Artrite reumatóide

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1 Sanndy Emannuelly – 5° Período 2020.2 
Tutorial 9 
OBJETIVO 1: CARACTERIZAR AS PRINCIPAIS 
DEFORMIDADES INFLAMATÓRIAS ARTICULARES 
DAS MÃOS E PUNHOS. 
UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” 
2016 Design de Órteses Corretivas para deformidades nos dedos 
Artropatia de Jaccoud: Relato de caso - Luiz Clóvis Bittencourt 
Guimarães 2014 
 
DEFORMIDADES INFLAMATÓRIAS 
Na AR, as deformidades são decorrentes de três processos: 
degradação da cartilagem, a expansão da membrana sinoval 
da articulação devido a inflamação (que pode levar a erosão 
óssea) levando a frouxidão ou rompimento dos ligamentos. 
DEDO EM BOTEIRA/ DEFORMAÇÃO DE BOUTONNIÈRE 
 
 
- O dedo em botoeira é uma deformação em que a 
articulação central do dedo fica curvada em uma posição fixa 
para dentro (em direção à palma da mão) e a última 
articulação flexiona-se excessivamente para fora (em 
direção oposta à palma da mão). 
- A lesão do tendão extensor, conhecida como dedo em 
botoeira, normalmente é proveniente de algum trauma que 
faz uma laceração do aparelho extensor, ou seja, 
do tendão que nos ajuda a fazer o movimento de extensão 
do dedo. O tendão que deveria fazer com que a gente 
estique o dedo se rompe e geralmente por um mecanismo 
de trauma. 
- Essa doença muitas vezes resulta da artrite reumatoide, 
mas também pode ser resultado de uma lesão (como cortes 
profundos, luxação de articulações ou fraturas) 
ou osteoartrite. Pessoas com artrite reumatoide podem 
desenvolver a doença, como consequência de uma 
inflamação prolongada da articulação central de um dedo. 
- Conhecida também como dedo em botoeira, esta doença é 
uma deformidade característica do dedo, na qual a 
articulação interfalângica proximal do dedo (sua sigla é IFP), 
se flexiona para baixo e a articulação interfalângica distal 
(sua sigla é IFD) se hiperextende. 
- A deformidade em botoeira é causada por uma lesão do 
tendão extensor central do dedo. Na maior parte das vezes 
ocorre por traumatismo e o mecanismo é o de flexão da 
interfalângica proximal com o dedo em extensão. Logo após 
o trauma, e durante alguns dias, o paciente é capaz de 
estender a IFP graças a ação dos tendões extensores laterais. 
Em seguida, a cabeça da falange proximal penetra entre os 
tendões extensores laterais, como se estes fossem uma 
“casa de botão”, daí vem o nome dedo em botoeira. 
- Este tendão se lesiona com frequência quando um dedo 
estendido se flexiona a força, ou se desloca em direção à 
palma da mão, ou por laceração no dorso do dedo, próximo 
da articulação proximal. Esta doença também pode surgir 
como resultado de uma artrite inflamatória ou uma 
osteoartrite, o que pode resultar em um enfraquecimento e 
estiramento dos tecidos estabilizadores do mecanismo 
extensor. 
- Os sintomas mais comuns incluem inflamação e 
sensibilidade na articulação intermedial do dedo. Em lesões 
severas ou em casos que não são tratados rapidamente, o 
dedo pode flexionar-se na posição característica de botoeira. 
Nos casos de deformidade aguda, a articulação proximal não 
mantêm-se na posição normal por si mesma, somente é 
possível com a ajuda da outra mão. Nos casos de 
deformidade crônica, a articulação pode tornar-se dura e 
ficar nessa posição flexionada, não sendo possível 
endireitar-se nem com uso de força da outra mão. 
DEFORMIDADE EM PESCOÇO DE CISNE 
 
- A deformidade em pescoço de cisne consiste na 
hiperextensão da articulação interfalangiana proximal (IFP), 
https://www.msdmanuals.com/pt/casa/dist%C3%BArbios-%C3%B3sseos,-articulares-e-musculares/dist%C3%BArbios-articulares/artrite-reumatoide-ar
https://www.msdmanuals.com/pt/casa/les%C3%B5es-e-envenenamentos/luxa%C3%A7%C3%B5es/considera%C3%A7%C3%B5es-gerais-sobre-luxa%C3%A7%C3%B5es
https://www.msdmanuals.com/pt/casa/les%C3%B5es-e-envenenamentos/fraturas/fraturas-dos-dedos
https://www.msdmanuals.com/pt/casa/dist%C3%BArbios-%C3%B3sseos,-articulares-e-musculares/dist%C3%BArbios-articulares/osteoartrite-oa
 
2 Sanndy Emannuelly – 5° Período 2020.2 
flexão da articulação interfalangiana distal (IFD) e, algumas 
vezes, flexão da articulação metacarpofalangiana (MCF) 
Deformidades em pescoço de cisne e em botoeira.) 
- Embora seja característica na artrite reumatoide, a 
deformidade em pescoço de cisne tem várias etiologias, 
como dedo em martelo não tratado, frouxidão dos 
ligamentos da face palmar da articulação interfalangiana 
proximal (p. ex., como pode ocorrer depois de febre 
reumática ou no lúpus eritematoso sistêmico com artropatia 
de Jaccoud), espasticidade dos músculos intrínsecos da mão, 
ruptura do tendão flexor da articulação interfalangiana 
proximal e má união de fratura da falange medial ou 
proximal. A incapacidade para corrigir ou compensar a 
hiperextensão da articulação IFP faz com que o fechamento 
do dedo seja impossível e possa causar incapacidade grave. 
- A verdadeira deformidade em pescoço de cisne não afeta o 
polegar, acomete apenas uma articulação interfalangiana. 
Contudo, pode ocorrer hiperextensão grave da articulação 
interfalangiana do polegar com a flexão da articulação 
metacarpofalangiana; isso é chamado de bico de pato, tipo 
Z (ziguezague) ou deformidade em ângulo de 90°. Com a 
instabilidade simultânea do polegar, a prensa é 
significativamente prejudicada. Essa deformidade pode 
normalmente ser corrigida pela artrodese interfalangiana 
com a reconstrução do tendão da articulação MCF. 
DEDO EM MARTELO 
 
