INFECÇÕES BACTERIANAS COMUNITÁRIAS

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Infecções bacterianas comunitárias
Antimicrobianos
MIC: concentração inibitória mínina – menor concentração capaz de inibir o crescimento visível da bactéria 
Alguns antibióticos são concentração dependentes, outros tempo-dependentes.
· Concentração dependentes: atua no pico sérico
· Aminoglicosídeos, daptomicina, fluoroquinolonas, macrolidos, metronidazol e polimixina
· Não tem problema a concentração cair – já no pico e inibo o crescimento
· Tempo dependentes: concentração acima do MIC por um tempo > 70% - tempo longo acima do MIC
· Se eu faço a cada 8h, 70% desse tempo (5,6h deve estar acima do MIC)
· Infusão contínua: manutenção dessa concentração acima do MIC – não precisa do pico
· Carbapenemicos, cefalosporinas, linezolina, penicilinas
· Tempo dependente necessário alta concentração
· Clindamicina, macrolideos, tetraciclinas
· Bacteriostáticos 
Infeccões bacterianas comunitárias 
Principais causas de atendimentos
Qualquer faixa etária
Condutas diagnosticas e terapêuticas rápidas e corretas – emergências
Já existem muitas resistentes causando infecções comunitárias
Imunocompetentes e imunodeprimidos
Pneumonia adquirida na comunidade (PAC)
Infecção do parênquima pulmonar – inflamação do pulmão – localizada ou generalizada
Pode haver disseminação hematogênica 
Predomínio: bactérias aeróbicas, vírus, bactérias anaeróbias 
Tratamos pneumonia viral como bacteriana por falta de testes rápidos para diferenciar
Agentes comuns:
	Streptococcus pneumoniae 
	16-60%
	Haemophilus influenzae
	3-38%
	Staphylococcus aureus (MRSA)
	2-5%
	G – aeróbios (Klebsiella)
	7-18%
	Legionella
	2-8%
	Micoplasma pneumoniae
	1-20%
	Vírus 
	8-14%
	Anaeróbios
	22-46%
Anaeróbios predominam no bioma do corpo humano – em sítios habituais são fundamentais. 
· Se desregulado, podemos ter uma superinfecção: Colite pseudomembranosa pelo Clostridium difficile
· Aspirações do conteúdo bucal: AVC, anestesia, epilépticos, problemas de deglutição, megaesôfago
· Apesar de ter muito oxigênio, produzem um ambiente para permitir sua multiplicação:
· Cavitação
· Empiema pleural
· Pneumonia necrotizante
· Pneumonia aspirativa
anteriores:
· Colonização da faringe posterior
· Microaspiração para TRI 
· Influenza lesa o epitélio da borda em escova – facilita a entrada no pulmão
· Inalação em aerossóis 
· Micobacterias
· Fungos
· Mycoplasma 
Predisponentes
· Alcoolismo crônico 
· Baixa da imunidade – reduz a fagocitose
· Pneumococo, Klebsiella
· DPOC
· Pneumococo, haemophilus, moraxella
· Diabetes 
· Reduz a imunidade
· Pneumococo e S. aureus
· AIDS
· Alterações dos linfócitos T e B – baixa imunidade
· Penumococo, Haemophilus, Rodococcus
· Anemia falciforme:
· Autoesplenectomia – obstrução de microvasculatura que leva ao infarte
· Baço é indispensável para a destruição de agentes capsulados, porque para serem fagocitados precisam ser opsonisadas (IgG produzidas no baço)
· Agentes capsulados
· Pneumococo, Haemophillus, Salmonella
· Idosos:
· Sistema imune em senescência 
· Pneumococo e Haemophilus
· Outros:
· Edema pulmonar
· Uremia
· Distúrbios de consciência
· Deficiências imunitárias 
· Influenza
pneumococo
Diplococos Gram-positivos, capsulados, 
Doenças pneumocócicas:
· Invasivas: local estéril 
· Bacteremia oculta
· Pneumonia bacteremica 
· Empiema
· Meningite
· Sepse
· Ocasional 
· Endocardite
· Pericardite
· Infecção de partes moles
· Osteoatrite
· Conjuntivite
· Não-invasiva:
· Pneumonia comunitária
· Otite média
· Sinusite 
· Uberlândia /1999-2011:
Fisiopatologia:
Colonização da nasofaringe em grande parte da população. Daí, pode atingir os seios da face, o tímpano, o pulmão e os vasos sanguíneos. Da corrente sanguínea, pode atingir as meninges, o pulmão, ossos e articulações. 
