GT 2_ síndromes mono-like

Prévia do material em texto

Módulo 23: Febre, 
Inflamação e Infecção
Marina Albuquerque @m.de.med
gt 2
Objetivos
Conhecer a epidemiologia e os 
agentes causais (classificação, modo 
de transmissão); os principais: CMV, 
EBV, Vírus da Rubéola, HIV, 
Toxoplasma e Treponema
Descrever o quadro clínico e a 
evolução, citando particularidades 
relacionadas aos principais agentes 
causais (CMV, EBV, Toxoplasmose, 
Rubéola e HIV
Conhecer a propedêutica 
diagnóstica, sabendo utilizá-la para 
realizar o diagnóstico diferencial 
entre os vários agentes causais das 
linfadenomegalias agudas
01
02
03
Conhecer as medidas terapêuticas 
para a síndrome de Mononucleose, 
relacionando os principais agentes 
causais (TTO suporte e TTO ATB da 
sífilis)
Conhecer as medidas preventivas 
para alguns dos agentes causais 
dessa síndrome (toxoplasma, HIV, 
Rubéola, Treponema)
04
05
Compreender as doenças que podem se apresentar como uma linfadenomegalia 
cervical aguda (síndrome mono-like)OG
Síndrome Monolike
Síndrome mononucleose-like (SML 
é um quadro de linfonodomegalia 
generalizada, de caráter agudo ou 
subagudo, que pode ter 
concomitantemente alguns sinais 
sistêmicos, como febre, faringite, 
amigdalite, esplenomegalia, rash 
cutâneo ou distúrbios hematológicos.
O vírus Epstein-Barr (EBV é o 
causador da mononucleose 
infecciosa. Entretanto cerca de 10% 
dos casos de SML clínica ocorrem 
por infecção pelo citomegalovírus 
CMV, Toxoplasma gondii, vírus da 
imunodeficiência humana (HIV, 
herpes vírus humano 6 HHV6, vírus 
da rubéola ou vírus da hepatite B.
Mononucleose
01
Definição e Epidemiologia
O vírus Epstein-Barr (EBV é a causa da mononucleose infecciosa (MI com anticorpos heterófilos positivos, 
caracterizada por febre, faringite, linfadenopatia e linfocitose atípica. 
O vírus é um membro da família Herpesviridae. Os dois tipos de EBV que prevalecem amplamente na natureza são 
indistinguíveis pelos testes sorológicos convencionais.
A infecção pelo EBV tem distribuição mundial. Essas infecções são mais comuns na infância, com um segundo pico 
durante o final da adolescência. Na idade adulta, mais de 90% dos indivíduos já foram infectados e apresentam 
anticorpos contra o vírus. Em geral, a MI é uma doença de adultos jovens. Em grupos socioeconômicos 
desfavorecidos e em áreas do mundo com padrões deficientes de higiene (p. ex., regiões em desenvolvimento), o 
EBV tende a infectar crianças menores, sendo incomum a ocorrência de MI. Nas áreas com melhores padrões de 
higiene, com frequência a infecção por EBV só aparece na idade adulta e a MI é mais prevalente.
O EBV se propaga por contato com secreções orais. O vírus é frequentemente transmitido de adultos 
assintomáticos para lactentes e entre adultos jovens pela transferência de saliva durante o beijo. A transmissão por 
contato menos íntimo é rara. O EBV já foi transmitido por transfusão sanguínea e transplante de medula óssea. Mais 
de 90% dos indivíduos soropositivos assintomáticos excretam o vírus nas secreções orofaríngeas. A excreção viral é 
maior nos pacientes imunocomprometidos e nos que têm MI
Patogênese
 Beijo 
(infecção)
Vírus no epitélio da 
orofaringe e nas 
glândulas salivares
Propagação pela 
corrente sanguínea
Proliferação e 
expansão das células 
B infectadas
Proliferação das 
células T reativas
Aumento do tecido 
linfoide
Produção de anticorpos 
contra proteínas de 
células do hospedeiro e 
do vírus
Ativação de células T 
supressoras, células NK e 
células T citotóxicas 
inespecíficas
Controle da 
infecção
Linfonodomegalia
Faringite
Esplenomegalia
Manifestações clínicas
A maior parte das infecções por EBV em lactentes e em crianças pequenas é assintomática ou apresenta-se sob a 
forma de faringite leve, com ou sem tonsilite. Diferentemente, cerca de 75% das infecções em adolescentes 
apresentam-se como MI. A MI no idoso manifesta-se com frequência por sintomas inespecíficos, como febre 
prolongada, fadiga, mialgias e mal-estar. Por outro lado, faringite, linfadenopatia, esplenomegalia e linfócitos atípicos são 
relativamente raros em pacientes idosos.
