INTOXICAÇÕES AGUDAS MAIS FREQUENTES EM URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - Aula Raposo

Prévia do material em texto

INTOXICAÇÕES AGUDAS MAIS FREQUENTES EM URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
A intoxicação é um problema de Saúde Pública de importância global. Segundo a OMS em 2012, foi estimado que 193.460 pessoas morreram em todo mundo devido a intoxicações não intencionais
No Brasil, embora a dimensão ainda não seja conhecida em sua plenitude, foram registrados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), entre 2010 a 2014, 376.506 casos suspeitos de intoxicação.
A notificação das Intoxicações Exógenas se tornou obrigatória a partir de 2011.
À medida que o conhecimento dos agentes tóxicos, suas características de toxicidade, mecanismos de ação e o quadro clínico que produzem passam a ser de domínio dos profissionais de saúde, a hipótese diagnóstica da intoxicação pode ser incluída na avaliação dos pacientes, o reconhecimento do agravo e o desenho de seu perfil epidemiológico facilitam o desenvolvimento das políticas de saúde necessárias para sua prevenção e controle. Essas medidas são urgentes, uma vez que a intoxicação, principalmente por drogas de abuso, tem sido importante causa de óbito em adolescentes e adultos jovens.
Toda intoxicação suspeita ou confirmada deverá ser tratada como uma situação clínica potencialmente grave, pois mesmo pacientes que não apresentam sintomas inicialmente, podem evoluir mal. Desta forma, a abordagem inicial deve ser feita de forma rápida e criteriosa.
O primeiro passo no atendimento de um paciente intoxicado é a realização de um breve exame físico para identificar as medidas imediatas necessárias para estabilizar o indivíduo e evitar a piora clínica. 
Nesse momento é fundamental checar:
1. Sinais vitais;
2. Nível e estado de consciência;
3. Pupilas (diâmetro e reatividade);
4. Temperatura e umidade da pele;
5. Oximetria de pulso;
6. Glicose capilar (dextro);
7. ECG;
Medidas:
1. Manter vias aéreas pérvias e realizar IOT se necessário; 
2. Obter acesso venoso calibroso (nesse momento podem ser coletadas amostras para exames toxicológicos);
3. Administrar tiamina e glicose EV se o paciente apresentar alteração do nível de consciência, a menos que os diagnósticos de intoxicação alcoólica e hipoglicemia possam ser rapidamente excluídos;
4. Administrar naloxona em pacientes com suspeita de intoxicação por opióide (história de exposição, sinais clínicos como rebaixamento do nível de consciência, depressão respiratória e pupilas mióticas puntiformes);
5. Procurar sinais de trauma, infecção, marcas de agulha ou edema de extremidades;
A anamnese detalhada com o paciente, seus familiares e acompanhantes é fundamental para o diagnóstico adequado.
História de Exposição (estratégia dos “5 Ws”)
a. Who? – substância utilizada;
b. What? – o quê?;
c. When? – horário da exposição;
d. Where? – local da exposição;
e. Why? – motivo da exposição.
Atentar para o fato de que muitas informações podem ser distorcidas ou omitidas, principalmente quando há tentativas de suicídio ou homicídio envolvidas, uso de drogas ilícitas, abortamento ou maus tratos.
Dados a serem colhidos:
a. Histórico de doenças;
b. Medicações em uso;
c. Tentativas de suicídio anteriores;
d. Ocupação;
e. Acesso a substâncias;
f. Uso de drogas;
g. Gravidez.
Agente tóxico: saber qual foi a substância utilizada e a quantidade, sempre que possível, solicitar para os acompanhantes trazerem os frascos ou embalagens e questionar se pode ser um produto clandestino;
Tempo: horário da exposição e por quanto tempo a substância foi utilizada (caso de exposições repetidas); sintoma prévio à exposição;
Local: onde ocorreu a exposição e se foram encontrados frascos, embalagens, seringas ou cartelas de comprimidos próximos ao paciente; verificar quais medicamentos são utilizados pelos familiares ou pelas pessoas onde o indivíduo foi encontrado; se foi encontrada alguma carta ou nota de despedida em casos de tentativa de suicídio.
