contrastados. 
O tratamento clínico consiste na utilização de 
esteroides, antibióticos, imunomoduladores e 
compostos do ASA. Como a doença de Crohn é 
recidivante e reincidente, a terapia cirúrgica é 
usada como o último recurso. 
A hemorragia copiosa do cólon complica a 
colite ulcerativa em até 15% dos pacientes 
afetados, embora somente ocorra em 1% 
daqueles com colite de Crohn. 
A colite infecciosa pode causar diarreia 
sanguinolenta. O diagnóstico geralmente é 
estabelecido na história e na coprocultura. As 
colites por C. difficile e CMV merecem atenção 
especial. A colite por C. difficile em geral se 
apresenta com diarreia explosiva e com odor 
desagradável, em paciente com uso prévio de 
antibiótico ou com história de hospitalização. 
As evacuações sanguinolentas não são 
comuns, mas podem estar presentes, 
principalmente em casos graves nos quais existe 
laceração da mucosa associada. 
O tratamento consiste na suspensão do uso 
de antibióticos, cuidados de suporte e uso de 
metronidazol por via oral ou intravenosa, ou 
vancomicina por via oral. 
Colite por CMV deve ser suspeitada em 
qualquer paciente imunocomprometido que se 
apresenta com diarreia sanguinolenta. A 
endoscopia com biópsia confirma o 
Perda de sangue 
14 Mírian Santos 6° semestre. 
 
diagnóstico; o tratamento é feito com ganciclovir 
IV. 
Isquemia Mesentérica 
 
A isquemia mesentérica pode ser secundária à 
insuficiência arterial ou venosa seja aguda ou 
crônica. Os fatores predisponentes incluem a 
doença cardiovascular preexistente (fibrilação 
atrial, insuficiência cardíaca congestiva e infarto 
agudo do miocárdio), operação vascular 
abdominal recente, estados de 
hipercoagulabilidade, medicações (agentes 
vasopressores e digoxina) e vasculite. 
A isquemia aguda do cólon é o tipo mais 
comum de isquemia mesentérica. Tende a 
ocorrer nas áreas das vertentes da flexura 
esplênica e do cólon retossigmoide, mas pode 
estar localizada à direita em até 40% dos 
pacientes. Os pacientes se apresentam com dor 
abdominal e diarreia sanguinolenta. 
TC demonstra uma parede intestinal mais 
espessa. O diagnóstico em geral é confirmado 
por endoscopia com tubo flexível, que revela a 
existência de edema, hemorragia e uma 
delimitação entre a mucosa normal e anormal. 
O tratamento enfoca os cuidados de suporte, 
que consistem em repouso intestinal, 
antibióticos intravenosos, suporte 
cardiovascular e correção das condições de 
baixo fluxo. 
Em 85% dos casos, a isquemia é autolimitada e 
é resolvida sem incidentes, embora alguns 
pacientes desenvolvam uma estenose do cólon. 
Nos outros 15% dos casos, a operação é 
indicada devido à isquemia progressiva e à 
gangrena. 
Uma leucocitose acentuada, febre, aumento 
na necessidade hídrica, taquicardia, acidose e 
peritonite são todos aspectos que indicam uma 
falta de resolução da isquemia e a 
necessidade de intervenção cirúrgica. 
Durante a operação, a ressecção da porção 
intestinal isquêmica e a criação de um estoma 
terminal são os procedimentos mais indicados. 
 
Diagnóstico 
O sangramento GI baixo se apresenta com 
hematoquezia, que pode variar de sangue 
vermelho-brilhante até coágulos escuros. Se o 
sangramento for mais lento ou de uma origem 
mais proximal, o sangramento GI baixo 
frequentemente se apresentará como melena. 
A hemorragia do trato GI baixo tende a ser 
menos grave e mais intermitente, e cessa 
espontaneamente mais do que o sangramento 
GI alto. 
Quando comparado com sangramento 
gastrointestinal alto, nenhuma modalidade 
diagnóstica é tão sensível e/ou específica 
como a endoscopia para fazer um diagnóstico 
preciso em sangramento GI baixo. 
A avaliação diagnóstica é complicada ainda 
mais pela observação de que, em até 40% dos 
pacientes com sangramento GI baixo, 
Perda de sangue 
15 Mírian Santos 6° semestre. 
 