- O dedo em martelo é uma deformidade do dedo que ocorre 
quando o tendão que estica o dedo (tendão extensor) 
rompe. Quando uma bola ou outros objetos atingem a ponta 
do dedo ou do polegar e dobra-a de forma forçada, a energia 
rompe o tendão que estende o dedo. A força da pancada 
pode chegar a arrancar um pedaço de osso junto com o 
tendão. A ponta do dedo ou polegar não consegue ser 
estendida. 
- O dedo em martelo ocorre geralmente quando há ruptura 
do tendão que prende o osso ao músculo da ponta do dedo. 
Este tendão (chamado o tendão extensor) é usado para 
endireitar a ponta do dedo. Geralmente, o tendão é rompido 
quando uma força faz com que a ponta do dedo se dobre 
para trás mais do que o normal. 
No dedo em martelo, a ponta do dedo fica caída: não pode 
ser esticada, a não ser que seja ajudada com outro dedo. 
Pode haver dor, inchaço e alteração de coloração na junta 
do dedo, principalmente se houver fratura associada, mas 
com frequência o único achado é a incapacidade de estender 
a ponta do dedo. Ocasionalmente, pode haver hematoma 
embaixo da unha. A unha pode até se desprender da prega 
de pele localizada na sua base. 
DESVIO ULNAR DOS DEDOS 
 
- A articulação metacarpofalangeana (MCF) é comumente 
afetada na artrite reumatóide (AR), sendo sujeita a grande 
estresse durante movimentos constantes na função diária, 
como ao abrir e fechar potes e torneiras e ao picar alimentos 
utilizando-se faca. 
- Com a progressão do processo reumatóide, o equilíbrio 
muscular normal é perdido e as estruturas do sistema 
ligamentar são atingidas, com conseqüente 
desenvolvimento de deformidades manifestadas por 
aumento do desvio ulnar. Uma vez ocorrido o desvio ulnar, 
as forças deformantes, desencadeadas por pressões 
externas (manuseio de objetos com movimentos na direção 
ulnar) e/ou internas (desequilíbrio das estruturas articulares 
e musculares) acentuarão a deformidade. 
- As pressões que contribuem para padrões de deformidade 
devem ser evitadas. A órtese de desvio ulnar tem como 
objetivo pro-mover aumento da função e neutralizar a 
tendência das articulações MCFs desviarem-se ulnarmente 
durante a preensão, promovendo também estabilidade 
articular ao compensar parcialmente a frouxidão ligamentar 
e capsular. 
- A órtese promove tracionamento dos dedos para seu 
alinhamento central e assim reduz o desvio ulnar. Em razão 
da relação entre o uso da mão e o desenvolvimento dessa 
deformidade, a órteseindicada deve ser utilizada durante as 
atividades diárias. 
 
 
3 Sanndy Emannuelly – 5° Período 2020.2 
MÃO EM VENTANIA 
- No desvio ulnar do punho, os ossos metacarpianos se 
desviam para o lado radial enquanto os dedos se desviam 
para o lado ulnar. Essa deformidade, também chamada de 
mão de vela ou mão de ventania, agrava o desvio ulnar dos 
dedos. Normalmente, as primeiras articulações afetadas são 
as articulações metacarpofalangianas (MCF) e 
interfalangianas proximais (IFP) 
 PUNHO EM DORSO DE CAMELO 
- Os punhos também são locais comuns de serem 
acometidos pela artrite reumatoide. E, nos punhos pode 
surgir um sinal, uma deformidade, que é o punho em dorso 
de camelo. 
- Os punhos sofrem deformidades, com um grande aumento 
de volume, e se apresentam em um formato semelhante ao 
dorso do camelo. 
- Todas essas deformidades levam o paciente a uma 
limitação funcional, ou seja, dificuldade em realizar suas 
atividades diárias, como pegar objetos, e quaisquer outras 
atividades que envolvam a movimentação das mãos. 
CONTRATURA DE DUPUYTREN 
- A contratura de Dupuytren é caracterizada por fibrose 
progressiva da fáscia palmar que pode levar a contraturas 
que puxam um ou mais dedos em flexão na articulação MCP. 
- Os pacientes inicialmente podem notar lesões nodulares na 
fáscia palmar, que podem ou não ser dolorosas, geralmente 
afetando o quarto e o quinto dedos, com enrugamento e 
amarração da pele sobrejacente. Quando os pacientes 
relatam dor nessa área, a dor geralmente desaparece em 
alguns meses. Com o tempo, o espessamento da fáscia 
palmar pode levar à perda de extensão total. 
LÚPUS 
- Sintomas articulares, que vão desde dores intermitentes 
nas articulações (artralgias) a inflamação repentina de 
múltiplas articulações (poliartrite aguda), ocorrem em cerca 
de 90% das pessoas e podem existir por anos antes de outros 
sintomas se manifestarem. 
- Nos casos em que a doença está presente há um longo 
período, podem ocorrer folga e deformidades articulares 
acentuadas (artropatia de Jaccoud), mas são raras. No 
entanto, a inflamação das articulações geralmente é 
intermitente e não danifica as articulações. 
ARTROPATIA DE JACCOUD (AJ) 
- É uma deformação do tipo não-erosiva identificada pela 
primeira vez em pacientes com febre reumática. Mais tarde, 
também foi descrito no lúpus eritematoso sistêmico (LES) e 
em outras doenças, como a síndrome da imunodeficiência 
adquirida (AIDS), esclerose sistêmica. 
- Esta forma de artropatia provoca graves deformidades 
principalmente nas articulações das mãos com subluxações 
múltiplas, que originam as lesões em “pescoço de cisne” e 
em “boutonniere”, além da distorção dos polegares em “Z”, 
e derivação ulnar do metacarpo-falangeana juntas3 , que se 
assemelham as artropatias do LES e AR, os principais 
diagnósticos diferenciais. Ao contrário da Artrite 
Reumatóide, as articulações na AJ sofrem desvios devido à 
frouxidão de ligamentos e cápsulas, além de fibrose 
periarticular. Essas deformidades são redutíveis e 
geralmente causam pouca ou nenhuma dor e a função 
articular é bem preservada. 
OBJETIVO 2: DESCREVER A FISIOPATOLOGIA, 
FATORES DE RISCO E COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS 
ASSOCIADAS A ARTRITE REUMATOIDE. 
 
