HIV/AIDS: Contextualização, Epidemiologia e Fisiopatologia

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Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
vírus e mecanismo da doença
contextualização
Descoberta na década de 1980 devido a casos de pneumocistose em jovens previamente hígidos.
Mortalidade de 100%
“Infecção ou câncer gay” - transmissão sexual
Os 4 Hs: Homossexuais, Haitianos, Hemofílicos e Heroína.
Depois começou a aparecer em usuários de drogas injetáveis, hemofílicos (infusões) - transmissão sanguínea
1996 - surgimento da TARV:
· terapia antirretroviral transformou o HIV em doença crônica, alterando o paradigma da infecção
História dividida em pré-HAART/TARV e pós-HAART/TARV
epidemiologia
UNAIDS 2019: Diminuição da mortalidade, melhoria das condições de tratamento. Previsão de eliminação em 2030 (tratamento antirretroviral não transmite a doença).
OMS: 1,7 milhão de contaminados no Brasil em 2018, há 37,9 milhões convivendo com o HIV, sendo 60% na África (apenas 16 milhões com carga viral indetectável). Mortes reduziram de 1,3 milhão em 2004 para 770 mil em 2018.
Sudeste do Brasil - maior população com HIV/AIDS
Mais prevalente em homens, sobretudo homens que fazem sexo com homens (2,2 para cada mulher)
Novos casos: 25 a 39 anos.
HIV - o vírus
1983 Luc Montagnier: primeira descrição do vírus associado a linfadenopatia (LAV) 
1984 Robert Gallo: vírus linfotrópico de células T - HTLV 3
1986: Vírus da Imunodeficiência Humana 2 (HIV-2)
Subfamília dos Lentivírus humanos
· HIV-1: maior parte das infecções, distribuição mundial, causa linfocitopenia TCD4 progressiva
· HIV-2: África. Péssima resposta à terapia antirretroviral, pois são naturalmente resistentes aos ITRNN,possuem menor transmissibilidade e patogenicidade e causam linfocitopenia TCD4
São vírus de RNA de fita simples, subdivididos em grupos M, N, O e P. O mais comum é o grupo M, subdividido em 9 subgrupos (de A a K). No Brasil, predominam os subgrupos B, C, D e F além de cepas recombinantes. Possuem uma elevada variabilidade genética
transmissão e profilaxia
Contato com secreções que apresentam vírus e ao sangue do paciente infectado. 
Tempo de vida fora do corpo é bem pequeno
Não há risco de contágio pelo contato de sangue infectado com a pele íntegra, mas há risco no contato com lacerações e mucosas
Gestação: 3º trimestre, parto ou aleitamento materno
· 30% de chances se não houver intervenção, sendo 10-30% intra-útero, 50-70% intra-parto e no aleitamento 14% em fase crônica e 29% em fase aguda
· pré-natal correto + parto adequado - menos de 1%
Sem risco: saliva, urina, fezes, lágrimas, suor
Com risco: relação sexual, contato com sangue (drogas intravenosas, transfusões, contato com materiais perfurocortantes), materno-fetal e aleitamento materno.
· transfusão sanguínea com risco > 95%
· transmissão sexual vaginal insertivo: 0,03-0,1%
· vaginal receptivo 0,2%
· anal insertivo 0,1%
· anal receptivo 3%
· oral receptivo 0-0,04
· acidente ocupacional 0,3%
· UDI 0,7%
Profilaxia: triagem de doadores de sangue e órgãos, uso de camisinha, distribuição de materiais descartáveis, pré-natal, medidas de precauções universais em profissionais da saúde
· não-expostos: evitar a exposição
· expostos pré-coito ou coito: PPrE (profilaxia pré-exposição sob demanda - 2h antes, 1h e 24h depois - ou continua)
· expostos pós-coito: PPE até 72h
· nfectados: tratar HIV - reduz infectividade com a baixa viremia
Fisiopatologia
Diminuição da imunidade celular (sobretudo pelo decaimento de células TCD4) de forma paulatina e progressiva (crônica) que evoluíam para o óbito devido a infecções e neoplasias oportunistas. Algumas pessoas possuíam uma progressão mais lenta, outras mais rápida de acordo com a carga de replicação do vírus.