identifica-se mais de uma fonte potencial de 
hemorragia. Se mais de uma fonte for 
identificada, é fundamental determinar qual é a 
lesão responsável, antes de se iniciar a 
abordagem terapêutica agressiva. 
Esta abordagem pode, ocasionalmente, requerer 
um período de observação, durante o qual 
ocorram vários episódios de sangramento, 
antes que seja feito um diagnóstico definitivo. 
Em até 25% dos pacientes com hemorragia GI 
baixa, a fonte de sangramento nunca é 
encontrada com precisão. 
Após a terapia apropriada ter sido iniciada, o 
primeiro passo no processo diagnóstico é excluir 
a ocorrência de sangramento anorretal por 
meio de um exame de toque retal e anuscopia 
ou sigmoidoscopia. 
No caso de um sangramento significativo, 
também é importante eliminar uma possível 
fonte GI alta. Um líquido aspirado SNG que 
contenha bile e com ausência de sangue exclui 
efetivamente o sangramento no trato 
digestório superior na maioria dos pacientes. 
Entretanto, quando a operação de emergência 
para uma hemorragia potencialmente fatal 
está sendo realizada, a EGD pré-operatória ou 
intraoperatória geralmente é indicada. Esse 
procedimento é especialmente relevante caso 
esteja sendo considerada a possibilidade de 
realizar uma colectomia subtotal às cegas 
para o tratamento de uma hemorragia maciça. 
 
A avaliação subsequente depende da magnitude 
da hemorragia. Com sangramento maior e/ou 
persistente, o processo diagnóstico avança 
dependendo da estabilidade hemodinâmica do 
paciente. O paciente realmente instável, que 
continue a sangrar e requeira uma reposição 
imediata e agressiva, deve permanecer no centro 
cirúrgico para diagnóstico e intervenção cirúrgica 
imediatos. 
Quando a hemorragia é intermitente, o manuseio 
de reposição e a estabilidade hemodinâmica 
possibilitam que seja feita uma avaliação para se 
tomar uma diretriz sobre a intervenção 
terapêutica. A colonoscopia é a principal 
ferramenta do diagnóstico, pois torna possível 
tanto a visualização da patologia quanto a 
intervenção terapêutica nas fontes de 
sangramento no cólon, reto e segmentos distais 
do íleo. 
Os exames coadjuvantes usuais da colonoscopia 
incluem o exame com eritrócitos marcados e a 
angiografia. 
Perda de sangue 
16 Mírian Santos 6° semestre. 
 
Colonoscopia: Mais adequada em 
sangramentos leves a moderados porque a 
hemorragia maior interfere na visualização e pode 
estar associada a complicações. 
Tratamento: Depende da lesão. 
 
Hemorragia Oculta 
A hemorragia GI obscura é definida como um 
sangramento que persiste ou recorre após 
uma avaliação inicial negativa, tanto com EGD 
quanto com colonoscopia. O sangramento 
obscuro pode ser subdividido ainda mais em 
sangramento obscuro-oculto ou sangramento 
obscuro-evidente. 
O sangramento obscuro oculto é caracterizado 
por anemia com deficiência de ferro ou fezes 
com testes guáiaco positivos, sem sangue 
visível. Se a endoscopia inicial do trato 
digestório superior e inferior não consegue 
identificar uma fonte de sangramento obscuro 
oculto e o paciente não tem apresentações 
sistêmicas da doença, o tratamento costuma ser 
feito com terapia de reposição de ferro e mais 
de 80% têm resolução de sintomas em menos 
de dois anos. 
O sangramento obscuro evidente é 
caracterizadopor perda visível de sangue, 
recorrente ou persistente. O sangramento 
obscuro pode ser frustrante para o paciente e 
para o médico e é especialmente intrigante 
para o sangramento obscuro evidente, que não 
pode ser localizado, apesar de medidas 
agressivas com tentativas diagnósticas. 
O sangramento obscuro evidente é apenas 
responsável por cerca de 1% de todos os casos 
de sangramento GI. 
O diagnóstico diferencial de sangramento 
obscuro evidente é abrangente e variado e inclui 
lesões do intestino delgado não descritas 
previamente. 
 
