Avaliação Pré-operatória -Bases da cirurgia_removed

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Avaliação Pré-cirúrgico (clinica) 
Avaliação Pré-Operatória 
❖ História de apneia obstrutiva do sono ou roncos excessivos 
*** Se for necessária colocação de sonda de demora, os pacientes devem 
Identificar e quantificar comorbidade com impactos na evolução cirúrgica. 
Existem 3 tipos de risco: risco do ato operatório, risco anestésico e risco individual 
do paciente. 
 
Anamnese 
• Pesquisar sinais e sintomas de comorbidades ainda não diagnosticadas. 
Sintomas atuais, pode sugerir: Doença cardiopulmonar ativa→tosse, dor 
torácica, dispneia aos esforços, edema de tornozelos. 
Infecção→ febre, disúria. 
Fatores de risco: 
❖ Sangramento excessivo: discrasias sanguíneas conhecidas, 
história de sangramento excessivo em procedimentos 
odontológicos, cirurgia eletivas ou parto. 
❖ Tromboembolismo (trombose venosa profunda – TVP) 
❖ Infecções 
❖ Doença cardíaca 
❖ Doenças conhecidas que aumente o risco de complicações: HAS, 
doenças cardíacas, hepáticas, diabetes, asma e DPOC. 
❖ Cirúrgica prévia ou anestesia e complicações 
❖ Alergias 
❖ Tabagismo, consumo de bebidas alcoólicas e uso de drogas 
ilícitas 
❖ Medicamentos atuais prescritos ou não e uso de suplementos 
ser indagados acerca de retenção urinária pregressa ou cirurgia da 
próstata. 
• Avaliação da gravidade das patologias de bases e controle delas. 
• Prevenir e tratar as complicações pré e pós-operatória (ex.cardíaca, 
pulmonares e/ou infecciosa). 
• Medicações em uso 
• Drogas e substancias psicoativas. 
• Histórico de alergias 
• Antecedentes cirúrgicos e anestésicos: reações anestésicas prévias, 
cirurgias, transfusões. 
• Sangramentos e cicatrização (inadequada e patológica – queloide). 
• Histórico familiar 
• Tolerância ao exercício 
• Avaliar a capacidade funcional – avaliação se suporta o estresse cirúrgico 
(4 METs). 
1 MET – cuidados próprios: comer, vestir e ir ao banheiro. 
4 METs – Subir um lance de escada ou uma ladeira 
4 – 10 METs – trabalho pesado de casa, como esfregar o chão ou arrastar 
móveis pesados. 
>10 METs – participar de esportes extenuantes, como natação, tênis e 
futebol. 
Fatores de risco 
• Procedimento 
▪ Cirurgias do coração e do pulmão 
▪ Ressecção hepática 
▪ Cirurgias intra-abdominais com tempo cirúrgico estimado muito 
longo e comportam risco de sangramento volumoso (p. ex., 
procedimento de Whipple, cirurgia da aorta e cirurgia retroperitoneal) 
▪ Prostatectomia aberta 
▪ Grandes procedimentos ortopédicos (p. ex., substituição de quadril). 
▪ A cirurgia de emergência: maior risco de morbidade e mortalidade 
que a mesma cirurgia feita eletivamente. 
Cirurgias eletivas com risco significativo de hemorragia: considerar banco de 
sangue para transfusão autóloga caso seja necessária. A transfusão autóloga 
diminui o risco de infecção e de reações transfusionais 
• Paciente 
São quantificados pelos médicos de acordo com critérios publicados. 
▪ Idade avançada: é associada à diminuição da reserva fisiológica e 
maior morbidade se ocorrer uma complicação→ Não é uma 
contraindicação absoluta para cirurgia. 
▪ Doenças crônicas são mais intimamente relacionadas aumento de 
morbidade e mortalidade perioperatória do que a idade, isoladamente. 
Exame Físico 
Abordar 
• As áreas afetadas pelos procedimentos cirúrgicos 
• Sistema cardiopulmonar→ buscar sinais de infecção contínua (ex. trato 
respiratório superior, pele). 
