Criptococose: Uma Doença Fúngica

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CRYPTOCOCCUS
DOENÇAS INFECCIOSAS
A criptococose é uma doença de importância na saúde pública, como também na saúde dos animais, causada por uma levedura encapsulada (fungo) chamado cryptococcus.
Característica marcante apresentada é a presença da melanina, dando coloração marrom na colônia. 
É destacado a importância do uso dos EPI’S pelos profissionais em veterinária quando frente a uma agente como este, pois morte de alguns profissionais já ocorreram pelo não uso/mal uso dos equipamentos em necropsia ou para processar material por exemplo.
· Taxonomia:
É pertencente ao Reino Fungi, Filo Basidiomycota, Ordem Filobasidiales, Família Filobasidiaceae e Gênero Cryptococcus.
Há dois complexos de espécies, o complexo de espécies Cryptococcus neoformans e complexo de espécies Cryptococcus gattii. 
O complexo de espécies C. neoformans possui duas variedades: Cryptococcus neoformans variedade grubii (sorotipo A) e Cryptococcus neoformans variedade neoformans (sorotipo D).
Já o complexo de espécies C. gattii possui sorotipo B e C.
· Agente etiológico:
Fungos leveduriformes, variando de 3-8 micrometros, globosos e ovalados. Pelo mundo é conhecido por outros nomes: Tolurose, blastomicose, doença de busse e buschke.
· Fatores de virulência: Influnciam na patogenicidade do microorganismo. 
· Termotolerância:
Capacidade de crescimento em temperaturas fisiológicas, ou seja, tem diversos genes, principalmente o da “calcinerina A” que permite que se adapte a temperatura de 37°c (temperatura fisiológica). Se houver inibição desse gene, cresce somente a 24°c.
Há mais de 20.000 espécies de fungos, mas poucos estão aptos para causar doença (inferior a 0,01% aptos) justamente por essa sensibilidade a temperatura de 37°c.
· Síntese de melanina:
Se dá pela presença da enzima difenoloxidase. É importante para este fungo pois atua como um escudo protetor contra o sistema imunológico. Além disso faz proteção contra fagocitose, raios UV (conseguindo permanecer mais tempo no ambiente), se adapta a altas temperaturas, ao congelamento e descongelamento e tem resistência a fungicidas.
Aguenta climas tropicais, subtropicais e temperado devido seus fatores de virulência. 
· Cápsula mucopolissacarídica:
Atua diretamente com a celula do hospedeiro, causando mudanças imunigênicas durante a infecção que é capaz de fazer com que ele se adapte e sobreviva no hospedeiro. Uso de artificos para que muitas vezes não seja identificado ou para permanecer dentro dos macrófagos se proliferando. 
Está presente nos isolados do meio ambiente. Consegue proteger as células de uma desidratação.
O componente polissacarídeo capsular inibe a fagocitose, absorve e neutraliza anticorpos protetores, inibe a quimiotaxia de neutrófilos.
Há genes necessários para biossíntese da cápsula: CAP59, CAP60 e CAP64. A detecção de alguns destes genes pode resultar em cepas mutantes acapsulada e avirulenta.
· Produção de enzimas:
Importantes para invadir sistema do hospedeiro.
- Fosfolipase A: Permite a proliferação e sobrevivência dentro do macrófago; está relacionada ao tamanho da capsula e a habilidade de crescimento a 37°c; digere membranas celulares e promove lise celular (destrói susbstâncias surfactantes nos pulmões facilitando a adesão da levedura). Alguns estudos indicam que os Cryptococcus conseguem fazer variação no tamanho da capsula, e quanto maior ela, dificulta ação do macrófago.
- Proteinases: Evasão do sistema imunológico; degradam tecidos; destroem proteínas imunológicas que seriam essencias para a proteção do organismo.
- Ureases: Hidrolisa a ureia para amônia e carbamato, e resulta em aumento do PH, que causa injúria tecidual e permite a sobrevivência da levedura (compromete a função das células endoteliais, permitindo atravessar a barreira hematoencefálica). Desse modo, também tem predileção pelo sistema nervoso central, podendo ocorrer formação de criptococomas que são aglomerações de Cryptococcus no SN.
· Ciclo de vida:
Se tem reprodução sexuada e assexuada. A fase assexuada é anamórfica onde se verifica brotamento único ou duplo denominado de blastoconideos. A forma haploide é o que ocorre nesses casos, sendo o que está presente na maioria dos isolados clínicos e ambientais.
