Transtorno de Déficit de Atenção e Transtornos de Aprendizagem

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1 – Compreender as etapas do neurodesenvolvimento normal. 
2 – Compreender o Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (epidemiologia, fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico diferencial, tratamento e prognóstico). 
3 – Compreender os Transtornos de Aprendizagem (epidemiologia, fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico diferencial, tratamento e prognóstico).
Compêndio de psiquiatria: ciência do comportamento e psiquiatria clínica. Kaplaan & Sadock – 11. ed. – Porto Alegre: Artmed, 2017. 
• Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade: teoria e clínica. Organizadores: Antonio Egidio Nardi, João Quevedo, Antônio Geraldo da Silva – Porto Alegra: Artmed, 2015. 
• Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais [recurso eletrônico] / Paulo Dalgalarrondo. – 3. ed. – Porto Alegre: Artmed, 2019. 
• Organização Mundial de Saúde. Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID - 10. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993. 
• Clínica Psiquiatrica da USP, 2011. 
• DSM V
TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE
É uma condição neuropsiquiátrica que afeta pré-escolares, crianças, adolescentes e adultos em todo o mundo, tendo como característica um padrão de redução sustentada no nível de atenção e uma intensificação na impulsividade ou hiperatividade.
O TDAH afeta entre 5 a 8% das crianças em idade escolar.
60 a 85% dos indivíduos diagnosticados quando crianças continuam a atender aos critérios para o transtorno na adolescência, e até 60% permanecem sintomáticos na vida adulta.
Com frequência crianças, adolescentes e adultos com TDAH apresentam deficiências significativas na função acadêmica e em situações sociais e interpessoais.
Esse transtorno costuma estar associada a transtornos da aprendizagem, de ansiedade, do humor e do comportamento disruptivo.
Antigamente, o DSM-5 dizia que era necessária a presença dos sintomas de TDAH na idade de 7 anos. Atualmente, é imprescindível a presença de “diversos sintomas de déficit de atenção e de hiperatividade e impulsividade” aos 12 anos.
Existe a apresentação combinada, apresentação predominantemente desatenta e a apresentação predominantemente hiperativa/impulsiva.
Em adolescentes com idade igual ou superior a 17 anos, e para adultos, são necessários apenas 5, e não 6 sintomas de desatenção ou hiperatividade e impulsividade.
Para confirmar o diagnóstico, é necessária a presença de deficiências causadas por desatenção e/ou hiperatividade e impulsividade em pelo menos 2 contextos, assim como a interferência no desenvolvimento adequado das funções sociais ou acadêmicas.
EPIDEMIOLOGIA
As taxas de incidência variam de 7 a 8% entre crianças em idade pré-puberal que frequentam escola elementar.
Alguns estudos indicam que ocorre em aproximadamente 5% dos jovens, incluindo crianças e adolescentes, e em torno de 2,5% da população adulta.
A taxa de incidência em pais e irmãos de crianças com o transtorno é 2 a 8x maior que na população em geral.
É mais prevalente em meninos do que em meninas, variando a proporção de 2:1 até 9:1.
Parentes biológicos em 1º grau correm um risco bem mais elevado de desenvolver este e outros transtornos psiquiátricos, incluindo os de ansiedade e depressão.
Risco de incidência de transtornos da aprendizagem e de dificuldades acadêmicas também é muito maior em irmãos de crianças com TDAH do que na população em geral.
Os pais de crianças com a doença apresentam uma grande incidência de transtornos por uso de substâncias.
Com frequência, os sintomas de crianças com TDAH surgem aos 3 anos de idade, porém, a não ser que eles sejam muito graves, o diagnóstico não é feito até que a criança esteja no jardim de infância ou na escola elementar.
ETIOLOGIA
Dados existentes indicam que o TDAH é basicamente genético.
Hereditariedade de cerca de 75%.
Seus sintomas resultam de interações complexas dos sistemas neuroanatômicos e neuroquímicos.
A maior parte de crianças com TDAH não apresenta evidências de danos estruturais graves no SNC.
Em alguns casos, os fatores que contribuem para o transtorno incluem exposições tóxicas pré-natais, prematuridade e insulto mecânico pré-natal ao sistema nervoso fetal.
1. Fatores genéticos
Aumento na concordância em gêmeos monozigóticos, em comparação a gêmeos dizigóticos, e um marcante risco elevado de 2 a 8x para irmãos e pais de crianças com TDAH, em comparação ao risco na população em geral, evidenciando a contribuição genética.
