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Passo a Passo técnicas cirurgicas exodontia

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Passo a Passo da Técnica Cirúrgica de Exodontia
Como Indicar e Realizar a Técnica Adequada
Avaliação do Dente a ser Extraido
Escolha da Técnica 
Alveolar
Não Alveolar
Escolha do Instrumento
Fórceps e ou Elevadores e ou Brocas
Etapas da exodontia a forcéps:
1. Anestesia
2. Sindesmotomia (Descolar as papilas – Dierese)
3. Adaptação do fórceps ao dente
4. Luxação do dente com fórcepes
5. Remoção do dente do alvéolo com o fórceps (se for a técnica com elevadores tirar com os elevadores)
6. Cuidados com o alvéolo
7. Sutura
Etapas da exodontia a elevadores:
1. Anestesia
2. Sindesmotomia (Descolar as papilas – Dierese)
3. Luxação do dente com elevadores
4. Remoção do dente do alvéolo com elevadores
5. Cuidados com o alvéolo
6. Sutura
1. Posicionamento do paciente
Maxila → Cadeira mais alta e o encosto da cadeira mais baixo
Mandíbula → Cadeira mais baixa e o encosto mais alto
Em relação a posição do dentista a cadeira vai variar dependendo do dente.
Exemplo: Posição de 12h para extração de dentes anteriores inferiores; Posição de 8-9h para dentes anteriores superiores ou posteriores.
2. Posicionamento das mãos do dentista
- Todos os instrumentos foram utilizados para serem utilizados com uma só mão.
- A outra mão ajuda na adaptação da ponta ativa do fórceps na coroa, proteção com a utilização de algodão ou gaze e também, a partir do tato, sentir o osso expandir ou fraturar.
É fundamental tanto na anestesia quanto na exodontia o correto posicionamento das mãos. Uma serve para delimitar o campo, enquanto a outra realiza o movimento, seja com fórceps uma das mãos identifica o alvéolo e com os elevadores a outra mão está protegendo pela lingual (porque caso o descolador se desgarre ele vai encontrar o seu dedo, do contraio vai de encontro com a mucosa/palato do paciente).
3. Anestesia
Terminal infiltrativa ou bloqueio regional;
4. Sindesmotomia ou descolamento (sindesmótomo ou espátula nº 7)
Nome derivado do sindesmótomo, instrumental que fazia o descolamento da gengiva, substituído pela espátula 7, empunhadura digital simulando uma pena, descolando a papila. Não é pra ficar fuçando a porção cervical do dente.
Falou de como usar o sindesmótomo (difícil de elucidar). Como usar a espátula 7: Apoia no osso e joga a papila pra fora, expondo todo o osso e possibilitando o trabalho.
· Descolamento do tecido gengival ao redor dos dentes - desinserção das fibras gengivais
· Melhor visualização - descolar as duas papilas adjacentes;
· Permitir adaptação do fórceps o mais apical possível sem lacerar a gengiva
· Pra permitir a adaptação do fórceps, pode ser feito incisão intrasucular previa (só desenhar as papilas e rebater)
· Rebater com auxílio do descolador de molt 7, ou espátula número 7, ou descolador freer. O descolador é o melhor e mais utilizado (descolar o tecido gengival ao redor do dente e possibilitar a adaptação dos fórceps emelhor visualização).
5. Seleção e emprego do fórceps
Fórceps são alicates utilizados para realizar a exodontia dos dentes. Não tem corte, eles só apreendem o dente de maneira efetiva para que possa ser puxado. Eles são feitos de acordo com a anatomia apical do dente, seja uni, bi ou trirradicular, posicionado exatamente na área de transição da raiz para a coroa. Dado o posicionamento da ponta ativa é possível saber se ele serve para dentes superiores ou inferiores. Fórceps com angulações suaves, normalmente são para dentes superiores, enquanto para dentes inferiores ou para tirar raízes, apresentam uma angulação próxima de 90°. Existem fórceps que o próprio codinome diz para que serve, como o fórceps em baioneta (espada, faca que era colocada no cano da espingarda/rifle).
Na anatomia topográfica do fórceps, temos: a ponta ativa (1), a articulação (2) e o cabo
(parte que se apreende com a mão)(3).
