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1 ACLS – Victoria Durand ACLS - Advanced Cardiovascular Life Support Suporte Avançado de Vida, diferente do Básico, é um suporte realizado por uma equipe multiprofissional, sendo o médico o maestro desta. Então, a partir de agora, todo o aparato de equipamentos estará disponível, seja no âmbito hospitalar, UPA, ou até mesmo no SAMU, para que os procedimentos sejam efetuados durante o atendimento. É válido pontuar que o Suporte Avançado não pode ser realizado por leigos. ETAPAS DE ATENDIMENTO - ACLS 1. Avaliar Responsividade Essa avaliação é análoga ao que fora aprendido em BLS. OBS.: Caso Clínico Um paciente chega a UPA inconsciente na Ala Vermelha. Nessa situação, o médico deve avaliar se o mesmo está responsivo chamando “Senhor, Senhor” batendo nos ombros com as duas mãos. Caso não responda, verifica em seguida se há respiração. 2. Avaliar Respiração Caso o paciente esteja irresponsivo e não apresente respiração, o próximo passo é Pedir Ajuda. 3. Pedir Ajuda Diferente de BLS, o “Pedir Ajuda” é feito solicitando o Carro de Emergência, também conhecido como Carro de Parada, usado em possíveis casos de Parada Cardíaca. E solicitar a vinda da Equipe de Ressuscitação. 4. Posição de Atendimento Assim como em BLS, é preciso posicionar-se corretamente na altura do ombro do paciente. OBS.: Lembre que a superfície precisa ser plana e rígida. Assim, no leito, faz-se necessário o uso da Tábua de Massagem Cardíaca (entre os ombros e a pelve) que acompanha o Carro de Parada. Se por ventura não tiver, o paciente deve ser colocado no chão. 5. Inicia o CAB C – CIRCULAÇÃO Pulso Central (Carotídeo ou Femoral) durante 10s Após avaliar o Pulso Central, se o paciente não apresenta Pulso, começa RCP. RCP (30 C: 2 V) - São 5 ciclos equivalentes a 2 min. - O Tórax deve ser comprimindo e expandindo 5 cm. - As interrupções devem ser minimizadas (No máximo até 10s). - O compressor deve ser alternado durante os ciclos para manter as Compressões de Altíssima Qualidade. OBS.: Não se pede o DEA no Suporte Avançado, pois será utilizado o Desfibrilador Elétrico (Manual). OBS.: Alguns hospitais possuem um sistema de alarme conhecido como Código Azul ou possuem Botões de Urgência na parede, ambos destinados a acionar a Equipe de Ressuscitação (essa equipe deverá ser composta por 6 profissionais). 2 ACLS – Victoria Durand A – ABRIR VIA AÉREA Deve-se realizar a Manobra de Extensão da Cabeça. B – VENTILAÇÃO Após a abertura da Via Aérea, são feitas 2 Ventilações. Cada Ventilação com duração de 1s, sendo o intervalo entre elas também durante 1s. DESFIBRILAÇÃO Primeiramente, é preciso saber que só existem 4 tipos de Parada Cardíaca, que são: 1. Fibrilação Ventricular (Chocável) OBS.: Ritmo mais frequente em PCR Padrão anárquico, sem ritmo definido. Esse ritmo pode ser de 2 tipos: *Fibrilação Ventricular de Ondas Grossas (Início da Parada) *Fibrilação Ventricular de Ondas Curtas (Final da Parada / Baixíssimas Conc. O2) OBS.: Assemelha-se à Assistolia, todavia, diferente desta, é chocável. OBS.: A Fibrilação Ventricular, de maneira ilustrativa, é como se o coração tivesse tendo uma “crise convulsiva” uma vez que as polarizações Atrioventriculares estão acontecendo ao mesmo tempo anarquicamente no Miocárdio. Isso consome muita energia rapidamente e, consequentemente, consome O2 por isso as linhas iniciam grossas tornando-se finas com o passar do tempo até resultar em Assistolia. OBS.: Se