Clínica médica – USP 
Reumatologia – Harrison 
 
INTRODUÇÃO 
- A artrite reumatóide (AR) é uma doença auto-imune de 
etiologia desconhecida, caracterizada por poliartrite 
periférica, simétrica, que leva à deformidade e à destruição 
das articulações por erosão do osso e cartilagem1 (D). Afeta 
mulheres duas vezes mais do que os homens e sua incidência 
aumenta com a idade. 
- Em geral, acomete grandes e pequenas articulações em 
associação com manifestações sistêmicas como rigidez 
matinal, fadiga e perda de peso. Quando envolve outros 
órgãos, a morbidade e a gravidade da doença são maiores, 
podendo diminuir a expectativa de vida em cinco a dez anos 
- A artrite reumatóide é uma doença inflamatória crônica, 
prevalente no mundo todo acometendo cerca de 1% da 
população mundial, portanto, cerca de 2 milhões de pessoas 
só nos Estados Unidos. É uma doença com quadro clínico 
característico em sua apresentação clássica e patogênese 
complexa. 
- A artrite reumatóide é uma doença inflamatória por 
excelência. O elemento clínico dominante e aquele 
relacionado à maior morbidade da doença é a presença de 
artrite, ou seja dos fenômenos clássicos da inflamação (dor, 
calor, rubor, tumor e perda de função) nas mais diferentes 
articulações diartrodiais. 
- É uma doença crônica, com fenômenos inflamatórios 
persistentes, duração maior do que seis semanas, 
debilitante e com acentuado caráter sistêmico, pois sinais e 
sintomas gerais como febre, mal-estar, emagrecimento, 
adinamia, além do comprometimento de outros órgãos ou 
sistemas, podem estar presentes. 
- Embora sua etiologia permaneça desconhecida, o 
envolvimento do sistema imunológico, de processos auto- 
imunes, está bem definido, caracterizado pela presença de 
auto anticorpos como o fator reumatoide, que é um auto 
 
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anticorpo padrão, um anticorpo dirigido contra um outro 
anticorpo, ou seja, uma imunoglobulina, geralmente IgM 
dirigida contra a porção constante de uma IgG. 
- A importância de um componente hormonal é indicada 
pela maior incidência da doença em mulheres (proporção de 
pelo menos três mulheres para cada homem com artrite 
reumatóide), no período da pré-menopausa ou pós-parto, e 
melhora dos sintomas durante a gestação. Considera-se 
como fator protetor o uso de pílulas anticoncepcionais, 
sugerindo-se que as oscilações hormonais das mulheres têm 
implicação na doença. 
- Em relação aos fatores ambientais, estudos popula- cionais 
e em gêmeos sugerem fortemente a existência de fatores 
não genéticos envolvidos no desenvolvimento da artrite 
reumatóide, como o tabagismo e algumas infecções, 
particularmente aquelas causadas por EBV (Epstein-Barr), 
parvovírus B-19 e três bactérias: M. tuberculosis, Escherichia 
coli e Proteus mirabilis, como agentes desencadeadores da 
doença. É importante res- saltar que nenhum destes ou de 
outros agentes foi considerado agente causal. Fatores como 
o estresse e a dieta também já foram estudados e parecem 
contribuir mais para a gravidade da doença. 
- Classicamente, a artrite reumatóide afeta de modo 
predominante as pequenas articulações periféricas de forma 
simétrica e aditiva, podendo evoluir para a incapaci- dade 
física e significativa limitação da qualidade de vida. 
FATORES DE RISCO 
- O sedentarismo é prejudicial para a saúde como um todo. 
Especificamente em relação às doenças reumáticas, ele gera 
enfraquecimento muscular: Quanto mais o paciente for 
sedentário, mais a sobrecarga recai sobre as articulações. 
Por outro lado, quanto mais forte estiverem os músculos, 
mais eles sustentam o corpo e menos agridem as 
articulações. 
- Dessa maneira, o sedentarismo provoca redução da 
condição física, deixando o paciente predisposto ao 
aparecimento de lesões e inflamações. Os exercícios físicos 
liberam hormônios, importantes para o metabolismo e 
substâncias anti-inflamatórias que agem nos músculos, 
articulações e tendões. 
- A obesidade pode contribuir para o aparecimento de alguns 
sintomas das doenças reumáticas: O sobrepeso pode causar 
dor lombar, desgaste e dor nas articulações, decorrentes do 
excesso de peso nas articulações. 
- Uma alimentação inadequada, rica em gorduras e 
alimentos inflamatórios contribui para o agravamento do 
quadro de inflamação. Ela pode, portanto, não somente 
levar ao surgimento de doenças reumáticas como, por 
exemplo, artrite reumatoide, como também piorar os seus 
sintomas. 
- O tabagismo é considerado um fator de risco para o 
surgimento de doenças reumáticas como artrite reumatoide 
e lúpus, assim como para a piora dos seus sintomas. estresse; 
 ansiedade; 
 depressão; 
 alterações climáticas bruscas; 
 genética. 
 