Etiologias 
Sangramento Gastrointestinal Superior 
Angiodisplasia 
 Doença ulcerosa péptica 
 Fístula aortoentérica 
 Neoplasia 
 Causas relacionadas com HIV 
 Lesão de Dieulafoy 
 Linfoma 
 Sarcoidose 
 Hemobilia 
 Hemosuccus pancreaticus 
 DEU 
 Câncer metastático 
Sangramento do Intestino Delgado 
Doença de Crohn 
 Divertículo de Meckel 
 Linfoma 
 Enterite por radiação 
 Isquemia 
 Causas relacionadas com HIV 
 Infecção bacteriana 
 Doença metastática 
 Angiodisplasia 
 Erosões induzidas por AINEs 
Sangramento do Cólon 
Colite 
Perda de sangue 
17 Mírian Santos 6° semestre. 
 
 Colite ulcerativa 
 Colite de Crohn 
 Colite isquêmica 
 Colite por radiação 
 Colite infecciosa 
o Úlcera retal solitária 
o Amiloidose 
o Linfoma 
o Endometriose 
o Angiodisplasia 
o Neoplasia 
o Causas relacionadas com HIV 
o Hemorroidas 
Diagnóstico 
Endoscopias repetidas: Identificar lesões que 
passaram despercebidas, até 35% dos pacientes 
tem a fonte de sangramento identifica no segundo 
exame endoscópico. A maioria das hemorragias 
GI obscuras é uma fonte distal ao ligamento de 
Treitz. 
Angiografia e outros. 
Tratamento 
A hemorragia GI obscura requer uma abordagem 
cuidadosa para o diagnóstico e tratamento. As 
causas específicas e seu tratamento são citados 
mais adiante. Até 25% dos casos de hemorragia 
GI obscura permanecem sem um diagnóstico, e 
33% a 50% dos pacientes apresentam novos 
episódios de sangramento em três a cinco anos. 
As estratégias de manejo geralmente dependem 
da identificação de uma lesão. A reposição de 
ferro combinada com transfusão intermitente é 
ocasionalmente necessária, embora essa 
abordagem não seja atraente. 
Causas especificas de sangramento do 
intestino delgado: Angiodisplasias, neoplasias, 
doença de crohn e divertículo de meckel e 
divertículos. 
 
Abordagem Geral 
Na internação, uma avaliação inicial rápida 
possibilita a determinação da urgência da 
situação. O atendimento é iniciado com a 
estabilização das condições hemodinâmicas 
do paciente e o estabelecimento de um meio 
para a monitoração da perda sanguínea ativa. 
Uma historia cuidadosa e um exame físico 
minucioso devem fornecer pistas para a causa 
e a origem do sangramento e identificar 
quaisquer condições que possam atuar como 
complicadoras. Medidas terapêuticas são 
então iniciadas, o sangramento é controlado e 
a possibilidade de recorrência da hemorragia 
é prevenida. 
 
Perda de sangue 
18 Mírian Santos 6° semestre. 
 
Avaliação Inicial 
Segue inicialmente o XABCDE. 
A constatação de que a via aérea está pérvia 
para propiciar a respiração do paciente 
representa a prioridade número um. Uma vez 
que esta é assegurada, a condição 
hemodinâmica do paciente torna-se a 
preocupação dominante e forma a base de 
tratamento adicional. 
O quadro clínico da hemorragia GI é variável, 
da ocorrência de sangue oculto nas fezes ao 
exame de toque retal, até uma hemorragia 
exsanguinante. 
A avaliação inicial deve enfocar com rapidez a 
magnitude das deficiências preexistentes e, 
sobretudo, a eventualidade de uma hemorragia 
contínua. A reavaliação permanente das 
condições circulatórias do paciente determina 
o grau da evolução e das possível 
intervenções subsequentes. 
A história do sangramento, sua magnitude e 
frequência também devem fornecer alguma 
orientação. A gravidade da hemorragia pode 
ser determinada, com base em parâmetros 
clínicos simples. 
Ficar atento aos SINAIS DE CHOQUE. Paciente 
com embotamento mental, agitação e 
hipotensão associados a extremidades frias e 
úmidas são achados compatíveis com choque 
hemorrágico e sugerem uma perda de mais de 
40% do volume sanguíneo do paciente. 
Uma frequência cardíaca em repouso de 100 
batimentos/min, com uma pressão de pulso 
diminuída, implica uma perda de volume de 20 
a 40%. 
Em pacientes sem choque, alterações 
posturais devem ser obtidas, permitindo ao 
paciente sentar-se com suas pernas balançando, 
por 5 minutos. 
Uma queda na pressão arterial de mais de 10 
mm Hg ou uma elevação do pulso de mais de 
20 bpm reflete novamente uma perda de pelo 
menos 20% do volume de sangue. Pacientes 
com graus menores de sangramento podem 
não apresentar alterações detectáveis. 
Em casos agudos, o hematócrito não é um 
parâmetro confiável para a avaliação do grau 
de hemorragia, porque a proporção entre os 
eritrócitos sanguíneos (ERTs) e o plasma 
perdido inicialmente é constante. 
O hematócrito não cairá até que o plasma seja 
redistribuído pelo espaço intravascular e a 
ressuscitação com solução cristaloide seja 
iniciada. 
Do mesmo modo, a ausência de taquicardia 
pode ser enganosa; alguns pacientes com 
perda sanguínea grave podem, realmente, ter 
bradicardia secundária à redução do estímulo 
vagal do coração. 
Sinais hemodinâmicos são menos confiáveis 
em pacientes idosos e aqueles que fazem uso 
de betabloqueadores. 
 