Já a fase sexuada ou teleomórfica é importante para questão de variabilidade genética pois permite o cruzamento de cepas de tipos sexuados mating type A e alfa, que geram os basidiosporos. É uma reprodução que permite troca de material genético. Essa troca pode gerar maior resistência a agentes antifúngicos devido alteração da virulência (pode gerar cepas cada vez mais virulentas). O cruzamento sexuado tem potencial de influenciar a trajetória evolutiva e consequentemente na maior produção de esporos infecciosos.
· Patogenia:
É adquirido por inalação de propágulos infecciosos que estão presentes no ambiente. O animal ou humano que está positivo o elimina no ambiente e do ambiente outro animal ou humano inala, havendo dessa forma a transmissão, não ocorre de forma direta.
A evolução normalmente é subaguda ou crônica, podendo demorar meses para desenvolver, pois muitas vezes o Cryptococcus fica latente dentro do organismo. O gattii está mais relacionado a indivíduos que não são imunossuprimidos, podendo ficar latente em seu organismo que está imunocompetente, e havendo imunossupressão pode vir a se desenvolver. 
Os pombos são os principais vetores, onde podem se manter vivo por período superior a dois anos em excretas desses animais. 
O curso da infecção depende muito do sistema imune do hospedeiro e da virulência da cepa. 
Em imunocomprometidos serão casos mais severos e são os que terão progressão da doença maior.
A presença de esporos infecciosos está em solos, ocos de árvores, fezes de pombos e de outros pássaros também não necessariamente só em pombos. Esses esporos são inalados, se instalam nos pulmões, destruindo a substancia surfactante para se instalar e proliferar. Além disso se prolifera dentro de macrófagos. Posteriormente atinge a corrente sanguínea causando fungemia. A partir da fungemia, tem atratividade pelo SNC, conseguindo atravessar sua barreira.
Predileção pelo SNC: O neutropismo contribui para a evasão do sistema imune do hospedeiro, não tendo ação das células do sistema imune, permanecendo ali se proliferando. O SN tem nutrientes como a tiamina, ácido glutâmico, glutamina, minerais, dopamina e carboidratos que fazem essa atração, além das catecolaminas existentes nesse SN, que serve de substrato para a enzima fenoloxidase, que a converte em melanina, protegendo o agente da atividade antioxidante.
Há três mecanismos para atravessar a barreira hematoencefálica e atingir o SNC:
- Cavalo de troia: É quando a levedura consegue transitar para outros tecidos no interior da célula do hospedeiro, não se expondo ao sistema imune, permanecendo latente no interior da célula, não é destruído. Já foi descrito em diversos fagócitos mononucleares, como macrófagos pulmonares, monócitos circulantes e micróglia. 
- Transferência lateral: Fagócitos infectados transferem a levedura para o interior de células endoteliais dos capilares da barreira hematoencefálica. O macrófago acaba sendo destruído pela grande expansão que sofre devido grande quantidade de leveduras em seu interior. 
- Direto: Células fúngicas ultrapassam sozinhas as células endoteliais e assim atingem o tecido cerebral.
· Epidemiologia:
Tem distribuição mundial (cosmopolita), presente em vários nichos como substratos orgânicos, habitats relacionados a excretas de aves e fezes de morcegos, ninhos de vespa, frutas e sucos de frutas fermentados, solo e vegetais em decomposição e ocos e casca de várias espécies de árvores. Estudos relatam já terem sido encontrados em bibliotecas. Dessa forma, presente em qualquer ambiente.
· Complexo de espécies C. neoformans:
Relatos são de fezes de pombos em ambientes, locais de aglomeração de pombos. 
É caracterizado como patógeno oportunista. 
No Brasil as regiões do sudeste e sul estão relacionados com C. neoformans variedade grubii sorotipo A mais prevalente, seguidodos sorotipos B, D e AD.
O C. neoformans variedade grubii sorotipo A é a mais comumente isolada no mundo (95%). C. neoformans variedade neoformans sorotipo D é comum em alguns países europeus e nos Estados Unidos. Já o sorotipo AD foi encontrado somente na américa do norte e europa.
· Complexo de espécies C. gattii
Caracterizado como infecção primária, individuo não precisa estar imunocomprometido para adquirir a infecção. 
Houve mudança no padrão de distribuição nas últimas décadas, correspondia a menos de 1% dos casos de criptococose no mundo, atualmente houve grande expansão. Antigamente era caracterizado somente em regiões tropicais e subtropicais, havendo atualmente expansão para zonas temperadas (adaptação do fungo a ambientes mais temperados). 