	Função do fórceps: Transmissão de força. A força que está na sua mão é transferida ao dente, pra isso é preciso que ele esteja em intimo contato com o dente, apreender de
forma eficiente a região do dente em questão. Não adianta fazer o movimento sem
apreender adequadamente. Quanto mais distante a apreensão maior é a força, ele serve
para romper as fibras periodontais e alargar o osso periodontal de suporte. A gengiva de
proteção foi resolvida quando o descolador e o bisturi foram utilizados.
A depender do dente que será extraído, será utilizado um fórceps específico. Os específicos para dentes anteriores são retos. Enquanto quando vai para os dentes mais posteriores eles apresentam angulação, o que facilita a apreensão.
· Fórceps com angulação leve = Arcada superior;
· Fórceps com angulação atenuada = Arcada inferior;
· Fórceps com forma de baioneta = para raiz residual
Empunhadura: Polegar apoiada ao cabo
Inclinação do fórceps ao longo do eixo do dente
	Fórceps
	iNDICAÇÃO
	Fórceps 1
	Incisivos e caninos superiores
	Fórceps 65 
	Incisivos e raízes superiores
	Fórceps 68 
	Raízes de dentes inferiores
	Fórceps 69 
	Raízes de dentes inferiores e superiores
	Fórceps 99 a
	Pré-molares, caninos e incisivos superiores
	Fórceps 101 
	Pré-molares superiores
	Fórceps 203 
	Pré-molares e raízes inferiores
	Fórceps 213 
	Pré-molares e caninos superiores
	Fórceps 23
	Molares inferiores
	Fórceps 32 
	Molares e pré-molares superiores
	Fórceps 53L 
	Molares superiores do lado esquerdo
	Fórceps 53R 
	Molares superiores do lado direito
	Fórceps 210H
	Terceiros molares superiores
	Fórceps 222 
	Terceiros molares inferiores
	Fórceps 150
	Incisivo, caninos e pré-molares superiores
	Fórceps 18R 
	Molares superiores do lado direito
	Fórceps 18L 
	Molares superiores do lado esquerdo
	Fórceps 151
	Incisivos, caninos e pré-molares inferiores
	Fórceps 17 
	Molares inferiores
	Fórceps 16
	Molares inferiores com extensa destruição coronária
Os dentes podem ser:
· Unirradiculares:
· Birradiculares:
· Trirradiculares:
A depender da anatomia do dente a ser extraído, o fórceps vai variar também. Desde um com formato de cunha à outros com formatos bicunha de cada lado, na ponta ativa. Os fórceps de dentes superiores 18 R e 18L, servem respectivamente para dente do lado direito e esquerdo. Para identificar qual fórceps deve ser utilizado, basta lembrar a anatomia do dente (dente molar superior, por exemplo, apresenta raiz única pela palatina enquanto é birradiculado pela lingual).
Imagem: longo eixo do fórceps acompanha o longo eixo dos dentes.
O padrão de ‘pega’ do dente é vestíbulo-lingual, no entanto, em dentes unirradiculares existem situações onde o dente pode ser ‘pego’ pela mesio-distal, para fazer movimento de rotação.
6. Adaptação do Fórceps ao Dente
· Ponta ativa nas faces vestibular e lingual ou palatina;
· Mordente (ponta ativa) do fórceps paralelo ao longo eixo do dente – a ponta ativa o mais apical possível daregião cervical;
· Posicionar primeiro por lingual ou palatina pra depois adaptar pela vestibular - O apoio é melhor pela lingual do que pela vestibular, por isso vem primeiro;
· Ponta ativa mais para apical possível.
7. Movimentos Exodônticos
1. Impulsão – movimento contra o sentido de extração do dente. Vai colocaro dente no sentido do alvéolo, para apical. Necessário pois rompe as fibras periodontais e garante que o fórceps está preso o mais apicalmente possível, realizando esse movimento a garra do fórceps desliza ao máximo, pois pode correr o risco de apreender e ficar muito na cervical e acabar fraturando.
a. • Melhora a adaptação do movimento do fórceps ao dente;
b. • Descola o centro de rotação do dente para apical, melhorando a transmissão da força.
