HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA ATUALIZADO DIRETRIZ 2020

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HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
AFERIÇÃO PA
· 2 braços simultaneamente
· Preferência método oscilométrico sobre auscultatório (exceto FA)
· Cada consulta: 3 aferições, 1 a 2 min de intervalo, medidas adicionais se primeiras com diferença > 10 mmHg
· PA do paciente: média das duas últimas leituras
· Próximas aferições: membro de maior valor
· Diferença ≥ 15 mmHg: aumento RCV devido possível ateromatose
MAPA
· Indicações clássicas:
· Discordância PA domiciliar e consultório
· Suspeita de hipertensão avental branco e hipertensão mascarada
· Confirmação HAS resistente
· Valores de referência:
· 24 horas: PAS ≥ 130 e/ou PAD ≥ 80
· Vigília: PAS ≥ 135 e/ou PAD ≥ 85
· Sono: PAS ≥ 120 e/ou PAD ≥ 70
· Melhor preditor de risco cardiovascular e lesão de orgão álvo do que PA de consultório
MRPA
· 3 aferições antes do café e dos remédios + 3 aferições antes do jantar por 5 dias OU
· 2 aferições antes do café e dos remédios + 2 aferições antes do jantar por 7 dias
· Referência: PAS ≥ 130 e/ou PAD ≥ 80 (diretriz antiga 135 x 85)
· AMPA: aferição aleatória
DIAGNÓSTICO
· PA ≥ 140 x 90 em pelo menos 2 consultas com intervalo de dias ou semanas
· Dúvida: MRPA ou MAPA
· Exceções:
· PA ≥ 180 x 110
· Lesão de órgão-alvo
· Doença cardiovascular
CLASSIFICAÇÃO
· Nova categoria: PA ótima - PAS < 120 e PAD < 80
· Demais mantido:
· PA normal: PAS 120-129 e/ou PAD 80-84
· Pré-hipertensão: PAS 130-139 e/ou PAD 85-89
· HA estágio 1: PAS 140-159 e/ou PAD 90-99
· HA estágio 2: PAS 160-179 e/ou PAD 100-109
· HA estágio 3: PAS ≥ 180 e/ou PAD ≥ 110
RISCO
· Exames complementares iniciais básicos:
· 
· Análise urina
· K plasmático (Na não)
· Cr plasmática e estimativa TFG
· Glicemia de jejum (HbA1c não)
· Colesterol total, HDL, triglicérides
· Ácido úrico
· ECG convencional
· 
· Outros exames:
· Raio X de tórax: suspeita clínica de acometimento cardíaco e/ou pulmonar, aortopatia
· Ecocardiograma: indícios de HVE no ECG e suspeita de insuficiência cardíaca
· Microalbuminúria: pacientes hipertensos diabéticos com síndrome metabólica ou com ≥ fatores de risco
· USG de carótidas: sopro carotídeo, sinais de doença cerebrovascular ou presença de doença aterosclerótica em outros territórios
· USG renal ou com Doppler: massas abdominais ou sopro abdominal
· HbA1c: glicemia de jejum > 99 mg/dL, na presença de história familiar ou de diagnóstico prévio de DM2 e obesidade
· Teste ergométrico: suspeita de doença coronária estável, diabetes melito ou antecedente familiar para doença coronária em pacientes com pressão arterial controlada
· Ao diagnóstico de hipertensão, necessário pesquisa de:
· Fatores de risco coexistentes: presentes em 50%
· Lesão de órgão-alvo: coração, rins, cérebro, retina e vasos
· Presença de doença cardiovascular e renal estabelecida
· Fatores de risco adicionais
· Idade: homem > 55 e mulher > 65 anos
· Tabagismo
· Dislipidemias: TG > 150, LDL > 100, HDL ≤ 40 (homens) / ≤ 46 (mulheres)
· DM confirmado ou pré-diabetes
· Obesidade
· HFam prematura de doença cardiovascular
· Perfil de síndrome metabólica
· Pressão de pulso em idosos (PP = PAS - PAD) > 65
· ITB e VOP anormais
· História de eclâmpsia ou pré-eclâmpsia
· Obesidade central
· Cintura abdominal: > 88 mulheres, > 102 homens
· Relação C/Q: ≤ 0,85 mulheres, ≤ 0,95 homens
· Lesão de órgão alvo: classificação como alto risco
· Hipertrofia ventricular esquerda
· Alteração ecocardiográfica
· Velocidade de onda de pulso carótido-femoral > 10 m/s
· Índice tornozelo-braquial < 0,9
· DRC estágio 3
· Albuminúria 30-300 mg/24h ou relação ALB/Cr urinária 30-300mg/g
· Doença cerebrovascular: AVE
· Doença cardíaca: IAM, angina, IC
· Doença renal: nefropatia diabética, ClCr < 60
· Retinopatia avançada: hemorragia ou exsudatos, papiledema