Exames de imagem:
· Tomografia computadorizada que mostra uma condensação em lobo superior direito
· Brônquio principal direito com ar porque os alvéolos estão cheios de exsudato inflamatório – broncograma aéreo
· Raio X com condensação em lobo superior direito
Sintomas:
· Mal-estar
· Dor de cabeça
· Febre – idosos não apesentam febre (idosos não fazem sintomas clássicos)
· Tosse com expectoração purulenta
· Dispneia 
Critérios de gravidade:
· Taquipneia (>30 irpm)
· PaO2/FiO2 < 250 – necessidade de ventilação mecânica 
· Bilateral ou multilobar
· Aumento de >50% de infiltrado pulmonar em 48h
· Hipotenso
· Necessidade de vasopressores
· Oliguria (<20ml/h ou IRA)
Scores de gravidade de atendimento:
· CURB-65
· C – Confusão mental
· U – Ureia > 20
· R – FR>30
· B – PAS<90 ou PAD<60
· 65 – Idade > 65 anos 
· Pontuação:
· 0 - 1: mortalidade 1,5% - tratamento ambulatorial
· 2: mortalidade 9,2% - tratamento supervisionado com internação breve
· 3 - 5: mortalidade 22% - PAC grave – UTI (4 ou 5)
· CRB-65
· Retira a ureia 
Diagnóstico:
· Maioria das pneumonias são tratadas empiricamente
· Análise de escarro:
· Gram
· PCR
· Hemocultura:
· Não necessário em ambulatorial
· Internados – mandatória 
· Radiografia de tórax
· Analisar a extensão e o tipo de acometimento
· Derrame pleural
Tratamento:
Iniciar o tratamento o mais rápido possível (<4h)
Manifestações clinicas melhoram em 2-3 dias, manifestações laboratoriais em 5-7 dias e RX pode levar semanas
IV por 2-3 dias depois passar para VO
Tratamento curto de 5-7 dias com fluoroquinolonas
· Beta-lactâmicos
· Penicilinas – Amoxicilina 
· Cefalosporinas – 2ª e 3ª gerações
· Carbapenêmicos – ertapenem 
· Beta-lactâmicos + inibidores de beta-lactamases
· Amoxicilina + Clavulanato
· Ampicilina + Sulbactan
· Fluoroquinolonas respiratórias 
· Levofloxacina
· Moxifloxacina 
· Macrolideos 
· Azitromicina
· Claritromicina
· Telitromicina
· Outros:
· Clindamicina – anaeróbios 
· Doxiciclina – atípicos 
Esquemas
· Previamente sadio com quadro não grave:
· Macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) – Marcelo Simão não gosta porque o nível sérico é baixo, é bom pra Legionella. Pneumococo pode ser resistente
· Fluoroquinolona respiratória (Levofloxacina ou Moxifloxacina)
· Amoxi + clavulanato + macrolídeo 
· Comorbidades pós-influenza:
· Fluoroquinolona
· Beta-lactâmico (ceftriaxone) + macrolideo 
· Aspiração com infecção: anaeróbio
· Amoxi-clav VO
· Clindamicina VO
· Pip-tazo IV
· Carbapenemicos IV
· Pneumonia grave:
· Ceftriaxone + macrolideo IV
· Ertapenem + macrolideo – último caso segundo Marcelo Simão
· Ceftriaxone + fluoroquinolona
· Fluoroquinolona
· Pneumonia muito grave: necessário cobrir Pseudomonas aeruginosa
· Cefepime (4ª) ou Carbapenemico ou Pip-tazo + ciprofloxacina ou aminoglicosídeo + fluoroquinolona ou macrolideo (cobrir atípicos)
Vacina:
· Prevenar-13
· 13 sorotipos de pneumococo
· Poucos efeitos adversos
Infeccões intra-abdominais
Exemplos 
· Apendicite aguda
· Colecistite aguda
· Coledocolitiase / colangite aguda – calculo migrou da vesícula para o colédoco e causa a colangite
· Peritonite
· Primária
· Secundária: 
· volvo do sigmoide no megacólon chagásico – isquemia – perfuração 