Motivo: circunstância da exposição, saber se foi tentativa de suicídio, homicídio, acidente, abuso de drogas e outras;
IMPORTANTE: sem exposição não há intoxicação; exposições em baixas doses podem não resultar em intoxicação;
Exame físico
1. Odores característicos: ex.: hálito etílico (uso de álcool), odor de alho (organofosforados);
2. Achados cutâneos: sudorese, secura de mucosas, vermelhidão, palidez, cianose, desidratação, edema;
3. Temperatura: hipo ou hipertermia;
4. Alterações de pupilas: miose, midríase, anisocoria, alterações de reflexo pupilar;
5. Alterações da consciência: agitação, sedação, confusão mental, alucinação, delírio, desorientação; 
6. Anormalidades neurológicas: convulsão, síncope, alteração de reflexos, alteração de tônus muscular, fasciculações, movimentos anormais;
7. Alterações cardiovasculares: bradicardia, taquicardia, hipertensão, hipotensão, arritmias;
8. Anormalidades respiratórias: bradipneia ou taquipneia, presença de ruídos adventícios pulmonares;
9. Achados do aparelho digestório: sialorreia, vômitos, hematêmese, diarreia, rigidez abdominal, aumento ou diminuição de ruídos hidroaéreos;
As intoxicações agudas em nosso meio se dão principalmente devido a tentativas de suicídio e acidentes circunstanciais (ocupacionais ou no lar), envolvem sobretudo: MEDICAMENTOS / PESTICIDAS / PRODUTOS QUÍMICOS DE USO DOMICILIAR;
EXAMES COMPLEMENTARES
Na grande maioria das intoxicações, nenhum exame adicional é necessário, entretanto, em algumas situações, podem ser necessários exames gerais como HMG, glicemia, função renal e hepática, eletrólitos, gasometria e urina tipo I.
É importante considerar teste de gravidez em toda a mulher em idade fértil.
Teste Qualitativo: útil se a substância ingerida é desconhecida, quando há ingesta de múltiplas substâncias e quando os achados clínicos não são compatíveis com a história;
OBS: screenig para paracetamol e salicilatos é fortemente recomendado para pacientes com história incerta ou ingestão intencional, pois poucos sinais podem estar presentes em seguida à ingestão de doses letais destes agentes, para os quais existe terapêutica específica disponível e muito efetiva se iniciada precocemente.
Teste Quantitativo: útil em situações em que houver relação entre o nível sérico do intoxicante e o tratamento; ex: anticonvulsivantes (carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, ácido valpróico), metahemoglobina, lítio, teofilina, salicilatos, digoxina, metanol, etienoglicol, metais pesados (chumbo e mercúrio), paracetamol, paraquat;
Teste de Confirmação: identificam o composto específico em vez de simplesmente sua classe. 
Estes ensaios carecem de mais tempo (horas/dias) e intensivo trabalho, são de limitada disponibilidade, além de serem caros de se realizar. A técnica confirmatória de escolha para a grande maioria dos compostos é a cromatografia gasosa acoplada à espectrometria de massas; e essa análise pode ser qualitativa ou quantitativa. Se disponíveis, análises confirmatórias serão necessárias quando houver possível envolvimento médico-legal ou do serviço social.
Avaliando a abordagem emergencial da intoxicação aguda, os resultados analíticos devem ser fornecidos rapidamente, usualmente dentro de 1 a 2 horas da chegada do paciente ao hospital, priorizando os casos onde o resultado terá influência na conduta a ser tomada.
Para que o diagnóstico laboratorial seja efetivo e colabore para a condução do caso, algumas informações são importantes para a definição do tipo de análise a ser realizada e interpretação dos resultados obtidos:
a. Possíveis toxicantes;
b. Data e hora da exposição;
c. Data e hora da coleta da amostra;
d. Qual a quantidade estimada do (s) agente(s) tóxico(s) ao qual o paciente foi exposto
e. Produtos/medicamentos encontrados próximos ao paciente;
f. Vias de exposição;
g. Medicamentos utilizados pelo paciente (uso crônico);
h. Medicamentos administrados ao paciente durante o atendimento de emergência;
i. Ocupação do paciente;
j. Presença de outras patologias (p. ex. alteração de função hepática, função renal);
k. Informações complementares.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
As intoxicações podem ser confundidas ou coexistir com várias outras doenças(sobretudo TCE);
a. Traumas: especialmente da coluna cervical e TCE;
b. Infecções: meningite, encefalite, abcesso cerebral, sepse;
c. Lesões de SNC: AVEi ou AVEh ,hematoma subdural, tumor;
d. Distúrbios metabólicos: hipercalcemia, hiponatremia, uremia, insuficiência hepática, hipo /hiperglicemia, cetoacidose diabética;
e. Outros: síndromes hipertérmicas, transtornos psiquiátricos, hipo/hipertireoidismo, anafilaxia, síndrome coronariana aguda, arritmias, embolia pulmonar.