2. Lateralidade: movimentos pendulares – primeiro para a cortical mais espessa, para um rompimento das fibras do ligamento; Visa expandir o alvéolo, no sentido vestíbulo-lingual, ampliando os movimentos, ou seja, começa com movimentos curtos e vai aumentando.
a. • Causa expansão das tabuas ósseas do alvéolo;
b. • Realizado de forma lenta e gradual;
c. • Aumento progressivo da força, ampliando o movimento;
d. • Desloca para o lado da tabua óssea mais fina (que depende do dente, por exemplo: dentes superioresde incisivo até os pré-molares a tábua mais fina é a vestibular; nos molares superiores a região do pilar zigomático; nos inferiores, de incisivo até os caninos é a vestibular; depois dos caninos, até os pré-molares uma força centrípeta; e dos pré-molares até os molares ele ficam suspenso na linha milo-hioidea; na mandíbula você só tem até os caninos dentro do osso mesmo, de pré-molar pra traz está tudo suspenso).
e. • Se perguntarem qual o movimento mais amplo, é o de lateralidade, o de rotação a gente faz, mas nem tanto, só faz nos dentes unirradiculares.
3. Rotação: apenas para os dentes unirradiculares – auxilia na dilatação e rompe o restante das fibras;
a. • Promove pouca dilatação das paredes do alvéolo ;
b. • Rompimento das fibras do ligamento periodontal - as mesmas coisas da lateralidade;
c. • Indicação: Dentes uniradiculares, com raízes cônicas, sem dilaceração apical;
d. • Não fazer a rotação em dentes multirradiculares (pré-molares superiores/molares).
e. Pode ser realizado o movimento de rotação em dentes multirradiculados se os mesmos forem seccionados, transforma um dente trirradiculado em três dentes unirradiculado
4. Tração: dente luxado – associado a lateralidade ou rotação (exérese); É a retirada do dente
a. É esse movimento mesmo, de extração do elemento dental. Movimento contrário ao de impulsão
- Luxação: É o nome do conjunto de movimentos de lateralidade e de rotação.
· Expansão e dilatação das paredes do alvéolo ;
· Rompimento das fibras do ligamento periodontal;
· Movimento progressivo, aumentando a força lenta e gradualmente
· Força mais para o lado da tabua óssea mais fina (ou para o lado onde foi feita ostectomia, via não alveolar);
· Recolocar o fórceps mais apicalmente possível e continuar os movimentos de luxação (recoloca, teta, volta, fica repetindo esses movimentos quantas vezes forem necessárias para remover o dente);
Situações Importantes
• Quanto maior o septo ósseo na região de furca, pior vai ser para remover esse dente. A maioria das vezes se retira o septo (com alveolótomo ou até o porta-agulha). Em dentes birradiculados, com raízes longas, acontece de quando ele é retirado, parte da raiz permanecer presa ao alvéolo, este resto, pode ser retirado com o auxílio de um elevador, em movimento de cunha;
• Quanto mais divergentes são as raízes, pior. Maior risco de fraturar. O ideal é fazer odontosecção.
• Vantagem do fórceps 16, dentes inferiores: se ele não tirar o dente ele fratura o mesmo, o que facilita pois
transforma um dente birradicular em dois unirradiculares aí é ó colocar o elevador entre as raízes e extrair.
7. Elevadores
Não chamar de alavanca, que é o movimento que os elevadores fazem.
Seleção e emprego dos elevadores
· Apical reto (301) – Trabalha em nível apical;
· Pott (só existe curvo) – Muito bons, mas com grande chance de fratura de mandíbula, pois ele faz a polia e multiplica a sua força; Não tem retos, só curvos. Tem Pott Apical e não apicais, mas todos são curvos;
· Apical curvo (302 e 303) – Vão fazer algum tipo de movimentação específica;
· Seldin curvo - Padrão, o reto do Seldin não é o 301 apical, mas consegue fazer QUASE tudo que o 301 faz. É um jogo com três elevadores. São conhecidos como bandeirinhas. A escolha vai depender do tipo de movimento que você vai fazer.
O que é que difere nas alavancas? A posição da força, contra-força e eixo de rotação.