O período de incubação da MI em adultos jovens é de cerca de 4 a 6 semanas. O quadro prodrômico de fadiga, 
mal-estar e mialgia pode estender-se por 1 a 2 semanas antes do início de febre, faringite e linfadenopatia. 
Em geral, a febre é baixa e costuma ocorrer nas primeiras 2 semanas da doença; entretanto, pode persistir por > 1 mês
A linfadenopatia e faringite são mais proeminentes nas primeiras 2 semanas da doença, enquanto a esplenomegalia 
predomina durante as segunda e terceira semanas. A linfadenopatia afeta mais frequentemente os linfonodos cervicais 
posteriores, mas pode ser generalizada. Os linfonodos aumentados são, com frequência, hipersensíveis e simétricos, 
porém não se mostram fixados a planos profundos. A febre ocorre em mais de 90% dos pacientes, é geralmente 
vespertina, com picos de até 39°C a 40°C, e resolve-se em cerca de 10 a 14 dias na maioria dos casos. A faringite 
costuma ser o sinal mais evidente, podendo ser acompanhada por aumento das tonsilas com exsudato semelhante ao da 
faringite estreptocócica. Em cerca de 5% dos casos, surge erupção morbiliforme ou papulosa, geralmente nos braços ou 
no tronco 
Possíveis complicações: Exantema cutâneo, esplenomegalia, hepatomegalia, icterícia, sinal de Hoagland, ruptura 
esplênica e anemia hemolítica 
Tr
ía
de
 c
lá
ss
ic
a 
Manifestações clínicas
Achados laboratoriais
A contagem dos leucócitos geralmente apresenta-se elevada, atingindo um 
pico de 10.000 a 20.000/μL durante a segunda ou terceira semanas da doença.
Geralmente há linfocitose, com > 10% de linfócitos atípicos. Essas últimas 
células são linfócitos maiores com citoplasma abundante, vacúolos e 
indentações da membrana celular. 
*As células CD8 predominam entre os linfócitos atípicos. 
Durante o primeiro mês da doença, é comum haver neutropenia com desvio à 
esquerda discreta e trombocitopenia. 
A função hepática é anormal em > 90% dos casos. Em geral, ocorre elevação 
moderada dos níveis séricos de aminotransferases (AST, ALT e fosfatase 
alcalina. A concentração sérica de bilirrubina apresenta-se elevada em cerca de 
40% dos casos.
Complicações
Na maioria dos casos, a MI é autolimitada. Os casos fatais são muito raros e decorrem mais frequentemente de complicações do 
sistema nervoso central (SNC, ruptura esplênica, obstrução das vias aéreas superiores ou infecção bacteriana secundária.
Quando surgem, as complicações do SNC costumam ocorrer nas primeiras 2 semanas da infecção por EBV; em alguns pacientes, 
sobretudo crianças, são as únicas manifestações clínicas da infecção aguda. A meningite e a encefalite constituem as anormalidades 
neurológicas mais comuns, podendo os pacientes apresentarem cefaleia, meningismo ou ataxia cerebelar. Também foram descritas 
hemiplegia aguda e psicose. O líquido cerebrospinal (LCS contém principalmente linfócitos, sendo alguns atípicos. A maioria dos 
casos melhora sem nenhuma sequela neurológica. A infecção aguda por EBV também foi associada à paralisia dos nervos cranianos 
(sobretudo do VII nervo), síndrome de Guillain-Barré, mielite transversa aguda e neurite periférica.