Um irmão pode apresentar predominância de sintomas de impulsividade/hiperatividade, outros podem mostrar predominância de sintomas de desatenção.
Estudos descobriram que há uma ligação entre o gene do alelo com 7 repetições do receptor de dopamina D4 (DRD4) e o transtorno.
2. Fatores neuroquímicos
A dopamina é o foco principal das investigações clínicas, e o córtex pré-frontal foi envolvido com base no papel que desempenha na atenção e na regulação do controle de impulsos.
Estudos também mostraram que outras regiões do cérebro, como o locus ceruleus, que consiste predominantemente em neurônios noradrenérgicos, também tem uma importante função na atenção.
Qualquer disfunção na epinefrina periférica, que provoca o acúmulo periférico do hormônio, tem um grande potencial para realimentar o sistema central e reajustar o locus ceruleus para um nível mais baixo.
Os medicamentos estimulantes afetam a dopamina e norepinefrina, adicionando disfunções aos sistemas adrenérgico e dopaminérgico. 
Aumenta as concentrações das catecolaminas, promovendo sua liberação e bloqueando sua reabsorção.
3. Fatores neurofisiológicos
Alguns estudos eletrencefalográficos encontraram evidências de aumentos de atividade na faixa de frequência teta, principalmente nas regiões frontais.
Estudos posteriores em jovens com o transtorno produziram dados mostrando atividade beta elevada.
4. Aspectos neuroanatômicos
Uma revisão das imagens indica que crianças com TDAH apresentam evidências de reduções volumétrica e de atividade nas regiões pré-frontais, do cingulado anterior, do globo pálido, do caudado, do tálamo e cerebelo.
5. Fatores relacionados ao desenvolvimento
Taxas de incidência mais elevadas em crianças com nascimento prematuro e cujas mães tiveram infecções durante o período de gestação.
Em alguns casos, condições como insulto perinatal ao cérebro na fase inicial da infância causado por alguma infecção, inflamação ou trauma, podem ser fatores que contribuem para o surgimento de sintomas de TDAH.
6. Fatores psicossociais
Fatores como abuso crônico grave, maus-tratos e negligência estão associados a determinados sintomas comportamentais que se sobrepõem ao TDAH, incluindo falta de atenção e controle precário dos impulsos.
Os fatores predisponentes incluem o temperamento das crianças e fatores genéticos familiares.
DIAGNÓSTICO
Os sinais principais de desatenção, impulsividade e hiperatividade provavelmente se fundamentem na história detalhada dos padrões de desenvolvimento da criança, em combinação com a observação direta, sobretudo em circunstâncias que exijam atenção sustentada.
Em algumas situações (ex: escola), a hiperatividade pode ser mais grave; em outras vai ser menos acentuada (ex: entrevistas individuais); e menos óbvia em atividades recreativas estruturadas (esportes).
As características do TDAH são déficit de atenção e níveis elevados de distração para a idade cronológica e para o nível de desenvolvimento.
O diagnóstico exige a presença de sintomas persistentes em pelo menos 2 ambientes diferentes. A maior parte das crianças apresenta sintomas na escola e em casa.
Em casa, é frequente a dificuldade para seguir as orientações dos pais, que precisam pedir diversas vezes que os filhos completem a execução de tarefas bastante simples.
Na escola, com frequência a criança vai ter dificuldade em seguir instruções e exigem um nível elevado de atenção individualizada da parte dos professores.
A história escolar e os relatórios dos professores são de extrema importância para avaliar se as dificuldades de aprendizagem e o comportamento na escola são causados por desatenção ou pelo comprometimentoda compreensão do material acadêmico.
Em geral, são crianças que agem de maneira impulsiva, instáveis sob o ponto de vista emocional, são explosivas, não conseguem manter o foco e são irritáveis.
Além de limitações intelectuais, o mau desempenho escolar pode resultar de problemas de amadurecimento, rejeição social, transtornos do humor, ansiedade ou autoestima baixa em razão dos transtornos da aprendizagem.
A avaliação do relacionamento social com irmãos, pares e adultos e a participação em atividades livres e estruturadas podem produzir dicas diagnósticas muito valiosas para a presença do TDAH.
O exame do estado mental de uma criança com TDAH que tenha consciência de sua deficiência pode refletir a presença de um tipo de humor deprimido ou desmoralizante.
Pode apresentar distração e perseverança, além de sinais de percepção visual, de percepção auditiva ou transtornos da aprendizagem com base linguística.