• Anestesia espinal→ avaliar escoliose e outras anormalidades anatômicas 
das costas→ complicação da punção lombar 
• Difunção congnitiva: idosos que receberão anestesia geral 
**Disfunções preexistentes podem se tornar mais aparentes no período pós- 
operatório e se não forem detectadas antes podem ser interpretadas 
erroneamente como uma complicação cirúrgica. 
 
Avaliação clínica 
• Via aérea de –Mallampati 
 
• Avaliar necessidade de consulta com especialistas→ cardiologista, 
pneumologista. 
Quando existir alguma doença de base para ser compensada antes da 
cirurgia. Ou se existe alguma avaliação especifica que vai influencia na 
conduta cirúrgica. 
• Índice revisado de Lee para estimativa de morbidade cardíaca 
Perioperatória – predizer o risco cardíaco para paciente que vão ser 
submetidos a cirurgias não cardíacas. 
Doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca congestiva, doença 
cerebrovascular, diabetes com insulinoterapia, creatinina pré-operatória > 
2,0mg/dl e cirurgias de alto risco intrínseco. 
Deve classificar a classe (I ao IV) 
O risco de complicações cardíacas aumenta à medida que os fatores de 
risco aumentam: 
o Sem fator de risco: 0,4% (intervalo de confiança de 95% de 0,1 a 
0,8%) 
o 1 fator de risco: 1,0% (intervalo de confiança de 95% de 0,5 a 
1,4%) 
o 2 fatores de risco: 2,4% (intervalo de confiança de 95% de 1,3 a 
3,5%) 
o ≥ 3 fatores de risco: 5,4% (intervalo de confiança de 95% de 2,8 a 
7,9%) 
Um procedimento cirúrgico de alto risco (p. ex., cirurgia vascular 
intratorácica a céu aberto ou procedimento intraperitoneal) também 
prevê de modo independente alto risco cardíaco perioperatório. 
Sintomas cardíacos ativos (p. ex., de insuficiência cardíaca ou angina 
instável)→ risco perioperatório particularmente alto. 
Angina instável→ risco de cerca de 28% de infarto do miocárdio 
perioperatório. 
Angina estável→ o risco proporcional ao seu grau de tolerância aos 
exercícios. 
Pacientes com sintomas cardíacos ativos precisam de avaliação 
adicional. Por exemplo, a causa da insuficiência cardíaca deve ser 
determinada de modo que o monitoramento cardíaco e o tratamento 
perioperatórios possam ser otimizados antes da cirurgia eletiva. Outros 
exames cardiológicos, como o ecocardiograma de esforço ou mesmo a 
angiografia, devem ser considerados se houver indícios de isquemia 
cardíaca reversível na avaliação pré-operatória 
• Risco Cardíaco de Goldman: história clínica (Idade >70 anos 5 pontos, 
IAM<6 meses 10 pontos), exame físico (3 ou turgência jugular patológica 
11 pontos, estenose aórtica 3 pontos), ECG (ritmo não sinusal 7 pontos, 
extrassístole ventricular 7 pontos), estado geral (PaO2 <60 mmHG ou 
PaCO2> 50 mmHg ou K+<3mEq/L ou HCO3 <2omEq/L ou aumento de 
AST (TGO) ou hepatoparia crônica 3 pontos), cirurgia (cirurgia 
intraperitoneal, intratorácica ou vascular 3 pontos, cirurgia de emergência 
4 pontos). 
Classificação de classe (I a IV) 
• Risco pulmonar: todo paciente submetido a cirurgia não cardíaca deve 
ser avaliado para possibilidades de complicações pulmonares. Risco 
maiores: insuficiência cardíaca congestiva, doença cerebrovascular, 
diabetes com insulinoterapia, creatinina pré-operatória >2,0mg/dL. 
Exames auscultado, RX de torax, avaliação pulmonar: espirometria, TC. 