Está associado principalmente a madeira em decomposição e em ocos de árvores. O solo é definido como principal reservatório.
O diagnóstico em animais chegou a ser 2-3 vezes mais frequente do que era encontrado antes. No Hovet houve aumento na identificação de Cryptococcus. O gatti tem a mesma proporção de isolamento do neoformans.
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É endêmico em diversos países:
No Brasil atinge SNC em adultos e jovens de ambos os sexos e crianças nas regiões norte e nordeste, com letalidade que varia entre 35% a 40%. No Sul e Sudeste a criptococose por C. gattii é esporádica (pacientes oriundos do Piauí, Maranhão e Amazonas) sendo o Sorotipo B o mais comum. A criptococose infantil tem elevada letalidade principalmente em Belém do Pará.
· Característica Molecular:
Pode-se fazer tipagem molecular, o que é importante também para realização do tratamento. É descrito que a genética influencia na resistência a certos antifúngicos, o ideal seria saber qual tipo de Cryptococcus é molecularmente para que haja direcionamento melhor no tratamento.
Está relacionado com sorotipos:
· Criptococose Animal:
· Felinos: 
Manifestação como micose sistêmica. Há também presença de manifestação respiratória, cutânea, SNC, ocular. Habito dos felinos de ter acesso a rua o torna susceptível a FIV e FELV, ambos relacionados ao estado de imunossupressão, favorecendo adquirir criptococcus de forma mais fácil. Pode acabar sendo confundido com outras doenças. 
· Cães:
Causa meningoencefalite, neurite óptica, rinite e lesões cutâneas. Pode acabar sendo confundido com outras doenças. 
· Outros animais já relatados:
Pneumonia em cabras na Espanha; forma disseminada em psitacídeos de diferentes espécies; furões; cavalos; porquinho da índia; ovelhas; animais silvestres.
· Sinais clínicos:
· Depende do sistema imune do hospedeiro, que pode desenvolver uma infecção subaguda ou crônica. Afeta pulmões, pele, cérebro e meninges.
· Imunossuprimidos estão relacionados com a forma disseminada. Já imunocompetentes terá infecção primária. 
· A meningite criptococócica está relacionada a 80% dos casos, onde o paciente apresenta cefaleia, comprometimento do estado mental, inflamação dos nervos ópticos, paralisia de nervos cranianos e convulsões.
· A disseminação hematogênica está relacionado a alta mortalidade.
· Comprometimento pulmonar: Segundo mais frequente após o SNC. Pode ser assintomático (1/3 dos casos). Potencial risco de disseminação em imunossuprimidos. A criptococose pulmonar é a segunda causa de nódulo pulmonar em pacientes transplantados de fígado. Sinais incluem: febre, tosse com expectoração mucoide, suores noturnos, emagrecimento e fraqueza, podendo ocasionar insuficiência respiratória aguda.
· O diagnóstico é demorado, propiciando a disseminação da levedura, dificultando o tratamento. Muitas vezes se sugerem outras doenças e nem se suspeitam de cryptococcus.
· Envolvimento tegumentar: Gatos: é de forma mais localizada, em humanos e caninos forma disseminada. Isso se deve aos seios nasais dos gatos, que permitem filtragem mais eficiente de pequenas partículas. A deposição inicial na cavidade nasal causa rinite e sinusite granulomatosa crônica. Apresenta lesões oronasais com crostas e ulceras, facilitando o diagnóstico precoce, já em humanos e caninos quando se manifesta algum sinal cutâneo pode ser que já esteja de forma disseminada. Apresentam espirros, descargas nasais, ruídos respiratórios e massas subcutâneas. As lesões granulomatosas se caracterizam como massas firmes no tecido subcutâneo “nariz de palhaço”. Pode causar linfadenopatia mandibular. Pode atingir Sistema nervoso e olhos.
· Diagnóstico:
· Anamnese, exames físicos e complementares, isolamento, exame direto com tinta da índia, histopatológico, sorologia, bioquímico (ágar CGB), técnicas moleculares.
· Materiais clínicos coletados: líquor (se houver manifestação nervosa), urina, fragmentos de tecido, aspirados de lesões cutâneas, escarro e demais amostras do trato respiratório, sangue, entre outras.
· Lesões macroscópicas: Verifica massas expansivas, translucido mucinoso ou gelatinoso.
· Hemograma são frequentemente normais (não apresenta alteração). 
· Perfis bioquímicos: Hiperproteinemia (envolvimento sistêmico dos órgãos). 
· Radiografia: Aumento na densidade do tecido mole.