- O desenvolvimento das DAIs é influenciado por fatores 
hormonais, ambientais e imunológicos, que atuam em 
conjunto sobre indivíduos geneticamente suscetíveis. 
Estudos ao longo do tempo têm mostrado que a 
superposição desses fatores é determinante para o 
desenvolvimento da AR. 
- Calcula-se em 60% a contribuição genética para o 
desenvolvimento da AR. Os fatores genéticos estão 
fortemente associados à positividade do anticorpo 
antipeptídio cíclico citrulinado (anti-CCP) e à resposta do 
paciente ao tratamento. 
-Em relação ao sexo, sabe-se que a AR afeta três vezes mais 
mulheres do que homens, e diversos estudos têm 
relacionado o sexo feminino com o desenvolvimento de 
formas mais graves da doença. 
-Estudos sugerem a influência de infecções por 
microrganismos na fisipatologia da AR por meio de 
mecanismos de mimetismo molecular. Entre os 
microrganismos mais estudados estão o Proteus mirabilis e 
o vírus Epstein-Barr. 
- Por sua vez, já se encontra bem estabelecida a relação 
entre o uso de tabaco e a maior suscetibilidade ao 
desenvolvimento da AR em pacientes HLA-SE positivos. 
Klareskog et al. demonstraram que, em pacientes 
portadores do HLA-SE, o cigarro acelera as reações de 
citrulinização em proteínas pulmonares, o que dispara a 
produção de autoanticorpos. O cigarro também afeta o 
curso da AR, elevando o aparecimento de nódulos 
reumatoides, bem como pode alterar o limiar da dor 
percebida pelo paciente. 
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA 
- A etiologia, ou seja, as causas da artrite reumatóide, ainda 
não são completamente conhecidas. Há evidências da 
interação de vários fatores para o desenvolvimento da 
doença. São eles: fatores genéticos, do hospedeiro (hor- 
monais etc.) e ambientais (agentes infecciosos, tabagis- mo, 
entre outros). De maneira geral, podemos dizer que existem 
indivíduos suscetíveis geneticamente à AR, que são expostos 
a patógenos desconhecidos (antígenos), e que isto gera uma 
resposta imunológica persistente e desregulada nas 
articulações sinoviais. 
- O desequilíbrio entre as citocinas pró-inflamatórias e as 
anti-inflamatórias desempenham um papel importante na 
 
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doença: interleucinas e fatores de crescimento promovem a 
diferenciação de células Th17, suprimindo a diferenciação de 
células T reguladoras. Isso promove um status pró-
inflamatório que contribui para a manutenção da 
autoimunidade e destruição articular. 
- O alvo-primário da doença é a membrana sinovial, formada 
por tecido conjuntivo frouxo e camadas de células internas. 
Esse ataque às células sinoviais as torna mais espessas por 
proliferação celular de sinoviócitos e pela invasão de células 
do sistema linfo-hematopoiético. Há ainda hiperplasia e 
proliferação vascular, neoangiogênese e infiltrado 
inflamatório intenso. 
- Ainda na região da membrana sinovial, forma-se um tecido 
granulomatoso com células gigantes, fibroblastos e 
macrófagos denominado pannus. Esse tecido pode invadir e 
induzir degradação do tecido conjuntivo, perda de 
condrócitos e erosões ósseas, por meio da estimualação da 
sobrevida de osteoclastos sobre a matriz óssea. Há 
abundância de células TCD4+ nos folículos linfoides sinoviais, 
enquando TCD8+ são mais numerosos nos neovasos. 
- Há ainda menos células B nas camadas sinoviais profundas. 
Essas células, em sua maioria, estão ativadas expressando o 
MHC II e receptores de TNF-alfa, bem como secretando 
citocinas pró-inflamatórias. Estas, especialmente o TNF-alfa 
(que, aliás, inibe as células T regulatórias) e as IL--1-beta e IL-
6, são as principais responsáveis pela inflamação crônica. 
- O alvo primário da inflamação na AR é a membrana sinovial, 
que sofre intensa transformação. A membrana sinovial é 
constituída de tecido con- juntivo frouxo e, normalmente, 
uma a duas camadas de células revestem sua superfície mais 
interna. Na AR, a membrana sinovial torna-se mais espessa 
às custas de um aumento no número de suas células 
constituintes (sinoviócitos do tipo A e B), e por uma invasão 
maciça de diversas células do sistema linfo-hematopoiético. 
- O líquido sinovial tem aumento de volume e celularidade, 
com abundância de polimorfonucleares – raramente 
encontradas no tecido sinovial normal, bem como células T, 
macrófagos, células dendríticas e células B. Células do 
sistema imune inato também exercem papel na inflamação. 
Macrófagos, mastócitos e células NK são encontradas na 
membrana sinovial; enquanto neutrófilos são encontrados 
principalmente no fluido sinovial. 
- Macrófagos são os efetores principais da sinovite. Eles 
liberam citocinas, intermediários reativos de oxigênio e 
nitrogênio, produzem enzimas que degradam a matriz 
celular, além de fazerem fagocitose e apresentação de 
antígenos. São ativados por receptores toll-like e citocinas. 
Já os neutrófilos contribuem para a sinovite por meio da 
síntese de prostaglandinas, proteases, e reativos 
intermediários de oxigênio. Mastócitos – ativados pelos 
receptores de toll-like – que produzem altos níveis de aminas 
vasoativas, citocinas, quimiocinas e proteases também 
exercem papel. 
- As células do tipo A são semelhantes a macrófagos, e as do 
tipo B, a fibroblastos; estas últimas são as responsáveis pela 
síntese do líquido sinovial. 
- Nas camadas mais profundas da membrana sino- vial da AR, 
observa-se um acúmulo de vasos neoforma- dos e, com 
freqüência, aglomerados linfóides muito se- melhantes aos 
folículos e aos vasos/vênulas de um linfonodo. Na região da 
membrana sinovial em íntima relação com a cartilagem 
articular e com o osso adjacente, observa-se um tecido 
granulomatoso com células gigantes, fibroblastos e 
macrófagos. Recebe o nome de Pannus e tem potencial de 
invadir e induzir degradação, perda de condrócitos e erosões 
ósseas, normalmente pela secreção de enzimas proteolíticas 
ou pela ação direta sobre condrócitos e osteoclastos. 
- Os folículos linfóides observados na sinóvia da AR são ricos 
em células T CD4+8-10. Macrófagos são encontrados tanto 
nos folículos como ao seu redor. As células T CD8+, assim 
como outras células plasmáticas, são mais freqüentes entre 
os neovasos. Linfócitos B são mais raros nas camadas 
profundas da sinóvia. A maioria des- tas células está em sua 
forma ativada, isto é, expressam na membrana moléculas ou 
antígenos do CMH (com- plexo maior de 
histocompatibilidade) tipo II (50%), receptores de TNF (fator 
de necrose tumoral) (80%), en- tre outros, e produzem 
citocinas pró-inflamatórias. 
- O líquido sinovial também se transforma na AR com 
aumento de volume e celularidade. As células mais 
abundantes no líquido sinovial são os polimorfonucleares, 
que raramente são encontrados na membrana sinovial, 
seguidos das células T, macrófagos, células dendríticas e 
células B em pequenas quantidades. 
- Pode-se dividir os principais even- tos da patogênese nos 
tópicos a seguir: 
RECRUTAMENTO CELULAR 
- A grande quantidade de células que invade a membrana 
sinovial na AR é originária do sistema linfo-hematopoiético, 
o que implica a existência de um processo aumentado de 
recrutamento celular e de retenção local dessas células. A 
membrana sinovial sofre intensa neovascularização por 
meio da ação de citocinas angiogênicas, como o fator de 
crescimento endotelial vascular (VEGF), facilitando assim o 
aporte celular. 
- Além disso, aumenta a expressão de moléculas de adesão 
nos linfócitos, polimorfonucleares, monócitos e nas células 
endoteliais, o que facilita a adesão e a migra- ção celular 
local (VCAM-1, ICAM-1 e E-selectina têm sua expressão 
aumentada pela atuação local de IL-1 e TNF). Fatores 
quimiotáticos também são importantes e incluem 
representantes de duas grandes famílias de citocinas: “C-X-
C(alfa)”, comopor exemplo IL-8 (qui- miotática 
predominantemente para neutrófilos), e “C- C(beta). 
 