o paciente estiver em VA definitiva, deve-se realizar 2min de compressões ininterruptos. OBS.: Após os 5 ciclos, somente se o Desfibrilador Elétrico não tiver chegado, checa novamente o pulso. Isso porque o Desfibrilador é prioridade. Ou seja, chegou o Desfibrilador, para imediatamente RCP, e acopla as pás no paciente. Contudo, diferente do DEA que fazia uma análise automática, ao acoplar as pás no tórax do paciente é preciso parar as compressões e olhar no Monitor qual é o ritmo cardíaco apresentado pelo mesmo a cada 2min/5 ciclos, a fim de obter o diagnóstico eletrocardiográfico e, diante disso, estabelecer a terapia elétrica adequada para o ritmo (Lembrando que os ritmos chocáveis são Fibrilação Ventricular e Taquicardia Ventricular sem Pulso). Se o ritmo for organizado no monitor cardíaco deve-se checar o pulso, caso contrário deve-se iniciar um novo ciclo. OBS.: Ao acoplar as pás do Desfibrilador, durante a análise do ritmo (com duração de no máximo 10s), não devem ser feita Compressões. OBS.: O médico apenas conduz a equipe. Sendo assim, não é ele que deve fazer a RCP ou acoplar as pás do Desfibrilador no paciente, por exemplo, e sim a sua equipe que, para isso, precisa estar previamente treinada. 3 ACLS – Victoria Durand 2. Taquicardia Ventricular sem Pulso (Chocável) A Taquicardia, que se destaca pelo QRS alargado, pode apresentar um padrão monomórfico (simétrico) ou polimórfico (assimétrico). 3. AESP – Atividade Elétrica sem Pulso (Não - Chocável) É um ritmo organizado, definido, porém não apresenta pulso. 4. Assistolia (Não - Chocável) Na Desfibrilação, é importante: Diminuir a Impedância Transtorácica Isso significa diminuir a resistência da passagem da Carga Elétrica pelo Tórax do paciente. Tal ação é realizada através da aplicação sob o peito do paciente uma pressão de 12 Kg (apenas nas pás normais, sem ser a adesiva) a fim de diminuir a resistência. OBS.: A melhor forma de promover essa pressão é subir naquelas escadas hospitalares e, no segundo degrau, ficar de ponta de pé para aplicar a força. OBS.: Assistolia, apesar de poder ser o evento inicial, geralmente, é o evento terminal de todos os tipos de Parada Cardíaca. OBS.: Linha Reta no Monitor possui diagnóstico diferencial. Ou seja, nem sempre Linha Reta é uma evidência de Assistolia, pois pode ser também uma Fibrilação Ventricular de Ondas Curtas. Por isso, faz-se necessário uma análise minuciosa antes de concluir o diagnóstico eletrocardiográfico. OBS.: Nunca pode dar choque “às cegas”, sem previamente analisar o Monitor. OBS.: É de suma importância para o médico conhecer o equipamento disponível no local de trabalho. Por exemplo, saber se o Desfibrilador Elétrico é bifásico ou monofásico, pois as cargas de cada um são distintas. Outro detalhe é que o Desfibrilador sempre é ligado no “Modo Pás”, isso significa que ao ligar, acopla as pás no paciente com o gel e, automaticamente, ele inicia a leitura no Monitor (diferente dos mais antigos, que precisa pegar os cabos, para conectar no Monitor). OBS.: Os detalhes é que fazem a diferença entre tirar ou não o paciente de uma PCR. 4 ACLS – Victoria Durand OBS.: Na pá adesiva essa pressão de 12 Kg não se faz necessária porque ela já possui essa Resistência Transtorácica. Posição das Pás A posição das pás é na região Infra - Clavicular direita e Infra - Mamária esquerda. Ou se for pá adesiva Latero – Lateral e Antero – Posterior. Uso de Material Condutor O gel ideal é o de eletrocardiograma (isso precisa ser observado uma vez que em muitos Carros de Parada, o gel contido é o de ultrassonografia). OBS: Não precisa exagerar na quantidade de gel condutor, pois pode formar uma ponte (quando o gel que está em cima se espalha comunicando-se com o que está embaixo) e a carga não passa por dentro do Tórax, somente por cima. OBS.: Nunca espalhe o gel passando uma pá na outra (isso é um erro grave!), porque se ao fazer isso e sem querer os botões forem acionados, o circuito elétrico é fechado resultando na explosão do Desfibrilador. OBS.: Se o gel não for utilizado pode queimar o Tórax do paciente. Procedimentos de Desfibrilação Ambiente Rico em O2 OBS.: Cuidado! Se as pás estiverem muito próximas podem gerar Arcos Voltaicos. E, na presença de O2 em alta concentração pode gerar combustão. Para evitar isso, é só colocar as pás na posição corretamentee afastar (e fechar) a máscara de O2, afinal, não precisa está com o AMBU no rosto do paciente durante o choque. Segurança na Desfibrilação OBS.: Sempre promover uma alerta antes de iniciar o choque, de modo que as pessoas se afastem. Por exemplo: Pessoal, atenção! Se afastem! No “3” eu vou aplicar o choque. 1, 2 (sempre olhando e verificando se há ainda algum risco) e 3 (aplica o choque). Lembre-se, o médico apenas fica analisando o ritmo e autoriza o procedimento de terapia elétrica (ou terapia química – endovenosa – em casos de ser preciso usar fármacos), quem efetua é a equipe (eles que irão posicionar as pás e dar o choque). Caso Clínico Cidadão acabou de ter uma PCR. Inicia o procedimento com BLS (Responsividade, Respiração, Pede Ajuda, checa o Pulso e RCP – 5 ciclos (2 min) de 30 C: 2 V – até chegar o Desfibrilador (que é prioridade). Quando chega o Desfibrilador, para tudo, analisa o ritmo pelo Monitor e verifica se este é chocável. Se for > Aplicar Choque: Após isso RCP novamente (os 5 ciclos) e, mais uma vez, analisa o ritmo. Se for chocável, choque. Depois, BLS novamente; assim sucessivamente). Ou seja: PCR => BLS <Desfibrilador - Analisa o Ritmo> Ritmo Chocável - Choque > RCP (5 Ciclos) novamente após Choque <Analisa o Ritmo mais uma vez> Chocável – Choque > RCP (...) até obter uma resposta do paciente. IMPORTANTE: Não faça compressões durante a análise do ritmo, porque pode afetar a real análise desse ritmo no Monitor. E, lembre, essa Análise deve ser feita por no máximo 10s. 5 ACLS – Victoria Durand As etapas desse procedimento são: 1. BLS > RCP até o desfibrilador chegar 2. Análise do Ritmo (Até no máximo 10s) Exemplo: “Parem as Compressões, vou analisar o ritmo cardíaco no Monitor”. 3. Choque (1 único Choque!) Aplica o Choque apenas se o ritmo for chocável (Fibrilação Ventricular e Taquicardia Ventricular sem Pulso). OBS.: Os desfibriladores mais antigos demoram de 8-10s para carregar, nesse caso enquanto ele carrega você pede para a equipe continuar fazendo Compressões. Todavia, os atuais, carregam em 3s, então não se faz necessário fazer RCP mais, pois irá dar tempo de aplicar após a análise o choque. 