Aneurisma de Aorta - Patologia + Radiologia

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DOENÇAS DO APARELHO CARDIOVASCULAR 1
ANEURISMA DE AORTA
Aneurismas são dilatações anormais focais de um vaso sanguíneo. Geralmente ocorrem em artérias, aneurismas venosos são raros. 
O risco de ruptura é proporcional ao tamanho do aneurisma.
Pode ser classificado em Aneurisma Verdadeiro (ligado por todas as três camadas da parede do vaso - íntima, média e adventícia) ou Pseudoaneurisma (ocorrem quando há uma ruptura na parede do vaso, de tal forma que o sangue vaza pela parede, mas é contido pela adventícia ou pelo tecido mole perivascular adjacente). Uma comunicação direta do fluxo sanguíneo existe entre a luz do vaso e a luz do aneurisma através do orifício na parede do vaso. O risco de ruptura é maior do que o de um verdadeiro aneurisma).
Morfologicamente, existem dois tipos principais de aneurismas (Sacular- apenas uma parede envolvida, formando algo semelhante a uma bolha; raramente de origem ateromatosa, sendo mais comum nos congênitos cerebrais - e Fusiforme - paralelo ao longo do maior eixo do vaso, acometendo toda a circunferência do mesmo; sendo mais comum na aterosclerose). 
 
Manifestações clínicas: Aproximadamente 75% dos aneurismas da aorta são assintomáticos e diagnosticados ao acaso em exames de rotina ou na investigação de outras doenças. Quando sintomáticos, podem se manifestar como dor torácica, lombar ou abdominal, com ou sem instabilidade hemodinâmica. Nas situações de ruptura da aorta poderá ou não ocorrer exteriorização do sangramento; tamponamento cardíaco, hemotórax, hemomediastino, sangramento para o retroperitônio, hematêmese, hemoptise, hemoptoicos. Quando houver o comprometimento da valva aórtica com insuficiência valvar o paciente poderá apresentar insuficiência cardíaca. Sinais ou sintomas relacionados ao efeito de massa da dilatação aneurismática secundária a compressão de estruturas adjacentes tais como síndrome de veia cava superior, disfagia, insuficiência respiratória e disfonia também podem estar presentes. Poderá ocorrer fenômenos embólicos manifestados como acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio, dos vasos abdominais ou isquemia de membros. 
Complicações: As principais complicações citadas são: ruptura; tromboembolismo distal e efeitos de pressão em outras estruturas. 
Patogenia dos Aneurismas. As artérias são tecidos que apresentam remodelação dinâmica e que mantêm sua integridade por síntese, degradação e reparo constantes dos danos aos constituintes de sua MEC. Os aneurismas podem ocorrer quando a estrutura ou a função do tecido conjuntivo no interior da parede vascular é comprometida.
Os dois transtornos mais importantes na predisposição aos aneurismas da aorta são a aterosclerose e a hipertensão; a aterosclerose é um fator maior nos aneurismas da aorta abdominal, enquanto a hipertensão é a afecção mais comumente associada aos aneurismas da aorta ascendente. Outras afecções que enfraquecem as paredes dos vasos e levam aos aneurismas incluem trauma, vasculite, defeitos congênitos (p. ex., aneurismas saculados tipicamente no círculo de Willis) e infecções (aneurismas micóticos).
Aneurisma da Aorta Abdominal 
A placa aterosclerótica na íntima comprime a média subjacente e compromete a difusão de nutrientes e de resíduos da luz vascular para a parede arterial. A média, portanto, sofre degeneração e necrose, o que resulta em fraqueza da parede arterial e consequente diminuição da espessura.
Os aneurismas da aorta abdominal ocorrem mais frequentemente em homens e em tabagistas e raramente se desenvolvem antes dos 50 anos de idade.
Morfologia. Geralmente posicionados abaixo das artérias renais e acima da bifurcação da aorta, os AAAs podem ser saculares ou fusiformes. 
A peça abaixo mostra um clássico AAA:
Aneurisma de aorta torácica 
Aneurismas da aorta torácica são relativamente incomuns em comparação aos aneurismas da aorta abdominal. Existe uma ampla gama de causas e a aorta ascendente é mais comumente afetada. São frequentemente consequência de hipertensão. 
Apresentação clínica: Aneurismas torácicos são frequentemente identificados incidentalmente em imagens do tórax. Uma apresentação sintomática pode ser devido ao efeito de massa nas vias aéreas ou no esôfago. Alternativamente, eles podem se apresentar devido a uma complicação, incluindo ruptura, fístulas aorto-brônquicas ou aorto-esofágicas.
Independentemente da etiologia, eles dão origem a sinais e sintomas referíveis a: (1) invasão de estruturas do mediastino; (2) dificuldades respiratórias causadas por invasão dos pulmões e das vias aéreas; (3) dificuldade para deglutir pela compressão do esôfago; (4) tosse persistente por irritação dos nervos laríngeos recorrentes ou pressão sobre eles; (5) dor causada por erosão do osso (i. e., costelas e corpos vertebrais); (6) doença cardíaca, pois o aneurisma aórtico leva à dilatação da valva aórtica, com insuficiência valvar ou estreitamento dos óstios coronarianos, causando isquemia do miocárdio e (7) ruptura.
*Os pseudoaneurismas da aorta torácica são geralmente o resultado de traumatismo torácico significativo, tanto penetrante como contuso, e levam a uma mortalidade muito alta, com 80-90% dos pacientes morrendo antes de chegar ao hospital.
O exame de imagem abaixo foi realizado em uma paciente do sexo feminino, com 65 anos, hipertensa, obesa que vinha apresentando sintomas gripais a 1 semana. 
O diagnóstico de aneurisma de aorta torácica é dado pela soma de fatores da história clínica com os dados da Radiografia. 
*Sabe – se que não é uma dissecção, pois a paciente relataria dor, além de ser um processo demorado, não ocorrendo em apenas 1 semana. 
Um grande indicativo da Radiografia abaixo que fala a favor de lesão vascular é a presença do contorno com calcificações (seta verde). Nas radiografias de tórax normal é possível ver o arco aórtico, nessa imagem abaixo vemos um “apagamento” dele (possivelmente o aneurisma está envolvendo o arco aórtico). 
O exame abaixo permite saber que a lesão está localizada no mediastino, pois existe um desvio importante da traqueia (seta rosa).
Um outro achado do exame é a presença de uma aorta toda tortuosa, clássica de um paciente com hipertensão de longa data (círculo vermelho).
**Paciente idosa, hipertensa já se espera encontrar calcificações em vasos de pequeno e grande calibre. 
Após esse exame e pensamento de um possível diagnóstico o ideal é fazer a realização de uma TC com contraste para um estadiamento. O objetivo será avaliar sinais de iminência de rotura, tamanho do aneurisma (Raio – X não permite definir o tamanho com qualidade), se tem a presença de um trombo mural, se tem a presença de uma placa irregular. 
***TC sem contraste não permite diferenciar o que é sangue e o que é trombo. 
Outros exemplos de exames com Aneurisma: É possível visualizar a dilatação da aorta em todos eles. 
 
