DOENÇA DE ALZHEIMER

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DOENÇA DE ALZHEIMER 
Doença neurodegenerativa progressiva de caráter insidioso. 
 
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INTRODUÇÃO ÀS DEMÊNCIAS 
DOMÍNIOS COGNITIVOS 
• Memória 
• Orientação temporo-espacial: Saber onde está e 
quando está. 
• Linguagem: Poder se expressar e entender o outro. 
• Função executiva: Capacidade de planejar e 
executar uma ação (cozinhar). 
• Praxia: Ordenar nossos movimentos para fazer 
tarefas simples como pentear o cabelo, beber um 
copo de água. 
• Velocidade de pensamento 
• Função visuoespacial: Orientar-se no espaço 
através da visão. 
COMO CLASSIFICAR UMA DEMÊNCIA? (CRITÉRIOS) 
A. Desenvolvimento de múltiplos déficits cognitivos 
• a1: Comprometimento da memória 
• a2: Duas ou mais perturbações cognitivas 
B. Prejuízo de funcionalidade: Aquele déficit deve 
estar incomodando o paciente, atrapalhando sua 
rotina e atividades normais. 
INVESTIGAÇÃO DAS DEMÊNCIAS 
• Hemograma completo: Descartar um estado 
infeccioso, um delirium. 
• Ureia, creatinina: O aumento da ureia 
(neurotóxica) pode ocasionar em prejuízo na 
função cognitivo. 
• TSH, T3 e T4 livre: Crises tireotóxicas ou 
hipotireoidismo pode dar prejuízo cognitivo 
• Vitamina B12: A sua carência causa desordem na 
síntese de neurotransmissores e ausência de 
neuroproteção, cursando com desmielinização. 
• Função hepática: Alterações das enzimas 
hepáticas e da amônia pode ocasionar em um 
quadro de encefalopatia hepática. 
• Sorologia para sífilis e HIV: Neurosífilis e demência 
por HIV. 
DOENÇA DE ALZHEIMER 
DEFINIÇÃO: Afecção neurodegenerativa progressiva e 
irreversível de aparecimento insidioso. 
EPIDEMIOLOGIA 
• Causa mais comum de demência: 46,8 milhões de 
pessoas no mundo, em 2015 → 74,7mi em 2030. 
• Aumenta exponencialmente com a idade 
o < 1% em pacientes < 65 anos 
o 3% da população entre 65-69 anos 
o 30% da população entre 80-89 anos 
• 60% são de países com renda média ou baixa 
• Principal causa de morbimortalidade em idosos: 
Sexta maior causa de óbito em todas as idades nos 
países ricos 
• Brasil: 1,06 milhões (7,6%) e previsão de 1,6 
milhões em 2020, um aumento de 53% em 10 anos 
• Impacto financeiro: 818 bilhões de dólares no 
mundo, em 2030, os EUA prevê um gasto de 30 
bilhões só com os pacientes do seu país. 
• Formas esporádicas na maioria e minoria de 
genes hereditários (5%) 
• Leve predomínio pelo sexo feminino 
• Sobrevida: Em média 10 anos, com variações de 4-
16 anos. 
FATORES DE RISCO GENÉTICOS 
• Idade e gênero: Mulheres acima de 80 anos, muito 
porque as mulheres vivem mais. 
• Irmãos tem o dobro de risco de desenvolver a dç 
• Herança genética: Pode ser transmitida como um 
transtorno autossômico dominante, por mutação 
nos genes APP (cromossomo 21), PSEN1 e PSEN2. 
3,5 vezes mais chance de desenvolver DA em 
parentes de 1º grau. 
• Polimorfismo do gene APOE: Associado a doença 
familiar e esporádica típica (início aos 65 anos), é 
um gene de susceptibilidade, pois nem sempre 
leva à doença (20%). 
• SORL1: Receptor para sortilina, estudos sugerem 
que ele atue no tráfego da PPA do complexo de 
Golgi até a superfície celular. 
• Síndrome de Down: Todos os portadores que 
chegam aos 40 anos apresentam alterações neuro-
patológicas típicas de DA (possuem uma cópia 
extra da proteína precursora amiloide (PPA). 
 
 
FATORES DE RISCO AMBIENTAIS 
• Baixo nível educacional: Relaciona-se à menor 
perfusão do córtex parieto-temporal. 
 
