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INFECÇÕES BACTERIANAS COMUNITÁRIAS

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Infecções bacterianas comunitárias
Antimicrobianos
MIC: concentração inibitória mínina – menor concentração capaz de inibir o crescimento visível da bactéria 
Alguns antibióticos são concentração dependentes, outros tempo-dependentes.
· Concentração dependentes: atua no pico sérico
· Aminoglicosídeos, daptomicina, fluoroquinolonas, macrolidos, metronidazol e polimixina
· Não tem problema a concentração cair – já no pico e inibo o crescimento
· Tempo dependentes: concentração acima do MIC por um tempo > 70% - tempo longo acima do MIC
· Se eu faço a cada 8h, 70% desse tempo (5,6h deve estar acima do MIC)
· Infusão contínua: manutenção dessa concentração acima do MIC – não precisa do pico
· Carbapenemicos, cefalosporinas, linezolina, penicilinas
· Tempo dependente necessário alta concentração
· Clindamicina, macrolideos, tetraciclinas
· Bacteriostáticos 
Infeccões bacterianas comunitárias 
Principais causas de atendimentos
Qualquer faixa etária
Condutas diagnosticas e terapêuticas rápidas e corretas – emergências
Já existem muitas resistentes causando infecções comunitárias
Imunocompetentes e imunodeprimidos
Pneumonia adquirida na comunidade (PAC)
Infecção do parênquima pulmonar – inflamação do pulmão – localizada ou generalizada
Pode haver disseminação hematogênica 
Predomínio: bactérias aeróbicas, vírus, bactérias anaeróbias 
Tratamos pneumonia viral como bacteriana por falta de testes rápidos para diferenciar
Agentes comuns:
	Streptococcus pneumoniae 
	16-60%
	Haemophilus influenzae
	3-38%
	Staphylococcus aureus (MRSA)
	2-5%
	G – aeróbios (Klebsiella)
	7-18%
	Legionella
	2-8%
	Micoplasma pneumoniae
	1-20%
	Vírus 
	8-14%
	Anaeróbios
	22-46%
Anaeróbios predominam no bioma do corpo humano – em sítios habituais são fundamentais. 
· Se desregulado, podemos ter uma superinfecção: Colite pseudomembranosa pelo Clostridium difficile
· Aspirações do conteúdo bucal: AVC, anestesia, epilépticos, problemas de deglutição, megaesôfago
· Apesar de ter muito oxigênio, produzem um ambiente para permitir sua multiplicação:
· Cavitação
· Empiema pleural
· Pneumonia necrotizante
· Pneumonia aspirativa
anteriores:
· Colonização da faringe posterior
· Microaspiração para TRI 
· Influenza lesa o epitélio da borda em escova – facilita a entrada no pulmão
· Inalação em aerossóis 
· Micobacterias
· Fungos
· Mycoplasma 
Predisponentes
· Alcoolismo crônico 
· Baixa da imunidade – reduz a fagocitose
· Pneumococo, Klebsiella
· DPOC
· Pneumococo, haemophilus, moraxella
· Diabetes 
· Reduz a imunidade
· Pneumococo e S. aureus
· AIDS
· Alterações dos linfócitos T e B – baixa imunidade
· Penumococo, Haemophilus, Rodococcus
· Anemia falciforme:
· Autoesplenectomia – obstrução de microvasculatura que leva ao infarte
· Baço é indispensável para a destruição de agentes capsulados, porque para serem fagocitados precisam ser opsonisadas (IgG produzidas no baço)
· Agentes capsulados
· Pneumococo, Haemophillus, Salmonella
· Idosos:
· Sistema imune em senescência 
· Pneumococo e Haemophilus
· Outros:
· Edema pulmonar
· Uremia
· Distúrbios de consciência
· Deficiências imunitárias 
· Influenza
pneumococo
Diplococos Gram-positivos, capsulados, 
Doenças pneumocócicas:
· Invasivas: local estéril 
· Bacteremia oculta
· Pneumonia bacteremica 
· Empiema
· Meningite
· Sepse
· Ocasional 
· Endocardite
· Pericardite
· Infecção de partes moles
· Osteoatrite
· Conjuntivite
· Não-invasiva:
· Pneumonia comunitária
· Otite média
· Sinusite 
· Uberlândia /1999-2011:
Fisiopatologia:
Colonização da nasofaringe em grande parte da população. Daí, pode atingir os seios da face, o tímpano, o pulmão e os vasos sanguíneos. Da corrente sanguínea, pode atingir as meninges, o pulmão, ossos e articulações. 