A AIDS é uma zoonose, ou seja, originária de animais, o HIV evoluiu a partir do SIV (vírus da imunodeficiência símia) dos macacos. Porém, estes são mais adaptados, não levando ao óbito, porque a reposição de TCD4 é proporcional.
Não é só o vírus que dita a progressão da doença!
A infecção também leva a uma maior ativação das células TCD4 e TCD8, como uma resposta inflamatória, que está associada à morte celular (depleção de TCD4). Esse processo está diretamente associado à carga viral
Ao adentrar no corpo, o vírus é fagocitado pelas células dendríticas que funcionam como um “cavalo de tróia”, apresentando-o nos linfonodos regionais para montagem da RI adaptativa. A partir daí, o vírus adentra os linfócitos e se replica (2 h a 7 dias), ao ser lançado na corrente sanguínea e atinge os órgãos linfóides (sobretudo jejuno) para replicação.
Para que haja invasão das células, é necessária a presença de receptores CCR5 e CXCR4. O ciclo do HIV no organismo ocorre nas seguintes fases:
1. Ligação: gp120 se liga ao receptor CD4 - exposição de outros domínios de receptores (correceptores R5 e X4)*[footnoteRef:0] [0: * Alvos de drogas] 
2. Fusão: gp41 se liga ao R5 e X4*
3. Descompressão
4. Transcrição reversa (transcriptase reversa)*
5. Integração genômica (integrase)*
6. Replicação genômica
7. Síntese proteica (protease)
8. Formação de novos vírus
A primeira repercussão é a ruptura da barreira mucoide do TGI (injúria da mucosa, perda maciça de TCD4 e ativação celular), permitindo a invasão bacteriana. Isso permite a translocação de LPS para a corrente sanguínea e um aumento ainda maior da ativação celular. 
A inflamação crônica do HIV leva a deterioração de diversos sistemas (envelhecimento precoce), como o nervoso central, cardiovascular, endócrino, osteoarticular e outros, que são mitigados pela terapia antirretroviral, mas não eliminados. Essa inflamação é revelada pelos maiores títulos de PCR, IL-6, dímero-D e cistatina C, correlacionados diretamente com a gravidade da doença e a dificuldade de recuperação imunológica.
Algumas questões genéticas parecem estar envolvidas numa progressão mais lenta da doença, como o polimorfismo de genes que codificam o CCR5 - receptor de quimiocinas responsável pela invasão do HIV nas células. 
A homozigose para CCR5-delta32 (1% das pessoas) está associada à resistência da infecção pelo HIV, pois não expressam o receptor. A heterozigose pode determinar uma progressão mais lenta e recuperação mais rápida, já que o CCR5 também está relacionado com a capacidade inflamatória do organismo.
O menor ritmo de progressão da doença pode estar associado a uma coinfecção pelo vírus hepatotrópico não causador de doença GBV-C, pela regulação negativa de CCR5.
A terapia antirretroviral reduz a inflamação devido à menor circulação de proteínas virais (TAT e VPR) pela redução da viremia e LPS bacteriano, pela estabilidade da mucosa GI.
Seria possível remover o CCR5 de todas as células? Avanços demonstraram ser possível através da enzima zinc finger nucleases.
Algumas pessoas conseguem controlar a replicação viral pelo sistema imune (Placas de Peyer intestinais), e são conhecidas como respondedores de elite.
· Controladores de elite: apesar da infecção, mantém viremia indetectável (<50/mL) sem uso de medicamentos
· Não progressores de longo termo: apresentam infecção e carga baixa, mas evoluem para a doença cerca de 8 anos após a infecção intestinal.
· Não progressores: apesar da carga viral detectável não evoluem para doença
· Progressores rápidos: evoluem para doença em até 6 meses e não apresentam resposta celular inicial efetiva
Outras células de defesa são infectadas pelo vírus, como linfócitos B, células dendríticas e mecrófagos que servem de reservatório para disseminação
QUADRO CLÍNICO
TIPOS DE INFECÇÃO
1) HIV agudo: início da infecção, normalmente assintomática. Quando sintomático há confusão com outras síndromes mono-like
2) HIV latente: há um equilíbrio entre o corpo e o vírus, com estabilização das células TCD4 e uma boa imunidade celular. Nesse momento a reação inflamatória está presente, danificando vasos e causando tumores. No Brasil a média de latência é de 8 anos. Fase com maior transmissão.
