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HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA AFERIÇÃO PA · 2 braços simultaneamente · Preferência método oscilométrico sobre auscultatório (exceto FA) · Cada consulta: 3 aferições, 1 a 2 min de intervalo, medidas adicionais se primeiras com diferença > 10 mmHg · PA do paciente: média das duas últimas leituras · Próximas aferições: membro de maior valor · Diferença ≥ 15 mmHg: aumento RCV devido possível ateromatose MAPA · Indicações clássicas: · Discordância PA domiciliar e consultório · Suspeita de hipertensão avental branco e hipertensão mascarada · Confirmação HAS resistente · Valores de referência: · 24 horas: PAS ≥ 130 e/ou PAD ≥ 80 · Vigília: PAS ≥ 135 e/ou PAD ≥ 85 · Sono: PAS ≥ 120 e/ou PAD ≥ 70 · Melhor preditor de risco cardiovascular e lesão de orgão álvo do que PA de consultório MRPA · 3 aferições antes do café e dos remédios + 3 aferições antes do jantar por 5 dias OU · 2 aferições antes do café e dos remédios + 2 aferições antes do jantar por 7 dias · Referência: PAS ≥ 130 e/ou PAD ≥ 80 (diretriz antiga 135 x 85) · AMPA: aferição aleatória DIAGNÓSTICO · PA ≥ 140 x 90 em pelo menos 2 consultas com intervalo de dias ou semanas · Dúvida: MRPA ou MAPA · Exceções: · PA ≥ 180 x 110 · Lesão de órgão-alvo · Doença cardiovascular CLASSIFICAÇÃO · Nova categoria: PA ótima - PAS < 120 e PAD < 80 · Demais mantido: · PA normal: PAS 120-129 e/ou PAD 80-84 · Pré-hipertensão: PAS 130-139 e/ou PAD 85-89 · HA estágio 1: PAS 140-159 e/ou PAD 90-99 · HA estágio 2: PAS 160-179 e/ou PAD 100-109 · HA estágio 3: PAS ≥ 180 e/ou PAD ≥ 110 RISCO · Exames complementares iniciais básicos: · · Análise urina · K plasmático (Na não) · Cr plasmática e estimativa TFG · Glicemia de jejum (HbA1c não) · Colesterol total, HDL, triglicérides · Ácido úrico · ECG convencional · · Outros exames: · Raio X de tórax: suspeita clínica de acometimento cardíaco e/ou pulmonar, aortopatia · Ecocardiograma: indícios de HVE no ECG e suspeita de insuficiência cardíaca · Microalbuminúria: pacientes hipertensos diabéticos com síndrome metabólica ou com ≥ fatores de risco · USG de carótidas: sopro carotídeo, sinais de doença cerebrovascular ou presença de doença aterosclerótica em outros territórios · USG renal ou com Doppler: massas abdominais ou sopro abdominal · HbA1c: glicemia de jejum > 99 mg/dL, na presença de história familiar ou de diagnóstico prévio de DM2 e obesidade · Teste ergométrico: suspeita de doença coronária estável, diabetes melito ou antecedente familiar para doença coronária em pacientes com pressão arterial controlada · Ao diagnóstico de hipertensão, necessário pesquisa de: · Fatores de risco coexistentes: presentes em 50% · Lesão de órgão-alvo: coração, rins, cérebro, retina e vasos · Presença de doença cardiovascular e renal estabelecida · Fatores de risco adicionais · Idade: homem > 55 e mulher > 65 anos · Tabagismo · Dislipidemias: TG > 150, LDL > 100, HDL ≤ 40 (homens) / ≤ 46 (mulheres) · DM confirmado ou pré-diabetes · Obesidade · HFam prematura de doença cardiovascular · Perfil de síndrome metabólica · Pressão de pulso em idosos (PP = PAS - PAD) > 65 · ITB e VOP anormais · História de eclâmpsia ou pré-eclâmpsia · Obesidade central · Cintura abdominal: > 88 mulheres, > 102 homens · Relação C/Q: ≤ 0,85 mulheres, ≤ 0,95 homens · Lesão de órgão alvo: classificação como alto risco · Hipertrofia ventricular esquerda · Alteração ecocardiográfica · Velocidade de onda de pulso carótido-femoral > 10 m/s · Índice tornozelo-braquial < 0,9 · DRC estágio 3 · Albuminúria 30-300 mg/24h ou relação ALB/Cr urinária 30-300mg/g · Doença cerebrovascular: AVE · Doença cardíaca: IAM, angina, IC · Doença renal: nefropatia diabética, ClCr < 60 · Retinopatia avançada: hemorragia ou exsudatos, papiledema · Doença arterial periférica · Tabela de estratificação de risco · HAS