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• Sedentarismo 
• Trauma cranioencefálico (TCE) 
• Depressão 
• Doença cardiovascular e neurovascular: HAS, DM, 
dislipidemias. 
• Tabagismo 
 
FISIOPATOLOGIA 
• Nebulosa: Sabe-se o que acontece com os 
neurônios, mas não sabe a causa específica. São 
duas as principais alterações: 
• Resultado: Atrofia cortical difusa que inicia no 
hipocampo (área da memória) e que vai se 
estender pelo cérebro progressivamente. 
1- FORMAÇÃO DE PLACAS AMILOIDES 
• Proteína precursora amilóide (PPA): Proteína 
transmembrana presente em inúmeros tecidos. 
• Clivagem da proteína PPA: O portador da doença 
produz enzimas (β-secretase) que vão fragmentar 
um pedaço dessa PPA, que chamamos de peptídeo 
beta-amiloide. 
• Formação da placa β-amiloide: Esses peptídeos se 
unem no meio extracelular formando placas. 
• Deposição das placas: As placas são depositadas 
nos vasos meníngeos, cerebrais e na substância 
cinzenta, desencadeando neurotoxicidade. 
2-FORMAÇÃO DE EMARANHADOS NEUROFIBRILARES 
• Proteína tau: Proteína que compõe e é responsá-
vel por manter os microtúbulos responsáveis pela 
manutenção da estrutura neuronal. 
• Hiperfosforilação da proteína tau: Por razões 
desconhecidas, acredita-se que por conta do 
agregado β-amiloide, isso faz com que elas se 
desprendam do microtúbulo. 
• Formação dos emaranhados: As proteínas que 
saíram se unem em novelos no meio intracelular, 
inicialmente no hipocampo e depois se espalham. 
• Modificação da estrutura neuronal: Muda a 
estrutura e consequentemente desencadeia mais 
morte celular. Sinais precoces de Alzheimer: 
Redução volumétrica do hipocampo, córtex 
entorrinal e cíngulo posterior. 
3- OUTRAS ALTERAÇÕES 
• Degeneração granulovacuolar de cél. piramidais: 
Pela formação de uma estrutura chamada corpo de 
Hirano, gerando uma degeneração e redução da 
densidade dos botões pré-sinápticos nessa área. 
• Angiopatia amiloide: Associação de Alzheimer 
com hipoperfusão de pequenos vasos corticais ou 
o risco aumentado de demências (4x) em pacientes 
com infartos subcorticais. 
• Redução da acetilcolina: Encontra-se reduzida 
pela perda seletiva de neurônios colinérgicos, a 
redução desse neurotransmissor está relacionado 
a problemas neurocognitivos (memória, aprender) 
SÍNDROME CLÍNICA 
• Fase inicial: Dura em média 2-3 anos, marcada por 
sintomas vagos e difusos de desenvolvimento 
insidioso. Os principais sintomas são: 
o Comprometimento da memória 
declarativa episódica: Sintoma mais 
precoce e que mais marca, é a dificuldade 
de lembrar datas, compromissos, nomes 
familiares e fatos recentes. 
o Anosognosia (não perceber que está 
doente), 
o Dificuldade para aprender coisas novas, 
perder objetos com facilidade. 
o Alterações neuropsicológicas: Depressão, 
retrainmento social, falta de concentração, 
alterações comportamentais. 
o Ideias delirantes: Mais raro! Erro de 
identificação das pessoas, lugares, objetos. 
• Fase intermediária: Varia de 2-10 anos, é 
caracterizada por acentuação nos déficits de 
memória e cognitivos + aparecimento de sintomas 
focais: 
o Afasia: Dificuldade de nomeação que 
evolui para acesso léxico, empobrecimen-
to do vocabulário, parafasias semânticas. 
o Apraxia: Dificuldade para pentear os 
cabelos, fazer crochê, realizar gestos. 
o Agnosia: Incapacidade de identificar 
objetos utilizando 1 ou mais sentidos. 
o Alterações visuoespaciais 
o Sintomas neuropsiquiátricos (BPSD): 
Entidades a parte, são 3 grupos principais: 
a depressão da DA, apatia da DA e psicose 
da DA. 
• Fase avançada: Dura em média 8-12 anos, há o 
comprometimento de todas as funções cognitivas, 
com perda total da funcionalidade. 
 
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AVALIAÇÃO FUNCIONAL DA DA: ESCALA FAST 
 
 
DIAGNÓSTICO → CLÍNICO! 
1- AVALIAÇÃO CLÍNICA: Através da constatação da 
síndrome demencial e de testes de rastreio como o 
Mini Mental, fluência verbal, avaliação 
neuropsicológica, etc, conseguimos avaliar se o 
paciente preenche os critérios do NINCDS. 
2- NEUROIMAGEM: Solicitado para diagnóstico 
diferencial e apresenta alguns achados 
interessantes 
3- LCR: Se solicitadoa dosagem de proteínas como a 
tau total, pode ajudar no diagnóstico diferencial. 
4- EXAMES COMPLEMENTARES: Descarta outras 
causas. 
1- AVALIAÇÃO CLÍNICA 
CONSTATAÇÃO DA SÍNDROME DEMENCIAL 
. Desenvolvimento de múltiplos déficits cognitivos 
• a1: Comprometimento da memória 
• a2: Duas ou mais perturbações cognitivas 
B. Prejuízo de funcionalidade: Aquele déficit deve 
estar incomodando o paciente, atrapalhando sua 
rotina e atividades normais. 
CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO DE DEMÊNCIA 
 
SUBTIPOS DE DOENÇA DE ALZHEIMER 
• DA de início precoce: É a doença mais correlata 
com a genética, inicia-se abaixo dos 65 anos. 
• DA de início tardio: Depois dos 65 anos. 
• DA mista ou atípica: Preenche critérios de ambas. 
 