3) Fase AIDS: quebra do equilíbrio e queda de linfócitos TCD4, com o surgimento de infecções oportunistas (reativações).
· pode haver sintomas constituionais associadas a maior replicaçãodo vírus: manifestações inespecíficas, linfadenopatia generalizada e alterações imunológicos 
Sequência de eventos até a fase AIDS: transmissão viral (2-3 semanas), síndrome retroviral aguda (2-3 semanas), recuperação e soroconversão, infecção crônica assintomática (8 anos) e AIDS (15 meses), óbito por doença oportunista
o HIV agudo - síndrome retroviral aguda
Nem sempre é percebida. Ocorre nas primeiras 3 semanas, mas pode se estender. Normalmente é autolimitada, durando em média 30 dias
Fase de maior replicação viral e viremia: mais de um milhão de cópias por mL.
Dificuldade de diagnóstico clínico e laboratorial, neste momento as sorologias apresentam-se negativas, porque leva de 3 a 4 semanas para positivar. Nesse caso, devem ser realizadas dosagens de marcadores mais precoces como o antígeno p54 e a carga viral do HIV.
Mais fácil quando há a síndrome mono-like (mononucleose - febre, faringite e linfadenopatia), mas normalmente as manifestações são inespecíficas
· Febre baixa (96%), mas em 30% dos casos pode ultrapassar 39º;
· Polimicroadenopatia (74%): axilar, cervical e inguinal. Pode haver hepatoesplenomegalia
· Faringite (70%)
· Fadiga, letargia e mal estar (54%)
· Rash cutâneo (70%): exantema morbiliforme ou maculopapular, iniciando no tronco, podendo envolver extremidades (inclusive a superfície palmoplantar - diagnóstico diferencial de sífilis). Urticárias, lesões em mucosa jugal e esofágica (odinofagia e disfagia)
· Úlceração mucocutânea (12%)
· Trombocitopenia, Linfocitopenia, Plaquetopenia
· Hepatite
Tríade: perda de peso + úlcera genital + linfadenopatia
Manifestação neurológica (6%): meningite asséptica - pleocitose linfocítica autolimitada
Existem evidências de que o tratamento deve ser iniciado o mais precoce possível, para reduzir a inflamação crônica.
Diagnóstico: p24 (todos os retrovírus) e PCR, não dá pra fazer sorológico.
Diagnóstico
Testes de triagem
Testes sorológicos iniciais. Possuem alta sensibilidade (não há falsos negativos), mas baixa especificidade (pode haver falsos positivos). Isso quer dizer que se der positivo, pode ser negativo, mas se der negativo, é realmente negativo.
Desse modo, não são usados isoladamente para diagnóstico do HIV, mas excluem a doença.
São exemplos: ELISA, quimioluminescência ou eletroquimioluminescência.
testes confirmatórios
Alta especificidade mas baixa sensibilidade: podem dar falsos negativos mas nunca falsos positivos 
São exemplos: western blot, immunoblot e a imunofluorescência indireta
janela imunológica
1) Período de eclipse: 7 dias em que não há possibilidade de encontrar qualquer marcador
2) Detecção quantitativa de carga viral: 12 dias após a infecção pode-se encontrar por meio de PCR, pode ser utilizado como teste confirmatório
3) Detecção do antígeno p24: 17 dias após infecção inicial. Procura de uma proteína do capsídeo. Só apressa a suspeita, não é triagem nem confirmatório
4) Detecção de anti-HIV IgM: 22 dias. Teste de triagem: ELISA, quimioluminescência
5) Janela imunológica: 22 dias após o eclipse = 29 dias. Vai desde o início da infecção até o indivíduo começar a produzir anticorpos
6) Western blot: 35 dias. mais tardio (pós ELISA), utilizado como confirmatório, é altamente específico. Conta com 4 bandas de proteínas específicas do HIV, basta a positivação de duas para “reagente”
Situações: 
· ELISA+ com WB- → pode ser um falso positivo do ELISA ou o paciente pode estar em soroconversão. Solicitar carga viral ou esperar mais 2 semanas e pedir novo WB.