As possibilidades de exposição às substancias químicas são inúmeras e os quadros clínicos são bastante diferentes, entretanto algumas exposições produzem sintomas comuns, então para além da anamnese, o exame clínico permite tecer hipóteses diagnósticas baseado em síndromes toxicológicas ou síndromes tóxicas, em que intoxicações por substancias químicas apresentam sintomas comuns, que permite o agrupamento didático em síndrome , facilitando a identificação do possível agente causal.
As principais síndromes tóxicas utilizadas para o diagnóstico da intoxicação aguda são: síndrome sedativo-hipnótica, opióide, colinérgica, anticolinérgica, adrenérgica, serotoninérgica e extrapiramidal.
1. Síndrome Anticolinérgica
- Sintomas: midríase, visão turva, febre, pele seca, diminuição de peristaltismo abdominal (íleo), retenção urinária, taquicardia, hipertensão, agitação psicomotora, psicose, coma, convulsões e mioclonias;
- Causas: anti-histamínicos, atropina, baclofeno, benzotropina, ADT, fenotiazídicos, propantelina, retemic ® (usado para micção involuntária, sudorese excessiva, cólicas e outras exacerbações muscarínicas), escopolamina, triexifenidil (parkinsonismo);
2. Síndrome Colinérgica
- Sintomas: sialorréia, lacrimejamento, incontinência urinária, diarreia, cólicas, vômitos, fraqueza muscular, aumento de secreção brônquica, bradicardia e miose.
- Causas: pesticidas (carbamatos e organofosforados), fisiostigmina, pilocarpina;
3. Síndrome Beta-Adrenérgica
- Sintomas: hipertensão, taquicardia, tremores;
- Causas: albuterol, cafeína, terbutalina, teofilina;
4. Síndrome Alfa-Adrenérgica
- Sintomas: hipertensão, bradicardia, midríase;
- Causas: fenilpropanolamina (descongestionante, antialérgico e emagrecedor), fenilefrina;
5. Síndrome Beta e Alfa-Adrenérgica – substâncias que atuam nos dois receptores 
- Sintomas: hipertensão, taquicardia, midríase, ressecamento de mucosas;
- Causas: anfetaminas, cocaína, efedrina, fenciclidina (pó de anjo), pseudoefedrina;
6. Síndrome Sedativo-Hipnótica
- Sintomas: sonolência variável, coma, confusão mental, fala pastosa, distúrbios respiratórios com apnéia;
- Causas: anticonvulsivantes, antipsicóticos, barbitúricos, BZD, etanol, opiáceos;
7. Síndrome Alucinógena
- Sintomas: alucinações, psicoses, pânico, febre, midríase, hipertemia, sinestesias;
- Causas: anfetaminas, maconha, cocaína, LSD (ácido lisérgico), fenciclidina;
8. Síndrome Extrapiramidal
- Sintomas: rigidez generalizada, tremores, opistótono, trismo, hiper-reflexia, coreoatetose;
- Causas: haloperidol, fenotiazídiscos, risperidona, metoclopramida;
9. Síndrome Narcótica
- Sintomas: alteração mental, bradicardia, hipotensão, hipotermia, diminuição do peristaltismo intestinal;
- Causas: opiáceos/opióides, dextrometorfano;
10. Síndrome Serotoninérgica
- Sintomas: irritabilidade, hiper-reflexia, diarreia, sudorese, hiperemia, febre, trismo, tremores, mioclonia;
- Causas: fluoxetina, meperidina, paroxitina, sertralina, trazodona, clomipramina;
11. Síndrome Epileptogênica
- Sintomas: hipertermia, hiper-reflexia, tremores, convulsões;
- Causas: estricnina, nicotina, organoclorados, lidocaína, cocaína; xantinas; isoniazida; hidrocarbonetos (solventes inalantes, cola de sapateiro, tiner, “cheirinho da loló”); anticolinérgicos; cânfora; fenciclidina.