· Doença arterial periférica
· Tabela de estratificação de risco
· HAS estágio 3: sempre alto risco
· LOA, DCV, DRC estágio 3 ou DM: sempre alto risco
· Preditores de risco CV
· Dilatação mediada pelo fluxo: método não invasivo (USG), correlação com função endotelial das coronárias
· ITB: razão entre PAS do tornozelo e no braço, se ≤ 0,9 associado com maior risco e mortalidade
· VOP: padrão-ouro para avaliação de rigidez arterial, por tonometria de pulso
· Fatores que modificam o risco: presença aumenta risco para alto
· 
· HFam de início precoce de HAS
· Eclâmpsia ou pré-eclâmpsia prévia
· Apneia do sono
· Pressão de pulso > 60 em idosos
· AU > 7 (homens) / 5,7 (mulheres)
· PCR us > 2
· FC > 80
· Síndrome metabólica
· Sedentarismo
· Fatores psicossociais e econômicos
HIPERTENSÃO RESISTENTE
· PA não controlada apesar do uso de 3 anti-hipertensivos de classes diferentes
· IECA ou BRA + BCC (ação prolongada) + tiazídico, em doses otimizadas
· HAR controlada: PA controlada com 4 ou mais anti-hipertensivos
· HAR não controlada: PA não controlada com 4 ou mais anti-hipertensivos
· 4ª droga a ser associada: espironolactona
· Sem controle: associação de betabloqueador ou alfa agonista de ação central (clonidina)
· Ainda sem controle: hidralazina ou minoxidil (7ª linha)
· HAR refratária: fenótipo extremo de HAR não controlada com 5 ou mais anti-hipertensivos em doses otimizadas
· Risco 47% maior de eventos cardiovasculares em relação aos hipertensos
· Grupos mais acometidos: idosos, obesos, afrodescendentes
· Fatores relacionados
· 
· Aferição incorreta da PA
· Efeito do avental branco
· Ingesta de sal
· Uso de ACO, AINES
· Associação com DRC
· HAS secundária
· Tratamento inadequado
· 
· Medicamentos que elevam a PA
· 
· AINES
· Glicocorticoides
· Descongestionantes nasais
· Ciclosporina/tacrolimus
· Anticoncepcionais orais
· Eritropoetina
· Terapia de reposição hormonal
· Sibutramina
· Anfetaminas, cocaína e álcool
HIPERTENSÃO SECUNDÁRIA
· Suspeição:
· Estágio 3 antes dos 30 anos ou após 50 anos
· HA resistente ou refratária
· “Historinhas clássicas”
· Causas:
· Endócrinas: síndrome de Cushing, feocromocitoma, hiperaldosteronismo primário, acromegalia
· Não endócrinas: coarctação de aorta, doença renovascular, SAOS
· Doença renal crônica
· ClCr < 60 ml/min/1,73m2²
· Causa ou consequência de HAS
· Exames: ureia e creatinina, EAS, USG de rins e vias urinárias
· Quadro clássico: paciente com múltiplos fatores de risco, elevação de Ur e Cr, curso com edema, anemia e fadiga
· Apneia obstrutiva do sono
· Principal causa de hipertensão resistente
· Polissonografia
· ≥ 5 episódios por hora (índice de apneia-hipopneia – IAH)
· IAH ≥ 15 parece ter maior impacto sobre a PA
· Tratamento
· Redução ingesta de sódio
· Perda de peso
· Exercício físico
· Moderada (≥ 15) a grave (≥ 30): CPAP
· Quadro clássico: paciente obeso ou sobrepeso, com história de ronco e sonolência diurna excessiva, associação com síndrome metabólica
· Hiperaldosteronismo primário
· Principal causa de HA secundária
· Hipocalemia: espontânea ou induzida por diurético + alcalose metabólica
· Não é critério obrigatório
· HAS resistente associada a nódulo adrenal
· Rastreio	
· Relação aldosterona/renina ≥ 2 - melhor teste inicial
· Aldosterona ≥ 15 ng/dl
· Relação aldosterona/atividade de renina plasmática ≥ 30
· Renina suprimida, aldosterona > 20 e hipocalemia: altamente sugestivo, indicação de tomografia de adrenal
· Testes confirmatórios: infusão salina, do captopril, da fludrocortisona e da furosemida EV (pouco cobrados)
· Positividade indica TC com cortes finos das suprarrenais
· Quadro clássico: paciente jovem com HAS, geralmente resistente, associada a hipocalemia
· Hipertensão renovascular
· Causa comum e potencialmente reversível
· Estenose: total ou parcial, uni ou bilateral – leva a isquemia renal
· Exame padrão-ouro: arteriografia renal (muito invasivo)
