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1 PNEUMOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 Avaliação Funcional Pulmonar INTRODUÇÃO Vamos falar sobre os testes de função que conseguimos fazer na pneumologia. É importante ressaltar que estamos falando de imagem e não função. Às vezes teremos pacientes com todas as imagens do tórax alteradas e uma função normal e às vezes teremos pacientes com imagens normais e a função alterada, então esse é um exame complementar e não alternativo da imagem, a radiografia ainda é necessária para os diagnósticos. • Termos utilizados na função: o Complacência (Capacidade de distensão, para fazer o movimento respiratório quando relacionado ao pulmão) o Elastância / Resistência Elástica (Capacidade do pulmão de manter sem distender) • Volumes e capacidades pulmonares: o Volume corrente (Volume que entra e sai do pulmão durante uma respiração normal) o Volume de reserva inspiratório (Volume que se inspira além do volume corrente, numa inspiração forçada) o Capacidade inspiratória (Soma do volume corrente com o volume de reserva inspiratório) o Volume de reserva expiratório (Volume que se expira além do volume corrente, numa expiração forçada) o Capacidade vital (Soma dos volumes de inspiração forçada e de expiração forçada) o Volume residual (Parte de ar que fica no pulmão e não sai mesmo com a expiração forçada) o Capacidade residual funcional (Soma do volume inspiratório forçado com o volume residual) o Capacidade pulmonar total (Soma da capacidade vital com o volume residual) • Por que avaliar a função pulmonar? o Diagnóstico diferencial em pacientes com tosse crônica → A maior parte das tosses crônicas vão mostrar algum padrão obstrutivo na espirometria o Avaliação de gravidade e resposta broncodilatadora em asmáticos o Diagnóstico diferencial de dispneia o Avaliação em doenças ocupacionais (Ex.: Pneumoconioses e asma ocupacional) o Avaliação no diagnóstico e seguimento de pacientes com doenças intersticiais e DPOC PROFA. JESSICA POLESE 2 PNEUMOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 o Avaliação pré-operatória / Risco cirúrgico pulmonar o Perícia médica → Avaliação de incapacidade (Condição de trabalhar e exercer atividades do dia a dia) ESPIROMETRIA • Por que realizar uma espirometria? o Mede a obstrução aérea para ajudar a fazer o diagnóstico definitivo da DPOC o Confirma a presença de obstrução das vias aéreas o Avalia a gravidade da obstrução das vias aéreas na DPOC o Detecta obstrução das vias aéreas nos fumantes que possam não ter ou tenham poucos sintomas o Monitora a progressão da doença na DPOC o Avalia um aspecto da resposta à terapêutica o Avalia prognóstico (pelo VEF1, medida de fluxo da espirometria) na DPOC → Infere como será a evolução daquele paciente, inclusive seu risco cardiovascular o Avaliação pré-operatória → Principalmente cirurgia de cabeça/pescoço e cirurgia abdominal alta • Indicações para espirometria: o Diagnosticar o Monitorizar o Avaliação do grau de disfunção o Outros • Diretrizes: o SBPT, Diretrizes para Função Pulmonar. J Pneumol 2002 o ATS/ERS: Standartisation of Lung Function. Eur Respir J 2005, 26 (1, 2, 3, 4, 5) • Procedimento: o Exame que demanda muito esforço do paciente e de quem está aplicando o Existem critérios técnicos para o exame ser aceito → A pessoa que recebe o exame precisa estar segura de que a parte técnica foi concluída com êxito, que o exame está tecnicamente bom (Uma espirometria malfeita vai acabar mostrando coisas que não existem) o Basicamente tem um espirômetro conectado a um pneumotacógrafo, que mede o ar que entra e sai pela boca o Paciente sentado e conectado a um computador que faz a leitura dos dados do exame • Curvas fluxo-volume e volume-tempo: o Na espirometria nós vemos fluxo, enquanto na pletismografia vemos basicamente volume o Na espirometria, precisamos do fluxo do primeiro segundo de sopro, é nesse momento que a gente vê o fluxo expiratório forçado do primeiro segundo, isso é o que define os casos obstrutivos 3 PNEUMOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 o A manobra é mandar o paciente encher o peito de ar e soprar com toda força e continuar soprando ao máximo (Para medir o volume expiratório forçado de primeiro segundo) ▪ Esse sopro de primeiro segundo tem que ser explosivo, o paciente tem que jogar toda a sua capacidade vital nesse primeiro segundo ▪ O exame tem que ser bem-feito, deve ser feito um pico de volume nesse primeiro segundo o Na curva volume-tempo vemos que o volume aumenta muito pouco depois do primeiro segundo, porque a maior parte do volume já foi expirado e depois se mantém mais ou menos constante o A manobra completa é pedir para o paciente encher o peito de ar, soprar com força e continuar soprando mais até não aguentar mais, nesse momento pede novamente para o paciente encher o peito de uma vez ▪ O profissional que está guiando o exame deve narrar esses passos para o paciente de forma incisiva e com tom de voz alto, para que seja realizado com êxito o Muitas vezes o exame dá errado e não sai as curvas bonitinhas, tendo que repetir o exame ▪ É possível repetir até umas 8 vezes, depois disso é melhor interromper e tentar outro dia, porque aí já entra o efeito do cansaço (observa-se a curva diminuindo por isso) o Além do fluxo no primeiros segundo, existem os fluxos terminais (FEF75, FEF50, FEF25), que são os fluxos em certa porcentagem da curva (Ex.: FEF75 = 75% da curva) ▪ Nos últimos anos esses fluxos têm voltado a ter maior importância ▪ Esse fluxo diz respeito ao que está acontecendo nas pequenas vias aéreas • Critérios para aceitação de curvas: o Pelo menos 3 testes aceitáveis (3 curvas parecidas) ▪ Aceitável → Valor entre elas não pode ser diferente > 10% o Inspiração máxima antes do início do teste o Expiração sem hesitação e com esforço máximo o Volume retroextrapolado < 5% da CVF ou 150 ml o Diferença entre os 3 maiores valores do Pico de Fluxo Expiratório (PFE) < 0,5 L/seg. ou 10% (o que for maior) o Duração satisfatória do teste (tempo expiratório de pelo menos 3 segundos em crianças < 10 anos e plateau de pelo menos 1 segundo de duração na curva volume-tempo) 4 PNEUMOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 ▪ O tempo ideal de expiração é de 6 segundos, mas aceitamos 3 segundos em pacientes com restrição o Ausência de artefatos o Aceitabilidade da curva → Tem a ver com o formato da curva (que deve seguir o padrão mostrado acima) o Reprodutibilidade da curva → Quando os valores de diferentes curvas feitas diferem pouco um do outro • Determinação dos valores de referência (Valores teóricos ou previstos): o Os valores de referência teóricos são padrões que já foram definidos para cada população o São os valores de parâmetros de normalidade dependendo de características do paciente (Idade, peso e altura) o Cada local/país tem um parâmetro diferente o Quando for fazer a espirometria, deve-se selecionar qual será o parâmetro teórico normal o Os valores da melhor curva aparecerão ao lado do valor de referência teórico, junto de quanto o valor real é em percentual do teórico o Normalmente na espirometria tem as curvas pré-broncodilatador e pós-broncodilatador, para ver se esse exame tem resposta broncodilatadora ▪ Depois das 3 curvas aceitáveis e reprodutíveis, administra-se o broncodilatador, normalmente 400 µg de salbutamol, espera-se 10 a 20 minutos e repete todo o exame PADRÕES DAS CURVAS EM DIFERENTES DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS • Tipos de curva: o Em pacientes com obstrução ao fluxo aéreo, a curva será menor e com uma concavidade na descida o A curva normal tem um formato mais triangular o Nos casos de fibrose pulmonar, a curva também é bem triangular como a normal, mas bem menor • Paciente normal X Paciente obstrutivo(DPOC): o O paciente normal vai soprar com força e vai continuar soprando bem, chegando a uma alta CVF 5 PNEUMOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 ▪ No paciente normal, tentamos chegar até os 6 segundos expirando, mas em geral o aparelho nota antes que não está aumentando mais