https://radiopaedia.org/articles/thoracic-aortic-aneurysm?lang=us
Diagnósticos diferenciais:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-39842009000100012#f2
- Cisto tímico congênito: nessa situação a densidade no exame é bem homogenia. Na periferia da lesão da imagem acima, identifica – se calcificações lineares na borda da lesão (contorno de calcificação) característica que não fala a favor de cisto tímico. 
Cistos congênitos mediastinais (CCMs) são lesões de comportamento benigno geralmente causadas por falhas no desenvolvimento embriológico do intestino anterior e/ou da cavidade celômica. 
O Cisto tímico representa 3% das lesões do mediastino anterior, podendo ser de natureza congênita ou adquirida. O primeiro grupo possui características semelhantes aos demais CCMs, apresentando contorno regular, interior homogêneo e hipodenso. As lesões adquiridas estão comumente associadas a processos inflamatórios/infecciosos e neoplásicos, apresentando-se como formações multiloculadas de conteúdo heterogêneo, com várias septações de permeio.
- Cisto pericárdico: Resulta de anomalia na formação da cavidade celômica. Está invariavelmente aderido ao folheto pericárdico, embora a comunicação com a cavidadepericárdica aconteça apenas na minoria dos casos. 
Localiza-se classicamente junto ao seio cardiofrênico anterior direito, sendo sua ocorrência em outros sítios, como nos recessos pericárdicos superiores, bem menos comum. 
Ocasionalmente, podem apresentar contorno retilíneo e formatos atípicos (p. ex.: triangular), provavelmente devido a aderências parietais. 
*O borramento da silhueta cardíaca na radiografia de tórax póstero-anterior indica a posição anterior desta lesão (sinal da silhueta).