Febre - Tratado de Pediatria

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Introdução 
A febre é uma queixa comum e responde por aproximadamen-
te 25% de todas as consultas na emergência de pediatria. Na 
maioria dos casos, é possível identificar a origem da febre após 
anamnese detalhada e exame físico completo e, então, definir 
as orientações terapêuticas adequadas. Entretanto, em apro-
ximadamente 20% dos casos, a identificação do foco após a 
avaliação inicial não é possível. Essa situação é conhecida 
como febre sem sinais localizatórios (FSSL). A maioria dessas 
crianças apresenta uma doença infecciosa aguda autolimitada 
ou está no pródromo de uma doença infecciosa benigna; pou-
cas têm uma infecção bacteriana grave ou potencialmente gra-
ve. Dessa forma, o grande desafio dos pediatras, no atendi-
mento das crianças com FSSL, reside na diferenciação dos 
processos febris de uma doença benigna autolimitada daque-
les poucos que podem ter uma infecção bacteriana grave.
Definições 
Febre é definida como elevação da temperatura corpórea em 
resposta a uma variedade de estímulos, mediada e controlada 
pelo sistema nervoso central (SNC). A medida da temperatura 
corpórea mais confiável é aquela tomada por via oral ou retal. 
As mensurações de temperatura axilar, timpânica ou por pal-
pação são consideradas menos confiáveis. Embora não seja 
tão precisa quanto a temperatura retal, a medida da tempera-
tura axilar é adequada para triagem clínica. Em nosso meio, a 
medida axilar é a mais difundida e está culturalmente incor-
porada. A precisão conseguida pela temperatura retal é reser-
vada para estudos ou para confirmação da presença de febre 
quando a temperatura axilar é questionável. Não há consenso 
absoluto, entre os vários autores, sobre o valor específico para 
definição de febre em crianças, em decorrência das inúmeras 
variáveis que afetam a temperatura. Entretanto, os valores ge-
ralmente utilizados são: temperatura retal > 38,3°C; tempera-
tura oral > 38°C e temperatura axilar > 37,8°C. 
FSSL é a ocorrência de febre com menos de 7 dias de dura-
ção em uma criança em que história clínica e exame físico cui-
C A P Í T U L O 1
FEBRE SEM SINAIS 
LOCALIZATÓRIOS
Beatriz Marcondes Machado
Alfredo Elias Gilio
dadosos não revelam sua causa. Importante ressaltar que 
FSSL não é sinônimo de criança com febre e exame físico nor-
mal, pois a elucidação da causa da febre pode estar na história, 
por exemplo, em uma criança com disenteria e febre. 
Infecção bacteriana grave (IBG) é toda infecção bacteriana 
que acarreta risco de morbidade ou mortalidade, caso ocorra 
atraso em seu diagnóstico. O conceito de doença bacteriana 
grave inclui: infecção urinária, pneumonia, bacteriemia oculta, 
meningite bacteriana, artrite séptica, osteomielite, celulite e 
sepse. O risco de IBG é maior nos menores de 3 meses de ida-
de, principalmente nos recém-nascidos (RN), e decresce pro-
gressivamente com a idade. 
Bacteriemia oculta refere-se à presença de bactéria em he-
mocultura, em uma criança febril, sem infecção localizada e 
com pouco ou nenhum achado clínico. Embora a maioria dos 
episódios de bacteriemia oculta tenha resolução espontânea, 
às vezes podem ocorrer complicações sérias, como pneumo-
nia, meningite, artrite séptica, osteomielite, sepse e morte. 
Avaliação da criança com febre sem sinais 
localizatórios 
Com o intuito de padronizar a abordagem e diagnosticar pre-
cocemente as infecções bacterianas graves ou potencialmente 
graves, várias estratégias foram elaboradas para avaliar crian-
ças menores de 3 anos de idade com FSSL, utilizando-se a as-
sociação de critérios clínicos e laboratoriais. Os critérios mais 
difundidos são o de Rochester e o protocolo de Baraff et al., 
publicado em 1993.
O critério de Rochester procura separar os lactentes meno-
res de 3 meses de idade em 2 grupos: alto risco e baixo risco 
para presença de doença bacteriana grave na vigência de FSSL. 