· Se qualquer exame é negativo → considerar janela imunológica de 29 dias e repetir em um mês (ou 3 meses)
diagnóstico sorológico
Os testes de HIV são divididos em três grupos: imunoensaios (ELISA, quimioluminescência), testes rápidos e exames complementares (WB). Os imunoensaios são divididos em 4 gerações:
1. Apenas IgG - 4 a 6 semanas para positivar
2. Peptídeos sintéticos do HIV - 4 semanas
3. Antígenos recombinantes (IgM e IgG) - 22 dias
4. p24 + anticorpos anti-HIV - 14 dias
Os testes rápidos evoluíram nos últimos tempos, com aumento da sensibilidade e especificidade.
Para fechar o diagnóstico: 2 testes de fabricantes diferentes positivos. Diante de um positivo, deve-se realizar um segundo teste, caso este venha positivo, está confirmado o diagnóstico de HIV. Caso sejam discordantes, é necessário um terceiro teste.
Confirmação de um caso de AIDS
Não indicativos de AIDS: oportunistas, relacionadas a um certo grau de imunossupressão, mas não necessariamente AIDS. Porém, deve-se pelo menos SUSPEITAR em pacientes jovens.
1. Candidíase oral
2. Herpes zóster
3. Leucoplasia pilosa da língua
4. Molusco contagioso
5. Candidíase vaginal recorrente
6. Infecções respiratórias de repetição
7. Condilomatose
De acordo com CDC, AIDS é definida pelo TCD4 < 200 ou diagnóstico sorológico + presença de pelo menos uma das manifestações indicativas de AIDS:
1. Síndrome consumptiva associada ao HIV (perda involuntária de mais de 10% do peso habitual) associada a diarreia crônica (2 ou mais episódios por dia com duração de 1 mês ou mais) ou fadiga crônica e febre com duração de 1 mês ou mais;
2. Pneumocistose: pneumonia por Pneumocystis jirovecii; (às vezes a primeira)
3. Pneumonia bacteriana recorrente (2 ou mais episódios em 1 ano);
4. Herpes-simples com úlceras mucocutâneas crônicas (duração de mais de 1 mês) ou visceral em qualquer localização;
5. Candidíase esofágica ou de traqueia, brônquios ou pulmões;
6. Tuberculose extrapulmonar;
7. Sarcoma de Kaposi; (jovens)
8. Doença por citomegalovírus (retinite ou outros órgãos, exceto fígado, baço ou linfonodos);
9. Neurotoxoplasmose;
10. Encefalopatia pelo HIV;
11. Criptococose extrapulmonar;
12. Infecção disseminada por micobactérias não M. tuberculosis;
13. Leucoencefalopatia multifocal progressiva;
14. Criptosporidiose intestinal crônica (duração de mais de 1 mês);
15. Isosporíase intestinal crônica (duração de mais de 1 mês);
16. Micoses disseminadas (histoplasmose, coccidioidomicose);
17. Septicemia recorrente por Salmonella não typhi;
18. Linfoma não Hodgkin de células B ou primário do sistema nervoso central;
19. Carcinoma cervical invasivo;
20. Reativação de doença de Chagas (meningoencefalite e/ou miocardite);
21. Leishmaniose atípica disseminada;
22. Nefropatia ou cardiomiopatia sintomática associada ao HIV.
Manifestações oportunistas na AIDS
A doença mais comum: Pneumonia, sobretudo de repetição.
Mais comuns em pacientes com CD4 < 350: monilíase esofágica, pneumocistose e neurotoxoplasmose
Muitos pacientes apresentam: linfonodomegalia, perda de peso (síndrome consumptiva), febre e diarreia crônica.
As IOs (infecções oportunistas) estão diretamente relacionadas com a imunossupressão, contagem de TCD4 abaixo de 200 representa grandes riscos. Com a TARV, essa estatística diminuiu, porém, em pacientes que desconhecem seu diagnóstico ou que abandonaram o tratamento continua elevada.