· Alternativas: doppler renal (triagem), angiografia por ressonância, TC helicoidal
· Quadro clássico – por aterosclerose: paciente de meia-idade ou idoso, com múltiplos fatores de risco, presença de sopro abdominal; ao USG de rins e vias, assimetria renal > 1,5cm; aumento ≥ 50% Cr após início de IECA/BRA
· Doença unilateral: tratamento com bloqueio do SRAA
· Disfunção renal importante, EAP ou HAR refratária: procedimento invasivo indicado· Quadro clássico – displasia fibromuscular: mulher jovem com hipertensão importante e sopro abdominal, apresentando quadro de EAP e lesão de órgão-alvo
· Tratamento: angioplastia isolado, stent se houver complicações
· Feocromocitoma
· Quadro clássico: tríade de cefaleia, sudorese e palpitações, associação com HAS resistente e quadro de paroxismos
· Diagnóstico inicial
· Metanefrinas plasmáticas livres: ótima sensibilidade e especificidade, alto custo
· Metanefrinas urinárias: mais sensível que catecolaminas urinárias e ácido vanil mandélico
· Elevação: TC ou RNM para confirmação
· Tratamento: preferencialmente cirúrgico, reparo com alfabloqueador (doxazosin)
· Outras causas
· Coarctação de aorta: paciente jovem e hipertenso, pulso dos MMII reduzido ou ausente, diferença PAS em MMSS > 10 mmHg, sinal de Roesler no raio X de tórax
· Hipo ou hipertireoidismo: hipotireoidismo faz HA diastólica
· Síndrome de Cushing, obesidade, acromegalia, etc.
METAS
· Risco moderado ou baixo: PAS < 140 e PAD < 90 (se tolerado, próximo a 120 x 80 mmHg)
· Alto risco: PAS 120-129 e PAD 70-79
· Geral: PA < 140 x 90, mas evitar < 120 x 70 mmHg
· Populações especiais
· Doença coronariana e ICFER: PA < 130 x 80, mas não < 120 x 70 mmHg
· Diabéticos: PA < 130 x 80 mmHg
· Histórico de AVE: PAS 120-130 mmHg
· DRC: PA < 130 x 80 mmHg, independente se diabetes
· Idosos hígidos: PAS 130-139 x PAD 70-79 mmHg
· Idosos frágeis/muito idosos: PAS 140-149 x PAD 70-79 mmHg
MANEJO INICIAL
· PA ótima ou normal: aferição anual
· Pré-hipertensão: considerar hipertensão mascarada – solicitar MAPA ou MRPA
· Normais: normotensão verdadeira ou HAB – aferição anual
· Alteradas: hipertensão mascarada ou sustentada – iniciar tratamento
· Estágios 1 e 2: considerar hipertensão do avental branco (HAB) – solicitar MAPA ou MRPA
· Normais: normotensão verdadeira ou HAB – aferição anual
· Alteradas: hipertensão mascarada ou sistêmica – iniciar tratamento
· Estágio 3: diagnóstico de hipertensão – iniciar tratamento
· Emergências ou urgências hipertensiva: encaminhar ao serviço de emergência – hipertensão confirmada e iniciar tratamento
MUDANÇAS DE ESTILO DE VIDA
· Perda de peso: perda 5,1kg reduz PAS em 4,4 mmHg e PAD em 3,6 mmHg
· Dieta DASH: rica em frutas, vegetais, peixes, carnes magras, cereais integrais
· Associação a redução de sódio: reduz PAS em 11,5mmHg em hipertensos
· Redução de sódio: até 1,8g/dia reduz PAS em 5,4mmHg
· Moderação no álcool: não ultrapassar 30g álcool/dia (600ml cerveja)
· Atividade física: 150 min de atividade moderada por semana
· Intensa: 75 min/sem
· Aeróbico (natação, caminhada, corrida): redução de 12,3 x 6,1 mmHg
· Musculação: 5,7 x 5,2 mmHg (melhor para idosos)
· Resistivo isométrico: 6,5 x 5,5 mmHg
INÍCIO FARMACOTERAPIA
· MEV: para todos os estágios e pré-hipertensos
· Hipertensos estágio 1 de baixo risco: início de MEV por 3 meses
· Pré-hipertensos com DCV pré-existente ou de alto RCV: início de MEV por 3 meses
· Pré-hipertensos sem DCV pré-existente e RCV baixo ou moderado: tratamento farmacológico não recomendado (apenas MEV)
· Demais combinações de estágios e riscos: início ao diagnóstico, exceto
· Idosos frágeis ou grandes idosos: apenas se PAS ≥ 160 mmHg
· Idosos hígidos: apenas se PAS ≥ 140 mmHg
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
· Bom anti-hipertensivo: eficácia VO, boa tolerância, menor número de tomadas ao dia, permite associação
· Primeira linha: demonstra redução de morbimortalidade cardiovascular