• Infecções: As infecções bacterianas fortuitas→ tratadas com 
antibióticos e não devem atrasar a cirurgia, exceto em implante de 
material protético→ adiar a cirurgia até a infecção ser controlada ou 
eliminada.Infecção respiratória→ tratar e comprovar de que a infecção 
foi resolvida antes de receber anestesia inalatória.Infecções virais com 
ou sem febre→ resolver antes da realização da cirurgia eletiva, 
especialmente em anestesia geral. 
• Desequilíbrio de líquidos e eletrólitos: corrigir antes da cirurgia. Hipo 
e a hiperpotassemia→ corrigir antes da anestesia geral para minimizar o 
risco de arritmias potencialmente fatais. Desidratação e hipovolemia→ 
tratar com líquidos IV antes da anestesia geral para evitar hipotensão 
grave na indução — a pressão arterial tende a cair na indução 
anestésica. 
• Distúrbios nutricionais:aumenta o risco de complicações pós- 
operatórias em adultos. Estado nutricional→ avaliado no pré-operatório 
por meio de anamnese, exame físico e exames laboratoriais. Os 
indicadores de desnutrição incluem: História de perda ponderal > 10% 
do peso corporal em 6 meses ou 5% em um 1 mês. Achados sugestivos 
ao exame físico (p. ex., fraqueza muscular, sinais de deficiências 
nutricionais específicas). Baixosníveis séricos de albumina 
***Dosagem da albumina sérica é um indicador de desnutrição barato, 
amplamente disponível e confiável; deve ser solicitada no pré-operatório 
em pacientes que possam estar desnutridos. Valores < 2,8 g/dL são 
preditores de aumento da morbidade e mortalidade. Como a meia-vida 
da albumina sérica é de 14 a 18 dias, os seus níveis podem não refletir 
um quadro de desnutrição aguda. Se houver suspeita de desnutrição 
aguda, pode-se dosar proteínas de meia-vida mais curta; por exemplo, a 
transferrina (meia-vida de 7 dias) ou a transtiretina (meia-vida de 3 a 5 
dias). É mais provável que o suporte nutricional pré-operatório e 
perioperatório melhore os desfechos dos pacientes cuja história de 
níveis de perda ponderal e dosagem de proteínas indique desnutrição 
grave. Em alguns casos, a cirurgia pode ser postergada para que os 
pacientes possam receber suporte nutricional, algumas vezes, por várias 
semanas. 
• Obesidade significativa: (IMC > 40 kg/m2) aumenta a taxa de 
mortalidade perioperatória, pois esses pacientes têm maior risco de 
doença cardíaca e pulmonar (p. ex., hipertensão, hipertensão pulmonar, 
hipertrofia de ventrículo esquerdo, insuficiência cardíaca e/ou DC). A 
obesidade é um fator de risco independente de trombose venosa 
profunda e embolia pulmonar; indica-se a profilaxia pré-operatória de 
tromboembolia venosa para a maioria dos pacientes obesos. A 
obesidade também aumenta o risco de complicações pós-operatórias da 
ferida cirúrgica (p. ex., necrose gordurosa, infecção e/ou deiscência). 
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/doen%C3%A7a-coronariana/angina-de-peito#v934204_pt
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/exames-e-procedimentos-cardiovasculares/ecocardiografia#v931413_pt
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/doen%C3%A7as-venosas-perif%C3%A9ricas/trombose-venosa-profunda-tvp
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/doen%C3%A7as-venosas-perif%C3%A9ricas/trombose-venosa-profunda-tvp
 
 
Classificação ASA 
Avalia: 
Procedimentos: tempos > 4H ou cirurgia de emergência, perda sanguínea >1500 
mL, invasão de cavidades, 
Paciente: Idade>70 anos, doença cardiovascular, pulmonar, metabólica, renal ou 
hepática, baixa capacidade funcional, instabilidade cardiovascular ou respiratória. 
 
• ASA I – Paciente saudável - nenhum distúrbio orgânico, psiquiátrico, 
fisiológico ou bioquímico. 
Paciente saudável, não tabagista, sem consumo de álcool ou apenas 
consumo leve 
• ASA II – paciente com doença sistêmica leve (controlado e sem 
comprometimentos sérios). 
