Distúrbios de Coagulação

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1. Como é feita a profilaxia e o tratamento dos episódios hemorrágicos nos pacientes
com distúrbio da coagulação? E na hemostasia da cavidade bucal?
A profilaxia e o tratamento dos episódios hemorrágicos nos pacientes com
coagulopatias são realizados através da reposição dos fatores de coagulação que se
encontram ausentes ou diminuídos. Nos pacientes acometidos pela DVW, o tratamento
requer infusão de concentrado de fator rico em Fator Von Willebrand ou através do
hormônio sintético derivado da desmopressina - DDAVP. O DDAVP aumenta os níveis
plasmáticos do Fator Von Willebrand através da sua liberação dos reservatórios das células
endoteliais da parede vascular e grânulos alfa plaquetários. O DDAVP é indicado para o
tratamento de episódios hemorrágicos de algumas formas de DVW e da hemofilia leve.
Pacientes portadores de coagulopatias hereditárias, tais como a hemofilia e DVW,
apresentam alto risco de sangramento na cavidade bucal, principalmente após
procedimentos cirúrgicos ou traumas mucosos. Devido ao maior acesso destes pacientes
ao atendimento odontológico especializado e, com o desenvolvimento de técnicas que
propiciam uma melhor hemostasia local, a literatura tem demonstrado que o tratamento
odontológico dos pacientes com coagulopatias pode ser, muitas vezes, realizado sem o
tratamento de reposição com os fatores de coagulação, ficando este reservado para o
tratamento de procedimentos mais invasivos. São exemplos de métodos de hemostasia
local: uso de selantes de fibrina, suturas e splins plásticos.
2. Quais as considerações para atender um paciente portador de hemofilia, distúrbio de
von Willebrand e nos distúrbios plaquetários?
- Sugadores e uso de bombas a vácuo: cuidado com mucosas livres e com risco de
formação de hematomas;
- Nas moldagens: cuidado com a formação de vácuo principalmente em palato mole;
- Raio X periapical: proteger as bordas da película, principalmente quando
radiografias região mandibular;
- Isolamento absoluto deve ser usado, principalmente como meio de proteção às
mucosas;
- Orientação dietética e de higiene bucal;
- Antibioticoterapia (usual);
- Avaliação radiográfica;
- Compensação do fator ausente ou deficiente;
- Atendimento integrado Odontólogo-hematologista;
- Plano de atendimento pré estabelecido;
- Controle do stress pré operatório;
- Coagulograma: pode ser normal devido a coagulação primária;
Na avaliação de pacientes com desordens plaquetárias qualitativas, deve ser sempre
considerado o estudo da agregação plaquetária, indicado também para os pacientes com
sangramento mucocutâneo de natureza prolongada e contagem plaquetária normal.
3. Quais complicações esses pacientes podem apresentar?
Pacientes Portadores de Hemofilia Distúrbios da Coagulação (DVW)
Edema submandibular; Hemorragia operatória e pós traumática;
Hemorragias nos tecidos sublinguais; Sangramento da mucosa oral;
Hemorragia nos tecidos moles do pescoço; Perda excessiva de sangue por cortes
superficiais;
Petéquias e hematomas na mucosa oral; Hemartrose espontânea rara;
Hemorragias gengivais: traumáticas e
espontâneas;
Equimoses subcutâneas;
Equimoses subcutâneas.
Portadores de distúrbios Plaquetários
Hemorragias subcutâneas: púrpuras, petéquias;
Gengivorragias
Equimoses superficiais
Menorragias e metrorragias
Epistaxes
Hemorragias do trato gastrointestinal
4. Descreva os métodos auxiliares para hemostasia da cavidade bucal em pacientes
com distúrbio da coagulação.
A combinação entre a terapia sistêmica de reposição de fatores de coagulação e os
agentes antifibrinolíticos pode reduzir significativamente os episódios de sangramento
mucoso, servindo como métodos auxiliares na hemostasia da cavidade bucal.
➔ Os agentes antifibrinolíticos atuam inibindo a proteína ativador de plasminogênio,
impedindo a formação da plasmina que é a responsável pela lise de fibrina
(componente essencial do coágulo). São exemplos:
a. Ácido aminocapróico (EACA Ípsilon): via oral - dose recomendada de 200 mg/kg/
peso de 6 em 6 horas, iniciando 24 horas antes do procedimento, podendo ser
mantido por até 7 dias.
b. Ácido tranexâmico (Transamin): em adultos a dose recomendada é de 15 a 25-30
mg/kg, de 8 em 8 horas durante 7 dias.
Lembrando que a prescrição do antifibrinolítico deve ser realizada após o entendimento com
o médico hematologista.