 
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RESPOSTA IMUNE LOCAL 
- Há dois tipos de linfócitos envolvidos na patogênese da AR: 
o linfócito T e o linfócito B. As células T podem ser CD8+ 
(citotóxicas) ou CD4+(helper). Na membrana sinovial, 40% 
das células são linfócitos T, predominantemente CD4+, que 
são células auxiliadoras que regulam a resposta imune. São 
capa- zes de estimular uma resposta imune específica e 
adequada. 
- A análise das células CD4+, que infiltram a sinóvia, indica 
que a maioria é do subtipo Th1. Ou seja, são dependentes do 
estímulo das citocinas IL-12 e IFN-gama. Causarão uma 
resposta mediada por células, e não por anticorpos. 
Entretanto, no microambiente articular, as principais 
citocinas – IL-1 (interleucina 1) e TNF-alfa (fator de necrose 
tumoral) envolvidas no processo de destruição/lesão da 
articulação e perpetuação da inflamação não são produzidas 
pelos linfócitos, mas por macrófagos ativados. 
- Na membrana sinovial da AR, os linfócitos T CD4+ (helper) 
estão normalmente ativados, isto é, chegam à sinóvia já 
expressando grande quantidade de antígenos de superfície 
do CMH II (HLA-DR) e outros marcadores de superfície, 
indicadores de que, em sua maioria, são células de memória, 
e que portanto já foram expostas a antígenos que 
deflagraram sua ativação, provavelmente em outros sítios 
distantes da articulação. Estes linfócitos desempenhariam 
um papel fundamental no desencadear da doença e na 
migração articular das células, porém teriam papel 
patogênico secundário como efetores de lesão. 
- Os linfócitos B são responsáveis pela produção do fator 
reumatóide, um auto anticorpo que pode formar 
imunocomplexos, ativar complemento, atraindo 
polimorfonucleares para a articulação. Os neutrófilos 
raramente são vistos na membrana sinovial. Passam por ela 
e são abundantes no líquido sinovial. Têm papel importante 
na degradação da cartilagem, liberando radicais livres 
derivados do oxigênio e enzimas proteolíticas. Outras células 
fagocitárias: como macrófagos e monócitos também estão 
presentes. Cerca de 20% das células da membrana sinovial 
são macrófagos que produzem várias citocinas importantes 
no processo patogênico da AR. 
PAPEL DAS CITOCINAS 
- Citocinas são glicoproteínas solúveis que servem de 
mensageiros químicos entre células e estão envolvidos em 
conhecidos processos básicos como inflamação, 
crescimento e diferenciação celular e regulação da resposta 
imune. Normalmente, são de expressão temporária em um 
microambiente, mas na AR têm expressão prolongada e 
contínua. 
- O TNF-alfa e a IL-1 são considerados, hoje, elemen- tos-
chave na patogênese da AR. Ambos estão presentes na 
sinóvia e no líquido sinovial. Estudos mostram que são 
produzidas sobretudo por células que expressam na 
superfície marcadores de macrófagos. Sabidamente, IL- 1 
está implicada na destruição articular. Na membrana 
sinovial, a síntese de IL1 é quase totalmente depen- dente 
do TNF-alfa, configurando um processo de retroalimentação 
positiva. Além disso, sabe-se que várias outras citocinas pró-
inflamatórias estão ligadas à síntese do TNF-alfa. 
- Estas duas citocinas induzem um fenótipo pró-in- 
flamatório nas outras células da membrana sinovial, es- 
timulam a ativação dos linfócitos B e T, quimiotaxia, 
angiogênese e produção de metaloproteinases. Outras 
citocinas estão envolvidas, contribuindo para a complexa 
fisiopatologia da doença, tais como IL- 6, IL-8, IL-12, IL-15, IL-
17, IL-18, sistema RANK, RANK-L e osteoprotegerina e 
fatores de crescimento. 
QUADRO CLÍNICO 
- O quadro clínico da artrite reumatóide é clássico e 
caracterizado principalmente por artrite simétrica e aditiva 
das articulações periféricas. Com frequência há sinais 
flogísticos nas articulações – dor, edema, rubor e alteração 
da temperatura. Os sintomas são mais intensos pela manhã 
logo ao acordar e após longos períodos de inatividade. Esses 
sintomas persistem por mais de uma hora (rigidez matinal 
prolongada), sendo que a duração está positivamente 
associada com o grau de inflamação articular. 
- Com frequência, o quadro articular característico da artrite 
reumatóide é precedido de manifestações gerais como 
fadiga, mialgia e febre. O início da doença ocorre, 
habitualmente, entre os 20 e 60 anos de idade, com a maior 
incidência entre 35 e 45 anos. 
- A incidência de AR aumenta entre os 25 e 55 anos de idade, 
quando em seguida atinge um platô até os 75 anos e depois 
diminui. Os sintomas inicias da AR resultam da inflamação 
das articulações, tendões e bursas. Os pacientes, em geral, 
se queixam de inchaço matinal nas articulações, que dura 
mais de uma hora e melho- ra com a atividade física. As 
articulações inicialmente envolvidas são as pequenas 
articulações das mãos e pés. 
MANIFESTAÇÕES ARTICULARES 
- As mãos são envolvidas na grande maioria dos casos, 
afetando particularmente os punhos, 
metacarpofalangeanas (MCF) e interfalangeanas proximais 
(IFP). Convém pontuar que muito raramente a AR envolve as 
interfalangeanas distais (IFD) e seu acometimento deve 
levantar suspeita de diagnósticos diferenciais, como a artrite 
psoríaca. 
- O quadro clínico, desde o seu início caracterizado por dor e 
edema das articulações, é frequentemente poliarticular, 
envolvendo, em especial, as pequenas articulações de mãos 
e pés (70% dos casos), embora qualquer uma das 68 
articulações diartrodiais do organismo seja passível de 
acometimento. Em cerca de um terço dos pacientes, a 
doença pode estar limitada a uma ou duas articulações, 
geralmente um ou ambos os joelhos. 
 