12. Síndrome por Solventes
- Sintomas: letargia, confusão, cefaleia, inquietação, incoordenação, despersonalização;
- Causas: hidrocarbonetos, acetona; tolueno; naftaleno; tricloroetano; hidrocarbonetos clorados;
13. Síndrome da Desacoplação da Fosforilação Oxidativa
- Sintomas: hipertermia, taquicardia, acidose metabólica;
- Causas: fosfeto de alumínio, fosfina, salicilatos, diclorofenol, dinitroferol, glifosato, fósforo, pentaclorofenol, fosfato de zinco;
ABORDAGEM INICIAL DO PACIENTE INTOXICADO
O manejo adequado de um paciente com suspeita de intoxicação depende do agente envolvido e da sua toxicidade, assim como do tempo decorrido entre a exposição e o atendimento. O tratamento envolve medidas específicas como:
a) Realizar avaliação inicial (ABCDE da reanimação);
b) Diminuir a absorção do intoxicante;
c) Antagonistas e antídotos;
d) Medidas de suporte e correção de distúrbios associados;
e) Aumentar a excreção do intoxicante;
Descontaminação: visa remoção do agente tóxico com o intuito de diminuir a sua absorção. Durante o procedimento, a equipe de atendimento deverá tomar as precauções para se proteger da exposição ao agente tóxico:
a) Cutânea: retirar roupas impregnadas com o agente tóxico e lavar a superfície exposta com água em abundância
b) Respiratória: remover a vítima do local da exposição e administrar oxigênio umidificado suplementar
c) Ocular: instilar uma ou duas gotas de colírio anestésico no olho afetado e proceder a lavagem com SF 0,9% ou água filtrada, sempre da região medial do olho para a região externa, com as pálpebras abertas durante pelo menos cinco minutos. Solicitar avaliação oftalmológica
d) Gastrintestinal (GI): consiste na remoção do agente tóxico do trato gastrintestinal no intuito de evitar ou diminuir sua absorção.
TRATAMENTO DE SUPORTE
O tratamento de suporte é o mais importante e, quando associado à descontaminação, frequentemente é suficiente para a completa recuperação do paciente.
a) Proteção das vias aéreas: (IOT deve ser realizada se o paciente apresentar rebaixamento do nível de consciência, pelo risco de aspiração e de suas complicações, na acidose metabólica grave ou insuficiência respiratória aguda);
b) Manejo da hipotensão: reposição de cristaloides EV, vasopressores, caso a hipotensão não responder a expansão volêmica;
c) Administração de sedativos: (benzodiazepínicos, p ex.) nos casos de hipertensão em pacientes agitados;
d) Bicarbonato de sódio: tratamento de escolha para as taquicardias ventriculares nas intoxicações com ADT. Antiarritmicos das classes IA (bloqueiam canais de sódio: quinidina, procainamida, lidocaína, p. ex.), IC (propafenona) e III (prolongadores do potencial de ação, p. ex., bloqueadores dos canais de potássio: amiodarona) não são recomendados e potencialmente perigosos, pois podem interferir na condução cardíaca;
e) Administração de atropina ou implante de marca-passo provisório: nos portadores de bradiarritmia associada com hipotensão;
f) Tratamento com benzodiazepínicos seguido de barbitúricos: para convulsões a administração de benzodiazepínicos seguida de neurolépticos (p. ex. Haloperidol), em caso de agitação neuropsicomotora secundários ao uso de drogas;
Descontaminação Gastrointestinal 
A indicação da descontaminação GI depende da substância ingerida, do tempo decorrido da ingestão, dos sintomas apresentados e do potencial de gravidade do caso. Recomenda-se avaliação criteriosa do nível de consciência do paciente, antes de iniciar o procedimento e sempre considerar IOT, caso julgar necessário, para proteção de vias aéreas. 
Os benefícios maiores desse procedimento estão nas seguintes situações:
· Na ausência de fatores de risco para complicações, como torpor e sonolência;
· Na ingestão de quantidades potencialmente tóxicas da(s) substância(s);
· Nas ingestões recentes, isto é, até 1 a 2 horas da exposição;
Nos casos envolvendo agentes que diminuam o trânsito intestinal (anticolinérgicos, fenobarbital, etc.) ou de substâncias de liberação prolongada, a indicação da descontaminação pode ser mais tardia. Habitualmente, o procedimento divide-se em duas etapas: a realização da lavagem gástrica seguida da administração do carvão ativado.
