Evolução em Prontuário

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▪ Código de Ética Profissional: Artigo 21, 23 e 24.
▪ Resolução CFP 001/2009
▪ Escrita e evolução do prontuário
▪ Exemplos
▪Do sigilo profissional
▪Art. 21º o sigilo protegerá o
atendimento em tudo aquilo que o
psicólogo ouve, vê ou de que tem
conhecimento como decorrência do
exercício profissional.
▪Art. 23º Se o atendimento for realizado por
psicólogo vinculado a trabalho
multiprofissional numa clínica, empresa,
instituição ou a pedido de outrem, só
poderão ser dadas informações a quem as
solicitou, a critério do profissional, dentro
dos limites estritamente necessários aos fins
a que se destinou o exame.
▪Art. 24º O Psicólogo não remeterá
informações confidenciais a
pessoas ou entidades que não
estejam obrigadas ao sigilo por
Código de ética ou que, por
qualquer forma, permitam a
estranhos o acesso a essas
informações.
▪Justificativa: Considerando a
necessidade de haver um registro
das informações decorrentes da
prestação de serviços
psicológicos que possibilite a
orientação e a fiscalização sobre
o serviço prestado e a
responsabilidade técnica
adotada.
▪Considerando a necessidade de
contemplar de forma sucinta
▪ a assistência prestada,
▪a descrição e a evolução do
processo
▪os procedimentos técnico-
científicos adotados no exercício
profissional.
▪Considerando que o registro documental:
▪Valioso para o psicólogo, para quem
recebe atendimento e as Instituições
envolvidas,
▪Instrumento útil à produção e ao
acúmulo de conhecimento científico, a
pesquisa, ao ensino,
▪Como meio de prova idônea para
instruir processos disciplinares e a
defesa legal.
▪ Deve ser mantido permanentmente
atualizado e organizado pelo psicólogo
que acompanha o procedimento.
▪ Os documentos agrupados nos registros
do trabalho realizado devem contemplar:
▪I -Identificação do usuário/instituição;
▪II – Avaliação de demanda e definição
de objetivos de trabalho;
▪III – registro da evolução do trabalho,
de modo a permitir o conhecimento do
mesmo e seu acompanhamento, bem
como os procedimentos técnico
científico, adotados.
▪IV – Registro de Encaminhamento ou
Encerramento;
▪Documentos resultantes da
aplicação de instrumentos de
avaliação psicológica deverão ser
arquivados em pasta de acesso
exclusivo do psicólogo.
▪Art. 3º. Em caso de serviço de psicologia
prestado em serviço-escola e campos de
estágio, o registro deve contemplar a
identificação e a assinatura do responsável
técnico/supervisor que responderá pelo
serviço prestado, bem como do estagiário.
▪Parágrafo único: O supervisor técnico deve
solicitar do estagiário registro de todas as
atividades e acontecimentos que ocorrerem
com os usuários do serviço psicológico
prestado.
▪Fica garantido ao usuário ou representante
legal o acesso integral às informações
registradas, pelo psicólogo em seu
prontuário.
▪Parágrafo único: Devem ser registradas
apenas informações necessárias ao
cumprimento dos objetivos do trabalho.
Roteiro:
1. Como você encontrou o paciente.
2. Estado emocional do paciente –
compreensão psicodinâmica.
3. Recursos internos e externos
apresentados pelo paciente.
4. Condutas e encaminhamentos da
psicologia.
• Humor apresentado durante o atendimento é
acompanhado das razões que possam estar
causando este estado.
• Ansioso, Depressivo ou estável (eutímico)
• Complementa com sintomas observados
• Com ideais persecutórias
• Delirium
• Irritado
• Agitado
• Verborreico
• Alucinações auditivas e visuais
• Delírios de perseguição
• No momento, paciente apresenta humor entristecido reativo ao
cancelamento da cirurgia.
• No momento, paciente apresenta humor ansioso devido a
indefinição diagnóstica.
• No momento, idoso encontra-se algo confuso reativo ao
processo longo de internação.
• No momento, paciente apresenta com idéias mórbidas
referindo alucinações auditivas de comando.
• No momento, paciente com humor estável, adaptado ao
processo de internação referindo sentimentos positivos com
relação a recuperação.
• No momento, paciente apresenta-se com humor entristecido, 
fragilizada egoicamente, reativo a comunicação da amputação.
▪Quais recursos internos e externos o 
paciente possui para lidar com a situação em 
que vive. 
▪Estrutura egóica
▪Mecanismos de defesa adequados para a 
situação
▪ Suporte familiar e social
▪Suporte financeiro
▪Suporte religioso
▪ Paciente apresenta recursos de enfrentamento adequados 
para a situação, verbalizando sobre o que incomoda e 
participando do processo de internação.
▪ Paciente não se utiliza de mecanismos adaptativos adequados
para a situação, levando-a a se desentender com membros da
família e da equipe.