4. Reinicia RCP (5 Ciclos/2min) 5. Acesso Venoso IV/IO disponível Nada impede de o Acesso Venoso ser obtido no 1º ciclo de RCP, 2º ciclo ou 3º ciclo (...), desde que se tenha uma pessoa só para isso, a fim de não parar as Compressões para obter a Veia do paciente. Exemplo: No 1º ciclo, eu peço para pegar a veia do paciente; ao iniciar o 2º ciclo, peço para preparar a primeira droga (Adrenalina possui dose de 1mg que corresponde a 1 ampola, então será sempre 1 ampola que será repetida a cada 3-5min). Após os 5 ciclos/Análise do Ritmo/Choque, pede para administrar a Adrenalina. No próximo ciclo, não administra novamente Adrenalina, mas sim pede para preparar 300mg (correspondente a 2 ampolas) Amiodarona (Antiarrítmico) em Bolus seguido de 20ml de Solução Salina e levanta os braços de 10-20s. Então, nesse próximo ciclo, administra Amiodarona e, agora, pede para preparar Adrenalina. Observe que cada ciclo possui a duração de 2 min, ou seja, o intervalo entre a preparação e administração da Amiodarona é entre 3-4min até a nova dose de Adrenalina, justamente para que não exista erro na janela terapêutica. OBS.: Sempre é apenas uma única droga por ciclo (5ciclos/2min). Ou seja, intercala Adrenalina e Amiodarona. Porém, embora a primeira dose de Amiodarona seja 2 ampolas (300mg), as próximas sempre serão 1 ampola (150mg). É válido pontuar que essa alternância acaba não sendo tão extensa, pois geralmente ou o paciente muda o ritmo ou ele sai da Parada. Ademais, os ritmos chocáveis são mais facilmente retornáveis. OBS.: Se não tiver Amiodarona, pode usar o anestésico local Lidocaína sem vasoconstrictor (1ªdose: 1-1, 5mg/kg e 0,5-0,75mg/kg, até no máximo 3 doses). E se houver suspeita de Hipomagnesemia ou de Parada em Torção das Pontes (Torção DE POA) deve-se administrar Sulfato de Magnésio, diluído no soro. OBS.: Exemplo de “Feedback” chamado de Comunicação em Alça Fechada - Por favor, Enfermeiro “X”, pegue o Acesso Venoso para mim. Ele responde: Entendido. Ao pegar a Veia, diz: Acesso Venoso obtido. Obrigada “X”, agora, prepare para mim, uma seringa de 5 ml com 1 mg de Adrenalina (equivalente a 1 ampola) e uma seringa de 20 ml de Solução Salina. Ele diz: Entendido e Preparado (Só usa o termo “Feito” quando de fato for administrado). OBS.: Toda vez que for feita uma droga em Bolus em RCP (É a administração de uma medicação, com objetivo de aumentar rapidamente a sua concentração no sangue para um nível eficaz), após ela deve ser feito um Bolus de 20 ml de Solução Salina (Soro Fisiológico + Água Destilada) e levantar o braço por até 20s (entra 10-20s). O objetivo disso tudo é fazer com que o fármaco chegue mais rápido à circulação central. 6 ACLS – Victoria Durand CHOQUE Se o Desfibrilador for Bifásico, o Choque aplicado deve ser entre 120-200J. Caso seja monofásico, aplicar sempre a carga máxima de 360J. Após o choque, reinicie a RCP imediatamente. OBS.: O professor orientou sempre que for solicitado Choque, ser dado os 200J. Os choques subsequentes que forem necessários podem ser feitos mantendo os 200J (que é como o professor geralmente faz) ou pode ir aumentando a carga; isso é chamado de Protocolo de Intensificação de Carga (200-250-300 e 350J que é o último valor). Caso Clínico Após os 5 Ciclos (RCP), na análise de ritmo vê-se no Monitor que o paciente está fibrilando (em Fibrilação Ventricular). Nesse caso, por tratar-se de um ritmo chocável, aplica-se o choque. Antes de tirar as pás do Tórax do paciente, o médico percebe que o ritmo mudou e começa a aparecer no Monitor um ritmo organizado, normal. O paciente tem pulso. Nessa situação, para ou não para RCP? Embora o paciente tenha mudado o ritmo e tenha pulso, ou seja, tenha saído da PCR e poderia ser iniciado o Protocolo de Cuidados Pós-Parada, os trabalhos internacionais mostram que o coração demora minutos para gerar um bom Débito Cardíaco e um bom fluxo coronariano. Por isso, depois