Costumam enfrentar problemas de coordenação motora e tem dificuldades para encaixar cópias das figuras apropriadas, problemas de alternação rápida de movimentos, de discriminação do lado direito e esquerdo, assimetrias reflexas e de uma grande variedade de sinais neurológicos não focais sutis (sinais suaves).
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Pode iniciar na 1ª infância, embora raras vezes seja reconhecido até a idade em que a criança começa a andar.
Em geral, os lactentes com TDAH são ativos no berço, dormem pouco e choram bastante.
Na escola, podem se engajar rapidamente em um teste, mas respondem apenas as 2 primeiras perguntas. Costumam não ter paciência para esperar a chamada e respondem antes de qualquer outra pessoa.
Em casa, não conseguem esperar nem sequer por 1 minuto.
Impulsividade e incapacidade para esperar elogios são reações típicas.
Com frequência, são suscetíveis a acidentes.
Características mais citadas em ordem de frequência: hiperatividade, déficit de atenção (memória curta), distração, perseverança, incapacidade para concluir tarefas, desatenção, má concentração, impulsividade (agir antes de pensar, mudanças súbitas de atividade, falta de organização, dar pulos na sala de aula) déficits de memória e de raciocínio, incapacidade de aprendizagens específicas e deficiências na fala e na audição.
Em geral, as características associadas também incluem deficiência motora perceptiva, instabilidade emocional e transtorno da coordenação do desenvolvimento.
Geralmente, dificuldades escolares, tanto de aprendizagem quanto comportamentais coexistem com o TDAH.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Inúmeros níveis elevados de atividade e de deficiência de atenção, na faixa normal para a idade da criança e sem qualquer comprometimento devem ser excluídos.
É muito difícil fazer a distinção entre essas características temperamentais e sintomas fundamentais de TDAH antes dos 3 anos de idade.
A avaliação da ansiedade em uma criança é muito importante. A ansiedade pode acompanhar o TDAH como sintoma ou como transtorno comórbido e se manifestar por meio de atividade excessiva ou facilidade para distração.
Não é incomum uma criança com TDAH se sentir desmoralizada e em alguns casos desenvolver sintomas depressivos.
Mania e TDAH compartilha muitas características básicas, como verbalização excessiva, hiperatividade motora e níveis elevados de distração.
A irritabilidade aparenta ser mais comum do que a euforia em crianças com mania.
Mania e TDAH podem coexistir, mas as crianças com transtorno bipolar I apresentam mais aumento e diminuição dos sintomas do que aquelas com TDAH.
Algumas características clínicas do TDAH são preditoras de mania futura.
Vários tipos de transtornos específicos da aprendizagem podem ser diferenciados de TDAH. Ex: uma criança pode ser incapaz de ler ou de fazer exercícios de matemática em razão de algum transtorno de aprendizagem, e não por falta de atenção.
CURSO E PROGNÓSTICO
O curso é variável.
Os sintomas persistem na adolescência em 60 a 85% dos casos e, na vida adulta, aproximadamente 60%.
Em alguns casos a hiperatividade pode desaparecer, embora persistam os problemas de déficit de atenção e do controle de impulsos.
Via de regra, a atividade excessiva é o 1º sintoma a ser remitido, e a distração o último.
Geralmente a remissão ocorre entre as idades de 12 a 20 anos. Ela pode ser acompanhada de uma vida adolescente e adulta produtiva, de relacionamentos interpessoais satisfatórios e de poucas sequelas significativas.
Entretanto, a maior parte dos pacientes tem remissão parcial e é vulnerável a comportamentos antissociais, bem como a transtornos por uso de substância e do humor.
Na maioria dos casos, os problemas de aprendizagem persistem durante toda a vida.
A maioria das crianças com TDAH tem alguma dificuldade social.
Desfechos ideais podem ser obtidos por meio de fatores como melhora no desempenho social das crianças, redução na agressividade e melhora na situação familiar o quanto antes.
TRATAMENTO
1. Farmacoterapia
Considerada o tto de 1ª linha para TDAH.
Os estimulantes do SNC são a 1ª escolha, pois tem maior eficácia e os efeitos colaterais geralmente são toleráveis.
Os estimulantes são contraindicados para uso em crianças, adolescentes e adultos com anormalidades e riscos cardíacos conhecidos.
Em jovens saudáveis, são seguras as preparações de liberação curta e sustentada de metilfenidato, de dextroanfetaminas e combinações de sais de dextroanfetaminas e anfetaminas.
As preparações mais recentes de metilfenidato incluem a Metilina, uma forma mastigável do medicamento, o D-enantiômero e sua forma de ação prolongada, o Focalin XR.