Exames de imagem:
· Tomografia computadorizada que mostra uma condensação em lobo superior direito
· Brônquio principal direito com ar porque os alvéolos estão cheios de exsudato inflamatório – broncograma aéreo
· Raio X com condensação em lobo superior direito
Sintomas:
· Mal-estar
· Dor de cabeça
· Febre – idosos não apesentam febre (idosos não fazem sintomas clássicos)
· Tosse com expectoração purulenta
· Dispneia 
Critérios de gravidade:
· Taquipneia (>30 irpm)
· PaO2/FiO2 < 250 – necessidade de ventilação mecânica 
· Bilateral ou multilobar
· Aumento de >50% de infiltrado pulmonar em 48h
· Hipotenso
· Necessidade de vasopressores
· Oliguria (<20ml/h ou IRA)
Scores de gravidade de atendimento:
· CURB-65
· C – Confusão mental
· U – Ureia > 20
· R – FR>30
· B – PAS<90 ou PAD<60
· 65 – Idade > 65 anos 
· Pontuação:
· 0 - 1: mortalidade 1,5% - tratamento ambulatorial
· 2: mortalidade 9,2% - tratamento supervisionado com internação breve
· 3 - 5: mortalidade 22% - PAC grave – UTI (4 ou 5)
· CRB-65
· Retira a ureia 
Diagnóstico:
· Maioria das pneumonias são tratadas empiricamente
· Análise de escarro:
· Gram
· PCR
· Hemocultura:
· Não necessário em ambulatorial
· Internados – mandatória 
· Radiografia de tórax
· Analisar a extensão e o tipo de acometimento
· Derrame pleural
Tratamento:
Iniciar o tratamento o mais rápido possível (<4h)
Manifestações clinicas melhoram em 2-3 dias, manifestações laboratoriais em 5-7 dias e RX pode levar semanas
IV por 2-3 dias depois passar para VO
Tratamento curto de 5-7 dias com fluoroquinolonas
· Beta-lactâmicos
· Penicilinas – Amoxicilina 
· Cefalosporinas – 2ª e 3ª gerações
· Carbapenêmicos – ertapenem 
· Beta-lactâmicos + inibidores de beta-lactamases
· Amoxicilina + Clavulanato
· Ampicilina + Sulbactan
· Fluoroquinolonas respiratórias 
· Levofloxacina
· Moxifloxacina 
· Macrolideos 
· Azitromicina
· Claritromicina
· Telitromicina
· Outros:
· Clindamicina – anaeróbios 
· Doxiciclina – atípicos 
Esquemas
· Previamente sadio com quadro não grave:
· Macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) – Marcelo Simão não gosta porque o nível sérico é baixo, é bom pra Legionella. Pneumococo pode ser resistente
· Fluoroquinolona respiratória (Levofloxacina ou Moxifloxacina)
· Amoxi + clavulanato + macrolídeo 
· Comorbidades pós-influenza:
· Fluoroquinolona
· Beta-lactâmico (ceftriaxone) + macrolideo 
· Aspiração com infecção: anaeróbio
· Amoxi-clav VO
· Clindamicina VO
· Pip-tazo IV
· Carbapenemicos IV
· Pneumonia grave:
· Ceftriaxone + macrolideo IV
· Ertapenem + macrolideo – último caso segundo Marcelo Simão
· Ceftriaxone + fluoroquinolona
· Fluoroquinolona
· Pneumonia muito grave: necessário cobrir Pseudomonas aeruginosa
· Cefepime (4ª) ou Carbapenemico ou Pip-tazo + ciprofloxacina ou aminoglicosídeo + fluoroquinolona ou macrolideo (cobrir atípicos)
Vacina:
· Prevenar-13
· 13 sorotipos de pneumococo
· Poucos efeitos adversos
Infeccões intra-abdominais
Exemplos 
· Apendicite aguda
· Colecistite aguda
· Coledocolitiase / colangite aguda – calculo migrou da vesícula para o colédoco e causa a colangite
· Peritonite
· Primária
· Secundária: 
· volvo do sigmoide no megacólon chagásico – isquemia – perfuração 
· Diverticulite
· Apendicite 
· Terciária
· Tratou a peritonite secundaria
· Mas contamina com outra bactéria 
· Diverticulite aguda – inflamam por fezes que entram - infecciona
· Pancreatite aguda ou crônica agudizada / abcesso pancreático
· Abcesso hepático 
Etiologia
Infecções mistas
Comunitárias:
· Enterobactérias (E. coli, K. pneumoniae)
· Anaeróbios (B. fragilis, Bilophila wadsworthia – apendicite aguda)
· Enterococcus sp
Hospitalares:
· Pseudomonas aeruginosa
· Enterobacter spp
· MRSA
· Proteus sp.
· Candida sp – peritonites – circulação - candidemia
· Sempre fazer cobertura para cândida em infecções hospitalares (peritonite terciaria)
Tratamento 
Peritonite 
· Cirurgião: Abertura do abdome – lavagem com soro + resseca perfurações + drena abcessos
· Infectologista: Antimicrobianos. Cobrir enterobactérias e anaeróbios
Agentes únicos: 
· Ampicilina-subactam; amoxicilina-clavulanato (apendicite + peritonite localizada)
· Pip-tazo (atua bem em enterobactérias e anaeróbios)
· Carbapenemicos (imipenem-cilastatina, ertapenem, meropenem)
· Cefalosporinas
Combinação de drogas:
· Aminoglicosideo + clindamicina/metronidazol