· Diverticulite
· Apendicite 
· Terciária
· Tratou a peritonite secundaria
· Mas contamina com outra bactéria 
· Diverticulite aguda – inflamam por fezes que entram - infecciona
· Pancreatite aguda ou crônica agudizada / abcesso pancreático
· Abcesso hepático 
Etiologia
Infecções mistas
Comunitárias:
· Enterobactérias (E. coli, K. pneumoniae)
· Anaeróbios (B. fragilis, Bilophila wadsworthia – apendicite aguda)
· Enterococcus sp
Hospitalares:
· Pseudomonas aeruginosa
· Enterobacter spp
· MRSA
· Proteus sp.
· Candida sp – peritonites – circulação - candidemia
· Sempre fazer cobertura para cândida em infecções hospitalares (peritonite terciaria)
Tratamento 
Peritonite 
· Cirurgião: Abertura do abdome – lavagem com soro + resseca perfurações + drena abcessos
· Infectologista: Antimicrobianos. Cobrir enterobactérias e anaeróbios
Agentes únicos: 
· Ampicilina-subactam; amoxicilina-clavulanato (apendicite + peritonite localizada)
· Pip-tazo (atua bem em enterobactérias e anaeróbios)
· Carbapenemicos (imipenem-cilastatina, ertapenem, meropenem)
· Cefalosporinas
Combinação de drogas:
· Aminoglicosideo + clindamicina/metronidazol· Cefalosporina de 3ª ou 4ª geração + metronidazol/clindamicina – ceftriaxone + metronidazol (ótimo em protozoários intestinais e anaeróbios) 
· mais usada pelo Marcelo Simão
· Quinolona + metronidazol/clindamicina
· Não usa muito clindamicina porque tem muitos resistentes e pode provocar colite pseudomembranosa pelo Clostridium difficile
Considerações importantes:
· Injuria intestinal por trauma penetrante reparado nas primeiras 12h – tratar por apenas 24h (ampicilina-sulbactam)
· Perfurações de estomago, duodeno e jejuno proximal sem terapia antiácido ou malignidade (se tiver, o estomago é muito colonizado porque tem pouco ácido) – terapia profilática de 24h
· Apendicite aguda sem complicação – profilática 24h (ampicilina-sulbactam)
· Colecistite aguda – obstrução do ducto cístico – acumulo de bile (inflamação química) depois contamina com enterobactérias – ceftriaxone ou moxifloxacina (única quinolona com atuação boa em enterobactérias e anaeróbios)
· Pancreatite necro-hemorrágica – profilaxia com carbapenem – muito grave e sempre infecta
· Pacientes de alto risco (imunodeprimidos, câncer, transplantados) – usar terapia de amplo espectro (fungo)
· Duração variável dependente de complicações
· Sempre coletar o material para cultura
· Terapia antifúngica (Candida) – 20% das peritonites – terciarias, complicadas, recorrentes, alto risco ou candidemia – tratar com fluconazol, Anfotericina B, caspofungina ou voriconazol
· Enterococcus sp. – não precisa incluir em infecções comunitárias, mas em hospitalares sim quando isolado – ampicilina 
Infeccões do trato urinário
Mais frequente, sobretudo em mulheres: uretra curta, ao lado da vagina e muito próxima ao ânus
Recorrência em até 25% das mulheres nos 6 meses após o primeiro episodio
Para cada 28 casos de cistite – 1 caso de pielonefrite
Entre 15 e 34 anos: 25/10000 hab
Cistite:
· Disúria
· Oliguria
· Poliaciuria 
Fisiopatologia 
Bactéria (ânus/vagina) → colonização da mucosa periuretral → uroepitelio → ascensão para a bexiga (fimbrias e flagelos) → ureter → rim (pielonefrite)