Estratificação de risco 
Nem todos os pacientes com sangramento GI 
requerem internação hospitalar ou avaliação 
de emergência. Por exemplo, um paciente com 
sangramento retal de pequena monta, que 
tenha cessado, geralmente pode ser avaliado 
como paciente ambulatorial. 
Perda de sangue 
19 Mírian Santos 6° semestre. 
 
Vários fatores prognósticos podem estar 
associados a resultados adversos, incluindo a 
necessidade de operação de emergência e/ou 
mesmo óbito. Estes fatores devem ser 
considerados durante a avaliação inicial e a 
ressuscitação do paciente com hemorragia 
gastrointestinal. 
Por exemplo, pacientes com mais de 60 anos 
apresentam maiores taxas de mortalidade do 
que suas contrapartes mais jovens e devem ser 
avaliados com mais cautela. 
Esta maior morbidade pode ser um reflexo de 
doenças concomitantes. Os efeitos deletérios 
das comorbidades cardíacas, renais, 
pulmonares e hepáticas como um todo devem 
ser considerados quando se avalia um paciente 
com sangramento GI. 
Por exemplo, um estudo estimou que os 
pacientes com sangramento e com doença 
renal significativa têm uma taxa de mortalidade 
de quase 30%. Essa taxa aumenta para 65% no 
caso de insuficiência renal aguda. 
Outros fatores, incluindo a magnitude da 
hemorragia inicial, a persistência ou 
recorrência do sangramento e o início do 
sangramento durante a hospitalização por 
outras doenças, também contribuem para o 
aumento da morbidade e da mortalidade. 
FATORES DE RISCO PARA 
MORBIMORTALIDADE NA HGA. 
 >60 Anos de idade 
 Doenças comórbidas 
o Insuficiência renal 
o Doença hepática 
o Insuficiência respiratória 
o Doença cardíaca 
 Magnitude da hemorragia 
 Pressão arterial sistólica <100 mm Hg 
 Necessidade de transfusão 
o Hemorragia persistente ou recorrente 
o Início da hemorragia durante a 
hospitalização 
o Necessidade de operação 
Existem algumas ferramentas que podem ser 
utilizadas para tentar determinar o risco, afim de 
facilitar a triagem do paciente. Como por 
exemplo, o APACHE II que não éespecifico para 
sangramento do TGI, mas fornece as condições 
gerais do paciente. 
Assim como existe um sistema de escores que 
utiliza cinco critérios: sangramento contínuo, 
pressão arterial sistólica inferior a 100 mmHg, 
tempo de protrombina superior a 1,2 vez o 
controle, alteração do estado mental e 
processos patológicos comórbidos instáveis 
que exigem admissão na UTI. 
Se qualquer um desses critérios estiver presente, 
o modelo prevê um aumento de 
aproximadamente 3 vezes no risco de 
hemorragia recorrente, necessidade de 
intervenção cirúrgica ou óbito. 
 