Ex. HAS , diabetes, anemia, obesidade (30< IMC< 40), gestação, 
tabagismo, consumo social de álcool, doença pulmonar leve. 
• ASA III – paciente com doença sistêmica grave (não incapacitante ou 
não tem limitação significativa). 
Ex. DM com complicação vascular, Hist. De IAM (> 3 meses), angina e 
IRC com dialise. 
• ASA IV – paciente com doença sistêmica grave que representa 
ameaça constante a vida. 
Ex. sepse, isquemia coronária em curso, IAM (< 3 meses). 
• ASA V – paciente moribundo, ou seja, não é esperado que sobreviva 
com ou sem a cirurgia proposta. 
• ASA VI – paciente com morte cerebral, doação de órgãos. 
Com essa classificação consegue predizer o risco pós-operatório. 
Medicamentos 
Importante conhecer todos os fármacos utilizados pelo paciente. 
Orientação: algumas drogas devem ser suspensas (obrigatórios) e outras 
mantidas até o dia da cirurgia. 
• Anticoagulantes 
➔ Cumarínicos (warfarina ou warfarin)- suspensão cerca de 5 dias 
antes de operações eletivas. INR (exame do fígado) observar no pré- 
op. 
Iniciar Heparina não fracionada (baixo peso molecular) em dose 
anticoagulante (dose plena ou terapêutica) infusão continua e mantida 
até o dia da cirurgia. Depois retomar a Heparina junto com a 
Warfarina. 
Antidoto da HNF – sulfato de protamina. 
➔ Rivaroxaban e Dabigatran (fármacos novos) - suspende 2 a 3 dias 
antes. 
• Agentes antiplaquetários 
➔ Aspirina: pode ser mantida no dia da cirurgia (continuada em doses 
baixas), ex. cirurgia cardíaca e neurocirurgia (hemorragia grave). 
➔ Clopidogrel, prasugrel e ticagrelor (tienopiridínicos): suspender 2 
- 3 dias respectivamente. 
• Antiinflamatórios não esteroidais (ibuprofeno, indometacina e 
naproxeno): suspensão 1 a 3 dias – pois, também, interferem na função 
plaquetária. 
• Medicações anti-hipertensiva: Em geral, manter até a manhã da cirurgia 
(independente da classe). 
➔ Inibidores da enzima conversora da Angiotensina (IECA) – 
suspensão no dia da cirurgia, risco de hipotensão. 
➔ Bloqueadores de canais de cálcio, betabloqueadores e os 
agonistas alfa-2 centrais – manter até a cirurgia. 
➔ Antidiuréticos – suspender (?)causam hipovolemia e hipocalemia. 
• Medicação para tratamento do Diabetes Mellitus 
➔ Antidiabeticos orais e injetáveis não insulina (como análogos do 
GLP-1, liraglutida e exenatide) – em geral, são suspensos no dia de 
cirurgia (ultima dose na noite anterior). 
- Metformina: aumenta o risco de Insuficiência renal em cirurgia onde 
existe risco de hipoperfusão dos rins, e acumulo de lactato ou hipóxia. 
- Tiazolidinedionas: aumentam o risco de retenção hídrica e podem 
piorar o edema periférico e precipitar insuficiência cardíaca. 
- Inibidores da DPP-IV e os análogos do GLP-1- pode prologar o 
íleo paralítico (pós-operatório). 
Obs: pacientes em uso dessas medicações que se mantém em bom controle 
glicêmico não necessitam de insulina para o controle da glicemia em cirurgias. 
➔ Insulina: deve ser feito na manhã da cirurgia para controla a glicemia 
(intra e pós-operatório). 
• Corticosteroides 
- Uso crônico ou intermitente – eixo hipotálamo- hipófise-adrenal 
suprimido x estresse cirúrgico. 
- Dose <5mg/ dia ou período de < 3 semanas e dose maiores com cirurgia 
de leve estresse cirúrgico: mantém durante o pré-operatório. 
- Dose e tempos maiores com cirurgia de moderado a grande estresse 
cirúrgico→ teste rápido de estimulação com ACTH ou sem teste → 
resposta insuficiente → suplementação com hidrocortisona. 