E. coli uropatogenica: fimbrias, flagelos, adesinas, sideróforos (ferro), toxinas, capacidade invasiva 
Recorrente: bactéria pode persistir no epitélio vaginal e no colon, levando a infecções periódicas 
Predisposição genética: menor expressão de CsCR1 e receptores de IL8; ou fenótipo do grupo sanguíneo P1
exemplos: 
· Bacteriúria: >105 bacterias/ml de urina
· Bacteriúria assintomática: grávidas, idosos, prostatismo (aumentada)
· Cistite aguda: infecção da bexina
· Polaciúria
· Disúria
· Tenesmo vesical
· Oligúria
· Desconforto pélvico 
· Às vezes febre baixa
· Pielonefrite aguda
· Febre alta
· Sinais de cistite
· Giordano positivo
· Não complicada
· Complicada – com calculo que obstruiu o ureter
· ITU recorrente
· Urosepsis: septicemia a partir da ITU
· Pielonefrite crônica: recorrentes geram cicatrizes renais – perda de função (IRC): rim pequeno e irregular sem diferenciação entre córtex e medula
· Papilite necrotizante: necrose da papila renal
· Abcesso intra-renal
· Abcesso perinefrético
Etiologia
· E. coli – 80-90% (comunitárias)
· K. pneumoniae
· Proteus mirabilis
· Enterobacter
· Serratia
· P. aeruginosa (hospitalar – sonda vesical)
· Enterococcus sp.
· S. saprophyticus (cistite muito comum)
· S. aureus (hematogênica)
· Candida
Fatores de risco
· Intercurso sexual – “cistite da lua de mel”
· Gravidez – compressão do ureter que dificulta a passagem da urina
· Diabetes – inibe fagocitose de macrófagos e neutrófilos 
· Bexiga neurogênica – acúmulo de urina na bexiga 
· Cateterização uretral
· Transplante renal
· Uso de diafragma
· Calculose renal – bactéria no calculo com biofilme 
· Anemia falciforme - autoesplenectomizado
· AIDS
· Deficiência de estrógeno – atrofia do epitélio vaginal – predisposição a colonização – uso de creme em menopausa
· Obstrução urinaria
· Coito anal insertivo
· Hipertrofia prostática
· Sonda uretral – só trata com sintomas
Tratamento
Pielonefrite aguda:
· Ceftriaxone
· Aminoglicosídeo: amicacina, gentamicina
· Ertapenem
· Fluoroquinolona – maioria hoje em dia é resistente
· Baseado na cultura – 2 semanas
· Todos devem fazer ultrassom: complicações
Cistite aguda:
· Fluoroquinolona
· Cefalosporinas
· Macrodantina
· Não faz cultura
· 3-7 dias 
Bacteriúria assintomática:
· Não tratar, apenas gravidas
ITU na gestação:
· Cefalosporinas
· Amoxicilina
· Macrodantina
· 3-14 dias
Profilaxia antibiótica:
· Mulher com 3 ou mais episódios em um ano
· Macrodantina ou fosfomicina → 6 meses a dois anos e pós coito
· Idosa com cistites recorrentes:
· Avaliar fatores de risco
· Profilaxia discutível
· Utilizar cremes vaginais que aumentam o pH vaginal e diminuem a colonização
· Recorrência após tratamento adequado (2 semanas)
· Avaliar fatores de risco → ausentes: tratar por 6 semanas e confirmar cura 1-2 semanas depois → profilaxia com macrodantina e monitorar mensalmente com hemocultura
Infeccões de pele e tecido celular subcutâneo
Exemplos
· Impetigo, ectima (piodermites)
· Erisipela
· Celulite
· Furúnculo, carbúnculo, abcesso
· Fasciíte necrotizante (gangrena de Fournier)
· Mionecrose clostrídica
· Piomiosite tropical (S. aureus)
· Infecção pós mordedura humana ou animal 