do choque nunca olhe o pulso, continue RCP (Compressão). Até porque não faz mal fazer compressão em um coração que está batendo e, ainda mais, estará ajudando o coração a durante 2 min está recebendo O2 e nutrientes. IMPORTANTE: Depois de Choque, nunca cheque pulso, continua RCP (5 Ciclos). Após o Choque, tire as pás e nem olhe para o Monitor para não cair nessa pegadinha, continue RCP. A única situação que isso não é aplicável é quando o paciente acorda. IMPORTANTE: A única droga que possui indicação nos 4 tipos de Parada Cardíaca (ou seja, em todos os tipos de Parada) é a Adrenalina ou Epinefrina. OBS.: O melhor momento para fazer a administração do fármaco em uma PCR é após o Choque. OBS.: Lembrar que droga não muda desfecho em uma PCR. Quem muda o desfecho são Compressões de Altíssima Qualidade e Desfibrilação Precoce. OBS.: Em todas essas etapas, seja educado, como médico e maestro da equipe, peça sempre “Por favor”, “Obrigada”. Exemplo: Obtenha para mim o Acesso Venoso, por favor. OBS.: Só existem 2 indicações para intubação no início de uma Parada Cardíaca. Primeiro quando não consegue ventilar com a Unidade Bolsa Máscara (AMBU) ou quando o paciente começa a regurgitar (o paciente inconsciente - Glasgow 3 - nunca vomita, ele regurgita; impede que ele tenha bronco aspiração). 7 ACLS – Victoria Durand PROTOCOLO DE LINHAS RETAS – Deve ser realizado até no máximo 10s Tal Protocolo é usado no diagnóstico diferencial entre Fibrilação Ventricular de Ondas Finas (Curtas) e Assistolia. Sendo assim, só podemos consolidar que de fato trata-se de Assistolia quando após verificar todas as etapas abaixo, não houver alteração (permanece em Linha Reta). Dica: “CAGADA” CA – CABOS (Checar os Cabos conectados nopaciente e no Monitor) GA – GANHO (Dobra o Ganho/Amplifica para 2N no Desfibrilador) DA – DERIVAÇÃO (Muda de Derivação (Exemplo: Muda de D1 para D2, ou AVF) ou inverte a posição das Pás a fim de mudar a direção do vetor elétrico) OBS.: Se for consolidado o Diagnóstico de Assistolia, não aplica Choque: tira as pás e inicia imediatamente RCP. Caso Clínico Ao chegar a UPA em Campina Grande. O médico se depara com um Paciente monitorizado, encontrado na sala vermelha, que estava sendo aprontando para ter alta. Sem querer, esse paciente se meche inadequadamente e acaba tirando o cabo do Monitor. Nesse momento começa a ecoar o som que, ao olhar no Monitor, apresenta-se uma linha reta, e o médico pensa que o paciente parou. Ele ia começar o atendimento, quando é interrompido pelo próprio paciente que está consciente. Lição do Caso: Linha Reta no Monitor tem diagnóstico diferencial – pode ser uma Assistolia ou não. Por isso, faz-se necessário, antes de qualquer intervenção, realizar o Protocolo das Linhas Retas vulgo “CAGADA”. PROTOCOLO ASSISTOLIA/AESP PCR => BLS <Desfibrilador - Analisa o Ritmo> Ritmo Não – Chocável (AESP ou Assistolia) > Não tem indicação de Choque > Inicia novamente RCP < Pede para Obter Acesso Venoso e preparar Adrenalina (1mg-1 ampola) > Administra Adrenalina >Após os 5 ciclos – Analisa o Ritmo > Não – Chocável > Inicia novamente RCP <Não usa nenhum fármaco – Mas nesse momento o médico (que também pode contar com intervenções construtivas da sua equipe) deve pensar “O que causou essa Parada?” – História Clínica do paciente> Para que ele não pare novamente. O que causou a Parada Cardíaca? *5 “H” 1. Hipovolemia Exemplo: Diarreia e Vômitos > Hidratação Rápida > ausculta a base pulmonar para averiguar a fração de ejeção > Crepitações > Para o procedimento. 