A anemia hemolítica autoimune ocorre em cerca de 2% dos casos durante as primeiras 2 semanas. Na maioria dos casos, a anemia 
apresenta teste de Coombs positivo, com crioaglutininas dirigidas contra o antígeno eritrocitário. A maioria dos pacientes com 
hemólise apresenta anemia leve com 1 ou 2 meses de duração; todavia, alguns pacientes têm doença grave com hemoglobinúria e 
icterícia. As respostas inespecíficas dos anticorpos podem incluir produção de fator reumatoide, fatores antinucleares, anticorpos 
antimúsculo liso, anticorpos antiplaquetários e crioglobulinas. A MI está associada à aplasia eritroide, granulocitopenia grave, 
trombocitopenia, pancitopenia e linfo-histiocitose hemofagocitária. O baço sofre ruptura em menos de 0,5% dos casos. A ruptura 
esplênicaé mais comum no paciente do sexo masculino e pode se manifestar como dor abdominal, dor referida no ombro ou 
comprometimento hemodinâmico.
A hipertrofia do tecido linfoide de tonsilas ou adenoides pode, do mesmo modo que a inflamação e edema da epiglote, faringe ou 
úvula, resultar em obstrução das vias aéreas superiores. Cerca de 10% dos pacientes com mononucleose infecciosa desenvolvem 
faringite estreptocócica após a resolução da faringite inicial.
Outras complicações raras associadas à infecção aguda por EBV incluem hepatite (podendo ser fulminante), miocardite ou 
pericardite, pneumonia com derrame pleural, nefrite intersticial, ulcerações genitais e vasculite
Diagnóstico
-Testes sorológicos: O teste de anticorpos heterófilos é usado para diagnóstico de MI em crianças e em adultos. No teste efetuado para a 
detecção desse anticorpo, o soro humano é absorvido com rim de cobaia, e o título de anticorpos heterófilos é definido como a maior 
diluição do soro capaz de aglutinar eritrócitos de ovinos, equinos ou bovinos. O anticorpo heterófilo não interage com as proteínas do EBV. 
Títulos ≥ 40 estabelecem o diagnóstico de infecção aguda por EBV em pacientes que apresentem sintomas compatíveis com mononucleose 
infecciosa e linfócitos atípicos. Os testes para anticorpos heterófilos são positivos em 40% dos pacientes com mononucleose infecciosa 
durante a primeira semana da doença e em 80 a 90% durante a terceira semana. Por conseguinte, pode ser necessário repetir o teste, 
sobretudo se o teste inicial for efetuado em fase inicial. Em geral, os testes permanecem positivos durante 3 meses após o início da doença; 
entretanto, os anticorpos heterófilos podem persistir por um período de até 1 ano. Comumente, esses anticorpos não são detectáveis em 
crianças com menos de 5 anos de idade, em indivíduos idosos e em pacientes que apresentem sintomas atípicos de MI. O monoteste 
comercializado para os anticorpos heterófilos é um pouco mais sensível do que o teste clássico para anticorpos heterófilos. O monoteste é 
cerca de 75% sensível e cerca de 90% específico na comparação com os testes sorológicos específicos para o EBV. Resultados 
falso-positivos são mais comuns em pessoas com doença do tecido conectivo, linfoma, hepatite viral e malária
Diagnóstico
*Utiliza-se o teste com anticorpos específicos anti-EBV em pacientes com suspeita de infecção aguda pelo EBV sem 
anticorpos heterófilos, bem como em pacientes com infecções atípicas. Os títulos de anticorpos IgM e IgG contra o 
antígeno do capsídeo viral (VCA mostram-se elevados no soro de mais de 90% dos pacientes no início da doença. O 
anticorpo IgM dirigido contra o VCA é mais útil para o diagnóstico de mononucleose infecciosa aguda, visto que 
apenas está presente em títulos elevados nos primeiros 2 a 3 meses da doença; diferentemente, o anticorpo IgG 
anti-VCA geralmente é inútil ao diagnóstico de MI, porém com frequência é utilizado para avaliar exposição prévia ao 
EBV devido à sua persistência vitalícia. A soroconversão para positividade dos EBNA também é útil ao diagnóstico da 
infecção por EBV aguda. Os anticorpos anti-EBNA passam a ser detectáveis em um estágio relativamente tardio (3 a 
6 semanas após o início dos sintomas) em quase todos os casos de infecção aguda pelo EBV e persistem por toda a 
vida do paciente. Esses anticorpos podem estar ausentes em pacientes imunodeficientes e nos que apresentem 
infecção pelo EBV crônica ativa.