o volume e manda interromper a manobra (em jovens 3s é suficiente) o No paciente com DPOC, o VEF1 está reduzido e depois disso o volume segue aumentando até alguns segundos, porque como é um paciente obstrutivo demora mais tempo para expirar ▪ É necessário manter o paciente expirando até onde aguentar e não interromper antes (porque o volume segue aumentando) ▪ É o VEF1 e suas relações que estarão alterados nas doenças obstrutivas (VEF1 reduzido, CVF talvez um pouco reduzida e relação VEF1/CVF reduzida) ▪ Algumas vezes, nas doenças obstrutivas, há uma alteração de CVF, mas o VEF1 segue normal • Paciente asmático: o O VEF1 de paciente asmático é bem baixo, quase não se tem volume no primeiro segundo, mas ele continua soprando/expirando depois, formando uma curva diferente ▪ Isso pode aparecer também em caso de comando errado na hora de guiar o exame o O paciente asmático atinge a capacidade vital bem depois que o normal, por isso tem que dar mais tempo de sopro para o paciente obstrutivo o A diferença para DPOC é que nas asma há resposta broncodilatadora, mas na DPOC não ▪ O tempo expiratório na DPOC também é maior e mais evidente que no paciente asmático • Padrões anormais: o Obstrutiva (Ascensão lenta, volume expirado reduzido; tempo prolongado para expiração total) ▪ Pode ser que se atinja uma CVF normal, porém com mais tempo de expiração (VEF1 reduzido) o Restritiva (Ascensão rápida para platô com volume máximo reduzido) ▪ O VEF1 normalmente está reduzido por causa da CVF reduzida, mas a proporção VEF1/CVF não está alterada o Mista (Ascensão lenta com volume máximo reduzido; medida de volumes estáticos pulmonares e PFP completa para confirmar) 6 PNEUMOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 • Exemplo de curvas: • Distúrbio ventilatório restritivo (DVR): o CVF reduzida (< 80%) o Relação VEF1/CVF normal (≥ 80%) ▪ Porque o VEF1, como parte da CVF, estará reduzido, mas proporcionalmente à redução de CVF o CVF de 60 a 79% considera-se quadro leve; de 51 a 59%, moderado; menor ou igual a 50%, grave • Distúrbio ventilatório obstrutivo (DVO): o Redução desproporcional dos fluxos máximos com respeito ao volume máximo expirado o VEF1 e/ou VEF1/CVF reduzidos 7 PNEUMOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 o Quando FEF 25-75% está isoladamente anormal, podemos considerar um DVO leve (relacionado aos fluxos terminais) PROVA BRONCODILATORA • Técnica de execução: o Depois de feitas as 3 curvas, é aplicado o broncodilatador para ver se há resposta ou não o Salbutamol 400mcg inalado • Interpretação: o Diretrizes ATS/ERS → Variação significativa quando variação do VEF1 e/ou da CVF no pós-teste for ≥ 12% e 200 ml em relação ao valor inicial (O VEF1 melhora com o broncodilatador) ▪ Considera-se também significativa variação > 7% em relação ao valor previsto (Sociedade Brasileira aceita) o Na asma, há uma obstrução, mas com broncodilatador há uma variação considerada significativa • Pico do fluxo expiratório ou peak flow: o O aparelho pega o ponto maior da curva expiratória o Esse exame é importante para monitorizar os pacientes que estão graves ▪ Os próprios pacientes têm o aparelho em casa e medem no dia a dia, documentando quando esse pico de fluxo expiratório está diminuindo, que significa o início de uma crise a necessidade de procurar o médico DVR | DVO 8 PNEUMOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 PLETISMOGRAFIA É um exame que vê volume pulmonar, bem mais complexo que a espirometria. • Equipamento de pletismografia: o O equipamento possui um obturador que vai na boca do paciente o Serve para medir os volumes pulmonares, fazendo com que chegamos no volume residual e na capacidade pulmonar total (capacidade vital + volume residual), que são dados muito importantes ▪ O volume residual não é calculado diretamente e sim inferido utilizando os valores de CRF e VRE o Mede também a difusão de monóxido de carbono do paciente. Nesse exame conseguimos avaliar a membrana de troca, para avaliar como está a troca entre o alvéolo e o sangue o É uma