O lactente jovem deve preencher todos os critérios para ser 
considerado de baixo risco. O protocolo de Baraff estratifica as 
crianças com FSSL por grupo etário e, ainda, dentro de cada 
faixa etária, em baixo e alto risco para doença bacteriana grave. 
No Hospital Universitário da Universidade de São Paulo 
(HU-USP), utiliza-se protocolo de atendimento para as crian-
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900 • TRATADO DE PEDIATRIA • SEÇÃO 14 INFECTOLOGIA
ças com FSSL, que é baseado no protocolo de Baraff e no crité-
rio de Rochester, mas propõe uma intervenção menor (Figu-
ra 1). Seguindo esse protocolo em um período de 12 meses, 
foram acompanhadas 251 crianças com FSSL. Todos os casos 
com IBG foram identificados e a utilização de antibioticotera-
pia empírica foi reduzida. 
Vacinação completa para haemophilus influenzae tipo b (Hib), 
pneumococo e meningococo é considerada quando a criança re-
cebeu pelo menos 2 doses de cada uma dessas vacinas.
Inicialmente, as crianças com FSSL menores de 3 anos de 
idade são avaliadas em relação à presença ou não de compro-
metimento do estado geral (toxemia). Essa avaliação deve ser 
feita com a criança afebril, pois a própria febre pode deixar o 
paciente com variados graus de prostração. 
Toda criança com comprometimento do estado geral, inde-
pendentemente da idade, deve ser hospitalizada, investigada 
para sepse e tratada com antibióticos. A investigação para sep-
se compreende coleta de hemograma completo, hemocultura, 
sedimento urinário, urocultura e, quando indicado, líquido ce-
falorraquidiano (LCR) (análise bioquímica, coloração de Gram 
e cultura), radiografia torácica e coprocultura. 
A abordagem da criança com FSSL sem comprometimento 
do estado geral, varia de acordo com a idade da criança, uma vez 
que cada faixa etária apresenta diferenças substanciais em rela-
ção à etiologia, gravidade e prevalência de infecção bacteriana.
Habitualmente, as crianças são classificadas em três gru-
pos etários distintos para efeitos de avaliação de FSSL: RN (< 
30 dias), lactentes jovens (de 30 a 90 dias de vida) e crianças 
de 3 a 36 meses de idade.
1. RN: todo RN com FSSL deve ser hospitalizado, submetido à 
investigação para sepse e receber antibioticoterapia até o re-
sultado das culturas. Como terapêutica empírica inicial, po-
de-se utilizar cefalosporina de 3ª geração (cefotaxima ou cef-
triaxona). 
2. Lactente jovem: as crianças dessa faixa etária são avaliadas 
em relação ao risco de IBG, pelos critérios de Rochester (Ta-
bela 1): se baixo risco, faz-se seguimento clínico diário; se alto 
risco, indica-se hospitalização, coleta de exames (hemocultu-
ra, urocultura, LCR, radiografia de tórax) e introdução de anti-
bioticoterapia empírica (cefalosporina de 3ª geração). 
3. Entre 3 e 36 meses: as crianças são subdivididas em dois gru-
pos de acordo com a temperatura axilar:
Hmg
Critérios de Rochester
Rx alterado: pneumonia
Rx nl: risco de BO 
Se leucócitos ≥ 20.000/mm3 ou
total neutrófilos ≥ 10.000/mm3
Baixo 
risco
Hmg / UI
Internação
Ex.lab.:
Hmg/Hmc
UI/Uroc
LCR
Rx tórax
Atb. empírica
Hmg nl ou leucócitos < 20.000/mm3 ou 
neutrófilos <10.000/mm3: reavaliação diária
Alto 
risco
Criança de 0 a 36 meses com FSSL
Comprometimento 
do estado geral
Vacinação completa para Hib, pneumo e meningo: manter 
sem antibiótico com reavaliação diária
Internação
Ex.lab.:
Hmc/Uroc
LCR 
Rx tórax
Atb. empírica
Vacinação incompleta para Hib, pneumo e meningo: 
ceftriaxona 50 mg/kg, IM, 1 vez/dia, com reavaliação diária 
até final das culturas
UI nl ou leucocitúria 
< 100.000/mL
Tax. > 39°C Tax. ≤ 39°C
UI com leucocitúria ≥ 
100.000/mL: IU
Internação
Ex.lab.:
Hmg/Hmc
UI/Uroc
LCR
Rx tórax
Atb. empírica
Hmc
Rx tórax
UI/Uroc
SIM
(independentemente da idade)
< 30 dias 
Antitérmico e reavaliação 
diária obrigatória
Antitérmico e 
reavaliação diária
Considerar UI/Uroc
3 a 36 m1 a 3 m 
NÃO
(conduta de acordo c/ a idade)
Figura 1 Estratégia para avaliação e seguimento das crianças de até 36 meses com febre sem sinais localizatórios.