Reposição 
Quanto mais grave for o sangramento, mais 
vigorosa deve ser a reposição. A principal 
causa de morbimortalidade nesses pacientes é 
a falência múltipla dos órgãos relacionada 
com a reposição inicial e/ou subsequente de 
forma inadequada. 
A entubação e a ventilação são iniciadas 
precocemente, caso haja dúvidas sobre o 
comprometimento respiratório. Em pacientes 
Perda de sangue 
20 Mírian Santos 6° semestre. 
 
com evidência de instabilidade hemodinâmica 
ou nos quais o sangramento contínuo é 
suspeito, dois acessos venosos calibrosos 
devem ser colocados, preferencialmente na 
fossa antecubital. 
Os pacientes instáveis recebem um bólus de 
2L de solução cristaloide, em geral Ringer 
lactato, que mais se aproxima da composição 
eletrolítica do sangue total. 
A resposta para a reposição volêmica deve ser 
avaliada. O sangue é enviado imediatamente 
para a tipagem e para a realização de provas 
cruzadas, hematócrito, contagem de 
plaquetas, perfil de coagulação, bioquímica de 
rotina e provas de função hepática. 
Um cateter de Foley também deve ser inserido 
na bexiga para avaliação da perfusão de 
órgãos. Em idosos e pacientes com doença 
cardíaca, pulmonar ou renal significativa, a 
colocação de um cateter venoso central ou na 
artéria pulmonar deve ser considerada para 
monitoração mais rigorosa. 
A capacidade de transporte de oxigênio pelo 
sangue pode ser maximizada pela administração 
de oxigênio suplementar. Frequentemente, esses 
pacientes se beneficiam com a internação e 
tratamento precoce em UTI. 
A decisão de transfundir sangue depende da 
resposta à administração de fluidos, da idade 
do paciente, da ocorrência ou não de doença 
cardiopulmonar concomitante, e da 
persistência ou não do sangramento. 
Os efeitos iniciais da infusão de cristaloide e a 
evolução dos parâmetros hemodinâmicos do 
paciente são os critérios primordiais. Mais uma 
vez, esse processo requer um elemento de 
julgamento clínico. 
Por exemplo, um paciente jovem e saudável, 
com perda sanguínea estimada de 25%, que 
responde à administração de fluidos com uma 
normalização hemodinâmica pode não 
precisar receber qualquer produto 
hemoderivado, enquanto um paciente idoso, 
com um histórico cardíaco significativo e a 
mesma perda sanguínea, provavelmente 
requererá transfusão. 
Embora o hematócrito possa requerer 12 a 24 
horas para um equilíbrio completo, ele é 
comumente empregado como um índice da 
necessidade de reposição de sangue. Em 
geral, o hematócrito deve ser mantido acima de 
30% em adultos mais idosos e acima de 20% 
em pacientes jovens e saudáveis. 
Em geral, a papa de hemácias é a forma 
preferida de transfusão, embora o sangue total, 
preferivelmente aquecido, possa ser usado em 
cenários de perda sanguínea maciça. Os 
distúrbios de coagulação e plaquetas devem 
ser repostos conforme vão sendo detectados; e 
pacientes que necessitam de mais de 10 U de 
sangue devem receber cálcio, plaquetas e 
plasma fresco congelado empiricamente. 
 
História e exame físico 
Depois de avaliada a gravidade do 
sangramento e iniciada a reposição sanguínea, 
deve-se dirigir a atenção para o histórico 
clínico e para o exame físico. 
A história ajuda a fazer uma avaliação 
preliminar do local e da causa do 
sangramento e das condições clínicas 
Perda de sangue 
21 Mírian Santos 6° semestre. 
 