▪ Paciente apresenta bom suporte familiar
▪ Paciente apresenta suporte familiar instável/limitado
▪ Paciente apresenta adequado suporte social.
▪ Paciente se utiliza de suporte religioso para poder lidar com as
dificuldades da doença.
▪ Condutas a serem realizadas pela psicologia
▪ Foco e urgência
▪ Técnica utilizada
▪ Encaminhamentos 
Paciente encontra-se lúcido, orientado, sem
alteração de pensamento ou sensopercepção.
No momento, apresenta humor estável,
referindo sentimentos positivos com relação a
recuperação do seu quadro clínico. Mostra-se
participativo e colaborativo com seu tratamento.
Mantém investimento em si, verbalizando planos para
o futuro.
Utiliza-se de mecanismos de defesa adequados
para a situação. Apresenta bom suporte familiar e
social.
Conduta: preparação para a alta.
Paciente encontra-se lúcido, orientado, sem
alteração de pensamento ou sensopercepção.
No momento, mostra-se com humor entristecido,
reativo ao processo longo de internação. Apresenta
dificuldade de adaptação ao tratamento, recusando os
procedimentos de enfermagem.
Encontra-se com recursos egóicos para lidar
com a situação, verbalizando incômodo sofrido, no
entanto utiliza-se de mecanismos de enfrentamento
inadequados. Frágil suporte familiar.
Conduta: incentivar a participação do paciente
no seu processo de recuperação. Orientação a família
quanto ao manejo com o paciente.
Paciente encontra-se lúcido, orientado, sem
alteração de pensamento ou sensopercepção.
No momento, mostra-se com humor ansioso,
reativo a indefinição da cirurgia. Não está ciente de
seu quadro clínico, solicitando informações sobre
sua patologia. Foi orientado a buscá-las junto a seu
médico.
Conduta:incentivar a participação no seu
processo de investigação diagnóstica e
compreensão de seu quadro clínico.
Realizado atendimento subsequente,
paciente encontra-se, no momento,
lúcido e orientado, com humor estável e
adaptado a seu processo de
hospitalização. Durante a sessão
queixou-se de dor, sendo trabalhadas
questões referentes ao tempo de
internação e o distanciameto da família.
Propiciado apoio emocional e
orientação psicológica.
Conduta: manter acompanhamento.
Realizado atendimento psicológico paciente
encontrava-se lúcido orientado, com humor estável e
adaptado ao processo de internação.
Paciente refere uso de álcool e droga desde
adolescência. Durante a sessão foram trabalhadas
questões referentes a adesão ao tratamento e
encaminhamento ao CAPS.
Conduta: manter acompanhamento e entregar
encaminhamento para o CAPS de seu município.
• Encaminhamentos para outras instituições deve ser feito no 
papel de receituário com a identificação oficial da instituição.
• 1. Solicitação de atendimento e especialidades sugeridas
• 2. Identificação do paciente e idade
• 3. Identificação da instituição de origem descrevendo o 
tratamento que o levou para a mesma.
• Os motivos que justifiquem o encaminhamento.
• Agradecimento, data e assinatura.
Ao CAPs da Regional II
Solicito avaliação e acompanhamento psiquiátrico e psicológico
para Antônio de Sousa, 40 anos.
Paciente esteve internado nesta instituição vitima de choque
elétrico, necessitando realizar amputações dos membros
superiores. Durante O processo de internação paciente
apresentou transtorno de ajustamento com sintomas
depressivos. Paciente referiu histórico de sintomas depressivos
anteriores a internação.Atenciosamente.
04/12/2015
Assinatura.
A Clinica de Psciologia da UNIFOR
Solicito avaliação e acompanhamento psicológico para Maria 
de Sousa, 34 anos. Paciente esteve internada nesta instituição, 
vítima de queimadura autoinfligida. 
Atenciosamente
04/12/2015
Ao CAPS de Tauá
Solicito avaliação e acompanhamento psicológico para
Raimunda da Silva, 38 anos. Paciente esteve internada nesta
instituição por intoxicação exógena.
Paciente tem histórico de tentativas anteriores, com sintomas
depressivos sem tratamento adequado.
Atenciosamente
08/11/2015
Assinatura
Aos CAPS AD da Regional III
Solicito avaliação e acompanhamento psiquiátrico e 
psicológico para Antônio de Freitas, 28 anos. Paciente esteve 
internado nesta instituição vítima de queimadura por choque 
elétrico.
Paciente durante o processo de internação referiu uso de 
drogas desde os 13 anos, fazendo uso nos últimos anos de crak.
Atenciosamente
08/10/2015
Assinatura
Declaração
Declaro para os devidos fins que Raimunda Soares, 35
anos, encontra-se em acompanhamento psicológico no
ambulatório de Dor desta instituição desde janeiro 2014. No
momento sem previsão de alta.
Assinatuara
Data.