O foco principal dessas preparações é maximizar os efeitos-alvo e minimizar os efeitos adversos em indivíduos com TDAH com resposta parcial ao metilfenidato ou naqueles cuja dosagem tenha sido limitada pelos efeitos colaterais.
O Venvase é um pró-medicamento da dextroanfetamina que depende do metabolismo intestinal para atingir a forma ativa. É aprovado pela FDA para uso em crianças com idade igual ou superior a 6 anos.
O Venvase tem menor probabilidade de risco de abuso ou de overdose.
As estratégias atuais defendem a administração dos estimulantes de liberação sustentada uma vez ao dia, pela manha.
Os medicamentos não estimulantes incluem a atomoxetina, um inibidor da recaptação de norepinefrina. Tem uma tarja preta alertando sobre aumento potencial em pensamentos ou comportamentos suicidas, sendo importante monitorar esses sintomas em crianças com TDAH, da mesma forma que em crianças usando antidepressivos.
Descobriu-se que os alfa-agonista, incluindo a clonidina e a guanfacina, também são medicamentos eficazes no tto de TDAH.
TRANSTORNOS DE APRENDIZAGEM
Tipo de transtorno neuroevolutivo produzido por interações de fatores evolutivos e ambientais que influencima a capacidade cerebral de perceber ou processar de maneira eficiente informações verbais e não verbais.
Caracterizado pela dificuldade persistente nas habilidades acadêmicas de aprendizagem relacionadas a leitura, expressão escrita ou cálculos matemáticos, que começa logo no início da infância e é incompatível com a capacidade intelectual total de uma criança.
As habilidades acadêmicas que podem ser comprometidas incluem fluência na leitura de palavras e frases simples, expressão escrita e ortografia e cálculos e soluções de problemas matemáticos.
-TRANSTORNO ESPECÍFICO DA APRENDIZAGEM COM PREJUÍZO NA LEITURA-
Até 75% das crianças e adolescentes com transtorno da aprendizagem tem deficiência de leitura.
Caracteriza-se pela presença de fatores como dificuldade para reconhecer palavras, leitura lenta e inadequada, má compreensão do texto e dificuldades ortográficas.
Na população infantil, com frequência a deficiência de leitura é comórbida com outros transtornos, em particular o de déficit de atenção/hiperatividade.
Em geral, a deficiência de leitura é acompanhada por deficiências em outras habilidades acadêmicas, e dislexia continua sendo um termo alternativo para um padrão de dificuldade de leitura e ortografia.
EPIDEMILOGIA
Nos EUA, estima-se que 4 a 8% dos jovens tenham sido identificadoscom dislexia, englobando uma grande variedade de deficiências de leitura, ortografia e compreensão.
Garotos com deficiência de leitura são encaminhados para avaliação psiquiátrica com mais frequência que as garotas, devido a presença comórbida de TDAH e problemas com comportamentos disruptivos.
COMORBIDADE
O risco de incidência de deficiências adicionais de leitura, incluindo matemática e expressão escrita, é maior em crianças com dificuldades de leitura.
Os dados indicam que até 25% das crianças com deficiência de leitura podem ter TDAH comórbido.
ETIOLOGIA
Os dados obtidos em estudo cognitivos, de neuroimagens e genéticos indicam que a deficiência de leitura é um transtorno neurobiológico com uma grande contribuição genética.
Uma vez que, via de regra, o prejuízo na leitura inclui uma deficiência de linguagem, teoricamente o lado esquerdo do cérebro tem sido considerado o sítio anatômico desse tipo de disfunção.
Vários estudos sugeriram que o plano temporal no lado esquerdo do cérebro é menos assimétrico que o direito em crianças com transtornos da linguagem e transtorno específico da aprendizagem.
Padrões de fluxo sanguíneo temporal esquerdo durante as tarefas de linguagem são distintos entre crianças com e sem transtornos de aprendizagem.
DIAGNÓSTICO
Faz-se o diagnóstico de deficiência de leitura quando a capacidade de leitura estiver significativamente abaixo daquela esperada para crianças da mesma idade.
As características típicas incluem lembrar, evocar e fazer o sequenciamento e letras e palavras impressas, processar construções gramaticais sofisticadas e fazer inferências.
O insucesso escolar e a baixo autoestima resultante exacerbam o problema a medida que a criança se torna cada vez mais desgastada com a sensação de falha e dedica menos tempo ao foco no trabalho acadêmico.
 Testes psicoeducacionais são muito importantes para determinar esse tipo de deficiência.