Atb: antibioticoterapia; BO: bacteriemia oculta; Hib: Haemophilus influenzaetipo b; Hmc: hemocultura; Hmg: hemograma; IM: intramuscular; IU: infecção urinária; 
LCR: líquido cefalorraquidiano; meningo: meningococo; nl: normal; pneumo: pneumococo; Rx: radiografia, Tax: temperatura axilar; UI: sedimento urinário; Uroc: 
urocultura.
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FEBRE SEM SINAIS LOCALIzATóRIOS • 901
• temperatura ≤ 39°C: deve-se considerar a coleta de sedimen-
to urinário e urocultura (por cateterização vesical nas crian-
ças sem controle esfinctérico ou jato médio nas crianças com 
controle esfinctérico), uma vez que a infecção urinária é a in-
fecção bacteriana mais prevalente. Essa coleta está especial-
mente indicada nos meninos menores de 12 meses de idade e 
nas meninas menores de 24 meses de idade. Com resultado 
do exame normal, a conduta é observação clínica, com reava-
liação diária e utilização de antitérmicos usuais, até a resolu-
ção da febre ou identificação do foco infeccioso;
• temperatura > 39°C: inicia-se investigação laboratorial com 
coleta de sedimento urinário e urocultura (por cateterização 
vesical nas crianças sem controle esfinctérico ou jato médio 
nas crianças com controle esfinctérico) para afastar infecção 
urinária, e, quando afastada, deve-se realizar a coleta de exa-
mes de sangue e radiografia de tórax. A suspeita de bacterie-
mia oculta é feita na presença de número de leucócitos > 
20.000/mm3 ou total de neutrófilos > 10.000/mm3 e radio-
grafia de tórax normal. Nessa situação, recomenda-se intro-
dução de antibioticoterapia empírica com cefalosporina de 3ª 
geração (ceftriaxona na dose de 50 mg/kg, IM) e retorno diá-
rio para reavaliação clínica e verificação do andamento da he-
mocultura nas crianças sem vacinação completa para Haemo-
philus influenzae tipo b, Streptococcus pneumoniae e Neisseria 
meningitidis. Nas crianças vacinadas (2 ou mais doses) para 
hemófilos, pneumococo e meningococo, a opção é reavalia-
ção diária sem introdução de antibioticoterapia, pois a taxa 
de bacteriemia oculta nessa população é inferior a 1%.
É fundamental salientar que todas as crianças devem ser rea-
valiadas diariamente até a resolução do quadro, resultados fi-
nais das culturas, quando coletadas, e/ou identificação do 
foco da febre. 
O Brasil vive, neste momento, uma epidemia de dengue 
que, com certa frequência, pode se apresentar inicialmente 
como FSSL. O seguimento diário dessas crianças contribui 
para o esclarecimento diagnóstico. 
Proposta atual de avaliação das crianças 
com FSSL 
Atualmente, as publicações discutem as mudanças que ocor-
reram após a introdução da vacina conjugada para pneumoco-
co. Os estudos mais recentes comparam a taxa de IBG, princi-
palmente as doenças invasivas por pneumococo, no que 
chamam de era pré e pós-introdução da vacina. A introdução 
da vacina pneumocócica conjugada diminuiu a incidência de 
infecções pneumocócicas invasivas por Streptococcus pneu-
moniae e a bacteriemia oculta caiu de 2 a 4% para menos de 
1%. As infecções bacterianas localizadas, especialmente a in-
fecção urinária, passaram a responder por 5 a 10% dos casos. 