estágio 3: sempre alto risco · LOA, DCV, DRC estágio 3 ou DM: sempre alto risco · Preditores de risco CV · Dilatação mediada pelo fluxo: método não invasivo (USG), correlação com função endotelial das coronárias · ITB: razão entre PAS do tornozelo e no braço, se ≤ 0,9 associado com maior risco e mortalidade · VOP: padrão-ouro para avaliação de rigidez arterial, por tonometria de pulso · Fatores que modificam o risco: presença aumenta risco para alto · · HFam de início precoce de HAS · Eclâmpsia ou pré-eclâmpsia prévia · Apneia do sono · Pressão de pulso > 60 em idosos · AU > 7 (homens) / 5,7 (mulheres) · PCR us > 2 · FC > 80 · Síndrome metabólica · Sedentarismo · Fatores psicossociais e econômicos HIPERTENSÃO RESISTENTE · PA não controlada apesar do uso de 3 anti-hipertensivos de classes diferentes · IECA ou BRA + BCC (ação prolongada) + tiazídico, em doses otimizadas · HAR controlada: PA controlada com 4 ou mais anti-hipertensivos · HAR não controlada: PA não controlada com 4 ou mais anti-hipertensivos · 4ª droga a ser associada: espironolactona · Sem controle: associação de betabloqueador ou alfa agonista de ação central (clonidina) · Ainda sem controle: hidralazina ou minoxidil (7ª linha) · HAR refratária: fenótipo extremo de HAR não controlada com 5 ou mais anti-hipertensivos em doses otimizadas · Risco 47% maior de eventos cardiovasculares em relação aos hipertensos · Grupos mais acometidos: idosos, obesos, afrodescendentes · Fatores relacionados · · Aferição incorreta da PA · Efeito do avental branco · Ingesta de sal · Uso de ACO, AINES · Associação com DRC · HAS secundária · Tratamento inadequado · · Medicamentos que elevam a PA · · AINES · Glicocorticoides · Descongestionantes nasais · Ciclosporina/tacrolimus · Anticoncepcionais orais · Eritropoetina · Terapia de reposição hormonal · Sibutramina · Anfetaminas, cocaína e álcool HIPERTENSÃO SECUNDÁRIA · Suspeição: · Estágio 3 antes dos 30 anos ou após 50 anos · HA resistente ou refratária · “Historinhas clássicas” · Causas: · Endócrinas: síndrome de Cushing, feocromocitoma, hiperaldosteronismo primário, acromegalia · Não endócrinas: coarctação de aorta, doença renovascular, SAOS · Doença renal crônica · ClCr < 60 ml/min/1,73m2² · Causa ou consequência de HAS · Exames: ureia e creatinina, EAS, USG de rins e vias urinárias · Quadro clássico: paciente com múltiplos fatores de risco, elevação de Ur e Cr, curso com edema, anemia e fadiga · Apneia obstrutiva do sono · Principal causa de hipertensão resistente · Polissonografia · ≥ 5 episódios por hora (índice de apneia-hipopneia – IAH) · IAH ≥ 15 parece ter maior impacto sobre a PA · Tratamento · Redução ingesta de sódio · Perda de peso · Exercício físico · Moderada (≥ 15) a grave (≥ 30): CPAP · Quadro clássico: paciente obeso ou sobrepeso, com história de ronco e sonolência diurna excessiva, associação com síndrome metabólica · Hiperaldosteronismo primário · Principal causa de HA secundária · Hipocalemia: espontânea ou induzida por diurético + alcalose metabólica · Não é critério obrigatório · HAS resistente associada a nódulo adrenal · Rastreio · Relação aldosterona/renina ≥ 2 - melhor teste inicial · Aldosterona ≥ 15 ng/dl · Relação aldosterona/atividade de renina plasmática ≥ 30 · Renina suprimida, aldosterona > 20 e hipocalemia: altamente sugestivo, indicação de tomografia de adrenal · Testes confirmatórios: infusão salina, do captopril, da fludrocortisona e da furosemida EV (pouco cobrados) · Positividade indica TC com cortes finos das suprarrenais · Quadro clássico: paciente jovem com HAS, geralmente resistente, associada a hipocalemia · Hipertensão renovascular · Causa comum e potencialmente reversível · Estenose: total ou parcial, uni ou bilateral – leva a isquemia renal · Exame padrão-ouro: arteriografia renal (muito invasivo) · Alternativas: doppler renal (triagem), angiografia por