7 Sanndy Emannuelly – 5° Período 2020.2 
- Na maioria dos pacientes, o acometimento articular é 
simétrico e aditivo, como descrito nos critérios de 
classificação da doença. A rigidez articular (enrijecimento ou 
sensação de inchaço) é observada principalmente pela 
manhã, após o período de inatividade noturna (rigidez 
matinal) e melhora com a movimentação. A presença da 
rigidez matinal prolongada (maior ou igual a uma hora) 
também é um dos critérios de classificação da artrite 
reumatóide. Sua duração é valorizada como índice de 
atividade inflamatória, ou seja, rigidez matinal de maior 
duração indica maior intensidade do processo inflamatório. 
- As articulações mais acometidas nos membros superiores 
são as do punho, metacarpofalangianas e interfalangianas 
proximais. Ao contrário da artrite psoriática e da 
osteoartrose, o envolvimento das interfalangianas distais é 
incomum. Ao conjunto de punho alargado pela sinovite, 
atrofia dos músculos interósseos das mãos e aumento de 
volume das metacarpofalangianas e/ou interfalangianas 
proximais, com um aspecto característico, chamamos de 
mão reumatóide. 
- As mãos são a principal área de acometimento. 
Classicamente, inicia-se com edema das MCF’s e IFP’s. Na 
doença mais avançada, desenvolvem-se deformidades nessa 
região: desvio ulnar, dedos em pescoço de cisne 
(hiperextensão das IFP’s) e em boutonnière (hiperextensão 
das IFP’s) podem se deselvolver secundários a inflamação 
articular de longo prazo. 
- Deformidades típicas, embora não patognomônicas, são 
observadas na evolução da doença como desvio ulnar dos 
dedos, dedo em “pescoço de cisne” (hiperextensão da 
articulação interfalangiana proximal e flexão da 
interfalangiana distal) e boutonniere (flexão da 
interfalangiana proximal e hiperextensão da interfalangiana 
distal). 
- Em relação aos punhos, há comprometimento na maioria 
dos pacientes com AR e o desvio radial é frequente. Além 
disso, pode haver síndrome do túnel do carpo secundária à 
compressão do nervo mediano devido ao edema articular. Já 
o envolvimento das grandes articulações, como joelhos, 
tornozelos, quadris e ombros é comum. 
-Asuperfície articular é totalmente afetada si- 
metricamente. Ou seja, tanto o acometimento da 
articulação é simétrico como também a superfície articular é 
acometida simetricamente. Isso é uma pista para a 
diferenciação entre AR e osteoartrite: nesta, apenas um dos 
lados da articulação está afetado, ao passo que o 
acometimento na AR é bilateral. 
- Compressões neurológicas periféricas também po- dem 
ocorrer. São decorrentes, por exemplo, do processo 
inflamatório nos punhos e tendões, particularmente nos 
tendões flexores, podendo causar compressão do nervo 
mediano com desenvolvimento da síndrome do túnel do 
carpo. De maneira similar, pode ocorrer com- pressão do 
nervo ulnar (envolvimento do canal de Guyon, ou no 
cotovelo) e síndrome do túnel do tarso (compressão do 
nervo tibial posterior). 
- Em relação ao cotovelo, artrite é frequente, verificando-se 
quadro doloroso pouco expressivo e significativa limitação 
funcional. 
- Os membros inferiores, joelhos e pés também são 
frequentemente acometidos, inclusive nas fases iniciais da 
doença. Observa-se artrite nos tornozelos, 
metatarsofalangianas e interfalangianas dos artelhos, 
evoluindo com deformidades como desabamento do arco 
transverso e longitudinal dos pés, desvio e desalinhamento 
dos artelhos com valgo do primeiro artelho, sobreposição de 
interfalangianas e dedos em martelo (hiperflexão da 
articulação distal do artelho). Estas deformidades, embora 
comuns e características, não são patognomônicas. 
- Quanto ao envolvimento do joelho, caracteriza-se pela 
formação de grandes derrames e de cistos sinoviais – 
particularmente o chamado cisto de Baker, que pode se 
estender para a fossa poplítea, panturrilha e face posterior 
da coxa. Seu eventual rompimento pode causar quadro 
clínico semelhante a tromboflebite. 
- A artrite reumatóide também acomete o esqueleto axial. A 
frequência do envolvimento da coluna cervical varia entre 17 
e 86%, dependendo da seleção de pacientes, da técnica e 
dos critérios radiológicos empregados. Quadros de 
compressão medular e mesmo morte súbita são observados 
como consequência principalmente da subluxação atlanto-
axial. O envolvimento da coluna lombar e sacroilíaca é raro. 
- A articulação temporomandibular é comprometida em 
mais de 50% dos pacientes, tornando difícil a mas- tigação, e 
pode ser causa de dor referida no ouvido mé- dio e garganta. 
Artrite da articulação cricoaritenóidea pode levar à 
rouquidão e mesmo à obstrução grave das vias áreas 
superiores. A artrite esternoclavicular ocorre em 30% dos 
pacientes, com radiografia normal, e só a tomografia irá 
mostrar anormalidades. 
- Além dos sintomas articulares, manifestações extra-
articulares são observadas em aproximadamente 50% dos 
pacientes, sendo a síndrome de Sjögren a mais comum. 
Outra manifestação extra-articular típica da AR é os nódulos 
reumatoides, que resultam da vasculite de pequenos vasos, 
e a consequente necrose com proliferação de fibroblastos e 
histiócitos epiteliais. 
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES 
- Manifestações extra-articulares podem se desenvolver 
duran- te o curso clínico da AR, mesmo antes do 
aparecimento da artrite. Os pacientes com maior tendência 
a desenvolver doença extra-articular apresentam uma 
história de tabagismo, aparecimento precoce de 
incapacidade física significativa e teste positivo para o FR 
sérico. Nódulos subcutâneos, síndrome de Sjogren 
 