A bateria diagnóstica inclui um teste ortográfico-padrão, composição, escrita, processamento e uso da linguagem oral, cópia de desenhos e avaliação do uso adequado do lápis.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Costumam ser identificadas em torno da idade de 7 anos (2ª série).
A dificuldade de leitura pode ser aparente entre estudantes nas salas de aula em que as habilidades de leitura sejam esperadas ainda na 1ª série.
As crianças eventualmente compensam o transtorno da leitura nas séries elementares pelo uso da memória e de inferências, sobretudo aquelas com nível elevado de inteligência.
Nessas circunstâncias, o transtorno pode não se tornar aparente até a idade de 9 anos (4ª série) ou mais tarde.
Crianças com deficiência de leitura cometem muitos erros na leitura oral. Esses erros caracterizam-se por omissões, adições e distorções de palavras.
Essas crianças tem dificuldade para distinguir entre letras impressas, caracteres e tamanhos, em particular aqueles que se distinguem apenas em relação à orientação espacial e ao comprimento das linhas.
A velocidade de leitura da criança é lenta, e em geral o nível de compreensão é mínimo.
A maior parte das crianças com incapacidade de leitura tem habilidade compatível com a idade para copiar textos escritos ou impressos, porém quase todas tem habilidades fracas para ortografia.
Os problemas associados incluem dificuldades linguísticas: discriminação e dificuldade para construir sequências de palavras de forma adequada.
As crianças mais velhas tendem a ficar deprimidas e irritadas, além de autoestima baixa.
Ao final da 1ª série, muitas crianças com problema na leitura aprendem a ler algumas palavras, mas na 3ª série é extremamente difícil acompanhar os colegas de classe sem intervenção educacional especial.
Em casos mais leves, quando a intervenção corretiva for instituída mais cedo, é possível que ela não seja necessária depois da 1ª ou 2ª série.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
As deficiências de leitura com frequência são acompanhadas de transtornos comórbidos, como transtorno da linguagem, incapacidade na expressão escrita e TDAH.
Os problemas de leitura devem ser diferenciados das síndromes de incapacidade intelectual nas quais a leitura, junto com a maioria das outras habilidades, está abaixo das expectativas para a idade cronológica da criança.
Os problemas auditivos e visuais devem ser excluídos com os testes de rastreamento. 
TRATAMENTO
Programas corretivos eficazes iniciam a partir do momento em que a criança aprende a associar letras e sons de uma forma precisa.
Essa abordagem fundamenta-se na teoria de que as deficiências básicas em problemas de leitura estão relacionadas com a dificuldade para reconhecer e lembrar as associações entre letras e sons.
Após o domínio dessas associações, a intervenção corretiva pode ser direcionada para componentes mais importantes da leitura, como sílabas e palavras.
O foco exato de qualquer programa de leitura somente pode ser determinado após a avaliação precisa das deficiências e fraquezas específicas da criança.
As estratégias positivas de exercícios de cópia incluem a formação de grupos de leitura pequenos e bem estruturados que ofereçam atenção individual e facilitem à criança pedir ajuda.
As abordagens de programas de instrução de leitura como o Orton Gillingham and Direct Instructional System for Teaching and Remediation (DISTAR) iniciam com foco em letras e sons individuais, avançam para o domínio de unidades fonéticas simples e, em seguida, misturam as unidades em palavras e frases.
A farmacoterapia não é indicada no transtorno da leitura, a menos que haja uma condição comórbida (i.e., ansiedade ou depressão) que contribua para o transtorno ou resulte dele.
-TRANSTORNO ESPECÍFICO COM PREJUÍZO NA MATEMÁTICA-
Crianças com dificuldades em matemática tem também dificuldade para aprender e lembrar os números, não conseguem lembrar fatos números básicos e são lentas e imprecisas nos cálculos.
4 grupos de habilidade com mau desempenho foram identificados no transtorno da matemática:
-Habilidades linguísticas (relacionadas a compreensão de termos matemáticas e a conversão de problemas escritos em símbolos matemáticos).
-Habilidades perceptivas (capacidade para reconhecer e entender símbolos e agrupamentos de ordens de números).
-Habilidades matemáticas (conhecimentos básicos de adição, subtração, multiplicação, divisão e acompanhamento do sequenciamento das operações básicas).
-Habilidades de atenção (copiar figuras com exatidão e observar os símbolos operacionais de forma correta).
Ao longo dos anos, vários termos foram utilizados, incluindo discalculia, transtorno aritmético congênito, acalculia, síndrome de Gertsmann e transtorno aritmético evolutivo.