• Antidepressivos (e psiquiátrico) 
Em geral, deve mantem por todo período pré-operatório, pois a 
suspensão abrupta pode agravar a doença psiquiátrica. 
➔ Inibidores seletivos de Recaptação de de Serotonina (ISRS) 
- Não suspende, pois podem agravar as desordens do humor, porém 
são medicamentos que interferem na agregação plaquetaria. 
➔ Tricíclicos (imipramina, amitriptilina, nortriptilina, desipramina e 
clomipramina) 
- Lembrar dos efeitos colaterais que são muitos, como arritmias. 
- Depressão moderada a grave: continuar durante o pré-operatório 
- Depressão leve: reduzir de forma progressiva a dose em 1 a 2 
semanas precedendo a cirurgia. 
➔ Inibidores da MAO (fenilzina, trancilpromina e isocarboxazida): 
poucos prescritos. Suspensão entre 2 semanas antes da cirurgia. 
• Outros fármacos 
Estrogeno: suspender 4 a 6 semanas antes, risco de eventos trombóticos 
Tamoxifeno (moduladores dos receptores de estrógeno): suspender 4 
semanas antes, risco de eventos trombóticos. 
Agente antiosteoporose: suspender cerca de 3 meses antes, uso 
associado a osteonecrose. 
• Fitoterápicos 
Sempre perguntar se o seu paciente faz uso de algum medicamento 
“natural” 
Podem causar distúrbios hemorrágicos graves. Ex. Ginko biloba. 
Na dúvida deve pedir para suspender todos esses medicamentos. 
Medicações que devem ser mantidas até o dia da cirurgia: 
• Estatinas 
• Broncodilatadores 
• Inibidores dos leucotrienos 
• Cardiotônicos 
• Anticonvulsivantes 
• Glicocorticoides (todo o período manter) 
• Levotiroxina 
• Drogas antitereoidianas. 
Exames complementares – Quando pedir? 
Não precisa: pacientes saudáveis submetidos a cirurgias com risco muito pequeno 
de sangramento ou outras complicações→ resultados anormais maior chance de 
serem falsos-positivos.Em geral: 
Avaliação laboratorial: Pacientes sintomáticos, Submetidos a cirurgias com 
maior risco de sangramento significativo e Complicações. 
➔ Hemograma completo e urina (glicose, proteínas e celularidade). 
➔ Eletrólitos séricos, creatinina e glicose plasmática são mensurados 
➔ Exceto em paciente extremamente saudável e com < 50 anos, o 
procedimento seja considerado de risco muito baixo e não há expectativa 
de uso de fármacos nefrotóxicos. 
➔ Enzimas hepáticas→ suspeita de anormalidades com base na história ou 
exame do paciente. 
➔ Estudos de coagulação e tempo de sangramento→ paciente com história 
pessoa ou familiar de diátese hemorrágica ou uma doença associada a 
sangramento. 
ECG: pacientes com risco de doença coronariana, incluindo todos os homens com 
> 45 anos e mulheres com > 50 anos. 
Radiografia do tórax: se for utilizada anestesia geral→ particularmente em 
pacientes mais jovens e pacientes com suspeita de doenças cardíacas ou 
pulmonares. 
Exames de função pulmonar: paciente apresentar uma doença pulmonar 
crônica ou sinais e sintomas de doenças pulmonares. 
Exames adicionais (teste de esforço, angiografia coronariana)→ pacientes com 
doença arterial coronariana. 
De acordo com procedimentos cirúrgicos 
• Cirurgia cardíaca ou torácica: eletrocardiograma (ECG), hemograma e 
plaquetas, eletrólitos, creatinina, nitrogênio ureico (ou ureia), glicemia, 
tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial (TTP) e 
radiografia de tórax. 
• Cirurgia vascular: ECG, hemograma e plaquetas, eletrólitos, creatinina, 
nitrogênio ureico (ou ureia) e glicemia 
• Cirurgia intraperitoneais: ECG, hemograma e plaquetas, eletrólitos, 
creatinina, nitrogênio ureico (ou ureia), glicemia e provas de função 
hepáticas (opcional). 