significativas que possam determinar ou 
alterar o curso da terapia. 
Obviamente, as características do 
sangramento fornecem pistas valiosas. O 
tempo e o início, o volume e a frequência são 
importantes na estimativa das perdas 
sanguíneas. 
Hematêmese, melena e hematoquezia são as 
manifestações mais comuns de hemorragia 
aguda. 
O termo HEMATÊMESE refere-se ao vômito de 
sangue que, em geral, é causado por 
sangramento no trato GI alto, embora 
raramente o sangramento do nariz e/ou da 
faringe possa ser responsável por esse 
sintoma. Pode ser vermelho-rutilante ou mais 
escuro e, portanto, nesse caso, adquirirá a 
aparência de borra de café. 
MELENA é a evacuação de fezes negras e 
pastosas, com odor desagradável, geralmente 
um sinal sugestivo de sangramento no trato GI 
alto. Embora a aparência típica da melena 
resulte tanto dos ácidos gástricos que 
convertem hemoglobina em hematina quanto da 
ação das enzimas digestivas e das bactérias 
do lúmen do intestino delgado, a perda de 
sangue do segmento distal do intestino 
delgado ou do cólon direito pode produzir essa 
aparência, principalmente se o trânsito for lento. 
A melena não deve ser confundida com a 
tonalidade esverdeada das fezes, em um 
paciente fazendo uso de suplementos de ferro. 
Uma maneira de distinguir essas duas condições 
é realizar o teste de guáiaco, testes negativos 
naqueles em suplementação de ferro. 
A HEMATOQUEZIA é a presença de sangue 
vermelho-vivo no reto, que pode ou não estar 
misturado às fezes. Embora isso normalmente 
reflita uma fonte localizada no cólon distal, 
sangramentos gastrointestinais superiores 
também podem produzir hematoquezia se o 
volume for significativo. 
A história pode fornecer pistas para o 
diagnóstico. A perda crônica de sangue pode 
levar a sintomas de órgãos terminais não GI, 
tais como síncope, angina e, até mesmo, infarto 
agudo do miocárdio. 
A história de vômitos pode ser sugestiva de 
laceração de Mallory-Weiss, enquanto a perda 
de peso levanta suspeitas sobre um espectro 
de doenças malignas. 
Mesmo os dados demográficos podem ser 
úteis – certas lesões causam sangramento em 
idosos, tais como angiodisplasias, divertículos, 
colite isquêmica e câncer, enquanto pacientes 
mais jovens têm sangramento por úlcera péptica, 
varizes e divertículo de Meckel. 
Antecedentes de doença GI, sangramento ou 
operação prévia devem começar imediatamente 
a enfocar um diagnóstico diferencial. O 
antecedente de desconforto epigástrico pode 
apontar para a ocorrência de uma úlcera 
péptica, enquanto uma operação prévia sobre 
a aorta sugere a possibilidade de uma fístula 
aortoentérica. 
Uma história de doença hepática indica a 
necessidade de avaliação sobre o 
sangramento varicoso. 
O uso de medicamentos também pode ser 
revelador. Uma história de ingestão de 
salicilatos, de drogas anti-inflamatórias não 
Perda de sangue 
22 Mírian Santos 6° semestre. 
 
esteroides (AINEs) e/ou de inibidores 
seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) 
é comum, principalmente em pacientes idosos. 
Essas medicações são associadas a erosões 
nas mucosas gastrointestinais, observadas 
tipicamente no trato GI alto, mas que, 
ocasionalmente, podem ocorrer no intestino 
delgado e no cólon. 
O sangramento GI, na vigência de terapia de 
anticoagulação, varfarina ou heparina de 
baixo peso molecular, não deve ser atribuído 
a anticoagulação isolada, há que se pesquisar 
patologia do trato GI. 
O exame físico também pode ser revelador. A 
orofaringe e o nariz podem, ocasionalmente, 
simular sintomas de uma origem maisdistal e 
sempre devem ser examinados. 
Somente em alguns casos, o exame abdominal 
é útil, mas é importante para excluir a ocorrência 
de tumorações, esplenomegalia e adenopatia. 
A sensibilidade na região epigástrica é 
sugestiva, mas não diagnóstica, de ulceração 
péptica ou de gastrite. Os sinais 
característicos da doença hepática, incluindo 
icterícia, ascite, eritema palmar e cabeça de 
medusa, periumbilical podem ser sugestivos 
de sangramento relacionado com varizes 
esofagianas, embora esses pacientes possam 
apresentar sangramento de outras fontes. Um 
exame retal e a anuscopia devem ser realizados 
para excluir um câncer retal baixo ou 
sangramentos por hemorroidas. 
 
Localização 
 
Embora a melena tenha geralmente origem no 
trato GI superior, pode ser o resultado de 
sangramento do intestino delgado ou cólon. 
Do mesmo modo, a hematoquezia é, algumas 
vezes, consequência de um sangramento GI 
alto súbito. 
Uma abordagem para distinguir essas 
possibilidades é a introdução de uma sonda 
nasogástrica (SNG) e o exame do líquido 
aspirado. Embora a hematêmese em geral seja 
diagnóstica de sangramento GI alto, a sonda 
ainda é útil para avaliar o volume de 
sangramento ativo e para remover o sangue 
do estômago para facilitar a endoscopia. 
Se o líquido aspirado for positivo, haverá uma 
localização efetiva da lesão. A presença de 
sangue vermelho ou uma aparência de borra 
de café sugere uma fonte GI superior. 
A pesquisa de sangue oculto raramente é 
necessária. A presença de bile em um 
aspirado gástrico é sugestiva de que o 
conteúdo do duodeno tenha sido incluído na 
coleta. 
Perda de sangue 
23 Mírian Santos 6° semestre. 
 
