Anamnese: Identificação e História do Paciente

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Anamnese 
 
- Identificação: Perfil sociodemográfico que possibilita a interpretação dos dados individuais e coletivos do 
paciente. Elementos que consistem na identificação: nome, idade, sexo, cor (raça: branca, parda, preta), estado 
civil, profissão, local de trabalho, naturalidade, procedência, residência atual - endereço, nome do responsável, 
cuidador e/ou acompanhante, nome da mãe, religião, filiação a órgãos/instituições previdenciárias e planos de 
saúde. 
- Queixa principal: Registra-se a queixa principal que levou o paciente a procurar o médico - expressões por ele 
utilizadas. 
 
 
 
 
 
 
 
- História da doença atual: É a parte principal da anamnese (chave- mestra para se chegar ao diagnóstico) . Serve 
como registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente a procurar assistência médica (desde o seu 
início até a data atual). Recomendações para a realização desse passo são: determinar o sintoma guia, marcar a 
época do seu início, use o sintoma-guia como fio condutor da história e estabeleça as relações das outras queixas com 
ele, verifique se a história obtida tem começo, meio e fim. É preciso lembrar que não é o registro puro e direto das 
informações dada pelo doente - necessitam ser ´´elaboradas´´ ou ´´digeridas´´ mentalmente pelo examinador, que 
as desponja dos seus elementos inúteis e as interpreta à luz dos conhecimentos médicos. 
 Início; 
 Duração; 
 Frequência; 
 Fatores precipitantes; 
 Sintomas associados; 
 Fatores de melhora e piora; 
 Episódios prévios; 
 Progressão; 
 Situação no momento atual. 
 
 Qual o motivo da consulta?
 Por que o (a) senhor (a) me procurou?
 O que o (a) senhor (a) está sentindo?
 O que o(a) está incomodando?
 
 Dor de ouvido
 Dor no peito há 2h 
 Exame periódico para o trabalho
Vitória Rodrigues F da Rosa - 1 período - UNIPTAN 
- Interrogatório Sintomatológico - Trata-se de uma avaliação detalhada dos sintomas de cada sistema corporal. 
Chamado também de anamnese especial ou revisão dos sistemas, constitui, na verdade, um completo da HDA. 
Caso a HDA tenha sido bem elaborar, existem poucos registros a serem considerados nessa etapa, entretanto é um 
elemento indispensável para o exame clínico. Essa etapa permite que o médico levante possibilidades e reconheça 
enfermidades que não tem relação direta com o quadro sintomatológico registrado no HDA, novos sintomas 
podem culminar em nossos diagnósticos. 
- Antecedentes pessoais e familiares - Considera-se avaliação do estado de saúde passado e presente do paciente, 
conhecendo fatores pessoais e familiares que influenciam seu processo saúde-doença. 
- Antecedentes pessoais: 
 Antecedentes pessoais fisiológicos: 
 Gestação e nascimento; 
 Desenvolvimento psicomotor e neural (dentição, fala, desenvolvimento físico, controle dos esfíncteres, 
aproveitamento escolar); 
 Desenvolvimento sexual (puberdade, menarca, sexarca, menopausa, orientação sexual). 
 
 Antecedentes patológicos: 
 Doenças sofridas pelo paciente, alergia, cirurgias, traumatismo, transfusões sanguíneas, história 
obstétrica, vacinas e MEDICAMENTOS EM USO. 
- Antecedentes familiares: 
 Pais e irmãos, cônjuge e filhos, avós, tios e primos paternos maternos; 
 Algum doente na família, natureza da enfermidade; 
 Existência de enxaqueca, diabetes, tuberculose, hipertensão arterial, câncer, doenças alérgicas, doença 
arterial coronariana (infarto agudo do miocárdio, angina de peito), acidente vascular cerebral, 
dislipidemias, úlcera péptica, colelitíase e varizes. 
- Hábitos e estilo de vida: 
 Alimentação - estado de nutrição do paciente - anamnese alimentar. 
 Ocupação atual e ocupações anteriores- história ocupacional. 
 Atividades físicas: tipo de exercício físico, frequência, duração e tempo. 
 Hábitos: 
 Consumo de tabaco: quantidade, frequência, duração do vício e abstinência; 
 Consumo de bebidas alcoólicas: tipo de bebida, quantidade frequência, duração do vício e abstinência. 
 Uso de anabolizantes e anfetaminas 
 Consumo de drogas ilícitas: tipo de droga, quantidade, frequência, duração do vício e abstinência. 
- Condições socioeconômicas e culturais: 
 Habitação: 
 Condições socioeconômicas: rendimento mensal, situação profissional, dependência econômica de 
parentes ou instituição (compra de medicamentos). 
 Condições culturais: grau de escolaridade (religiosidade, tradições, crenças, mitos, medicina popular, 
comportamentos e hábitos alimentares). 
 Vida conjugal e relacionamento familiar: relacionamento entre pais e filhos, entre irmãos e entre cônjuges. 
 Habitação 
 Zona rural ou urbana - diversidade de habitação 
 Condições de moradia: casa ou apartamento; alvenaria ou não; quantidade cômodos; saneamento básico 
(água tratada e rede de esgoto), com coleta regular de lixo; animais domésticos. 
 Poluição do ar, a poluição sonora e visual, desmatamentos e queimas, alterações climáticas, inundações, 
temporais e terremotos.