8 Sanndy Emannuelly – 5° Período 2020.2 
secundária, nódu- los pulmonares e anemia estão entre as 
manifestações extra-articu- lares mais frequentemente 
observadas. 
- As manifestações extra-articulares podem ocorrer em até 
20% dos pacientes e afetar pele, tecido subcutâneo, olhos, 
pericárdio, coração, pulmões e pleura, sistema nervoso 
central e periférico, baço e fígado, vias aéreas respiratórias 
superiores e inferiores, incluindo cordas vocais, laringe e 
passagens nasais. Sintomas gerais de febre e emagrecimento 
também podem ser identificados, assim como a associação 
de uma anemia de doença crônica. São fatores de risco para 
estas manifestações: fator reumatóide positivo, 
HLADRB10401, doença articular grave e presença de 
nódulos. 
- CONSTITUCIONAL: Estes sinais e sintomas incluem perda 
de peso, febre, fadiga, mal- -estar, depressão e, nos casos 
mais severos, caquexia; eles geralmente refletem um alto 
grau de inflamação e podem até preceder o apare- cimento 
de sintomas articulares. Em geral, a presença de uma febre 
> 38,3oC (101oF), a qualquer momento durante o curso 
clínico, deverá aumentar a suspeita de vasculite sistêmica 
(ver adiante) ou infecção. 
- PELE E SUBCUTÂNEO: nódulos subcutâneos são 
observados em 30% dos pacientes. Vasculites cutâneas, in- 
cluindo tanto lesões periungueais, úlceras cutâneas, 
pioderma gangrenoso e eritema palmar, assim como 
quadros mais graves com isquemia, necrose e perda tecidual 
também são descritos. Os nódulos subcutâneos ocorrem em 
30 a 40% dos pacientes e mais comumente naqueles com os 
mais altos níveis de atividade da doença: o epítopo 
compartilhado relacionado com a doença (ver adiante), um 
teste positivo para o FR sérico e evidência radiográfica de 
erosões articulares. Quando palpáveis, os nódulos são 
geralmen- te firmes, não sensíveis e aderentes ao periósteo, 
tendões ou bursas, se desenvolvendo em áreas do esqueleto 
sujeitas ao trauma repetido ou irritação, como o antebraço, 
proeminências sacrais e o tendão de Aquiles. Eles também 
podem ocorrer nos pulmões, pleura, pericár- dio e peritônio. 
Os nódulos são benignos, embora possas estar asso- ciados 
à infecção, ulceração e gangrena. 
- OLHOS: o achado mais comum é a ceratoconjunti- vite 
sicca, observada em 10 a 35% dos pacientes. Epis- clerite, 
esclerite e nódulos coróides e retinianos também são 
relatados. 
- CORAÇÃO E PERICÁRDIO: pericardite raramente evolui 
com sintomas. Há relatos de que 50% dos pacientes 
apresentam derrame pericárdico no ecocardiograma. 
Miocardite, nódulos no sistema de condução e vasculi- te 
coronária também são referidos. Na atualidade, está 
amplamente reconhecido o aumento da incidência de 
doenças cardiovasculares nos pacientes reumatóides, sendo 
a doença coronária uma das principais causas de morte 
prematura nestes pacientes. O sítio mais frequente de 
envolvimento cardíaco na AR é o pericárdio. Entretanto, 
manifestações clínicas de pericardite ocorrem em menos de 
10% dos pacientes com AR, apesar do fato de que o en- 
volvimento pericárdico pode ser detectado em quase 
metade destes pacientes por ecocardiograma ou estudos de 
autópsia. A miocardiopatia, outra manifestação 
clinicamente importante da AR, pode resultar da miocardite 
granulomatosa ou necrosante, doença arterial coronária ou 
disfunção diastólica. Raramente, o músculo cardíaco poderá 
conter nódulos reu- matoides ou estar infiltrado com 
amiloides. A regurgitação mitral é a anormalidade valvular 
mais comum da AR, ocorrendo em maior frequência do que 
na população geral. 
- PULMÃO: pode ser afetado das seguintes formas: doença 
pleural (mais comum e com evolução favorá- vel), nodulose 
pulmonar, fibrose intersticial e bronquiolite obliterante. A 
síndrome de Caplan foi descrita originalmente nos mineiros 
de carvão de Welsh, e consiste na associação da AR e 
nódulos pulmonares múltiplos (granulomas reumatóides) 
em pacientes com pneumoconiose. A doença pleural, a 
manifestação pulmonar mais comum da AR, pode produzir 
dor torácica pleurítica e dispneia, assim como fric- ção e 
efusão pleural. Efusões pleurais tendem a ser exsudativas 
com níveis crescentes de monócitos e neutrófilos. A doença 
pulmonar intersticial (DPI) também pode ocorrer em 
pacientes com AR e é anunciada por sintomas de tosse seca 
e encurtamento progres- sivo da respiração. 
- SISTEMA NERVOSO CENTRAL E PERIFÉRICO: neuropatiasperiféricas por compressão (p. ex., túnel do carpo), 
compressão medular por desarranjo cervical (subluxa- ção 
C1-C2), mononeurites múltiplas (vasculite) e rara- mente 
vasculite de sistema nervoso central. 
- BAÇO E FÍGADO: síndrome de Felty: esplenomegalia, febre, 
neutropenia e úlcera de membros inferiores po- dem ocorrer 
durante a evolução da artrite reumatóide. Alterações das 
enzimas hepáticas são comumente rela- cionadas às 
medicações usadas ou ao desenvolvimento de esteatose 
pelo uso de corticosteróides. 
- VIAS AÉREAS SUPERIORES: rouquidão por acometi- mento 
das cricoaritenóideas etc. Obstrução laríngea é rara mas 
pode ocorrer. 
- ANEMIA: achado comum e com múltiplas causas, desde 
sangramentos por uso crônico de AINH e deple- ção de ferro 
até anemia de doença crônica. Uma anemia normocítica 
normocrômica geralmente se desenvolve em pacientes com 
AR e é a anormalidade hematológica mais comum. O grau de 
anemia tem relação direta com o grau de inflamação, se 
correlacionando com os níveis séricos de proteína C-reativa 
(PCR) e com a taxa de sedimentação dos eritrócitos (TSE). A 
contagem de plaquetas também pode estar elevada na AR, 
como uma reação de fase aguda. A trombocitopenia 
mediada pelo sistema imune é rara nesta doença. 
- LINFOMA: Amplos estudos em coortes mostraram um 
aumento de duas a qua- tro vezes no risco de linfoma em 
 
