Admissão, Transferência, Alta e Óbito Hospitalar

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Admissão, Alta, Transferência e Óbito.
Admissão 
É à entrada do cliente e família/acompanhante na unidade de internação por internação, incluindo transferências externas ou por transferências internas. O que devemos nos preocupar/anotar?
· Nome completo do paciente, data e hora da admissão; 
· Procedência do paciente; 
· Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc);
· Nível de consciência (lucidez/orientação);
· Presença de acompanhante ou responsável;
· Condições de higiene;
· Presença de lesões prévias e sua localização (feridas corto-contusas, hematoma, ulceras de pressão ou crônicas, etc);
· Descrever deficiências se houver;
· Uso de próteses ou órteses se houver;
· Queixas relacionadas ao motivo da internação;
· Procedimentos/ cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de exames, necessidade de elevação de grades, contenção, etc):
· Rol de valores e pertences do paciente;
· Orientações prestadas;
· Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento. 
Alta/Transferência 
Alta ou saída do cliente por alta (curado, melhorado ou inalterado), evasão, desistência do tratamento, transferência interna, transferência externa ou óbito. O que devemos anotar?
· Data e horário; 
· Condições de saída (deambulando, maca ou cadeira de rodas, presença de lesões, nível de consciência, presença de dispositivos como sonda vesical de demora, cateter de duplo lúmen, etc);
· Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, retirada de cateter venoso); 
· Orientações prestadas;
· Entrega do rol de pertences e valores ao paciente ou acompanhante;
· Transporte para o domicilio (da instituição ou próprio).
· Nome completo e COREN do responsável. 
IMPORTANTE: O registro real do horário de saída do paciente e se saiu acompanhado ou não. Registrar ainda se foi alta médica, administrativa ou a pedido do paciente ou família. 
Transferência interna: transferência do paciente de um setor para o outro, dentro do próprio hospital. Ex: saiu da Semi Intensiva para UTI. O que devemos anotar?
· Motivo da transferência; 
· Data e horário;
· Setor de destino e forma de transporte; 
· Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso, instalação de oxigênio, sinais vitais);
· Condições na saída (maca, cadeira de rodas, nível de consciência, presença de lesões);
· Queixas; 
· Nome completo e COREN do responsável. 
Transferência externa: mudança de um cliente de um hospital para outro hospital. Ex: Hospital X para o Hospital Y. O que devemos anotar?
· Motivo da transferência;
· Data e horário;
· Instituição de destino, forma de transporte e encaminhamento; 
· Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso, instalação de oxigênio, sinais vitais);
· Condições na saída (maca, cadeira de rodas, nível de consciência, presença de lesões);
· Presença de acompanhante; 
· Queixas; 
· Nome completo e COREN do responsável pelo procedimento e transferência. 
Óbito
Aquele que ocorre após o cliente ter dado entrada no hospital independente do fato dos procedimentos administrativos relacionados à internação já terem sido realizados ou não. Óbito institucional é aquele que ocorre em até 24 horas após a internação hospitalar. O que devemos anotar?
· Data e horário; 
· Identificação do médico que constatou;
· Rol de valores e pertences do corpo e a quem foi entregue;
· Comunicação do óbito ao setor responsável, conforme rotina institucional. 
· Procedimentos pós-morte (higiene, tamponamento, curativos, retirada de dispositivos);
· Posicionamento anatômico do corpo, sempre que possível.;
· Identificação do corpo;
· Encaminhamento do corpo (forma, local, etc);
· Horário de saída do corpo do setor;
· Nome completo e COREN do responsável pelo procedimento.