DIABETES MELILITUS GESTACIONAL

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DIABETES MELILITUS GESTACIONAL
 DEFINIÇÃO: é um conjunto de alterações metabólicas que acarretam em hiperglicemia decorrente de uma deficiência insulínica, a qual pode ser fruto de: redução na produção pancreática, inadequada liberação e/ou resistência periférica à insulina. Com isso, temos diversas classificações etiológicas que configuram diversas apresentações do DM, dentre elas está o DM tipo 1, DM tipo 2 e DM Gestacional (DMG). 
** Com isso, há uma diferença entre DM diagnosticado na gestação ou DMG. 
- CONCEITO DMG: Mulher com hiperglicemia detectada pela primeira vez durante a gestação, com níveis glicêmicos que não atingem critérios diagnósticos para DM. 
- CONCEITO DM diagnosticado na gestação (DM prévio): Mulher sem diagnóstico prévio de DM, em que a hiperglicemia foi detectada na gestação, mas que os níveis glicêmicos encontrados nos exames, atingem os critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS) para DM prévio, ou seja, na ausência da gestação. Essa é mais grave.
- DM durante a gestação: Glicemia em jejum
≥ 126mg/dL ou 2h após TOTG(75g) ≥ 200mg/dL
 FATORES DE RISCO: o principal risco para o desenvolvimento de DM tipo 2 em mulheres é o ante- cedente obstétrico de DMG.
** Mal formação cardíaca é mais prevalente.
**A hiperglicemia na gestação representa riscos para que o bebê tenha no futuro, maior predisposição a desenvolver obesidade, síndrome metabólica e diabetes. 
 EPIDEMIOLOGIA: 1 em cada 6 puérperas apresenta alguma forma de hiperglicemia durante a gestação. A incidência está aumentando.
O DM e suas complicações estão entre as principais causas de morte na maioria dos países, de modo que, 1 a cada 12 mortes no mundo pode ser atribuída ao DM. O Brasil é o quarto país com maiores taxas de DM na população adulta com um total de 14,3 milhões de pessoas entre 20-79 anos. E, apesar da prevalência de DMG variar a depender dos critérios diagnósticos e da população estudada, muitos estudos mostram um aumento nas últimas décadas de mulheres com diagnóstico de diabetes na idade fértil e durante o ciclo gravídico puerperal.
 FISIOPATOLOGIA: O organismo materno passa a ser responsável pelo crescimento e desenvolvimento do feto e, para isto, é desencadeado um estado de hipoglicemia de jejum, um catabolismo exagerado de lipídeos e progressiva resistência à insulina. 
A partir do 2o trimestre da gestação desenvolve-se uma resistência à insulina comandada pelos hormônios contrainsulínicos (lactogênio placentário, estrogênio, cortisol, progesterona, prolactina) que reduzem a atuação da insulina em seus respectivos receptores como forma de direcionar os produtos do metabolismo da glicose para o feto, deixando a gestante com os produtos do metabolismo dos lipídeos. Cerca de 80% do gasto energético fetal é realizado pelo metabolismo da glicose. 
Com isso, há um aumento da produção de insulina nas gestantes saudáveis, pois aquelas que já estavam com sua produção de insulina “no limite”, não conseguem elevar sua produção de insulina, o que leva ao estado hiperglicêmico, podendo desenvolver diabetes durante a gestação. 
Aquela resistência à insulina que se inicia no 2o trimestre progride por toda a gestação, elevando as necessidades de insulina no organismo materno até próximo ao termo. Já no puerpério, por não haver mais atuação de hormônios contrainsulínicos há uma queda brusca da necessidade de insulina. 
 SABER PROVAA- DIAGNÓSTICO: 
Diabetes sem ser gestacional: CORTE É 126 jejum, e 200 pós prandial. Se der 126 na gestante é pq ela já tinha diabetes.
*** Se a paciente na primeira consulta for maior ou igual a 126, ela é diabética prévia, e teve o diagnóstico agora durante a gestação. Se o resultado for maior ou igual a 92, e menor do que 126, vamos fechar o diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional. Se o resultado for menor que 92, vamos avaliar a 24 e 28 semana usando o Teste Oral de tolerância a glicose.