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pacientes com AR, quando compa- rados com a população 
geral. O tipo histopatológico mais comum de linfoma é o 
linfoma difuso das grandes células B. O risco de de- senvolver 
linfoma aumentará se o paciente apresentar altos níveis de 
atividade da doença ou síndrome de Felty. 
- Além das manifestações extra-articulares, diversas 
condições asso- ciadas à AR contribuem para as taxas de 
morbidade e mortalidade da doença. É importante 
mencioná-las, pois afetam o controle da doença crônica. 
- A causa mais comum de morte em pacientes com AR é a 
doença cardiovascular. A incidência de doença arterial 
coronária e da aterosclerose da carótida é mais elevada em 
pacientes com AR do que na população geral, mesmo sendo 
feito o controle dos fatores de risco cardíacos tradicionais, 
como hipertensão, obesidade, hipercolesterolemia, 
diabetes e tabagismo. Além disso, a insuficiência cardíaca 
con- gestiva (incluindo ambas as disfunções sistólica e 
diastólica) ocorre em uma taxa aproximadamente duas 
vezes maior na AR do que na população geral. 
- A osteoporose é mais comum em pacientes com AR do que 
em uma população controle de idade e sexo semelhante, 
com taxas de prevalên- cia de 20-30%. O ambiente 
inflamatório da articulação provavelmente se espalha para o 
resto do corpo e promove perda óssea generalizada por 
meio da ativação dos osteoclastos. O uso crônico de 
glicocorticoi- des e a imobilidade relacionada com a 
incapacidade também contri- buem para a osteoporose. 
- Hipoandrogenismo: Homens e mulheres, em período pós-
menopausa, com AR apre- sentam níveis médios inferiores 
de testosterona no soro, hormônio luteinizante (LH) e 
desidroepiandrosterona (DHEA) do que as po- pulações 
controle. Portanto, estabeleceu-se a hipótese de que o hipo- 
androgenismo possa desempenhar um papel na potegênese 
da AR ou aparecer como consequência da resposta 
inflamatória crônica.