Caso Clínico - Miocardiopatia Dilatada

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MEDICINA NOVE DE JULHO - VERGUEIRO - TURMA 29B - 4° SEMESTRE
MIOCARDIOPATIA
DILATADA
CASO CLÍNICO:
J.F, sexo masculino, 65 anos, negro,
viúvo, católico, procedente de São
Paulo - SP há 40 anos e natural de
Londrina, Paraná. Ensino superior
completo, formado em
administração e aposentado. 
IdentifiCação
ID
Queixa Principal
Falta de ar intensa há 8 dias
QP
 Paciente chega ao PS da UNINOVE, queixando-se que há 7 meses tem
notado fadiga após suas atividades diárias, seguida de dispneia progressiva,
de alta intensidade, que se mantém durante suas atividades e reduz ao
repouso, porém não procurou atendimento médico pois os sintomas eram
contornáveis. Relata ainda que os sintomas se acentuam ao deambular e
que há duas semanas sofreu um episódio de síncope durante a prática de
uma atividade física de baixa intensidade (caminhada).
 No entanto, os sintomas se agravaram há 8 dias, fazendo com que o
paciente procurasse auxílio médico. Durante a noite, o paciente apresenta
dispneia paroxística noturna, que está evoluindo para ortopneia.
 
HPMA
História Pregressa da Moléstia Atual
HPMA
Além disso, o paciente relata a presença de dor torácica de
intensidade 5/10 aos esforços, que se iniciou junto com a piora dos
sintomas, a qual é caracterizada como aperto e sem irradiação.
Relatou que sente melhora da dor e da dispneia ao repouso e piora aos
mínimos esforços. Também refere atitude ortopneica como forma de
melhorar a dispnéia e diz que tem apresentado edema em MMII
vespertino, que melhora pela manhã.
 
História Pregressa da Moléstia Atual
ISDA
GERAL: Nega febre e apresenta dispneia, fadiga e inapetência.
PELE E ANEXOS: Presença de sudorese e palidez, mas nega manchas ou prurido.
CABEÇA E PESCOÇO: Refere cefaléia leve acompanhada da fadiga, nega diplopias,
alteração na acuidade visual ou tonturas.
APARELHO RESPIRATÓRIO: Presença de dispneia, dispneia paroxística noturna e tosse
seca. 
APARELHO CARDIOVASCULAR: Apresenta síncope, palpitação e edema de MMII.
APARELHO DIGESTÓRIO: Relata inapetência mas nega alteração do hábito intestinal,
náuseas ou vômitos.
APARELHO URINÁRIO: Nega colúria, hematúria e piúria, e refere noctúria.
APARELHO GENITAL: Nega ulceração, orquialgia e prurido.
APARELHO LOCOMOTOR: Nega mialgia, artralgia e fraqueza muscular.
SISTEMA NERVOSO E PSIQUISMO: Relata nervosismo e insônia.
INTERROGATÓRIO SOBRE DIVERSOS APARELHOS
 Relata ter apresentado miocardite
devido à uma infecção viral há 3 anos
e nega diabetes mellitus, HAS e
cirurgias prévias. 
 
 
 
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS:
Nega alergias até o momento
 
USO DE MEDICAMENTOS:
Não relata uso de medicamentos
 
VACINAS:
Relata vacinação em dia
HÁBITOS ALIMENTARES:
 
Paciente refere bons hábitos
alimentares
 
HÁBITOS DE VIDA:
 
Nega etilismo e refere tabagismo
15 anos/maço. Relata sedentarismo
e não possuir vida sexual ativa
desde o falecimento de sua esposa
Antecedentes
Pessoais Hábitos e vícios
O paciente encontra-se preocupado pois acha que possui
alguma doença do coração. Diz estar apreensivo pois seu pai
teria vindo à óbito ainda jovem devido à uma complicação
cardíaca. Além disso, apresenta-se incomodado pois os
sintomas o impedem de fazer suas caminhadas. Se sente
culpado por precisar da ajuda de sua sobrinha para realizar
tarefas domésticas. Mas diz estar esperançoso com a consulta
e espera descobrir o tratamento adequado para seu problema.
 
Ilness
Antecedentes FAMILIARES
MÃE
Maria, morreu há
20 anos aos 70
anos sem motivos
conhecidos.
ESPOSA
Ângela, faleceu por
acidente automobilístico,
há 8 anos.
IRMÃ
Cláudia,
saudável, sem
comorbidades.
PAI
Jorge, faleceu ainda
jovem, por
complicações
cardiovasculares. 
FILHOS
Não possui
Mora sozinho e recebe visitas
periódicas de sua sobrinha que o
auxilia com as atividades
domésticas. Mora em um
apartamento com 5 cômodos:
banheiro, cozinha, 2 quartos e uma
sala. Refere boa ventilação e boas
condições sanitárias e de higiene.
 
