Abordagem da dor abdominal na APS

Prévia do material em texto

Abordagem da dor 
abdominal na APS 
A dor abdominal está entre as 25 principais causas 
de consultas e o médico deve ser resolutivo em 
cerca de 80% dos casos (lembrando que ser 
resolutivo inclui o tratamento, mas tbm o 
encaminhamento adequado), sendo os 
diagnósticos de causas funcionais e orgânicas e 
os outros 20% dos casos permanecem sem 
diagnóstico específico. 
A dor abdominal pode ser sintoma de diversas 
patologias e isso torna o seu diagnóstico um 
desafio. Já na primeira avaliação o médico deve 
saber diferenciar casos de maior gravidade e risco 
de vida dos casos que seguirão tratamento 
ambulatorial. 
Possíveis causas de dor abdominal: 
Pode ser por alguma obstrução (Ex: colecistite, 
cálculo renal, etc), irritação peritoneal (Ex: 
inflamação sistêmica), insuficiência vascular (Ex: 
dissecção de aorta), ulcerações (Ex: úlceras 
pépticas), alteração de motilidade (Ex: 
gastroenterite), distúrbios metabólicos (Ex: 
cetoacidose diabética), lesão nervosa (Ex: herpes-
zóster), lesão (Ex: trauma), dor referida (Ex: 
pneumonia) e causas psicopatológicas (Ex: 
depressão). 
Dentre todas essas etiologias, as causas 
obstrutivas, de irritação peritoneal e insuficiência 
vascular são mais graves e devem ter diagnóstico 
muito rápido. 
Classificação: 
Quadros crônicos: Podem ser de origem funcional 
(dispepsia funcional e síndrome do intestino 
irritável SII – ocorre na ausência de causa 
anatômica, inflamatória ou dano tecidual) ou de 
origem orgânica (neoplasias, apendicite, 
gastroenterite inflamatória, infecção do trato 
urinário, ulcera péptica, isquemia – associada a 
causa anatômica, inflamatória ou de dano 
tecidual). Os de origem funcional são mais 
prevalentes! 
Quadros agudos: Podem ser inflamatórios 
(pancreatite, apendicite), obstrutivos (bridas), 
perfurativos (úlceras pépticas), isquêmicos 
(isquemia mesentérica) e hemorrágicos (ruptura 
de aneurismas). O abdome agudo é um quadro 
de forte intensidade e de início súbito (recente). 
Para facilitar o diagnóstico é importante que no 
exame físico o médico saiba em qual região está 
determinado órgão, dividido por quadrantes. 
Abordagem na APS com 3 passos: 
1° Passo: saber lidar com a incerteza (nem sempre 
será possível identificar o diagnóstico) 
2° Passo: Ter habilidades na comunicação e 
entrevista clínica se atentando ao método clínico 
centrado na pessoa (se atentar não apenas à 
doença, mas tbm para a percepção que o 
paciente tem sobre ela). 
3° Passo: Nesse passo deve contextualizar o 
atendimento com base nos atributos da APS 
(longitudinalidade, integralidade, coordenação 
de cuidado). 
Associando esses princípios com um atendimento 
de qualidade, garante-se a prática preventiva de 
danos e de iatrogenia. 
Anamnese: 
- História Geral: É importante saber quem é o 
paciente, caracterizar a dor, identificar outros 
sinais e sintomas, analise de dor referida (causas 
pulmonares ou cardíacas podem dar dor 
abdominal), analisar uso prévio de fármacos ou 
substâncias, revisar as comorbidades e a história 
pregressa (análise de caráter recorrente das 
queixas, passado cirúrgico), além da história 
familiar e histórico psíquico. Importante lembrar 
que na APS a consulta tem uma visão integral, mas 
é orientada ao problema. 
- História familiar: Identificar doenças familiares é 
importante, pois algumas doenças possuem 
grande componente genético (hereditário). 
- Grupos especiais (idosos e mulheres em idade 
fértil): No idoso a apresentação e a percepção da 
dor abdominal pode estar modificada (redução 
na intensidade da dor – lembrar da isquemia 
mesentérica na qual alguns idosos podem sentir 
dor de fraca intensidade e mesmo assim ser fatal). 
Na mulher em idade fértil, sempre devemos 
pensar na possibilidade de gravidez. 
- Sinais de alerta: Alguns sinais predizem patologias 
de maior gravidade e risco de vida. Ex: dor que 
muda de localização, dor que desperta do sono, 
dor que persiste por mais de 6h ou piora, dor com 
vômitos e perda de peso. 
Exame físico: 
O exame é focado nos dados colhidos na 
anamnese e de acordo com a probabilidade 
diagnóstica. Devemos observar aspectos da 
ectoscopia, colher sinais vitais e realizar o exame 
físico dirigido. 
- Exame abdominal: Paciente deve estar em 
decúbito dorsal e então seguiremos o padrão 
semiológico: inspeção (cicatrizes, hérnias, etc), 
ausculta (RHA, sopros abdominais “aneurisma de 
aorta”, etc), palpação (massas e tamanho dos 
órgãos) e percussão (análise de visceromegalias, 
ascite, excesso de ar). Na análise herniações a 
posição ortostática pode ser útil! 
Em alguns casos de dor abdominal pode ser 
necessária a realização de exame ginecológico 
ou toque retal. 
 