• Cirurgia com perda esperada de > 2L de sangue: ECG, hemograma, 
eletrólitos, creatinina, nitrogênio ureico (ou ureia), glicemia, TP, TTP. 
• Cirurgia ortopédica (prótese): hemograma e plaquetas, eletrólitos, 
creatinina, nitrogênio ureico (ou ureia), glicemia, urinocultura e 
bacterioscopia pelo Gram da urina (aconselhável). 
• Ressecção transuretral: hemograma e plaquetas, eletrólitos, creatinina, 
nitrogênio ureico (ou ureia), glicemia. 
De acordo com a idade 
• < 45 anos: nenhum exame 
• Entre 45- 54 anos: ECG sexo masculino 
• 55-69 anos: ECG, hemograma e plaquetas. 
• > 70 anos: ECG, hemograma e plaquetas, eletrólitos, creatinina, nitrogênio 
ureico (ou ureia), glicemia. 
• Tabagismo independente da faixa etária: ECG e RX de tórax. 
• Mulher em idade produtiva: beta-hCG urinário na manhã da cirurgia 
(depende – colher histórica) . 
Baixo risco: H (>44 anos), M (> 54anos) 
Pacientes com comorbidades 
Cirurgias de alto risco: cardiovascular, por exemplo. 
 
De acordo com a comorbidade 
• Tabagismo: ECG. 
• Hipertensão: ECG, eletrólitos, ureia e creatinina 
• Diabetes: ECG, hemograma com plaquetas, eletrólitos, creatinina, 
nitrogênio ureico (ou ureia) e glicose. 
• Uso de anticonvulsivantes: Hemograma com plaquetas, prova de 
função hepática, níveis séricos de anticonvulsivantes. 
• Obesidade mórbida: ECG, hemograma e plaquetas, eletrólitos e glicose 
• História de AVC: ECG, hemograma com plaquetas, eletrólitos, creatinina, 
nitrogênio ureico (ou ureia), glicemia. 
• Lúpus ou outras doenças autoimunes: ECG, hemograma com 
plaquetas, eletrólitos, creatinina, nitrogênio ureico (ou ureia), tempo de 
protrombina e tempo de tromboplastina parcial. 
• Câncer: ECG, hemograma com plaquetas, eletrólitos, creatinina, 
nitrogênio ureico (ou ureia), glicemia, prova de função hepática (PFH), RX 
tórax e marcadores tumorais. 
• Doença cardiovasculares: ECG, hemograma com plaquetas, eletrólitos, 
creatinina, nitrogênio ureico (ou ureia) e glicemia. 
• Doença respiratória: ECG, hemograma com plaquetas, eletrólitos, 
creatinina, nitrogênio ureico (ou ureia) e Rx tórax. 
• Doença hepática: ECG, hemograma com plaquetas, eletrólitos, 
creatinina, nitrogênio ureico (ou ureia), glicemia, prova de função 
hepática, Tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial. 
• Doença renal: ECG, hemograma, eletrólitos, ureia e creatinina, glicemia, 
Tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial. 
TcLE (termo de consentimento livre e esclarecido) 
Aplicar pelo menos 5 dias antes do procedimento, explicação minuciosa. 
Preferencialmente ele deve ser dado por escrito, caso seja oral deve ter uma 
testemunha. 
Deve conter: informações sobre a complexidade do procedimento/cultura do 
paciente/condições de compreensão dos aspectos técnicos do procedimento proposto. 
Descrever possíveis consequências – efeitos colaterais, sintomas pós- operatórios, 
sequelas, tto posterior. Importante descrever que a ciência não tem garantia de cura, 
ciência da possibilidade de mudança do procedimento, presença de cicatriz como 
queloide ou hipertrófia, mudança técnica, suspensão da cirurgia, etc. Não é necessário: 
risco iminente de morte, urgência e emergência. Quando o atraso em obter o 
consentimento pode trazer dano ao paciente.