➢ Força, contra força. Eixo de rotação (a partir disso classificamos):
· Tipo I – Gangorra. Então o que acontece? Você considera uma barra, no centro dessa barra você coloca um eixo e nas extremidades você coloca a força (em um lado) enquanto do outro lado está a contra-força. É o que acontece no elevador reto: você apoia o elevador no osso, a ponta do instrumental no dente e quando você coloca força (no cabo do instrumental), a ponta ativa se move em sentido contrário, levando o dente consigo
Movimento denominado eixo de roda. É mais ou menos o que se faz quando andamos de bicicleta (explica algo referente a torques e catracas) em resumo: o que você roda fácil na sua mão é multiplicado no elevador.
· Tipo II – Utilizada em movimentos mastigatórios (quando morde atrás), depois será explicada. O que vai variar é a posição da força e da contra-força
· Tipo III - Utilizada em movimentos mastigatórios (quando morde na frente), depois será explicada.
Princípios do uso de elevadores
Empunhadura: Digito palmar
O dedo indicador na ponta do elevador, pois se ela se desgarrar tem como limitar o movimento.
· A lâmina da parte ativa voltada para o dente a ser extraído – Sempre a parte ativa da lâina é voltada para o dente e não para o osso; 
· A força aplicada preferencialmente na distal e na mesial (evitar vestibular e palatina), de forma controlada, Ao contrário dos fórceps, onde a posição é vestíbulo lingual;
· Inserir elevador no espaço do ligamento periodontal – Na verdade é onde se tem o maior apoio de osso ( e não no dente vizinho)pra realizar a movimentação; 
· Evitar usar o dente vizinho como apoio – Acontece nas melhores famílias. Fala que na semana anterior acabou fraturando o dente vizinho. 
· • Movimento de cunha - A medida que se coloca um, o outro vai no sentido contrário. Não é pra fazer como cinzel não, você vai colocando e movendo de um lado para o outro. Não é pra martelar. 
· Pra você adaptar o elevador, vai ao sentido apical, o introduz ao máximo possível e depois o deita e faz a movimentação. Já no movimento de cunha, você insere o elevador até o ápice. É por isso que os elevadores apicais só fazem esse tipo de movimento: o de cunha; porque a função deles é ser fino o suficiente para adentrar o espaço, ir dessecando/ cortando o ligamento periodontal até chegar no ápice (por isso quando você junta dois elevadores apicais, você desenha o alvéolo todo, cortando o ligamento e deixando o dente solto 
· No 301 apical o que é que acontece? R – Ele vai direto, entrando enquanto o dente vai saindo. Não dá pra fazer eixo de roda com ele. Qual é a vantagem do Seldin? R – Ele é fino na ponta e grosso no cabo, a medida que você vai colocando, ganha mais apoio pra fazer a movimentação. A situação vai dizer qual a movimentação a ser feita, a maioria dos dentes sai com o eixo de roda.
A escolha do lado pra inserir o elevador vai depender do apoio, você vai mudando de lado até conseguir ter apoio pra fazer o movimento. Onde tem tecido cariado, por exemplo, você não pode inserir; quando usamos o elevador de Pott, podemos fazer nichos (pequenos desgastes nos dentes, cria um fator retentivo, não
fragilizando o dente) que facilitarão a adaptação do elevador.
7. Retalho
Retalho é diferente de enxerto. Enquanto o retalho mantém a vascularização local, o enxerto não mantém. O
retalho é confeccionado com a incisão. Quando faço uma incisão única, intrasucular, usando cabo de bisturi 3 e lâmina 15, temos o que chamamos de retalho em envelope; a medida que quero chegar numa região mais apical eu devo incluir mais dentes(maior área de descolamento), ou então pode ser feito uma incisão de alívio.
· Envelope: Incisão linear, intrasucular, envolve um dente ou mais;
· Quando se tem uma incisão de relaxamento (relaxante), o retalho é denominado triangular; Antes denominada Nelmman (diz-se: Noyman, que é alemão).
· Quando se tem duas incisões de relaxamento (relaxantes), o retalho é denominado trapezoidal, de maneira que a largura da base é sempre maior que a extremidade, pelo menos duas vezes (só na teoria), em decorrência da vascularização que é garantida quando feita dessa maneira; Antes denominada Nelmman modificada.
· Também te a incisão semilunar, utilizada para realização da apicectomia, antes denominada: incisão de Bachi 
Quais são os passos da técnica?
Confecção de um retalho (envelope triangular, trapezoidal, incisão linear mais incisal, lamina 15, cabo n°3).