Assim, as intervenções nas crianças com FSSL e devidamente 
vacinadas para hemófilos, pneumococo e meningococo pas-
sam a ser observacionais após exclusão de infecção urinária. 
Entretanto, as crianças sem vacinação completa devem ser 
avaliadas clínica e laboratorialmente. 
Além disso, diversos estudos têm sido feitos avaliando o 
uso de marcadores inflamatórios, como proteína C-reativa 
(PCR) e procalcitonina (PCT), para estimar o risco de IBG nas 
crianças com FSSL. A presença de PCR e PCT elevadas estão 
associadas com IBG. A PCR aumenta mais lentamente que a 
PCT, portanto, esta última é mais sensível para identificação 
de IBG em crianças com febre com menos de 12 horas. Quando 
comparada com os marcadores mais tradicionais (PCR, conta-
gem de leucócitos e contagem total de neutrófilos), a PTC tem 
demonstrado desempenho superior no diagnóstico, com 
maior sensibilidade e especificidade para diferenciação de 
doença bacteriana e viral em crianças. No entanto, os custos 
elevados da determinação da PCT restringem seu uso rotinei-
ramente. 
As escolhas dos valores de PCR e PCT dependem se estes 
marcadores serão utilizados para excluir ou incluir os casos de 
IBG. Tendo por objetivo a identificação de IBG nas crianças 
com FSSL, os níveis de corte de 80 mg/L para a PCR ou 2 ng/
mL para PCT apresentam especificidade de 90% e sensibili-
dade de 40 a 50%. Para descartar IBG, os níveis de corte de 
20 mg/L para PCR ou 0,5 ng/mL para PCT apresentam sensi-
bilidade de 80% e especificidade de 70%.
Inúmeros vírus são responsáveis por doenças febris em 
crianças, que podem se apresentar inicialmente como FSSL, 
como herpesvírus humano 6, enterovírus, adenovírus e in-
fluenza. A disponibilidade de recursos laboratoriais para se 
diagnosticar infecção viral melhorou nos últimos anos, e os 
testes rápidos para pesquisa de vírus (teste por imunofluores-
cência, imunocromatografia, anticorpo fluorescente, reação 
de cadeia de polimerase) são considerados uma opção a ser 
realizada nos serviços de emergência. Estudos recentes reve-
lam menor taxa de IBG nas crianças com FSSL e infecção viral 
documentada, o que acarreta diminuição na solicitação de 
exames laboratoriais e na utilização de antibioticoterapia em-
pírica. 
No HU-USP, a pesquisa de vírus respiratórios em secreção 
de nasofaringe por imunofluorescência indireta é realizada 
com frequência e inclui a pesquisa de adenovírus, vírus in-
fluenza A e B, vírus sincicial respiratório e vírus parainflueza 1, 
Tabela 1 Critério de Rochester para avaliação de risco 
em crianças febris com menos de 60 dias
Critérios de baixo risco para infecção bacteriana grave
Critérios clínicos
Previamente saudável
Nascido a termo e sem complicações durante hospitalização no 
berçário
Sem aparência tóxica e sem evidência de infecção bacteriana ao 
exame físico
Sem doença crônica
Critérios laboratoriais
Contagem de leucócitos entre 5 e 15.000/mm3
Contagem absoluta de bastonetes < 1.500/mm3
Microscopia de sedimento urinário com contagem ≤ 10 
leucócitos/campo
Microscopia de fezes com contagem ≤ 5 leucócitos/campo nas 
crianças com diarreia
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2 e 3. Em um recente estudo, conduzido em crianças com 
FSSL atendidas no serviço de emergência pediátrica desse 
hospital, foi observado vírus respiratório em cerca de 24% des-
sas crianças, sendo o adenovírus o agente mais detectado, se-
guido do parainfluenza 3 e do influenza A.
Com a maior disponibilidade da pesquisa de vírus respira-
tório e introdução das vacinas para pneumococo e meningo-
coco no calendário nacional, a avaliação da criança com FSSL 
pode ser mais observacional, depois de afastada infecção uri-
nária, conforme sugerido na estratégia da Figura 2.