Pacientes com baixo CD4 e sem IO aparente podem apresentar sintomas após o início da TARV, uma vez que a melhora do sistema imunológico leva a uma resposta inflamatória ao agente conhecida como SRI (Síndrome Inflamatória da Reconstituição Imunológica) 
Para reduzir a ocorrência de algumas IOs, também podem ser aplicadas profilaxias como vacinação contra HPV, pneumococos e herpes-zóster.
pneumocistose
Ag. etiológico: Pneumocystis jirovecii - fungo atípico (não cresce em meios para fungos, possui colesterol e não ergosterol na parede celular)
Transmissão: via respiratória pessoa-pessoa ou reservatórios ambientais
Fator de risco: imunossupressão, ausência de profilaxia
· A TARV reduz a taxa de incidência de 29,9 para 3,9 casos por 1000 nos EUA.
Quadro clínico: 
· Início insidioso dos sintomas
· Insuficiência respiratória grave (ventilação mecânica e mortalidade próxima a 60%)
· Tosse seca
· Acompanhada ou não de febre
· Taquidispneia e hipocapnia
· RX
· inicialmente: sem alterações
· comprometimento intersticial simétrico e disseminado
· com a evolução - preenchimento alveolar
· Elevação de níveis plasmáticos de 1,3-beta-d-glucano
Diagnóstico:Encontro do agente etiológico por meio de escarro, lavado broncoalveolar e biópsia
· Escarro é preferível, pode ser induzido por inalação
· Lavado quando o paciente não colabora
· Biópsia tem risco de pneumotórax (broncoscopia)
Tratamento: Sulfametoxazol e trimetoprima VO ou IV (preferível em casos mais graves) + corticosteróides - prednisona (reduz RI)
Profilaxia: prevenir a recorrência, iniciar 3 semanas após o tratamento com SMX-TMP com dose inferior até elevar TCD4 acima de 200.
Criptococose
Ag. etiológico: Cryptococcus neoformans 
Transmissão: inalação de fezes de aves 
Quadro clínico: várias apresentações, mas a mais grave é a meningoencefalite
· Cefaleia
· Febre
· Sinais meníngeos
· Diplopia
· Sonolência
· Confusão mental
· Letargia
· Alterações de comportamento
· Vômito
· Fotofobia
A entrada por vias aéreas pode causar infecção pulmonar (tosse, dor torácica, dispneia), pleural ou cutânea (vesículas umbilicadas).
Fazer TC: hidrocefalia e HIC, deve ser feita antes de punção. LCR não virá com muitas alterações porque há pouca RI
Diagnóstico: achado do fungo no LCR (tinta da China), o resultado negativo não descarta. fazer cultura e pesquisa de antígenos (ELISA)
Tratamento:
· Fase ataque: 2 semanas - Anfotericina B
· Pede cultura LCR, se positivo, manter ataque por mais tempo
· Fase de consolidação: mínimo 8 semanas - Fluconazol
· Manutenção até elevar CD4 acima de 200 por pelo menos 6 meses - Fluconazol em baixas doses
Profilaxia: 
· Primária não indicada
· TCD4 baixo - evitar exposição a fezes de aves
· Aguardar para começar a TARV em pacientes graves para evitar SRI
Complicações neurológicas pelo HIV
70% dos pacientes apresentam alguma manifestação neurológica.
Podem ser:
Primárias: causadas pelo próprio HIV
· Complexo demencial (lesões progressivas): atrofia cortical, gliose de substância branca - pode acontecer pela RI crônica ou pelo próprio vírus. Apresentada pela disfunção cognitiva, diagnóstico clínico, imagem, LCR, exclusão. Tratamento: TARV
Secundárias: causadas pela imunossupressão
· Com sinais focais:
· Neurotoxoplasmose (comum)
· Linfoma Primário do SNC
· Neurochagas
· Abscesso piogênico
· Sífilis
· LEMP (Leucoencefalopatia multifocal progressiva)
· Sem sinais focais:
· Neurotuberculose
· Neurocriptococose
· LEMP (inicialmente)
Propedêutica:
1. Imagem (se houver sinal focal, espera-se uma lesão focal)
2. LCR (rotina, pesquisa de fungo e micobactérias, VDRL para sífilis, IF toxo, Gram/cultura, TR-Tbc, criptolátex para criptococose)
3. Hemocultura: fungo e BAAR
4. Sorologia: VDRL, Chagas, ELISA Toxo, CMV 
Neurotoxoplasmose
Toxoplasma gondii (oocistos, trofozoítos e cistos)- alta infectividade mas baixa patogenicidade. 