Em 1997 a Associação Americana de Centros de Toxicologia e a Associação Europeia dos Centros de Toxicologiapublicaram recomendações para a indicação dos métodos de descontaminação gastrointestinal, estabelecendo que não devem ser utilizados rotineiramente no tratamento, uma vez que não há evidências comprovando que sua utilização melhore a evolução clínica nas intoxicações.
Os critérios baseiam-se na gravidade da intoxicação, no tempo ocorrido da ingestão e nos riscos dos métodos utilizados na descontaminação, entre eles:
· Risco potencial causado pela ingestão do agente tóxico;
· Possibilidade de remoção significativa do agente tóxico;
· Avaliação dos riscos x benefícios determinados pela remoção do agente tóxico.
Lavagem Gástrica (LG)
Consiste na infusão e posterior aspiração de soro fisiológico a 0,9% (SF 0,9%) através de sonda nasogástrica ou orogástrica, com o objetivo de retirar a substância ingerida. Sempre avaliar criteriosamente a relação risco x benefício antes de iniciar o procedimento, pois há grande risco de aspiração.
É contra-indicada na ingestão de cáusticos, solventes e quando há risco de perfuração e sangramentos. Evitar a infusão de volumes superiores aos indicados, pois pode facilitar a passagem da substância ingerida pelo piloro e aumentar a absorção do agente tóxico.
Deve-se utilizar sonda de grande calibre, adultos de 18 a 22 e crianças de 10 a 14, mantendo o paciente em decúbito lateral esquerdo para facilitar a retirada do agente tóxico, e diminuir a velocidade do esvaziamento gástrico para o intestino.
Infundir e retirar sucessivamente o volume de SF 0,9% recomendado de acordo com a faixa etária, até completar o volume total recomendado ou até que se obtenha retorno límpido, da seguinte forma: 
Crianças: 10 mL/Kg por infusão até volume total de: 
· Escolares: 4 a 5 L.
· Lactentes: 2 a 3 L. 
· RN: 0,5 L.
Adultos: 250 mL por vez até um volume total de 6 a 8 L ou até que retorne límpido.
Carvão Ativado 
É um pó obtido da pirólise de material orgânico, com partículas porosas com alto poder adsorvente do agente tóxico, que previne a sua absorção pelo organismo. Geralmente é utilizado após a LG, mas pode ser utilizado como medida única de descontaminação GI. Nestes casos, a administração pode ser por via oral sem necessidade da passagem de sonda nasogástrica. 
Na maioria das vezes deverá ser utilizado em dose única, porém pode ser administrado em doses múltiplas como medida de eliminação, em exposições a agentes de ação prolongada ou com circulação ênterohepática, como o fenobarbital, carbamazepina, dapsona, clorpropramida, dentre outros.
Formas de administração:
a. Dose única:
· Crianças: 1 g/kg, em uma suspensão com água ou SF 0,9% na proporção de 4-8 mL/g;
· Adultos: 50 g em 250 mL de água ou SF 0,9%;
b. Múltiplas doses:
Intervalos de 4/4 horas; associar catártico, preferencialmente salino, junto à 3ª dose, e repetir quando necessário. Utilizar o catártico como parte da suspensão do CA. Exemplo: utilizar 100 mL Sulfato de Magnésio 10% (10 g), acrescentar 150 mL de SF 0,9% (total 250 mL) e acrescentar 50 g de Carvão Ativado (suspensão 1:5);
Contraindicações ao uso do carvão ativado:
· RN, gestantes ou pacientes muito debilitados, cirurgia abdominal recente, administração de antídotos por VO;
· Pacientes que ingeriram cáusticos ou solventes ou que estão com obstrução intestinal;
· Pacientes intoxicados com substâncias que não são efetivamente adsorvidas pelo carvão, como os ácidos, álcalis, álcoois, cianeto e metais como lítio, ferro, entre outros;
Complicações que podem ocorrer com o uso do carvão ativado: 
· Constipação e impactação intestinal, principalmente quando utilizado em doses múltiplas;
· Broncoaspiração, especialmente quando realizado em pacientes torporosos, sem a proteção da via aérea;
Lavagem Intestinal (LI)
Consiste na administração de solução de polietilenoglicol (PEG) via sonda nasoenteral para induzir a eliminação do agente através do TGI pelas fezes. É raramente utilizada, salvo nos casos de ingestão de pacotes contendo drogas (body-packing) ou de quantidades potencialmente tóxicas de substâncias não adsorvidas pelo carvão ativado (ex.; ferro, lítio, etc).