Embora uma aspiração gástrica não 
sanguinolenta e biliosa geralmente exclua 
uma origem no trato GI alto, esses achados 
podem, ocasionalmente, ser enganosos. 
A endoscopia nestas circunstâncias é altamente 
positiva para identificar uma lesão GI alta e, se 
negativa, para direcionar a atenção para uma 
fonte GI baixa. Para maximizar a eficácia, a 
endoscopia precoce deve ser realizada dentro 
das primeiras 24 horas, mesmo em pacientes 
estáveis. 
A endoscopia precoce com terapia dirigida 
mostrou redução da necessidade de 
transfusão e reduziu a permanência 
hospitalar. 
Os médicos devem estar cientes de que 
esofagogastroduodenoscopia (EGD), em 
casos de urgência ou emergência, está 
associada a uma redução da precisão, muitas 
vezes em virtude da má visualização, e um 
significativo aumento na incidência de 
complicações, incluindo aspiração, depressão 
respiratória e perfuração GI, quando 
comparada com procedimentos eletivos. 
A proteção das vias aéreas é crítica e pode ser 
necessária entubação endotraqueal se não foi 
realizada anteriormente. A reposição volêmica 
não deve ser interrompida durante o exame. 
Avaliação subsequente depende dos resultados 
da endoscopia alta e do volume do sangramento. 
A angiografia ou, até mesmo, a intervenção 
cirúrgica pode mostrar-se necessárias em casos 
de hemorragia volumosa, no trato GI alto ou 
baixo. 
Para o sangramento lento ou intermitente do 
trato GI baixo, atualmente a colonoscopia é o 
procedimento diagnóstico inicial de escolha. 
Quando isso não esclarecer, pode-se usar a 
cintigrafia de glóbulos vermelhos marcados 
(RBC). 
 Para sangramentos obscuros, em geral 
provenientes do intestino delgado, a endoscopia 
com cápsula endoscópica está se tornando o 
exame mais adequado. 
 
Tratamento 
Dependendo da origem do sangramento, estão 
disponíveis diferentes opções terapêuticas. 
Dentre elas, incluem-se modalidades 
farmacológicas, endoscópicas, angiográficas 
e cirúrgicas. Terapias farmacológicas, 
endoscópicas e cirúrgicas são geralmente 
específicas e serão discutidas em detalhes mais 
adiante. 
As técnicas angiográficas são, de certo modo, 
mais genéricas e incluem a angiografia 
seletiva com infusão de um vasoconstritor, 
especificamente a vasopressina, ou a 
embolização. 
Para a maioria dos pacientes em que o 
sangramento já cessou, as opções terapêuticas 
são selecionadas para prevenir sua 
recorrência. 
O risco de sangramento recorrente e, portanto, 
a necessidade de intervenções preventivas 
depende das características da lesão, da 
magnitude da hemorragia inicial e de um 
paciente específico. 
Por exemplo, embora o risco para hemorragia 
diverticular recorrente seja relativamente baixo, 
uma ressecção eletiva no cólon ainda pode ser 
uma manobra adequada em um paciente com 
Perda de sangue 
24 Mírian Santos 6° semestre. 
 
doença coronária significativa, que já tenha 
sofrido uma hemorragia maior. 
Em pacientes com instabilidade 
hemodinâmica, uma conduta adequada é 
instituir a terapia nas primeiras duas horas da 
internação. A adoção dessa estratégia depende 
do desenvolvimento de protocolos 
específicos de cada instituição, para o 
tratamento multidisciplinar desses pacientes. 
Se atentar para intervenção cirúrgica precoce de 
acordo com a individualidade do paciente. 
 
REFERÊNCIAS 
Sabiston tratado de cirurgia / Courtney M. 
Townsend, Jr. ... [et al.] ; [tradução Alexandre 
Maceri Midão ... et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 
2015. 
Medicina interna de Harrison / J. Larry 
Jameson... [et al.] ; tradução: André Garcia 
Islabão...[et al.] ; [revisão técnica: Ana Maria 
Pandolfo Feoli... [et al]. – 20. ed. – Porto Alegre : 
AMGH, 2020. 
Clínica médica, volume 4: doenças do aparelho 
digestivo, nutrição e doenças nutricionais. – 
Barueri, SP: Manole, 2009.