Reativação devido a imunossupressão, rompimento dos cistos. 80% dos casos possuem TCD4<100
Cisto localizado - encefalite focal por rompimento do cisto. Mais comum nos gânglios basais (inflamação periférica + taquizoítos + necrose)
Clínica subaguda (20 dias): cefaleia, febre, hemiparesias, alterações psicomotoras, convulsão, pares cranianos.
Diagnóstico: 
· Radiológico
· TC: 27-43% lesão única
· RM: PET e SPECT - marcam tecidos com alto metabolismo e sugerem neoplasias.
Tomografia computadorizada: o contraste revela uma lesão em forma de anel hiperdenso, circundado por edema hipodenso
· Laboratorial
· LCR: pode vir normal ou com pleocitose baixa com LMN, proteinorraquia normal ou elevada e glicorraquia normal + sorologia >1/64 na IF
· Sorologia: ELISA IgG e IgM
· Prova terapêutica (86% em 7 dias e 95% em 15 dias - esperar de 7 a 15 dias para ver melhora clínica)
Tratamento: Sulfadiazina + pirimetamina ou Bactrin (SMX + TMP) por 4 a 6 semanas
· Manutenção: profilaxia secundária até elevar TCD4>200 com redução de 50% da dose
neurochagas
DD: Muito parecida com Toxo, mas com lesões mais corticais e evolução clínica mais grave e mais rápida (10 dias).
Diagnóstico por encontro por pesquisa direta de Trypanosoma cruzii.
Causada por reativação
Linfoma primário do SNC
Muito arrastado e pouco acometimento sistêmico, ao se comparar com a Neurotoxoplasmose. Lesões únicas EM em contraste anelar ou homogêneo
LCR: citologia e PCR (HBV)
Imagem: 
· SPECT: quente
· PET: hipermetabólico
Biópsia
Relacionado à presença de EBV
Neoplasias x AIDS: maior expectativas de vida e imunodeficiência celular
Definidoras de AIDS:
· Sarcoma de Kaposi
· Linfoma Não Hodgkin
Abscessos piogênicos
Interior da lesão fica mais hipodenso
Leucoencefalopatia multifocal progressiva
ventrículos dilatados, com giros dilatados - notável atrofia cortical. Substância branca com hipodensidade restrita ao parênquima
Causada pelo vírus JCV que infecta astrócitos e oligodendrócitos, causando desmielinização. Era pouco frequente até os anos 80, devido aos casos de AIDS (80%).
Pode ser por reativação em TCD4<100. A via de infecção parece ser respiratória e oral. Soroprevalência em 50% da população geral.
A partir de 2005, notado em pacientes com uso de imunobiológicos, com manifestações atípicas.
Quadro clínico subagudo a crônico e variável com a localização
· Alterações cognitivas
· Fraqueza muscular
· Alteração de fala, marcha, visuais, sensoriais
· Convulsões (quando atinge o córtex, mas é raro)
· Incoordenação motora
· Raro: cefaleia, febre, náuseas/vômitos, edema papila
Exames de Imagem: lesões bilaterais na substância branca, assimétricas, sem contraste e sem massa. Raro: única, contraste, expansivas
AP: imuno-histoquímica
LCR: viral
Tratamento não é específico, usar TARV com Maraviroc
tratamento antirretroviral
classificação dos antirretrovirais
Atuam em diferentes fases do ciclo celular, são utilizados em associação para aumentar a eficácia e evitar a resistência
1) Inibidores de entrada: 
Enfuvirtida - inibidor de fusão
Capaz de interferir na fusão do vírus à célula hospedeira. Liga-se a proteína gp41 do HIV-1
Uso subcutâneo (SC) duas vezes ao dia - 90mg (1mL) 12/12h
Maraviroque - antagonista de co-receptor CCR5
Inibidor do correceptor celular de CCR5. É necessário fazer uma caracterização da cepa para saber se há tropismo R5 ou X4, só funciona para R5.
300mg VO 12/12h
Em combinação, a dosagem varia com o IP (Inibidor da Protease)
2) Inibidores da transcriptase reversa análogos aos nucleosídeos
A transcriptase reversa forma o DNA viral a partir de nucleosídeos (nucleotídeos não fosforilados) naturais da célula hospedeira. Os análogos aos nucleosídeos enganam a enzima, impedindo a continuidade da formação do DNA.