-Outros exames A detecção de DNA, RNA ou proteínas do EBV tem sido valiosa para demonstrar a associação do 
vírus a diversas neoplasias. A reação em cadeia da polimerase é utilizada para detectar o DNA do EBV no LCS de 
alguns pacientes com Aids que apresentam linfomas do SNC, bem como para monitorar a quantidade de DNA do EBV 
no sangue de pacientes com a doença linfoproliferativa. A detecção de altos níveis de DNA do EBV no sangue, 
durante as primeiras semanas de MI, pode ser útil se os estudos sorológicos tiverem resultados inconclusivos. A 
cultura do EBV de lavados faríngeos ou do sangue é inútil no diagnóstico da infecção aguda, visto que o vírus 
costuma persistir na orofaringe e nas células B pelo resto da vida do indivíduo infectado
D
ia
gn
ó
st
ic
o
 
d
if
er
en
ci
al
Tratamento e Prevenção
O tratamento da MI consiste em medidas de suporte, repouso e analgesia. É preciso evitar atividade física 
excessiva durante o primeiro mês, a fim de reduzir a possibilidade de ruptura esplênica, a qual requer 
esplenectomia. A terapia com glicocorticoides não está indicada para a MI não complicada e, na verdade, 
pode predispor à infecção bacteriana secundária. A prednisona (40 a 60 mg/dia durante 2 a 3 dias, com 
redução gradual subsequente da dose ao longo de 1 a 2 semanas) tem sido utilizada na prevenção da 
obstrução das vias aéreas em pacientes com hipertrofia grave das tonsilas, bem como no tratamento da 
anemia hemolítica autoimune, linfo-histiocitose hemofagocitária e trombocitopenia grave. Os 
glicocorticoides também são administrados em pacientes raros com mal-estar intenso e febre, bem como 
para aqueles com cardiopatia ou doença do SNC graves.
O aciclovir não teve nenhum impacto clínico significativo sobre a MI em ensaios clínicos controlados. Em 
um estudo, a combinação de aciclovir e prednisolona não apresentou efeito significativo na duração dos 
sintomas de MI.
Não há necessidade de isolamento dos pacientes com MI. Uma vacina dirigida contra a glicoproteína 
principal do EBV reduziu a frequência da MI, mas não afetou a taxa de infecção assintomática em um 
ensaio de fase 2. Outras vacinas estão sendo desenvolvidas.
Citomegalovirose
02
Etiologia e Epidemiologia
O CMV é um vírus da família herpesviridae da subfamília betavirinae, de ocorrência ubiquitária, podendo assim estar 
presente em leite materno, urina, saliva, secreção uterina e da placenta. Mais comumente ocorre em período 
neonatal devido à uma infecção aguda ou reativação de uma latente durante a gestação por via transplacentária. Já 
em adultos e crianças maiores que 4 anos de idade a citomegalovirose é mais rara. 
Geralmente, o CMV costuma ser assintomático em primoinfecção ou manifestar-se em latência na maioria da 
população. Visto que não é eliminado, permanece no organismo e em situações de imunossupressão podem 
apresentar uma reativação da infecção. 
Cerca de 10% das crianças infectadas de forma congênita podem ter sinais e sintomas, por exemplo, retardo do 
crescimento intra-uterino, prematuridade, icterícia não fisiológica, púrpura, trombocitopenia, além de 
comprometimento neurológico com microcefalia, coriorretinite e calcificações intracranianas.
A infecção congênita por CMV é a mais comum mundialmente, atingindo cerca de 0,4 a 2,3% dos recém-nascidos, 
sendo que apenas 10% das crianças irão apresentar sintomas. No Brasil cerca de 66,5 a 92% das gestantes 
apresentam anticorpos IgG positivos.
A infecção aguda pelo CMV é uma doença benigna e autolimitada, em sua maioria, que corresponde de 5 a 7% das 
infecções mono-like.
Fatores de risco e 
Fisiopatogenia
O grupo de pessoas que estão mais propensas a adquirir a infecção compreende professores, trabalhadores de 
creche, adultos e adolescentes que têm contato próximo com crianças menores de 2 anos de idade, além de 
imunocompetentes e gestantes. Além disso, a promiscuidade sexual e passividade no sexo anal também estão 
correlacionados à presença viral.
O CMV tem uma capacidade de latência, o que torna o vírus permanente no organismo de quem foi infectado. 
Geralmente, a primo-infecção é assintomática. Em situações de estresse, como gestação ou outras causas de 
imunossupressão, o vírus pode ser reativado. No início, o vírus infecta as células epiteliais das glândulas salivares, o 
que resulta em um local de latência. Além disso, pode ter acometimento renal, instalando-se nos túbulos proximais 
pericorticais, onde tem afinidade.