Contraindicação:
· Íleo paralítico;
· Perfuração gastrintestinal;
· Hemorragia gastrintestinal;
· Instabilidade hemodinâmica.
 A dose recomendada é: 
· Crianças de 9 meses a 6 anos: 500 mL/h. 
· Crianças de 6 a 12 anos: 1000 mL/h. 
· Adolescentes e adultos: 1500 a 2000 mL/h.
ANTÍDOTOS
São substâncias que agem no organismo, atenuando ou neutralizando ações ou efeitos de outras substâncias químicas. A administração desses medicamentos não é a primeira conduta a ser tomada na maioria das situações. A maior parte das intoxicações pode ser tratada apenas com medidas de suporte e sintomáticos. Entretanto, algumas situações exigem a administração de antídotos e, às vezes, de medicamentos específicos. 
A disponibilidade destas substâncias é estratégica do ponto de vista de saúde pública. Devem estar disponíveis seja para uso imediato, no primeiro atendimento, em ambulâncias ou nas unidades de emergência, seja em poucas horas para uso hospitalar ou em serviços de referência. 
	ANTÍDOTO
	FORMA
	INTOXICANTE
	Acetilcisteína (NAC)
	Injetável
	Paracetamol
	Anticorpo antidigoxina
	Injetável
	Esteroides cardioativos (glicosídeos digitálicos)
	Atropina
	Injetável
	Inibidores da acetilcolinesterase (anticolinérgico)
	Bicarbonato de sódio
	Injetável
	ADT / outras drogas com efeito semelhante a quinidina (alcalinização sérica) / salicilatos / fenobarbital (alcalinização urinária)
	Carvão vegetal ativado
	Pó
	Adsorvente para descontaminação gastrointestinal
	Ciproeptadina
	Comprimido
	Síndrome serotoninérgica
	Cloreto de cálcio
	Injetável
	Betabloqueadores / bloqueadores de canal de cálcio
	Cloreto de metiltionínio (azul de metileno)
	Injetável
	Agentes metemoglobinizantes
	Dantroleno
	Injetável
	Síndrome neuroléptica maligna
	Desferroxamina
	Injetável
	Sais de ferro
	Diazepam
	Injetável
	Tratamento de convulsões / agitação / precordialgia (p.ex.: cocaína e anfetaminas)
	Difenidramina
	Injetável
	Distonia aguda desencadeada por bloqueadores dopaminérgicos (p. ex., metoclopramida, butirofenonas, fenotiazídicos)
	Dimercaprol (DMPS)
	Injetável
	Mercúrio / arsênio / ouro
	Dinitrato de isossorbida
	Injetável
	Anfetaminas / fenilciclidina / cocaína (hipertensão)
	Edetato dicobáltico (EDTA dicobáltico)
	Injetável
	Cianeto
	Edetato cálcio dissódico
	Injetável
	Metais (principalmente chumbo)
	Etanol (álcool absoluto)
	Injetável
	Metanol / etilenoglicol
	Fentolamina
	Injetável
	Medicamentos simpatomiméticos / inibidores da MAO / clonidina (hipertensão resistente)
	Folinato de cálcio (ácido folínico)
	Injetável
	MTX / metanol / ácido fórmico
	Fisostigmina
	Injetável
	Agentes anticolinérgicos
	Flumazenil
	Injetável
	BZD
	Fomepizol
	Injetável
	Metanol / etilenoglicol
	Glicose 50%
	Injetável
	Hipoglicemiantes (p. ex. sulfonilureias)
	Glucagon
	Injetável
	Betabloqueadores / bloqueadores dos canais de cálcio / ADT
	Gluconato de cálcio
	Injetável/Gel
	Bloqueadores dos canais de cálcio / ácido fluorídrico (casos graves – injeção arterial próxima ao local de contato)
	Hexacianoferrato férrico (azul da prússia)
	Injetável
	Tálio / césio
	Hidroxicobalamina
	Injetável
	Cianeto
	Iodeto de potássio
	Comprimido
	Iodo radioativo
	Nitrito de amila / nitrito de sódio tiossulfato de sódio
	Injetável
	Cianeto
	Mesna
	Injetável
	Ciclofosfamida
	Naloxona
	Injetável
	Opioides
	Octreotide
	Injetável
	Hipoglicemiantes orais (p. ex. sulfoniluréias)
	Penicilamina
	Comprimido
	Mercúrio / níquel /chumbo / arsênio / cobre
	Pentetato cálcio trisódico (cálcio DTPA)
	Injetável
	Plutônio /amerício / cromo
	Piridoxina