Zidovudina: análogo à timidina após metabolização (triplamente fosforilada). 
· Possui boa difusão pela BHE (uso importante em quadros de HIV neurológicos) e pela placenta (prevenção de transmissão vertical)
· 600mg/dia 2x ao dia
Didanosina: análogo à adenosina (ativo após metabolização)
· Atravessa a BHE e a placenta, pode ser removido por hemodiálise
· Eliminado na urina - ajuste de dose para pacientes com Insuficiência Renal
· 400mg/dia 1x ao dia
Lamivudina: nucleosídeo sintético ativado pós fosforilação
· Baixa concentração no líquor
· Eliminação via renal - ajuste de dose
· 150 mg a cada 12h ou 300 mg 1x ao dia
Abacavir: análogo da guanosina após metabolização
· Boa penetração em BHE
· Metabolizado no fígado
· 5% reação de hipersensibilidade
· 300mg VO a cada 12h ou 600mg em dose única diária
Estavudina: análogo à timidina após metabolização
· Atravessa BHE e placenta
· 30mg a cada 12h
· Desuso por muitos efeitos adversos
3) Inibidores da transcriptase reversa análogos aos nucleotídeos
Tenofovir: previamente fosforilado, competindo com a adenina
· VO, mais absorvido junto aos alimentos
· excreção por via renal
· 300 mg dose única diária
4) Inibidores da transcriptase reversa não análogos aos nucleosídeos
Não agem como um falso nucleosídeo, mas ligam-se à enzima transcriptase reversa fora do seu sítio ativo e impedem a formação de DNA
Nevirapina:
· VO
· Boa penetração BHE
· Metabolização hepática pelo P450
· Duas primeiras semanas 200 mg por dia, a partir da terceira usar 200 mg 2x ao dia
Efavirenz:
· VO
· Boa penetração BHE
· Metabolizaçãohepática pelo P450
· 600mg dose única diária
Etravirina:
· Atividade contra cepas produtoras da mutação K103N
· 200mg 12/12h VO após as refeições
· Metabolização hepática pelo P450
· Não associar com Atazanavir, Fosamprenavir, Tipranavir, IP, Efavirenz e Nevirapina
· Evitar rifampicina, carbamazepina, fenobarbital, fenitoína e erva-de-são-joão
5) Inibidores da integrase:
Inibem a integração do DNA viral ao genoma da célula hospedeira
Raltegravir:
· 400 mg 12/12h VO 
· Não há necessidade de ajuste de doses
Dolutegravir:
· Segunda geração
· 50mg 1x ao dia
· Não há necessidade de ajuste de doses
5) Inibidores de protease (IP)
Inibem a clivagem das poliproteínas, todos são metabolizados pelo citocromo P450
Lopinavir:
· Associado com Ritonavir para aumentar a biodisponibilidade 
Atazanavir:
· 300 mg dose única diária + 100 mg de Ritonavir
Darunavir:
· Uso apenas em pacientes com falha virológica prévia a múltiplos esquemas e com mutações de resistência na protease
Tipranavir:
· Uso apenas em pacientes com falha virológica prévia a múltiplos esquemas e com mutações de resistência na protease
Ritonavir:
· VO
· Metabolizado pela enzima 3A4 do P450, logo as associações medicamentosas podem cursar com aumento dos níveis plasmáticos, por isso usa-se em conjunto com Lopinavir e Atazanavir. Além de prevenir seleção de mutações
Fosamprenavir
Saquinavir
· baixa absorção e disponibilidade
Indinavir
Indicações ao tratamento
Quando iniciar?
A proposta é a redução da morbimortalidade e melhora na qualidade de vida. Os esquemas preconizam a redução da carga viral para redução da ativação imune, com indicação mesmo para pacientes com altos níveis de TCD4.
A recuperação imunológica está diretamente relacionada aos níveis séricos iniciais de TCD4: quanto mais baixos, mais difícil a recuperação.
Quanto mais precoce, melhor!
Como iniciar?
3 drogas: dois ITRN/ITRNt + um IP
Lamivudina + Tenofovir + Dolutegravir
Efavirenz no lugar de Dolutegravir para gestantes, coinfecção ou intolerância
Se falhar: Atazanavir + Ritonavir
Resistência aos antirretrovirais
Lavínia Amaral 91