Em ser humano imunocompetente, o organismo consegue combater o vírus, por meio de linfócitosT citotóxicos. 
Dessa forma, a infecção é contida e a clínica é assintomática. No entanto, há presença de partículas virais em fluidos 
que possam ser coletados para exames. Já em pessoas imunodeficientes, a infecção torna-se generalizada, com 
acometimento de vários órgãos.
Fisiopatogenia
Existem 03 principais momentos de contágio: pré-natal, perinatal e adquirida nas fases escolar e adulta. 
Quando o feto é acometido, isso se dá pela transmissão via placentária, por meio do cordão umbilical, por onde o 
vírus alcança o epitélio tubular renal e, assim, replica-se. 
As afecções perinatais, que acontecem até três semanas do nascimento, geralmente utilizam a própria mãe como 
forma de propagação viral, seja durante o parto, no aleitamento materno, pela ascensão de microorganismos da 
cavidade amniótica ou por aspiração fetal deste líquido contaminado. Além disso, existem casos em que o vírus foi 
disseminado por via de contato de mucosas com fezes maternas ou secreções cervicais comprometidas.
Nos contatos adquiridos, o CMV é transmitido via oral-anal entre as crianças de fase escolar, logo aumenta o risco 
de contágio em ambientes com aglomeração de crianças. Além disso, na fase adulta, a transmissão sexual é 
conhecida, por meio do sêmen infectado ou de contato com secreções cervicais da parceira. Com isso, a replicação 
viral ocorre na superfície de mucosas nas quais existe tropismo, sendo elas mucosa oral, oftalmológicas, glândulas 
salivares, entre outras.
Geralmente é assintomática, mas pode se apresentar como síndrome mono-like (faringite, linfadenopatia e febre)
Diagnóstico e Tratamento
Diagnóstico: linfocitose absoluta e relativa, linfócitos atípicos > 1000/cm3, sorologia IgM e IgG para CMV
Tratamento:
*Em indivíduos imunocompetentes: sintomáticos
*Em indivíduos imunodeprimidos: drogas antivirais (ganciclovir)
Prevenção: hábitos de higiene, saneamento básico, cuidados de biossegurança, uso de preservativo
Toxoplasmose
03
Etiologia e Fisiopatogenia
Etiologia: O Toxoplasma gondii é um protozoário coccídio intracelular causador da toxoplasmose aguda. Os 
hospedeiros podem ser intermediário, o homem, ou definitivo, principalmente os gatos. A infecção não ocorre de 
pessoa para pessoa, ocorrendo transmissão através da ingestão de cistos presentes em carne crua ou mal cozida, 
de oocistos provenientes das fezes de gatos contaminados ou via transplacentária.
Epidemiologia: Aproximadamente 70 a 95% da população são infectados pelo protozoário, no entanto a sua infecção 
corresponde a menos de 3% do total de casos das SML.
Fatores de risco: Indivíduos que costumam ter contato com gatos e seus dejetos, que manipulam terra, que 
possuem inadequadas medidas de higiene, além de gestantes e pacientes imunodeficientes.
Fisiopatogenia: A disseminação inicia-se pelos vasos linfáticos e acometem o sistema porta, sendo assim 
dispersados os parasitas para órgãos. Os protozoários, inicialmente, chamam-se oocistos, que são a principal via de 
transmissão para outros animais. Quando são ingeridos, liberam seus esporozoítas, os quais são responsáveis por 
invadir as células intestinais e se replicarem. Transformam-se em taquizoítos, a qual é a forma de replicação mais 
rápida do protozoário, a qual apresenta tropismo por linfonodos e células do trato gastrointestinal. Após a fase de 
replicação acelerada, atinge-se uma fase de maior controle imune corporal e leve combate às células infectadas. A 
evolução da resposta imune ocasiona à formação de cistos nos tecidos, os quais contém bradizoítos, que é a forma 
de replicação lentificada da doença.