 RASTREIO E DIAGNÓSTICO:
No primeiro trimestre: coletar glicemia de jejum. 
· Se < 92 mg/dl = Exame normal a recomendação é realizar o TOTG entre 24 e 28 semanas.
· Entre 92 mg/dl e 126 mg/dl = DMG.
· Se >126 mg/dl = diabetes prévio diagnosticado na gestação.
- Todos esses exames devem ser repetidos e confirmados caso glicemia seja > ou igual a 92 mg/dl.
No segundo trimestre: Realizar teste de tolerância oral a glicose (TOTG) com 75g de glicose:
Esse exame deve ser realizado entre 24 e 28 semanas de idade gestacional, não precisa ser repetido. Se um valor estiver na faixa descrita abaixo, temos o diagnóstico de DMG:
· Jejum > ou igual a 92 mg/dl.
· 1 hora após > ou igual a 180 mg/dl.
· 2 horas após > ou igual a 153 mg/dl.
** Não ver a referencia no exame – está sempre errado.
Terceiro trimestre: glicemia em jejum
** Para controle em paciente diagnosticada com DMG tem que estar Menor que 95 em jejum e menor que 140 pós prandial.
** Gestante com que faz exame pré natal tardio depois de 28 semanas, já pedir TOTG.
** DEPOIS DO PARTO DA PACIENTE COM DMG DEVE FAZER O EXAME DE TOTG APÓS 6 SEMANAS DO PARTO. (REFERENCIA DO SEM SER GESTACIONAL).
O teste atualmente com melhor sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de DMG é o Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG) com 75g. Porém, ressalta-se que todas as gestantes devem dosar a glicemia em jejum até as 20 semanas de gestação. 
Naqueles locais em que é viável oferecer à gestante o teste de TOTG, o mesmo deve ser realizado entre 24- 28 semanas para gestantes com resultado de glicemia em jejum < 92mg/ dL. E, para aquelas que realizaram o início do pré-natal tardiamente (após 20 semanas) deve ser realizado o TOTG o mais breve possível.
- Em situações onde a gestante tem reduzida viabilidade financeira e/ou não há disponibilidade técnica no local para realização do TOTG, todo rastreio para DM prévio e DMG deve ser feito com base no exame de glicemia em jejum independentemente da idade gestacional que seja iniciado o pré-natal. Com isso, valores de glicemia em jejum entre 92 e 125mg/ dL diagnosticam DMG, enquanto que valores ≥ 126mg/dL representam que a gestante possui DM prévio. Valores < 92mg/dL representam normalidade na glicemia.
- Devido ao risco aumentado de desenvolver DM tipo 2 em mulheres que tiveram DMG, recomenda-se repetir TOTG 6 semanas após o parto naqueles locais em que este teste é disponível, sendo este o padrão ouro para diagnóstico de DM após a gestação devendo ser realizado também a dosagem da glicemia em jejum concomitantemente. Na ausência deste teste, realiza-se a dosagem da glicemia em jejum apenas. Vale ressaltar que não há validação para uso de hemoglobina glicada no puerpério, devendo todo seguimento da gestante ser realizado com glicemia em jejum e TOTG (75g). 
 COMPLICAÇÕES: Pode ser complicação prévia ou gestacional. No que tange o DM prévio à gestação, este é mais associado ao risco de malformações fetais (cerca 6-10%), assim como está mais associado a abortamento, oligodramnia e anomalias congênitas (cardíaca é a mais comum). Importante que aquelas mulheres que possuem DM previamente a gestação realizem controle glicêmico periconcepcional buscando reduzir os riscos de complicações como abortamento.
- Apesar da macrossomia e do Diabetes serem fatores de risco para distócia de ombro, estes não são bom preditores para a ocorrência da mesma, uma vez que quase 50% dos bebês com esta complicação pesam menos de 4kg. É importante estar atento para a ocorrência das distócias de ombro e saber como manejá-las. Um sinal importante que revela esta distócia é a saída e posterior retração da cabeça do bebê. A principal manobra a ser realizada como tratamento é a de McRoberts e pressão suprapúbica.
