Anemia: Conceito, Parâmetros e Mecanismos

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Anemia
1. Conceito de Anemia: redução do número de hemácias abaixo do nível normal, ocorrendo uma
dificuldade no transporte de oxigênio
2. Parâmetros para avaliar a anemia: hematócrito e hemoglobina
3. Manifestações Clínicas: palidez, dispnéia, cefaléia e olugúria
4. Mecanismos de Anemia:
a) Por perda de sangue:
➔ Aguda: como ocorre na hemorragia aguda
➢ De alta intensidade: o paciente apresentava leucocitose, reticulocitose, trombocitopenia e
diminuição do hematócrito
➔ Crônica: só ocorre anemia se a capacidade regenerativa da medula óssea for menor ou quando
as reservas de ferro estão baixas
b) Hemolíticas: ocorre destruição fisiológica da hemácia
➔ Características:
➢ Encurtamento do ciclo de vida das hemácias
➢ Elevação dos níveis de eritropoetina, e por compensação o aumento da eritropoiese
➢ Acúmulo de produtos oriundos da degradação da hemoglobina
➔ Hemólise Extravascular: alterações que tornam a hemácia menos deformável
➢ Ocorre esplenomegalia
➔ Hemólise Intravascular: pode ser causada por choque mecânico, parasitas intracelulares ou
agentes tóxicos
c) Por diminuição da Eritropoiese
3. Anemia Falciforme: é causada por uma mutação pontual no sexto códon da B-globina que provoca a
substituição de um resíduo de glutamato por um resíduo de valina
➔ A medula fica hiperplásica
➔ Deve ser homozigoto
➔ HbS é a hemoglobina da anemia falciforme
a) Variáveis que afetam a taxa e o grau de formação de células falciformes:
➔ Interação de HbS com outros tipos de hemoglobina na célula:
➢ Em heterozigotos com traço falciforme 40% da hemoglobina corresponde a HbS e o
restante consiste em HbA. Isso interfere na polimerização de HbS, por isso os eritrócitos em
indivíduos heterozigotos não formam foices, exceto em condições de hipóxia profunda.
➢ HbF (hemoglobina fetal) inibe a polimerização de HbS mais que HbA. Dessa forma,
os recém-nascidos só se tornam sintomáticos após 5 ou 6 meses de idade, quando a taxa de HbF
cai. Contudo, em alguns indivíduos, a expressão de HbF permanece em níveis
relativamente elevados, um condição conhecida como persistência hereditária de HbF. A
doença nesses indivíduos é muito menos grave.
➢ Outra hemoglobina variante é HbC, onde a lisina é substituída por glutamato. Nas células HbSC,
a porcentagem de HbS corresponde a 50%, em comparação com apenas 40% em células
HbAS. Além disso, as células HbSC tendem a perder sal e água e ficar desidratadas,o que
aumenta a concentração intracelular de HbS. Esses dois fatores aumentam a tendência de
polimerização de HbS. Como resultado, indivíduos com HbS e HbC apresentam um distúrbio
falciforme sintomático (doença de HbSC), porém mais leve que a doença falciforme.
➔ Concentração de hemoglobina corpuscular média: As maiores concentrações de HbS aumentam
a probabilidade de agregação de polimerização durante período de desoxigenação. Portanto, a
desidratação intracelular, aumenta a CHCM e facilita a formação de células falciformes. O inverso,
reduz CHCM e a severidade da doença. Isso acontece quando o indivíduo é homozigoto para
HbS e possui alta-talassemia.
➔ pH intracelular: A diminuição do pH diminui a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio,
consequentemente aumenta a fração de HbS desoxigenada e à formação de células falciformes.
➔ Tempo de trânsito dos eritrócitos pelo leito microvascular:
➢ Os tempos de trânsito na maioria dos leitos microvasculares normais são muito pequenos para
permitir uma ocorrência significativa de HbS desoxigenada e, como resultado, a formação de
células falciformes é confinada aos leitos microvasculares com tempo de trânsito lentos.
➢ O movimento do sangue pelos tecidos inflamados é lentificado pela adesão de leucócitos e
eritrócitos às células endoteliais ativadas e pela transudação de fluidos pelos vasos avariados.