Sinais e sintomas dos problemas mais frequentes 
de dor abdominal na APS: (EXEMPLOS) 
- Quadros Agudos: 
♦ Gastroenterite infecciosa: dor em cólica com 
diarreia difusa. 
♦ ITU: Dor suprapúbica com sintomas urinários 
irritativos, disúria, urgência miccional. Em casos 
com comprometimento renal: febre, calafrios, dor 
lombar e Giordano positivo. 
♦Apendicite: doe em fossa ilíaca direita, 
associada a febre, rigidez abdominal e dor à 
descompressão (Blumberg) 
- Quadros Crônicos: 
 Funcionais: 
♦ Dispepsia funcional: Dispepsia persistente sem 
evidencias de doença orgânica, não alivia com 
defecação e sem alteração no formato das fezes 
e em sua frequência. 
♦ SII: pelo menos 12 semanas de sintomas 
contínuos de dor abdominal associada a algum 
dos seguintes sintomas: alteração em frequência 
ou formato das fezes, eleiminação anormal das 
fezes, eliminação de muco e sensação de 
distenção abdominal. 
 Não funcionais (orgânicas): 
♦ Diverticulite: dor em quadrante inferior esquerdo, 
febre e anorexia, podendo ter náuseas, vômitos e 
diarreias. 
♦ Esofagite: queimação retroesternal, associada a 
disfagia, a eructações e à epigastralgia e que 
piora com ingestão de alimentos. 
♦ Colelitíase: dor tipo cólica em hipocôndrio 
direito. 
Grande dilema: 
O grande dilema do médico da família ´distinguir 
os quadros funcionais dos orgânicos. Sintomas 
relacionados ao estresse tem forte associação 
com quadros funcionais, já a perda de peso é 
mais relacionada com quadros orgânicos. 
Entretanto, são apenas preditores e não sintomas 
que definem a doença e por isso não podemos 
descartar um problema ou outro na vigência 
desses sintomas. 
Exames Complementares: 
A solicitação de exames complementares vai 
depender das hipóteses diagnósticas e depende 
do local de atendimento (APS ou hospital), pois 
cada nível de serviço tem propriedades 
específicas e diferenciadas. O médico deve ser 
eficiente e custo-efetivo na solicitação para ter 
um diagnóstico acurado, mas sem desconsiderar 
o contexto na qual trabalha e a disponibilidade 
dos métodos. 
- Exames laboratoriais 
- Exames de Imagem 
- Outros exames (EDA, ECG, etc) 
Abordagem: 
A conduta no tratamento visa tratar a causa base 
da dor abdominal, mas tbm podem ser utilizadas 
medicações que promovem alivio dos sintomas. 
 
Conduta Proposta: 
♦ Fazer um bom registro no prontuário com dados 
importantes para correto entendimento em 
análise posterior 
♦ Se atentar a crianças, idosos e imunossuprimidos 
por sinais e sintomas atípicos. 
♦ Reavaliar diagnostico em caso de piora ou 
surgimento de sinais de alerta. 
♦ Não descartar patologia orgânica 
principalmente em pacientes com idade maior de 
45 anos, com dor que desperta, febre e perda de 
peso. 
Quando referenciar: 
Referenciar para serviço de urgência pacientes 
com dor abdominal aguda que precise de 
elucidação diagnóstica por exames mais 
complexos ou atendimento especializado para 
diagnóstico ou que necessite de intervenção 
cirúrgica de urgência (Ex: apendicite). 
Referenciar para especialista focal os casos que 
necessitem de elucidação diagnóstica de 
quadros crônicose para tratamento específico. 
Exemplos de especialistas focais: urologistas, 
cardiologistas, psiquiatras, etc. 
Erros cometidos na abordagem do paciente: 
Não permitir um bom diálogo na anamnese, 
fechar diagnóstico prematuramente, não fazer 
manobras no exame físico, ignorar o iam como 
diagnóstico diferencial da dor epigástrica, não 
valorizar sinais de alerta, solicitar exames 
complementares desnecessários, indicar cirurgia 
para quadros sem confirmação diagnóstica, não 
fornecer informações seguras e claras, não fazer o 
seguimento de casos referenciados e referenciar 
quando a queixa poderia ser resolvida na APS. 
Atividades preventivas e de educação 
relacionadas a dor abdominal: 
Prevenção primária: prevenção de parasitoses por 
orientação educativa de higiene e saneamento 
ambiental adequado; prevenção de diarreia do 
viajante por orientação a evitar certos alimentos e 
bebidas; reforçar a importância da imunização. 
Prevenção secundária: Orientação baseada em 
evidências, onde busca diagnóstico precoce e 
rastreamento seletivo. 
Prevenção terciária: Instrução para diminuir o risco 
de recidivas de sintomas em pessoas já 
submetidas à intervenção cirúrgica e promover 
orientação para prevenção de hérnias incisionais 
no pós-operatório. 
Prevenção quaternária: Evitar indicações 
desnecessárias de exames e discutir riscos e 
benefícios de certas cirurgias, reforçando o 
cuidado contra o uso inapropriado de 
medicações como de inibidores de bomba de 
prótons e AINEs. 
 
Não esqueça de curtir e 
salvar se gostou, por favor!