caixa fechada, então dá para medir a mudança de volume da caixa torácica ▪ O equipamento consegue fazer uma conta e, a partir da distensão da parede torácica e da pressão que o paciente está fazendo contra o obturador nesse local fechado, medir a capacidade pulmonar total o De quebra é feita a espirometria também nesse equipamento (Mas abre a porta da cabine) ▪ Para doenças obstrutivas tem que ser espirometria, a pletismografia sozinha não serve nesse caso • Técnica de medida da CPT pela técnica de diluição: o Dilui-se um gás dentro do pulmão para medir essa capacidade pulmonar total o Está caindo em desuso • Técnica de difusão: o Há uma mistura de gases, que entra em equilíbrio com o ar da cabine e do pulmão do indivíduo o Na hora que sai o gás, mede-se o quanto de monóxido de carbono entrou e quanto saiu, daí é possível medir o quanto foi difundido (Sendo possível dizer se a membrana alveolar está acometida ou não) TESTE DE ESFORÇO CARDIOPULMONAR Teste pouco usado na prática clínica da pneumologia. • Indicações: o Investigação etiológica de intolerância ao esforço / dispneia de causa indeterminada o Dispneia de causa indeterminada após avaliação inicial não conclusiva 9 PNEUMOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 o Diagnóstico diferencial de intolerância ao esforço em pacientes com múltiplas causas possíveis • Útil para: o Diferenciar dispneia de origem primária cardiocirculatória de etiologia pulmonar ventilatória e de troca gasosa o Quantificar a importância relativa dos diferentes mecanismos em pacientes com várias causas potenciais de intolerância ao esforço o Identificar componente circulatório insuspeito ou subestimado o Apontar componente psicogênico ou comportamental na gênese de dispneia TESTE DE CAMINHADA DE 6 MINUTOS • O teste: o Bem simples, pode ser feito em qualquer lugar o Às vezes é substituído por teste do degrau, onde o paciente é orientado a subir e descer escada por 1 minuto (pode ser a própria escadinha do consultório, para não exigir espaço) o No teste original da caminhada, coloca-se um oxímetro no dedo do paciente e o orienta a caminhar num corredor plano de no mínimo 30 metros ▪ O paciente deve caminhar na velocidade dele tentando não parar por 6 minutos ▪ Caso o paciente pare, deve-se manter o cronômetro funcionando, porque o valor medido é a distância caminhada, que será menor no caso de paradas o No teste de caminhada avaliamos a queda na saturação (dessaturação = queda ≥ 3%) ▪ Se houver essa queda, deve haver algum problema de troca gasosa nesse paciente o Avaliamos também a distância caminhada o É importante levar em consideração a vontade do paciente na hora do exame, a quantidade de estímulo do examinador etc. Todos esses detalhes alteram no êxito do exame o A partir do teste de caminhada, conseguimos avaliar a capacidade do paciente a realizar as tarefas do dia a dia ▪ Paciente que anda < 400m tem algum grau de limitação às atividades normais do dia a dia (Ex.: tomar banho) o É possível avaliar intervenções (Ex.: Mudança de medicação → Aumento da distância andada) o Comportamento da SpO2 com boa correlação com a difusão pulmonar ▪ Em algumas situações, a caminhada é considerada até melhor • Escala de Borg: o Usada para definir qual o grau de desconforto do paciente 10 PNEUMOLOGIARAUL BICALHO – MEDUFES 103 o Observa-se a nota que o paciente atribui à falta de ar antes e depois do teste da caminhada CONSIDERAÇÕES FINAIS Os pacientes obstrutivos a gente define com espirometria, não se faz diagnóstico de obstrução na pletismografia. Também não é possível fazer diagnóstico definitivo de restrição na espirometria, ela pode só inferir a restrição, que é definida pela capacidade pulmonar total, que é vista na pletismografia. Pacientes com ocupação dos espaços aéreos (Ex.: Pneumonia) têm uma complacência diminuída, então uma capacidade de distensão menor, logo uma capacidade pulmonar total diminuída. Tudo que ocupar espaço, lesar membrana de troca etc. gera uma CPT reduzida.
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