Diagnóstico e Tratamento
Quadro clínico: toxoplasmose febril aguda, linfadenite toxoplásmica
Diagnóstico: Sorologia antitoxoplasma IgM e IgG
Tratamento: tratam-se imunodeprimidos, gestantes e RNs; usa-se Pirimetamina, Sulfadiazina e 
Ácido Folínico
Prevenção: Cuidados com gato doméstico, manter controle de gatos de rua, não comer 
alimentos crus, usar luvas ao manipular areia 
Rubéola
04
Etiologia e Diagnóstico
É causada pelo vírus da rubéola, um vírus de RNA da família Togaviridae e gênero Rubivírus, 
ocasionando uma doença exantemática viral aguda, geralmente de curso benigno, sendo mais 
preocupante quando ocorre durante a gestação, responsável pela Síndrome da Rubéola 
Congênita. 
É transmitida por contato direto com secreções nasofaríngeas de indivíduos infectados, sendo 
o homem o reservatório da infecção.
Epidemiologia: Entre os anos de 1997 e 2002 ocorreu uma redução na incidência de 95%, sendo 
confirmados 14080 casos. Entretanto, esse número retornou a subir em 2007 para 8753 casos 
confirmados, sendo destes 8145 por critério laboratorial.
Fatores de risco: Todas as pessoas que não foram vacinadas e/ou que não tiveram a doença, 
além de gestantes, contato com pessoas com suspeita ou confirmação de infecção.
Diagnóstico: Sorologia para rubéola IgM e IgG
Fisiopatologia e Tratamento
Quadro clínico: Febre, exantema maculopapular e linfoadenopatia
Fisiopatogenia: A mucosa do trato respiratório superior funciona como porta de 
entrada para o vírus. Dessa forma, o tecido linfoide da nasofaringe é o local onde 
ocorre a replicação viral inicial, com a evolução da disseminação para vasos linfáticos. 
Com o aumento transitório da viremia, os vírus distribuem-se nos linfonodos 
regionais. Geralmente, nota-se adenomegalia em linfonodos cervicais e occipitais, 
com cerca de 7 dias após o aparecimento do eritema. A linfonodomegalia 
apresenta-se dolorosa em adultos. O pico da viremia geralmente cessa, após o 
desaparecimento do exantema, com o surgimento dos anticorpos específicos. Após 
replicação no sistema reticuloendotelial, há uma viremia secundária podendo então 
ser isolado a partir de monócitos do sangue periférico.
Tratamento: sintomáticos
Prevenção: Vacinação, isolamento e bloqueio dos contatos
Sífilis
05
Etiologia e Quadro clínico
Etiologia: bactéria Treponema Pallidum
Transmissão: via sexual e vertical
Fases da sífilis: primária, secundária (síndrome mono-like, mal-estar, febre, mialgia, artralgia, rash 
generalizado, lesões papulosas/papuloescamosas, queda de pelos e cabelos,lesões mucosas e 
linfadenopatia), terciária e latente
Diagnóstico: Teste treponêmico (FTAABS e não treponêmico (VDRL
Prevenção: práticas sexuais seguras, tratamento adequado do doente e do parceiro
T
ra
ta
m
en
to
HIV
Fase Aguda
06
HIV fase aguda
Causada pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV
Transmitido via sexual, sanguínea, placentária e por leite materno
Diagnóstico: Exame de carga viral, Sorologia (Elisa + Western-Blot ou 2 testes rápidos positivos)
Quadro clínico: febre, linfoadenomegalia, astenia, cefaleia, adenopatia, exantema, esplenomegalia
Prevenção: uso de preservativos, detecção precoce, tratamento oportuno, PREP e PEP, redução de danos, segurança 
de hemoderivados, normas de biossegurança
Tratamento: terapia antirretroviral (esquema padrão: tenofovir + lamivudina + dolutegravir
Diagnósticos 
diferenciais
07
Referências
Larry, J. J. Medicina Interna de Harrison - 2 Volumes. Grupo A, 2019. 9788580556346. Disponível em: 
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788580556346/. Acesso em: 10 May 2021
Távora, L.G.F. e Libório, M.P. Manual de condutas diagnósticas e terapêuticas em doenças infectocontagiosas. 
Fortaleza: Universidade de Fortaleza, 2020
Brasil, Ministério da Saúde, Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas 
para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos. Brasília: Distrito Federal, 2013
Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde.Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. 
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente 
Transmissíveis. Brasília: Ministério da Saúde, 2015.
Veronesi, Foccacia. Tratado de Infectologia. 5ª edição. São Paulo: Editora Atheneu, 2015.