· Impetigo e ectima: superficias, (Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes respectivamente)
· Foliculite: inflamação do folículo piloso
· Furúnculo: infecção da glândula sebácea anexa ao folículo (S. aureus)
· Erisipela: derme (S. pyogenes)
· Celulite: derme + subcutâneo (S. pyogenes, s. aureus, H. influenzae)
· Fasciite necrotizante: atinge a fáscia do musculo (flora mista ou S. pyogenes produtor de toxina – bactéria comedora de carne)
Critérios de gravidade
· Febre ou hipotermia
· Taquicardia
· Hipotensão
· Desvio a esquerda
· PCR elevada
· Creatinina elevada
· Acidose metabólica
· CPK elevada (muscular)
· Hemocultura positiva
· Internado em UTI normalmente
Princípios gerais do tratamento
· Debridamento + drenagem de abcessos
· Cuidados da ferida
· Manutenção do estado hemodinâmico
· Terapia antimicrobiana empírica inicial com cobertura para Gram positivos e anaeróbios 
· Trocar antimicrobiano se necessário quando a cultura e teste de sensibilidade estiverem disponíveis
Tratamento
Impetigo e ectima:
· Comum em crianças com baixo nível socioeconômico 
· Colonização cutânea → inoculação traumática → impetigo
· Altamente contagioso
· Pode induzir a glomerulonefrite difusa aguda
· Tratamento 
· Tópico: mupirocina, neomicina + bacitracina
· Sistêmico: dicloxacilina, cefalexina, eritromicina, azitromicina, clindamicina, amoxi-clav aj
Abcessos cutâneos:
· Podem ser cistos epidermoides infectados 
· Conduta: drenagem do pus e normalmente não precisa de antibióticos 
Furúnculos e carbúnculos:
Furúnculo
Carbúnculo 
· Podem ser epidêmicos
· Portadores nasais e perineais do S. aureus: repetição
· Compartilhar roupas de corpo, cama, toalhas
· Banho com sabonete com clorexidine
· Se grande: incisão + drena lesão + antibióticos se houver celulite
· Erradicar o estado do portador:
· Mupirocina tópica 2x ao dia por 10 dias
· Clindamicina 150mg/dia/3 meses → 80% eficácia 
· Carbúnculo: conjunto de furúnculos 
Ersipela:
· Borda é nítida
· Derme + linfáticos (pode causar elefantíase)
· Penicilina ou amoxicilina por 10 dias
Celulite:
· Borda indistinguível e difusos
· Derme + subcutâneo
· Oxacilina, cefazolina ou cefalexina, macrolideos, clindamicina por 5-10 dias
· Maioria dos pacientes com celulites ou erisipelas possuem tinha pedis (micoses nos pés) – entrada das bactérias 
· Tratar com antifúngico 
Fasciite necrotizante:
· Pele + subcutâneo + fáscia + aponeuroses
· Até 15 bactérias aeróbias e anaeróbias
· Pequenos traumas, sítios de injeção (viciados), abcesso perineal, abcesso da glândula de Bartholin
· 20% sem lesão visível 
· Gangrena de Fournier: acomete o escroto
· Critérios diagnósticos:
· Dor intensa no local
· Rápida progressão
· Descolorimento da pele
· Bolhas violáceas 
· Hemorragia cutânea 
· Anestesia cutânea
· Gás na intimidade dos tecidos (crepitação)
· Tratamento:
· Debridamentoagressivo
· Fluidos
· Ampicilina + sulbactam ou clindamicina ou metronidazol 
· Pip-Tazo
· Carbapenem
· S. pyogenes: penicilina + clindamicina, vancomicina, linezolida
· S. aureus: oxacilina, cefazolina, vancomicina, clindamicina
· Clostridium: penicilina ou clindamicina
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