	Injetável
	Isoniazida / hidralazina / derivados
	Polietilenoglicol
	Enema (solução eletrolicamente balanceada)
	Irrigação intestinal nas intoxicações por comprimidos de sais de ferro, lítio, ingestão de envelopes de cocaína ou heroína para tráfico de drogas (“mulas”)
	Prociclina
	Injetável
	Síndrome de liberação extrapiramidal
	Protamina
	Injetável
	Heparina
	Succímer (DMSA)
	Comprimido
	Chumbo / arsênio / mercúrioVitamina K1 (fitomenadiona)
	Injetável
	Anticoagulantes cumarínicos
	ANTIDOTO
	DIFICULDADE PARA OBTENÇÃO NO BRASIL
	Acetilcisteína (NAC)
	Apresentação disponível é de dose muito baixa para o tratamento da intoxicação
	Anticorpo antidigoxina
	Disponibilidade apenas por importação
	Atropina A
	Apresentação disponível é de dose muito baixa para o tratamento da intoxicação
	Carvão ativado
	A forma farmacêutica disponível é inadequada para o tratamento da intoxicação
	Ciproeptadina
	A forma farmacêutica disponível está associada a outros medicamentos
	Cloreto de cálcio
	A forma farmacêutica disponível está associada a outros medicamentos
	Cloreto de metiltionínio (azul de metileno)
	A forma farmacêutica disponível é inadequada para o tratamento da intoxicação
	Dimercaprol (DMPS)
	Disponibilidade apenas por importação
	Edetato dicobáltico
	Disponibilidade apenas por importação
	Edetato cálcio dissódico
	Disponibilidade apenas por importação
	Etanol (álcool absoluto)
	Produto não disponível na forma de medicamento
	Fentolamina
	Forma farmacêutica disponível é inadequada para o tratamento da intoxicação
	Fisostigmina
	Disponibilidade apenas por importação
	Fomepizol
	Autorização para importação não disponível
	Hexacianoferrato férrico (azul da prússia)
	Disponibilidade apenas por importação
	Iodeto de potássio
	A forma terapêutica disponível é inadequada para o tratamento da intoxicação
	Isoproterenol
	Disponibilidade apenas por importação
	Pentetato cálcio trisódico (cálcio DTPA)
	Disponibilidade apenas por importação
	Pridoxina A
	A forma terapêutica disponível está associada a outros medicamentos
	Hidroxicobalamina
	Disponibilidade apenas por importação
	Polietilenoglicol
	A forma terapêutica disponível é inadequada para o tratamento da intoxicação
	Prociclidina
	Disponibilidade apenas por importação
	Succímer (DMSA)
	Disponibilidade apenas por importação
Antes de administrar um antídoto ter certeza que:
a. A toxicologia da substância é conhecida;
b. Há evidência suficiente de que se trata de uma intoxicação e de que o agente é conhecido;
c. A introdução do antídoto certamente será favorável à evolução do paciente;
Serviços de emergência deveriam ter estoques de: N-acetil cisteína, atropina, soro antiofídico, gluconato de cálcio, cloreto de cálcio, kit para cianeto, deferoxamine, fragmento FAB antidigoxina, dimecarpol, etanol, glucagon, azul de metileno, naloxona, pralidoxima, fisiostigmina, bicarbonato de sódio.
ÊMESE
O xarope de ipeca a 7% já foi utilizado para a indução de vômitos, porém não é mais utilizada, uma vez que:
· Não há evidências em estudos clínicos de que a indução de êmese por meio de Ipeca melhore a evolução de pacientes intoxicados;
· A utilização de ipeca pode retardar a administração de carvão ativado e diminuir a eficácia de antídotos orais;
· O uso pode ser considerado apenas em pacientes conscientes e alertas, que ingeriram quantidade potencialmente tóxica de uma substância, que não irá promover depressão neurológica rapidamente e quando sua utilização puder ser utilizada até 1 hora após a ingestão do agente tóxico.