** Polidramio pode causar aminiorex: bolsa romper.
 TRATAMENTO: o controle eficaz da glicemia materna aumenta a probabilidade do nascimento de um recém-nascido vivo, com parto a termo, com crescimento adequado e sem distúrbios respiratórios e/ou metabólicos após o nascimento. 
- Terapia nutricional: a orientação dietética tanto pode ser baseada na distribuição energética dos macronutrientes nas refeiçõesou pela contagem de carboidratos, cabendo à gestante a decisão do melhor método. 
Independentemente do método para orientação nutricional empregado, o cálculo do valor energético total (VET) deve ser individualizado, devendo a distribuição dos macro- nutrientes ocorrer com base neste VET: 40-55% carboidratos (restrição de açúcar e sacarose), 15- 20% proteínas e 30-40% lipídios. 
- Exercício físico: natação, caminhada, yoga, pilates, treunamento de força.
**A análise de 1h pós prandiais, ou seja, 1h após o início das refeições, é a que melhor reflete os valores dos picos pós-prandiais avaliados pela monitorização glicêmica, estando mais associada ao risco de macrossomia fetal. 
** A frequência da monitorização glicêmica em pacientes que não usam remédios deve ser feito 4 vezes por dia (jejum, pós-café, pós-almoço, pós-jantar) e para os que fazem uso de insulina deve ser medido 6 vezes.
- Caso os 15 primeiros dias não sejam suficientes para realizar o controle sem medicamento, indica-se insulinoterapia:
Insulinoterapia: Esta abordagem medicamentosa, com base em evidências científicas, continuam sendo a 1a escolha no tratamento medicamentoso da hiperglicemia na gestação. As insulinas mais utilizadas e disponíveis são: a NPH, de ação intermediária, utilizada para o controle da glicemia de jejum e pré-prandiais; e, a Regular, de ação rápida, indicada para o controle das glicemias pós-prandiais. 
Dose inicial entre 0,3 e 0,5 UI/kg/dia via subcutânea, devendo ser realizados ajustes a cada 15 dias até a 30a semana e semanalmente após a 30a semana baseado nos resultados da monitorização glicêmica. Dependendo da dose diária calculada, a mesma pode ser dividida em múltiplas aplicações diárias, com maior concentração pela manhã, antes do café da manhã. Importante: Para aquelas gestantes que usam insulina à noite, deve-se reforçar a necessidade de realizar uma ceia contendo 25g de carboidratos, proteínas e lipídios para prevenir a ocorrência de hipoglicemia.
Antidiabéticos orais: recomenda-se que a 1a escolha para o tratamento do DMG e de hiperglicemias na gestação é a insulina, porém o uso de antidiabéticos orais (como a Metformina) pode ser considera apenas nas seguintes situações: 
◊  Não acessibilidade à insulina; 

◊  Dificuldade na administração da insulina; 

◊  Estresse exacerbado decorrente do uso da insulina seguido de restrição alimentar mesmo após orientação adequada; 
◊ Necessidade de altas doses de insulina (> 100UI) sem resposta adequada no controle glicêmico e ganho de peso excessivo em uso de insulina. 
SEGUIMENTO: No seguimento desta gestação é importante que as consultas sejam realizadas quinzenalmente até a 30a semana e semanalmente após a 30a semana, assim como deve-se proceder com a realização trimestral de: função renal e proteinúria, urocultura, fundo de olho. O Ministério da Saúde, em seu Manual Técnico para Gestação de Alto Risco publicado em 2012, determina as seguintes condutas de avaliação fetal:
Interrupção da gestação: A idade gestacional ideal para programação do parto depende do controle metabólico materno e alterações no crescimento fetal. 
As gestações em que há bom controle metabólico, adequado crescimento fetal e/ou líquido amniótico a gestação não deve passar 40 semanas e 6 dias. Porém, aquelas em que houve difícil controle glicêmico, alterações no crescimento fetal e no líquido amniótico não se deve passar de 39 semanas e 6 dias, devendo individualizar cada caso. Gestantes em uso de insulina devem ter o parto realizado até 38 semanas. 
Quanto à via do parto, a vaginal é a preferencial, devendo a cesárea ser indicada em situações em que não há boa progressão do trabalho de parto. 
Na prova nunca marcar Cesária na resposta.
PLACENTA PREVIA PRECISA DE CESÁRIA.