MINI EXAME DO ESTADO MENTAL (MEEM) 
 
 
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• Níveis de corte: Anos de estudo! 
o Analfabetos = 20 pts 
o 1-4 anos = 25 pts 
o 5-8 anos = 26 pts 
o 9-11 anos = 28 pts 
o > 11 anos = 29 pts 
TESTE DE FLUÊNCIA VERBAL 
• Fonêmica: “Fale palavras iniciadas com C” 
• Semântica: “Cite nomes de animais” 
• Níveis de corte: 
o < 8 anos: 9 palavras 
o ≥ 8 anos: 13 palavras 
TESTE DO RELÓGIO 
• Aplicação: Pede para o paciente desenhar o relógio 
apontando pra um horário específico (2:30h). 
 
CRITÉRIOS NINCDS-ADRDA 
• 90% de sensibilidade e 60% de especificidade para 
DA provável ou possível 
 
 
*Em pacientes com escolaridade alta, podemos lançar 
mão do Montreal Cognitive Assessment (MoCA) ao 
invés no MEEM, pois é mais sensível. 
 
2- NEUROIMAGEM → PREFERIR A RM! 
• Achados: Proeminência das fissuras, sulcos 
alargados e giros mais atrofiados. Em corte coronal 
é possível ver o acometimento hipocampal. 
• Avaliação da evolução da doença 
• Afastar outras causas 
• Futuro → PET: Detecção da doença em estágios 
iniciais, por exemplo com o achado de hipermeta-
bolismo nos lobos parietais posteriores. 
 
3- LÍQUOR (LCR) 
• Indicações: Indicado em pacientes com demência 
pré-senil (antes de 60 anos), apresentação atípica, 
suspeita de hidrocefalia e suspeita de doença 
infecciosa, inflamatória ou priônica. 
• Achados: Aumento da proteína tau e redução do 
peptídeo amiloide βA4 
 
 
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DIAGNÓSTICO SEGUNDO O GRUPO IWG-2: Utiliza 
critérios clínicos + associação com exames. 
 
4- EXAMES COMPLEMENTARES 
• Hemograma completo: Descartar um estado 
infeccioso, um delirium. 
• Ureia, creatinina: O aumento da ureia 
(neurotóxica) pode ocasionar em prejuízo na 
função cognitivo. 
• TSH, T3 e T4 livre: Crises tireotóxicas ou 
hipotireoidismo pode dar prejuízo cognitivo 
• Vitamina B12: A sua carência causa desordem na 
síntese de neurotransmissores e ausência de 
neuroproteção, cursando com desmielinização. 
• Função hepática: Alterações das enzimas 
hepáticas e da amônia pode ocasionar em um 
quadro de encefalopatia hepática. 
• Sorologia para sífilis e HIV: Neurosífilis e demência 
por HIV. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• Delirium: 
 
 
• Depressão 
 
• Causas metabólicas, hormonais e infecciosas: 
Diferenciar de um delirium! 
• Uso de medicamentos: Antidepressivos tricíclicos, 
benzodiazepínicos, neurolépticos. 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
• Objetivo: Estabilização do comprometimento 
cognitivo, do comportamento e da realização de 
atividades diárias (NÃO TEM CURA!) 
• Anti-colinesterásicos: Inibidores da acetilcolines-
terase, enzima que degrada a acetilcolina na fenda 
sináptica, utilizado em casos leves e moderados, as 
opções são: 
o Galantamina 16-24 mg/dia 12/12h 
o Rivastigmina 6-12 mg/dia em 12/12h 
o Donepezila 5-10 mg/dia dose única. 
o Ef. Colaterais: Diarreia, náuseas, vômitos. 
 
• Agonista do NMDA: Em casos mais avançados, 
retardam a progressão da doença e melhoram os 
sintomas comportamentais, devemos ASSOCIAR . 
o Memantina 5-20 mg/dia 1-2x ao dia 
• ISRS: 1ª escolha no tratamento dos sintomas 
psicológicos e comportamentais da demência! 
o Escitalopram em gotas como o melhor! 
 
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• Vitamina E: Resultados ainda não muito 
consistentes, mas que sugerem o uso da vitamina 
E em altas doses (2000 UI/dia 2x ao dia) é capaz de 
retardar a progressão da doença. 
• Aducanumabe: Aprovação recente pela Food and 
Drug Administration (FDA) dos EUA para o 
tratamento da DA. No momento, há incertezas 
sobre quais pacientes poderiam se beneficiar com 
o aducanumabe. A SBGG não indica! 
TRATAMENTO NÃO-FARMACOLÓGICO → 
MULTIDISCIPLINAR! 
• Contato social 
• Recreação / Exercício Físico 
• Estimular atividades produtivas 
PROGNÓSTICO 
• Sobrevida: Em média 10 anos, com variações de 4-
16 anos. 
• Depende de múltiplos fatores 
• DA precoce = pior prognóstico!