ressonância, TC helicoidal · Quadro clássico – por aterosclerose: paciente de meia-idade ou idoso, com múltiplos fatores de risco, presença de sopro abdominal; ao USG de rins e vias, assimetria renal > 1,5cm; aumento ≥ 50% Cr após início de IECA/BRA · Doença unilateral: tratamento com bloqueio do SRAA · Disfunção renal importante, EAP ou HAR refratária: procedimento invasivo indicado· Quadro clássico – displasia fibromuscular: mulher jovem com hipertensão importante e sopro abdominal, apresentando quadro de EAP e lesão de órgão-alvo · Tratamento: angioplastia isolado, stent se houver complicações · Feocromocitoma · Quadro clássico: tríade de cefaleia, sudorese e palpitações, associação com HAS resistente e quadro de paroxismos · Diagnóstico inicial · Metanefrinas plasmáticas livres: ótima sensibilidade e especificidade, alto custo · Metanefrinas urinárias: mais sensível que catecolaminas urinárias e ácido vanil mandélico · Elevação: TC ou RNM para confirmação · Tratamento: preferencialmente cirúrgico, reparo com alfabloqueador (doxazosin) · Outras causas · Coarctação de aorta: paciente jovem e hipertenso, pulso dos MMII reduzido ou ausente, diferença PAS em MMSS > 10 mmHg, sinal de Roesler no raio X de tórax · Hipo ou hipertireoidismo: hipotireoidismo faz HA diastólica · Síndrome de Cushing, obesidade, acromegalia, etc. METAS · Risco moderado ou baixo: PAS < 140 e PAD < 90 (se tolerado, próximo a 120 x 80 mmHg) · Alto risco: PAS 120-129 e PAD 70-79 · Geral: PA < 140 x 90, mas evitar < 120 x 70 mmHg · Populações especiais · Doença coronariana e ICFER: PA < 130 x 80, mas não < 120 x 70 mmHg · Diabéticos: PA < 130 x 80 mmHg · Histórico de AVE: PAS 120-130 mmHg · DRC: PA < 130 x 80 mmHg, independente se diabetes · Idosos hígidos: PAS 130-139 x PAD 70-79 mmHg · Idosos frágeis/muito idosos: PAS 140-149 x PAD 70-79 mmHg MANEJO INICIAL · PA ótima ou normal: aferição anual · Pré-hipertensão: considerar hipertensão mascarada – solicitar MAPA ou MRPA · Normais: normotensão verdadeira ou HAB – aferição anual · Alteradas: hipertensão mascarada ou sustentada – iniciar tratamento · Estágios 1 e 2: considerar hipertensão do avental branco (HAB) – solicitar MAPA ou MRPA · Normais: normotensão verdadeira ou HAB – aferição anual · Alteradas: hipertensão mascarada ou sistêmica – iniciar tratamento · Estágio 3: diagnóstico de hipertensão – iniciar tratamento · Emergências ou urgências hipertensiva: encaminhar ao serviço de emergência – hipertensão confirmada e iniciar tratamento MUDANÇAS DE ESTILO DE VIDA · Perda de peso: perda 5,1kg reduz PAS em 4,4 mmHg e PAD em 3,6 mmHg · Dieta DASH: rica em frutas, vegetais, peixes, carnes magras, cereais integrais · Associação a redução de sódio: reduz PAS em 11,5mmHg em hipertensos · Redução de sódio: até 1,8g/dia reduz PAS em 5,4mmHg · Moderação no álcool: não ultrapassar 30g álcool/dia (600ml cerveja) · Atividade física: 150 min de atividade moderada por semana · Intensa: 75 min/sem · Aeróbico (natação, caminhada, corrida): redução de 12,3 x 6,1 mmHg · Musculação: 5,7 x 5,2 mmHg (melhor para idosos) · Resistivo isométrico: 6,5 x 5,5 mmHg INÍCIO FARMACOTERAPIA · MEV: para todos os estágios e pré-hipertensos · Hipertensos estágio 1 de baixo risco: início de MEV por 3 meses · Pré-hipertensos com DCV pré-existente ou de alto RCV: início de MEV por 3 meses · Pré-hipertensos sem DCV pré-existente e RCV baixo ou moderado: tratamento farmacológico não recomendado (apenas MEV) · Demais combinações de estágios e riscos: início ao diagnóstico, exceto · Idosos frágeis ou grandes idosos: apenas se PAS ≥ 160 mmHg · Idosos hígidos: apenas se PAS ≥ 140 mmHg TRATAMENTO FARMACOLÓGICO · Bom anti-hipertensivo: eficácia VO, boa tolerância, menor número de tomadas ao dia, permite associação · Primeira linha: demonstra redução de morbimortalidade cardiovascular · Evitar uso de medicações manipuladas · Utilizar por pelo menos 4 semanas · Medicações de primeira linha · Tiazídicos: efeito diurético e natriurético, inicialmente redução de volume extracelular, com posterior redução da resistência vascular periférica · Hidroclorotiazida e clortalidona (mais potente) · Sem ação com ClCr < 30ml/min, uso restrito se Cr > 2mg/dl · Efeitos colaterais: hipovolemia, hiponatremia, hipocalemia, hipomagnesia (hipos – “vô na kama”), hiperglicemia, hiperlipidemia e hiperuricemia (hipers – “glu”); disfunção erétil em homens · Favorecem reabsorção de cálcio: pacientes com osteoporose · Contraindicados em paciente com gota · Outros diuréticos · De alça (furosemida): para ClCr < 30 e na insuficiência cardíaca, associação com hipocalemia · Poupadores de potássio (espironolactona): usados na HAS resistente e no hiperaldosteronismo primário; pode ser utilizado em associação a outros diuréticos (controle da calemia), efeitos de hipercalemia e ginecomastia · IECA: inibe conversão de angiotensina I em II, ótima opção para IC (sobretudo ICFER, muda mortalidade), diabéticos (nefroproteção) e pós-IAM · Efeitos colaterais clássicos: tosse seca (acúmulo de bradicinina), angioedema e hipercalemia; disfunção erétil · Contraindicações: gestantes, estenose renal bilateral ou de rim único (risco de redução acentuada da TFG), hipercalemia · BRA: bloqueia receptor AT1, mesmas indicações que IECA · Efeitos colaterais: idem IECA, exceto tosse seca · Losartana com certo efeito uricosúrico · BCC: diidropiridínicos x não diidropiridínicos · Diidropiridínicos: preferência pelos de ação prolongada (p. ex. anlodipino) – redução da resistência vascular periférica · Efeito colateral clássico: edema maleolar bilateral, dose dependente · Não diidropiridínicos: efeito inotrópico e cronotrópico negativo · Contraindicados na ICFER · Betabloqueadores: não são medicamentos de primeira linha · Indicações na HAS: arritmia, DAC, IC, hipertireoidismo, enxaqueca · Carvedilol e nebivolol: mais potentes para redução da PA · ICFER: carvedilol, succinato de misoprolol e bisoprolol (“trio CMB”) · Pacientes com DPOC e sintomas de broncoespasmo: preferir cardiosseletivos (metoprolol ou bisoprolol) · Diabéticos: podem mascarar sintomas de hipoglicemia · Associação com tiazídicos pode piorar perfil lipídico (carvedilol e nebivolol não alteram) · Medicações menos utilizadas · Ação central: clonidina e metildopa · Clonidina: sonolência, boca seca, hipotensão postural, efeito rebote · Metildopa: anemia hemolítica, galactorreia, disfunção hepatica · Vasodilatadores diretos: hidralazina e minoxidil · Nunca em monoterapia · Úteis na DRC e hipercalemia · Hidralazina: reação lupus-like, cefaleia, flushing, taquicardia reflexa · Minoxidil: hirsutismo · Alfabloqueadores: doxazosina e prazosina · Utilizados no tratamento da HPB · Sem boa ação em monoterapia · Efeito colateral clássico: hipotensão postural · Inibidor da renina: alisquireno · Sem benefícios em morbimortalidade · Não associar com IECA ou BRA · Contraindicado na gestação · Monoterapia x associação · Pré-hipertensos de risco alto OU estágio 1 risco baixo OU idosos frágeis OU muito idosos: monoterapia inicial · Estágio 1 risco moderado ou alto OU estágios 2/3: terapia dupla inicial · Hipertensão resistente · Excluir: má adesão, HAS secundária e HAB · Tratamento deve estar otimizado: medicações de primeira linha (IECA ou BRA + BCC e tiazídico) · BCC: diidropiridínico, uso preferencial noturno (melhor efeito) · Diurético de alça se DRC 1. Substituir tiazídico por mais potente da classe 2. Acrescer 4ª droga – antagonista mineralocorticoide 3. Adicionar 5ª droga – BB (carvedilol ou nebivolol) ou ação central ou alfabloqueador 4. Associar outras medicações – hidralazina ou furosemida em dose baixa 5. Encaminhar para terapia intervencionista – centro de referência
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