Condições sociais
e de habitação
Condições de trabalho
e ocupação
Trabalhou durante muitos anos como administrador
num escritório, atualmente é aposentado há 5 anos.
 
IMC
27,7
Exames Quantitativos e sinais vitais
ALTURA
1,76m
PESO
86Kg
SOBREPESO
FREQUÊNCIA CARDÍACA
113 bpm
PRESSÃO ARTERIAL
100/90 mmHg
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA
27 ipm
TEMPERATURA
 
Axilar
36,8ºC
ECTOSCOPIA
Regular estado geral, hipocorado, hidratado, apresenta-se cianótico nas
extremidades, anictérico, edema de MMII +++/++++.
O paciente está alerta, bem arrumado, mas parece cansado; a fala é fluente, e as
palavras são claras. Os processos de pensamento são coerentes, o insight é bom.
O paciente está orientado quanto à pessoa, ao tempo e ao espaço. O teste seriado
de 7 foi acurado; memória recente e remota intactas; cálculos intactos.
ESTADO GERAL
COMPORTAMENTO DO ESTADO MENTAL
Exame Físico
CABEÇA E PESCOÇO
 Paciente normocefálico com distribuição, coloração e textura normal dos fios.
Fácie simétrica e estática em movimentos de expressão; Com simetria de
pálpebras e ouvidos. Sem presença de lesões. Olhos com conjuntiva, pálpebra,
íris, córnea e pupila sem anormalidades - com reação da pupila normal à entrada
de luz. Musculatura, convergência e campo visual preservados. Acuidade visual
preservada. Nariz, seios da face e orelha com aspectos preservados. Cavidade oral
sem presença de lesões, com formato, movimentos e simetria preservados. Língua
com características preservadas. Linfonodos não palpáveis. Traquéia simétrica,
sem presença de desvios. Tireóide com consistência fibroelástica, indolor, móvel,
lisa e simétrica e sem nódulos palpáveis. 
 
Exame Físico
SISTEMA RESPIRATÓRIO
Tórax atípico, sem retrações, abaulamentos ou cicatrizes.
Expansibilidade preservada, simétrica com frêmitos tóraco-vocais
aumentados bilateralmente em base pulmonar.
Percussão com submacicez bilateralmente em base pulmonar. 
Murmúrios Vesiculares + estertores finos bilateralmente em base
pulmonar.
Exame Físico
Sistema cardiovascular
 
Ictus não visível em 5º Espaço Intercostal Linha Hemiclavicular
Esquerda. 
Ictus palpável desviado para a linha axilar anterior esquerda, pulsos
finos, rítmicos, simétricos, com amplitude diminuída. 
Bulhas Rítmicas hipofonéticas com 3ª bulha acessória leve. 
Sopro sistólico em foco mitral ++++/6+. 
Presença de edema em MMII, +++/4+. Presença de estase jugular.
Exame Físico
ABDOMINAL
Abdome batráquio, com circulação colateral do tipo cava inferior,
sem lesões de pele, cicatrizes, retrações ou abaulamentos. Peristalse
identificável à inspeção. Ruídos Hidroaéreos presentes nos quatro
quadrantes (+/IV). Presença de ascite leve. Som maciço no espaço
de Traube. Baço palpável, com esplenomegalia. Hepatomegalia,
com hepatimetria de 15 cm. Fígado palpável à 3 cm abaixo do
rebordo costal direito e com bordas lisas. Abdome indolor à
palpação profunda e superficial.
 
Exame Físico
SISTEMA URINÁRIO
Sem cicatrizes, abaulamentos, retrações e sem empastamento na
região costovertebral. Rins não palpáveis. Sem dor à percussão.
Bexiga não palpável.
 
 
DIAGNÓSTICO:
MIOCARDIOPATIA DILATADA
MIOCARDIOPATIA DILATADA
 A miocardiopatia dilatada é uma doença miocárdica
progressiva, caracterizada pela dilatação e disfunção
sistólica do ventrículo esquerdo ou de ambos os
ventrículos na ausência de coronariopatia, hipertensão
arterial, doenças valvares ou congênitas. 
É considerada uma das principais causas de insuficiência
cardíaca e a principal indicação para transplante
cardíaco.