Na cavidade bucal, o antifibrinolítico pode ser usado como bochecho, neste caso é
recomendado bochechar 10 ml da solução durante os 5 minutos que antecedem o
procedimento cirúrgico ou periodontal. A solução EV também pode ser utilizada em gazes
embebidas que devem ser colocadas sob pressão na área cirúrgica. Os comprimidos
podem ser macerados e utilizados na forma de pasta (1 comprimido misturado com soro
fisiológico ou solução anestésica) e colocados em gazes ou mesmo diretamente sobre a
ferida cirúrgica.
➔ Agentes cauterizantes: o ácido Tricloroacético (ATA) 10% pode ser usado em
pequenos sangramentos gengivais.
➔ Splints ou moldeiras de silicone: proteção da ferida cirúrgica da cavidade bucal e
também como meio de controle de hemorragias secundárias.
➔ Gelo: pode ser utilizado intra ou extra oral durante as primeiras 24 horas do
procedimento cirúrgico ou do trauma.
➔ Materiais odontológicos: cimento cirúrgico ou agentes hemostáticos de uso
odontológico.
➔ Selante de fibrina (SF): é um agente cirúrgico hemostático derivado do plasma
sanguíneo que promove melhora da cicatrização local, selamento tecidual e suporte
para sutura. Os SF são compostos de fibrinogênio e trombina humanos, associados
a um antifibrinolítico ou a um inibidor da plasmina (aprotinina – de origem bovina). É
indicado para preencher cavidades.
5. Descreva o atendimento dentário desses pacientes: restaurador, endodôntico,
cirúrgico.
Restaurador: são realizados de maneira rotineira. Não há risco de sangramento, desde que
o procedimento seja realizado com cuidado e com a preservação da mucosa (cuidado com
brocas de alta rotação). Pequenos sangramentos provenientes da colocação de matrizes ou
cunhas de madeira podem ser controlados com compressão local, água fria e ATA a 20%.
Fio retrátil embebido em solução hemostática pode ser usado na retração da mucosa
quando na presença de cáries subgengivais ou mesmo para conter pequenos
sangramentos.
Endodôntico: não há necessidade da reposição de fatores de coagulação, a não ser em
casos onde a técnica anestésica do bloqueio do alveolar inferior seja necessária. Os casos
de pulpotomia devem ser analisados diante da possibilidade de se realizar um tratamento
endodôntico convencional. Sangramento persistente nas biopulpectomias podem indicar a
existência de resto pulpar. Nesses casos, o uso de agentes formalizantes, irrigação com
solução de Dakin e a compressão intracanal com pasta de hidróxido de cálcio podem ser
utilizados.
Cirúrgico: é o tratamento que oferece maior risco de sangramento e complicações para o
paciente com coagulopatias hereditárias. Considerações importantes para sua minimização:
- São raros os atendimentos emergenciais que necessitam de procedimentos
cirúrgicos imediatos. Na maioria dos casos, o controle da dor é do sangramento
deve ser considerado e realizado previamente ao procedimento cirúrgico.
- Todos os procedimentos cirúrgicos devem ser discutidos previamente com o médico
responsável para que os possíveis riscos de sangramento decorrentes dos
procedimentos sejam avaliados.
Os procedimentos cirúrgicos são divididos em 5 fases: planejamento, adequação do meio
bucal, pré operatório, transoperatório e pós operatório.
O planejamento inclui a avaliação clínica e radiográfica, avaliação do número de
dentes a serem removidos em cada procedimento, complexidade do procedimento
cirúrgico, planejamento do esquema de reposição de fatores de coagulação ou a
administração de DDAVP; planejamento do uso de antibiótico sob forma terapêutica ou
profilática; planejamento do meio auxiliar de hemostasia local; profissional capacitado para
realizar o procedimento (controle de intercorrências) e boa relação cirurgião
dentista-paciente.A adequação do meio bucal é feita a partir da eliminação de nichos de retenção de
placa bacteriana e orientação da manutenção da higiene oral após as extrações.
O pré-cirúrgico trata-se da indicação do uso de antifibrinolíticos e da necessidade do
uso de antibióticos.
O trans operatório está relacionado com a escolha da técnica cirúrgica, curetagem
das lesões, número de extrações (recomendada a extração de poucos elementos),
realização obrigatória da sutura (preferência pelo fio de seda 3-0 e não ao fio reabsorvível),
aplicam do SF conforme as recomendações do fabricante, uso de outras substâncias
hemostáticas coadjuvantes na hemostasia local.
No pós operatório, recomendações devem ser feitas ao paciente quanto a higiene
bucal, dieta, repouso, manutenção medicamentosa, entre outras.