· Evitar uso de medicações manipuladas
· Utilizar por pelo menos 4 semanas
· Medicações de primeira linha
· Tiazídicos: efeito diurético e natriurético, inicialmente redução de volume extracelular, com posterior redução da resistência vascular periférica
· Hidroclorotiazida e clortalidona (mais potente)
· Sem ação com ClCr < 30ml/min, uso restrito se Cr > 2mg/dl
· Efeitos colaterais: hipovolemia, hiponatremia, hipocalemia, hipomagnesia (hipos – “vô na kama”), hiperglicemia, hiperlipidemia e hiperuricemia (hipers – “glu”); disfunção erétil em homens
· Favorecem reabsorção de cálcio: pacientes com osteoporose
· Contraindicados em paciente com gota
· Outros diuréticos
· De alça (furosemida): para ClCr < 30 e na insuficiência cardíaca, associação com hipocalemia
· Poupadores de potássio (espironolactona): usados na HAS resistente e no hiperaldosteronismo primário; pode ser utilizado em associação a outros diuréticos (controle da calemia), efeitos de hipercalemia e ginecomastia
· IECA: inibe conversão de angiotensina I em II, ótima opção para IC (sobretudo ICFER, muda mortalidade), diabéticos (nefroproteção) e pós-IAM
· Efeitos colaterais clássicos: tosse seca (acúmulo de bradicinina), angioedema e hipercalemia; disfunção erétil
· Contraindicações: gestantes, estenose renal bilateral ou de rim único (risco de redução acentuada da TFG), hipercalemia
· BRA: bloqueia receptor AT1, mesmas indicações que IECA
· Efeitos colaterais: idem IECA, exceto tosse seca
· Losartana com certo efeito uricosúrico
· BCC: diidropiridínicos x não diidropiridínicos
· Diidropiridínicos: preferência pelos de ação prolongada (p. ex. anlodipino) – redução da resistência vascular periférica
· Efeito colateral clássico: edema maleolar bilateral, dose dependente
· Não diidropiridínicos: efeito inotrópico e cronotrópico negativo
· Contraindicados na ICFER
· Betabloqueadores: não são medicamentos de primeira linha
· Indicações na HAS: arritmia, DAC, IC, hipertireoidismo, enxaqueca
· Carvedilol e nebivolol: mais potentes para redução da PA
· ICFER: carvedilol, succinato de misoprolol e bisoprolol (“trio CMB”)
· Pacientes com DPOC e sintomas de broncoespasmo: preferir cardiosseletivos (metoprolol ou bisoprolol)
· Diabéticos: podem mascarar sintomas de hipoglicemia
· Associação com tiazídicos pode piorar perfil lipídico (carvedilol e nebivolol não alteram)
· Medicações menos utilizadas
· Ação central: clonidina e metildopa
· Clonidina: sonolência, boca seca, hipotensão postural, efeito rebote
· Metildopa: anemia hemolítica, galactorreia, disfunção hepatica
· Vasodilatadores diretos: hidralazina e minoxidil
· Nunca em monoterapia
· Úteis na DRC e hipercalemia
· Hidralazina: reação lupus-like, cefaleia, flushing, taquicardia reflexa
· Minoxidil: hirsutismo
· Alfabloqueadores: doxazosina e prazosina
· Utilizados no tratamento da HPB
· Sem boa ação em monoterapia
· Efeito colateral clássico: hipotensão postural
· Inibidor da renina: alisquireno
· Sem benefícios em morbimortalidade
· Não associar com IECA ou BRA
· Contraindicado na gestação
· Monoterapia x associação
· Pré-hipertensos de risco alto OU estágio 1 risco baixo OU idosos frágeis OU muito idosos: monoterapia inicial
· Estágio 1 risco moderado ou alto OU estágios 2/3: terapia dupla inicial
· Hipertensão resistente
· Excluir: má adesão, HAS secundária e HAB
· Tratamento deve estar otimizado: medicações de primeira linha (IECA ou BRA + BCC e tiazídico)
· BCC: diidropiridínico, uso preferencial noturno (melhor efeito)
· Diurético de alça se DRC
1. Substituir tiazídico por mais potente da classe
2. Acrescer 4ª droga – antagonista mineralocorticoide
3. Adicionar 5ª droga – BB (carvedilol ou nebivolol) ou ação central ou alfabloqueador
4. Associar outras medicações – hidralazina ou furosemida em dose baixa
5. Encaminhar para terapia intervencionista – centro de referência