Como resultado, os leitos vasculares inflamados são mais propensos a formação de células
falciformes e oclusão. As células falciformes podem expressar níveis elevados de várias
moléculas de adesão que foram implicadas na ligação a células endoteliais.
b) Patogenia: As moléculas de HbS sofrem polimerização quando desoxigenadas. Inicialmente o
citosol eritrocitário é convertido de um líquido de fluxo livre para um gel viscoso à medida que são
formados agregados de HbS. Com a desoxigenação contínua, as moléculas de HbS agregadas são
montadas em fibras em formas de agulhas longas no interior dos eritrócitos, produzindo uma forma
distorcida em forma de foice.
➔ Manifestações Patológicas:
➢ Hemólise crônica;
➢ Oclusões microvasculares; não estão relacionadas ao número de células irreversivelmente
falciformes no sangue. Essas oclusões podem ser dependentes de uma lesão mais sutil da
membrana eritrocitária e de outros fatores, como inflamação, que tendem a retardar ou deter o
movimento dos eritrócitos pelos leitos microvasculares. As células falciformes expressam níveis
maiores de moléculas de adesão. Mediadores liberados de granulócitos durante reações
inflamatórias supra regulam a expressão de moléculas de adesão nas células endoteliais e
aumentam a tendência de as células falciformes serem detidas durante o trânsito pela
microvasculatura. Um possível papel das células inflamatórias é sugerido por observações que
mostram que a contagem leucocitária está correlacionada com a frequência de crises de dor e
outras medidas de lesão tissular. A estagnação de eritrócitos no interior de leitos vasculares
inflamados resulta em uma exposição prolongada a baixa tensão de oxigênio, falcização e
obstrução vascular. Após o início, é fácil prever como ocorrerá um círculo vicioso de falcização,
obstrução, hipóxia e falcização adicional. A depleção de óxido nítrico (NO) também pode ter um
papel em parte das oclusões vasculares. A hemoglobina livre liberada dos eritrócitos falciformes
lisados pode se ligar e inativar NO, que é um potente vasodilatador e inibidor da agregação
plaquetária. Portanto, a redução de NO aumenta o tônus vascular (vasos estreitados) e aumenta
a agregação plaquetária, duas condições que podem contribuir para estase eritrocitária,
falcização e (em alguns casos) trombose.
● A hemoglobina livre no vaso ela é muito irritante, ela causa a ativação do endotélio. O
endotélio ativado é basicamente uma superfície trombogênica.
➢ Lesão de tecidos.
c) Manifestações Clínicas:
➔ Reticulocitose, para compensar as hemácias defeituosas
➔ Aumento da bilirrubina devido a hemólise
➔ Diminuição do hematócrito
d) Aspectos Clínicos:
➔ Crises de Falcização: períodos de estabilização que podem ser interrompidos por crises agudas
➔ Crises Hemolíticas: associada a reticulocitose, hiperbilirrubinemia e presença de células
irreversivelmente falciformes. Ocorre agravamento da anemia e acentuação da icterícia.
➔ Crises vaso-oclusivas/crises dolorosas: são episódios de lesão hipóxica e infarto que causam dor
intensa na região afetada. Embora infecção, desidratação e acidose possam atuar como gatilhos,
na maioria dos casos nenhuma causa predisponente é identificada. Os locais mais envolvidos
são: ossos, pulmões, fígado, cérebro, baço e pênis (pode ocorrer priapismo). Em crianças essas
crises são comuns e se manifestam como síndrome mão-pé ou dactilite dos ossos das mãos ou
pés, ou de ambos.
➢ A síndrome torácica aguda é uma crise vaso-oclusiva perigosa que se apresenta com febre,
tosse, dor torácica e infiltrados pulmonares. A inflamação pulmonar faz com que o fluxo
sanguíneo torne-se mais lento e “semelhante ao baço”, promovendo falcização e vaso-oclusão.
Isso compromete a função pulmonar, criando um círculo potencialmente fatal de agravamento da
hipoxemia pulmonar e sistêmica,falcização e vaso-oclusão.