Considerações finais 
As crianças com FSSL estarão sempre presentes nos serviços 
de emergência de pediatria, e as diferenças regionais causam 
pouca uniformidade no seu atendimento. Isso provavelmente 
ocorre, pois, em diferentes regiões, têm-se populações com in-
cidências de FSSL e IBG distintas, cobertura vacinal e possibi-
lidade de triagem laboratorial extremamente variáveis, defini-
ções em relação a alto e baixo risco para IBG e protocolos para 
avaliação díspares.
O diagnóstico e o seguimento dessas crianças continuarão 
sendo objetos de intensa discussão e evoluem constantemen-
te com o resultado de inúmeras pesquisas, otimização das téc-
nicas de laboratório, utilização de novos marcadores de IBG, 
estudos para identificação rápida de vírus e controle de doen-
ças virais, assim como advento de novas vacinas. 
Independentemente da opção de manejo das crianças com 
FSSL, a avaliação clínica cuidadosa e reavaliação diárias são 
insubstituíveis e devem sempre ser realizadas. A conduta do 
pediatra também depende da condição sociocultural da famí-
lia, da disponibilidade para trazer a criança parareavaliação e 
da compreensão dos riscos. Cada profissional ou serviço de 
saúde deve procurar adaptar sua conduta ao perfil de seus pro-
fissionais e de sua clientela.
Figura 2 Proposta atual para avaliação e seguimento de crianças de até 36 meses com febre sem sinais localizatórios.
Atb: antibioticoterapia; BO: bacteriemia oculta; Hib: Haemophilus influenzae tipo b; Hmc: hemocultura; Hmg: hemograma; IM: intramuscular; IU: infecção urinária; 
nl: normal; LCR: líquido cefalorraquidiano; meningo: meningococo; pneumo: pneumococo; PVR: pesquisa de vírus respiratório (quando disponível); Rx: radiografia, 
Tax: temperatura axilar; UI: sedimento urinário; Uroc: urocultura; 
*Vacinação completa: pelo menos 2 doses das vacinas para hemófilos, pneumococo e meningococo.
Rx alterado: 
Pneumonia
Critérios de Rochester
Hmc
Rx tóraxRx nl: risco de BO
Ceftriaxona 50 mg/kg, IM, 1 vez/dia 
Reavaliação diária até final das culturas
Reavaliação 
diária 
Hmg nl ou leucócitos < 20.000/mm3 
ou neutrófilos < 10.000/mm3
Se leucócitos ≥ 20.000/mm3 ou total 
neutrófilos ≥ 10.000/mm3
UI com leucocitúria 
≥ 50.000/mL: IU
Hmg
UI nl ou leucocitúria 
< 50.000/mL
UI/Uroc
Tax. ≤ 39oC
Vacinação completa
Tax. > 39°C
Considerar UI/Uroc
Reavaliação diária
PVR
Reavaliação 
diária 
PVR
Considerar 
UI/Uroc
Vacinação incompleta*
Baixo risco
PVR 
Hmg/UI
Internação
Ex.lab.:
PVR
Hmg/Hmc
UI/Uroc
LCR
Rx tórax
Atb. empírica
Internação
Ex.lab.:
PVR
Hmg/Hmc
UI/Uroc
LCR
Rx tórax
Atb. empírica
Alto risco
Criança de 0 a 36 meses com FSSL
Comprometimento do estado geral
Internação
Ex.lab.:
Hmc/Uroc
LCR 
Rx tórax
Atb. empírica
SIM
(independentemente da idade)
< 30 dias
Reavaliação 
diária 
obrigatória
3 a 36 meses1 a 3 meses
NÃO
(Conduta de acordo c/ a idade)
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Febre sem sinais LocaLizatórios • 903
Ao final da leitura deste capítulo, o pediatra deve estar apto a:
• entender os conceitos de febre, febre sem sinais 
localizatórios e infecção bacteriana grave.
• saber quais são parâmetros clínicos e laboratoriais 
mínimos necessários para avaliação da criança até 36 
meses com febre sem sinais localizatórios.
• identificar os grupos de crianças consideradas de alto 
risco para infecção bacteriana grave.
• conhecer os critérios adicionais que podem ser 
utilizados para avaliação das crianças com febre sem 
sinais localizatórios. 
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