· Sorologia: Detecção do antígeno capsular; aglutinação em látex ou ELISA; Combinação de exames se torna eficaz no diagnóstico da doença.
· Cultura - Ágars de isolamento:
Ágar Sabouraud;
Ágar infusão de cérebro-coração (colônias de coloração creme, mucoides e brilhantes);
Ágar Níger, semente de girassol, dopamina, ágar L-dopa e batata cenoura (colônias de coloração marrom e mucoides);
Meio CGB – canavanina glicina azul de bromotimol. Permite fazer diferenciação bioquímica dos dois complexos (gattii e neoformans). O C. gattii usa a glicina como fonte de carbono e nitrogênio para seu crescimento. C. gatti é mais resistente a canavanina. Alteração do Ph e coloração do meio para azul = C. gattii;
Temperaturas de crescimento: entre 25-37°c, temperatura ideal é de 30°c.
· Citologia: Eventuais leucócitos e macrófagos e numerosas leveduras. Formato oval, arredondado ou elipsoide (envolto por capsula).
· Histopatologia:
Pode-se observar dois padrões – gelatinoso ou granulomatoso. Gelatinoso: pouco ou nenhuma reação inflamatória e grande quantidade de fungos com capsula volumosa. Granulomatoso: presença de granulomas epitelióides, células gigantes, linfócitos e proliferação linfoblástica. Infiltrado inflamatório: constituído por macrófagos.
Hematoxilina – eosina (HE): Avaliação dos padrões de reações teciduais.
Grocott: impregnação pela prata – pesquisa elementos fúngicos, corando de negro a parede celular, que é visualizada sobre um fundo verde-claro.
Mucicarmim de Mayer: Diferencia o cryptococcus de outros fungos similares em tamanho e forma.
Fontana-Masson: Evidencia a parede celular fúngica por reagir com pigmentos de melanina.
· Tecnicas moleculares: Consegue identificar tanto o complexo quanto fazer a genotipagem. 
· Diagnóstico diferencial:
Leishmaniose, esporotricose e carcinoma. Fazer diagnostico por exclusão: PCR para leishmania, para esporotricose, cryptococcus.
· Tratamento:
Fármacos antifúngicos: Naturais (polienos e as equinocandinas) e sintéticos (azóis e pirimidinas fluoradas).
Polienos: Anfotericina B com ação seletiva (liga-se as membranas dos fungos), permite extravasamento dos componentes intracelulares pela mudança na permeabilidade da membrana.
Azóis: Fungiostáticos sintéticos fazem inibição da enzima fúngica responsável pela conversão do ergosterol (alteração da fluidez da membrana). Fluconazol tem boa absorção, atinge altas concentrações no liquido cefalorraquidiano. Itraconazol é ativo contra subcutâneas e sistêmicas. Voriconazol atua sob micoses sistêmicas (fungiostatico). Fluocitosina inibe síntese proteica.
Há três principais fases de tratamento: 
1- Fase de indução: Objetiva a negativação ou redução efetiva da carga fúngica, tendo como período mínimo de tratamento de duas semanas.
2- Fase de consolidação: Manter a negatividade micológica e normalização de parâmetros clínicos e laboratoriais, por pelo menos oito semanas.
3- Fase de supressão: Também é chamada de fase de manutenção, por mínimo de um ano variando deacordo com a condição do estado imune do hospedeiro.
Fluconazol e itraconazol: lesões cutâneas.
Estudos demonstram resistência ao fluconazol.
Preconiza-se para o tratamento de micoses sistêmicas (BRASIL, 2018):
- Anfotericina B (complexo lipídico) 5mg/ML
- Fluconazol 2mg/ML
- Itracozanol (100mg)
CRIPTOCOCOSE É FATAL SEM TRATAMENTO EFETIVO!
Terapia anticriptocócica é atualmente uma preocupação (poucos medicamentos adequados e disponíveis).
Falha terapêutica: Aumento da resistência a medicamentos antifúgicos.
Importante fazer o teste de susceptibilidade antifúngica para evitar resistência ou recidivas.
· Medidas preventivas:
Ministério da saúde: não há medidas preventivas específicas.
Recomenda-se: O controle populacional de pombos (reduzir alimentos, água, abrigo); uso de equipamento individual na limpeza de galpões, onde há criação de aves ou aglomerados de pombos; uso de equipamento de proteção individual (manuseio de animais).
Instação nas meninges
Proliferação no espaço subaracnóideo
Liquor gelatinoso
Comprometimento da circulação
Impede proteção mecânica do SNC