8- Odontossecção
· Cortar o dente com a broca, no sentido vestíbulo lingual e depi utilizar os elevadores para quebrar e remover o dente. A broca tem que ir profundamente pra separar as raízes, do contrário só separa a coroa. Podemosseccionar o dente quantas vezes forem necessárias, útil principalmente quando as raízes não estão na mesma angulação da coroa. Técnica que não envolve ‘truculência’.
· Alta rotação +irrigação com soro fisiológico (pode ser da própria caneta, só que a gente usa água na caneta [anti-higiênica], mas o professor fala que usa e depois lava com clorexidina a 0,12%), a função é limpar debris e refrigeração da broca;
· Broca carbide multilaminadas cirúrgicas: esféricas n6, cilíndrica 701,702 e 703; ZECRYA ®21*/23*/28mm (aconselhou não comprar muito longa devido a limitação da abertura de boca do paciente); ZECRYA ® tem forma de cone, exatamente a forma que se necessita para fixar o elevador. Tem que ter cuidado, pois quando não se sabe usá-la, tende a quebrar com facilidade.
· Curetagem: Só vai curetar quando tiver uma perspectiva de remover alguma coisa. Nem todo alvéolo
precisa ser curetado, mas todos necessitarão ser lavados, irrigados e limpos. Irrigar retira os restos
radiculares.
· Pode usar peça reta ou micromotor.
Observação do dente, cuidados com alvéolo e compressão bidigital
· Cuidados com o alvéolo
1. Inspeção do alvéolo com cureta (não necessariamente uma cureta, pode ser a hemostática mosquito curva ou Kelly[depende do tamanho do alvéolo]): não ficar raspando as paredes do alvéolo e remover as fibras do ligamento periodontal. Observar o dente. o alvéolo seco emite o barulho de um piloto raspando numa parede; já o alvéolo com alguma coisa emite o barulho de um piloto raspando o quadro branco.
Obs: O professor gosta de fazer a exodontia junto com a cirurgia pré-protética e regularização do rebordo.
Quando tem 2 ou 3 dentes, ele regulariza o rebordo.
2. Curetagem de lesões periapicais e/ou periodontais – Retirar o granuloma. Curetar e remover todo o tecido de granulação, percebido com auxílio de radiografia.
3. Regularização de espículas ósseas com limas para osso ou pinça goiva – Pegar a lima e passar de maneira que fique lisa.
4. Remoção do tecido mole em excesso (papilas) – Principalmente quando tem muitos dentes. Um dente só não precisa fazer isso.
5. Irrigação com soro fisiológico:
a. Limpeza do alvéolo
b. Remoção de corpos estranhos
c. Irrigação abundante para evitar alvolite
Manobra de Chompret/Compressão bidigital:
Compressão digital das paredes do alvéolo dilatadas, ou pode ser utilizado gaze, afim de aproximar as paredes do alvéolo (o osso é fraturado mas permanece ligado ao periósteo);
Não comprimir demasiadamente – perda de largura óssea – importância para instalação de implante
Formação do coagulo:
Preenchimento total com sangue, não deixar o alvéolo seco ou preenchido com soro ou saliva. Alveolite advém do preenchimento parcial ou falta do preenchimento do alvéolo.
· Sutura;
· Compressão com gaze. Transversal ao sentido do alvéolo.
Sutura e colocação das gazes – Recomendações pós-operatórias
· Promove a estabilização de coagulação. Forma de x. Vai remover isso depois de 7 dias.
· Fio de seda 3.0/4.0
Pós Operatório
· Limpar o rosto do paciente;
· Descartar perfuro cortante na caixa adequada;
· Materiais contaminados do sangue da saliva –LIXO BRANCO;
· Materiais não contaminados – LIXO COMUM;
· Instrumental sujo deposito com detergente enzimático;
· Orientar o paciente a ficar deitado e não se levantar bruscamente; Enquanto s faz a prescrição;
· Erguer o encosto da cadeira lentamente;
Orientações pós operatórias:
· Orientar verbalmente o que ele deve fazer e quais medicações utilizar;
· Entregar receituário ao paciente.
Terapêutica medicamentosa:
· Orientar verbalmente;
· Entregar receituário ao paciente.

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