➢ AVE em crianças deve-se sempre investigar anemia falciforme
➔ Crises de sequestro: ocorrem em crianças com baços intactos. O aprisionamento maciço de
células falciformes provoca aumento esplênico rápido, hipovolemia e algumas vezes choque. Pois
o baço faz a morte das hemácias velhas ou deficientes
➢ Com as micro oclusões vai ocorrendo infartos no tecido, fazendo com que o baço se torne
fibrótico, epor isso tem seu tamanho diminuído
➢ É mais comum em crianças, pois possuem o baço saudável
➢ Em adultos não é tão comum, pois há vários infartos ao longo da vida.
➔ Crises Aplásicas: são originadas da infecção de progenitores eritrocitários pelo parvovírus B19,
que causa a interrupção transitória da eritropoiese e o agravamento súbito da anemia.
➔ A maior susceptibilidade a infecções por organismos encapsulados é outra ameaça. Isso é devido
em grande parte a uma alteração da função esplênica, que está gravemente prejudicada nas
crianças, por congestão e fluxo sanguíneo insuficiente, e à ausência completa em adultos, por
infarto esplênico.
4. β-talassemias: causada por mutações que diminuem a síntese das cadeias β-globina
a) Morfologia das Hemácias: microcítica
b) Exames para diagnóstico: raio-x e hematócrito
c) Major: grave, requer transfusão de sangue
➔ Homozigótica
➔ Genótipo: 𝛽+𝛽+; 𝛽o𝛽+; 𝛽o𝛽o
d) Intermédia: grave, mas não requer transfusões de sangue regulares
e) Minor: assintomática, com anemia leve ou ausente, com anormalidades nas hemácias
➔ Heterozigótica
➔ Genótipo: 𝛽+𝛽; 𝛽o𝛽
5. Anemia Megaloblástica: dano na síntese de DNA, ocasionando alterações morfológicas, produzindo
hemácias grandes
➔ Causada por deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico, essa vitamina está associada a
maturação nuclear, sua falta faz com que ocorra síntese desorganizada ou inadequada de DNA
➔ Eritropoiese ineficaz
➔ Pode ocorrer pancitopenia
➔ Anemia Perniciosa: nesse caso não
➔ ocorre a absorção da vitamina B12, devido a gastrite que compromete a produção do fator
intrínseco, necessário para a absorção dessa vitamina, paciente apresenta quelite angular e
glossite.
a) Morfologia das Hemácias: macrocíticas e hipercrômicas
b) Causas: alcoolismo, cirurgia de redução de estômago, vegetariano..
6. Anemia Ferropriva: Acontece em decorrência da deficiência alimentar, perda de ferro mediante
sangramento ou aumento na demanda. Como o ferro é um componente do heme, a deficiência leva a
uma diminuição da síntese de hemoglobina e, consequentemente, à redução no aporte de oxigênio aos
tecidos.
a) Observação: em pacientes idosos com perda ferro deve-se investigar neoplasia do trato
gastrointestinal
b) Etiopatogênese:
➔ Anemia microcítica hipocrômica
➔ Ocorre depleção progressiva das reservas de ferro, reduzindo os níveis séricos de ferro,
ocorrendo um aumento na atividade da medula óssea
➔ A anemia só aparece quando as reservas de ferro estão esgotadas e os níveis séricos de ferro
também estão abaixo do nível normal.
➔ Leucócitos hipersegmentados
7.Policitemia: contagem de hemácias anormalmente elevada, podendo ter elevação na hemoglobina
a) Causas: diminuição do volume plasmático ou aumento da massa eritrovitária total.
b) Fisiopatologia:
➔ Policitemia Relativa: ocorre devido a desidratação, vômito prolongado, diarreia ou uso crônico de
anti-diuréticos
➢ Em geral o indivíduos acometidos possuem obesidades, hipertenso ou ansiedade
➢ Primária: quando resulta de uma anormalidade intrínseca do precursores hematopoiéticos
● Vera: distúrbio mieloproliferativo associado a mutações que causam o crescimento
independente de eritropoetina dos progenitores eritroides
➢ Secundária: quando os progenitores eritroides estão respondendo a níveis elevados de
eritropoetina