As complicações mais frequentes são:
· Diarréia;
· Letargia;
· Sonolência;
· Persistência do vômito por período maior que 1 hora;
· Pneumonia aspirativa;
· Síndrome de Mallory-Weiss (consiste em laceração não penetrante das mucosas do esôfago distal e do estômago proximal, causada por vômitos, ânsia ou soluço);
· Pneumomediastino;
LAXANTES (CATÁRTICOS)
A administração de laxantes não representa nenhum papel específico no tratamento das intoxicações, ou na descontaminação GI e somente é recomendada no intuito de diminuir potenciais efeitos adversos advindas do uso de carvão ativado. Quando o CA é mantido por tempo maior que 12h, recomenda-se a administração de laxantes (sulfato de sódio ou magnésio 250mg/kg (crianças, 15-20g em adultos), uma a duas vezes por dia, conforme o transito intestinal.
FATORES PREDITORES DE RISCO CLÍNICO (INDICAÇÃO DE UTI)
· PaCO > 45mmhg (acidose respiratória);
· Necessidade de IOT;
· Convulsões induzidas pelo toxicante;
· Arritmias cardíacas;
· Intervalo QRS com duração 0,12s;
· Pressão sistólica < 80mmHg;
· Bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro grau;
· Falta de resposta ao estímulo verbal;
MEDIDAS DE ELIMINAÇÃO
São utilizadas para potencializar a eliminação do agente tóxico. As principais medidas utilizadas são:
a. Carvão ativado em dose-múltipla: indicado em casos de intoxicação por medicamentos como fenobarbital, dapsona e carbamazepina. A forma de utilização está descrita no item Descontaminação.
b. Alcalinização urinária: pode potencializar a excreção urinária de alguns agentes. Alcalinizar a urina favorece a conversão de ácidos fracos lipossolúveis (como fenobarbital e salicilatos) para a forma de sal, impedindo a sua reabsorção pelo túbulo renal. 
Contraindicações
· Insuficiência renal
· Edema pulmonar
· Edema cerebral
· Doenças cardíacas.
Técnica: o objetivo é atingir pH urinário > 7,5 enquanto o pH sérico deve se manter em torno de 7,55 a 7,6. Administração em bolus de 1-2 mEq/Kg de bicarbonato de sódio (NaHCO3) a 8,4%, seguida por infusão contínua de 150 mEq de NaHCO3 em 1 litro de soro glicosado a 5% (SG 5%) (manter infusão entre 200-250 mL/h). 
c. Hemodiálise ou Hemoperfusão: são técnicas raramente utilizadas. São geralmente indicadas quando a velocidade de depuração da substância pode ser maior pela remoção extracorpórea do que pelo próprio clearance endógeno, que ocorre nos casos de nítida deterioração do quadro clínico do paciente ou quando os níveis séricos da substância determinam mau prognóstico. 
A hemodiálise é realizada em 90% dos casos que requerem um método de remoção extracorpórea. Durante a hemodiálise, até 400 mL de sangue por minuto atravessam um circuito extracorpóreo em que compostos tóxicos difundem-se em uma membrana semipermeável e são retirados do organismo. É mais efetiva na remoção de compostos com as seguintes características:
· Baixo peso molecular (< 500 daltons);
· Pequeno volume de distribuição (< 1 L/Kg);
· Baixa ligação a proteínas plasmáticas.
Intoxicantes removíveis por hemodiálise: barbitúricos (fenobarbital), bromo, etanol, etilenoglicol (anticongelante para automóveis), lítio, metais pesados, metanol, procainamida, salicilatos.
A hemoperfusão consiste na depuração do agente tóxico fazendo o sangue passar através de uma coluna de resinas não iônicas ou de microcápsulas de carvão ativado. Tem a capacidade de remover mais efetivamente as toxinas adsorvidas pelo carvão ativado quando comparada à hemodiálise, porém a disponibilidade desta técnica nos centros de emergência é limitada.
Intoxicantes removíveis por hemoperfusão: ácido valpróico, barbitúricos, carbamazepina, clorafenicol, disopiramida (anti-arritmico bloqueador de canais de sódio), fenitoína, meprobanato, paraquat, procainamida, teofilina.