2. Hipóxia 3. Hidrogênio 4. Hipo/Hipercalemia 5. Hipotermia *6 “T” 1. Toxicidade 8 ACLS – Victoria Durand Exemplo: Tentativa de Suicídio > Ingestão de muitos fármacos > Interação Medicamentosa > Liga para o Ceatox - Centro de Assistência Toxicológica. 2. Tamponamento Cardíaco 3. Tensão no Tórax (Pneumotórax) 4. Trombose Coronária (Infarto Agudo do Miocárdio) 5. Tromboembolia Pulmonar 6. Trauma EQUIPE IDEAL DE RCP – Composta por 6 pessoas 1. Via Aérea Exemplo: Fisioterapeuta, porque é proficiente nesse procedimento. 2. Compressão Alterna com a pessoa que está na Terapia Elétrica. Somente o Compressor e a pessoa que está no Desfibrilador alternam de posição. 3. Terapia Elétrica / Desfibrilador 4. Medicações Saber administrar as medicações. 5. Anotações/Tempo Anotar é de suma importância para que se tenha controle de aplicação/tempo das medicações, considerando a janela terapêutica, evitando danos. Além de ser o arquivo escrito do caso. 6. Médico – Maestro O médico deve estabelecer posições claras, antes do problema, para sua equipe respeitando o conhecimento e a técnica de cada um. Acreditar na equipe. Tudo depende do Maestro. CUIDADOS Pós-RCP 1. Via aérea; 2. Ventilação (preparar para intubação caso não haja ventilação); 3. Circulação (PA, ausculta pulmonar); 4. Diagnósticos diferenciais (5H’s e 5T’s) + ECG + RX Tórax (a beira do leito); 5. Intervenção Coronariana Percutânea (se indicado); 6. Avaliação Neurológica (controle direcionado da temperatura se indicado); 7. Encaminhar para Cuidado Intensivo Avançado (UTI). OBS.: É preciso tratar a causa do problema e não só a consequência deste. OBS.: Não existe outra droga para intercalar com Adrenalina/Epinefrina em AESP/ASSISTOLIA. A única utilizada é Adrenalina, assim deve-se esperar 3-5min para repetir a dose mesmo sem que tenha outro medicamento intercalando. Ou seja, um ciclo com Adrenalina, um ciclo sem Adrenalina. OBS.: NO ACLS, só checa Pulso quando você vir no Monitor um Ritmo Organizado para constatar se saiu da Parada ou se é um AESP. 9 ACLS – Victoria Durand OBS.: Objetivar metas de saturação, capnografia, pressão arterial e, se indicado, controle direcionado da temperatura para preservar um cérebro “atordoado”. CONTROLE DIRECIONADO DA TEMPERATURA Indicado nos pacientes comatosos após RCP. Meta de temperatura constante de 32 a 36°C por 24h. OBS.: Fazer soro a 4°C ou bolsas de gelo para diminuir a temperatura corporal do paciente. Termômetro central (esofágico, vesical, de artéria pulmonar). Não realiza no extra-hospitalar: pode piorar edema pulmonar e aumentar recorrência de RCP. AVALIAÇÃO DA RECUPERAÇÃO RCP A Capnografia ideal na Parada Cardíaca (de via aérea invasiva) é em formato de onda. Essa é o padrão ouro, está no protocolo de RCP. Capnografia é um aparelho que mede o CO2 que o paciente exala durante a expiração. <ou igual a 10 => Compressões Ruins; deve-se trocar o Compressor. >que 10 => Pode continua RCP >35-40 => Provavelmente o paciente saiu da Parada apresentando Retorno da Circulação Espontânea (RCE); continua a RCP até concluir o ciclo. OBS.: NUNCA (Não serve de forma alguma, nem em casos de não ter a Capnografia Ideal) usar a Capnografia Colorimétrica (só é usada quando há uma via aérea definitiva, a exemplo da Intubação) porque tem muito falso negativo e positivo, uma vez que é sensível na presença de CO2.
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