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1 Atendimento de Pacientes Politraumatizados Professor: Paulo Roberto – Aula: X Teórica Letícia Moreira Batista Atendimento deve ser organizado/sistematizado Pré-hospitalar – Golden hour: Cidadão leigo, polícia rodoviária, corpo de bombeiros, resgate, SAMU Hospitalar: Pronto atendimento, hospital geral. Centro de trauma – idealmente Considerações: 3ª causa geral de mortalidade 1ª causa até 40 anos Mortalidade trimodal o Imediata: Até 30min o Precoce: Até 2h o Tardia: Após primeira semana Repercussões físicas, emocionais, sociais e econômicas Exige atendimento sistematizado No pré-hospitalar, considerar “start” quando houver múltiplas vítimas Vermelha: Socorro imediato, prioridade imediata: Trauma grave, dificuldade respiratória, trauma de crânio, hemorragia com choque, queimaduras severas etc Amarela: Fraturas, lesões torácicas ou abdominais sem choque, lesão de coluna ou queimaduras menores Verde: Prioridade tardia, vítimas deambulando, com lesões menores: MAS não devem ser consideradas isentas de lesão – Pode apresentar algum componente neurológico ou hemodinâmico, não identificado anteriormente Preta: Prioridade 0, óbito ou grande dificuldade para reanimação Importante: Isso deve ter uma reavaliação contínua – Há mudança de prioridade: Equipe deve estar atenta. Ex: Vermelho pode evoluir pra preto, assim como para amarelo. Avaliação primária e tratamento inicial: Risco imediato de vida Avaliação secundária: Exame completo Avaliação primária: ABCDE Monitorização + reavaliação o A: Via aérea + Proteção cervical – reavaliar o B: Ventilação – reavaliar o C: Circulação e condição hemodinâmica – reavaliar: Estratificar Glasgow, olhar as pupilas antes da intubação 2 o D: Neurológico – reavaliar o E: Exposição – reavaliar A – VIAS AÉREAS E COLAR CERVICAL: Existe lesão de coluna cervical? Existe obstrução de vias aéreas? Colar cervical em todos os pacientes (obs minha – Prof. Nilo falou diferente, aplica protocolo nexus antes de colocar e para retirar) Quando retirar? Regra canadense ATLS 10: consciente, mov os 4 membros e sem relato de dor na coluna cervical. Ideal: Exame de imagem da cervical Elevação do mento/tração da mandíbula Aspiração e retirada de corpos estranhos (com sondas rígidas) Ventilação com AMBU Estabelecer via aérea definitiva Quando? Se for sedar o paciente, calcule Glasgow! Proteção de vias aéreas: o Inconsciência o Fraturas faciais o Risco de aspiração e obstrução Necessidade de ventilação: o Apneia o Mecânica inadequada (tórax instável com respiração paradoxal é o protótipo) o Troca gasosa ineficiente Como? o Intubação oro/nasotraquel = IOT ASSISTIDA POR DROGAS + LIBERAÇÃO DE VIDEOLARINGOSCOPIA PARA IOT – ATLS 10 o Critotireoidostomia punção o Critotireoidostomia cirúrgica o Traqueostomia Material de aspiração: Devem estar disponíveis e funcionando (previamente testados) B – RESPIRAÇÃO (TROCA GASOSA) Como é a clínica do paciente? Como está sua oximetria de pulso? “Procuram-se os Vilões’: Pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax maciço, tamponamento cardíaco, lesões de arvores tráqueo-brônquica, tórax instável com contusão pulmonar não entra mais Oxigênio suplementar Toracocentese – 5º espaço intercostal anterior linha axilar média – ATLS 10 (Antes era 2º) Drenagem pleural – Drenos de menor calibre 28 e 32 Ventilação mecânica Laparotomia Pneumotórax Hipertensivo: DIAGNÓSTICO É CLÍNICO – Rx é dispensável Desvio de traqueia e mediastino para lado op Turgência jugular Cianose, dispneia intensa Choque ou PA muito baixa Fala entrecortada Conduta inicial: 3 Punção no 5º espaço intercostal, linha axilar média com jelco no 14 ou 16 = Descompressão imediata. Drenagem em selo d’agua Pneumotórax Aberto: A inspeção: Ferida torácica, orifício tem que superar 2/3 do orifício traqueal Ruído: Traumatopneia Conduta: Curativo de 3 pontos Drenagem em selo d’agua – Nunca no local da lesão Em casos mais graves, intubação + VM e correção cirúrgica da ferida Tórax instável / Contusão pulmonar: Movimento paradoxa do tórax, devido as múltiplas fraturas dos arcos costais É comum a associação com contusão pulmonar: hipóxia e dor importantes Existe assimetria e incoordenação no movimento torácico Essa assimetria pode estar ausente inicialmente, devido a espasmos da musculatura torácica (por causa da dor) Hemotórax Maciço: Perda >1,5 L na cavidade torácica Choque hipovolêmico Ventilação + Reposição de volume + Drenagem selo d’agua (esperado até 1000ml), se acima, considerar toracotomia C- CIRCULAÇÃO: Cor e temperatura da pele? Enchimento capilar? Pulso e pressão arterial? FAST Fluxo urinário Hemorragia extensa? Compressão e tamponamento Acesso venoso calibroso – ATLS 10 / intra-óssea (antes eram 2 acessos, hoje 1 calibroso basta) Coleta de sangue para exames – Coagulograma, tipo sanguíneo, BHCG (mulheres em idade térmica) Infusão rápida de ringer-lactato aquecido 39º? TCE não precisa mais – 1L + ácido tranexâmico 1g até 3h Transfusão de sangue – 1 + 1 + 1 ch/plasma/c plaquetas Hemostasia definitiva Hipovolemia? Choque cardiogênico D- EXAME NEUROLÓGICO: Exame de pupila Explorar a cabeça a procura de TCE e hemorragias (otorragias / olho de guaxinim, etc) Glasgow ou AVDN A = Alerta V = Verbal D = Dor S = Sem resposta E- EXPOSIÇÃO: Despir e realizar exame completo, inclusive dorso Evitar hipotermia: Aquecer soluções, proteger o paciente, controlar o ambiente Movimentos sincronizados Medidas auxiliares iniciais: Sondagem vesical/gástrica – fratura de base de crânio: CUIDADO 4 Radiografias tórax, pelve – mandatórias no trauma fechado, não se faz mais rx cervical!! Lavado peritoneal – Se não houver possibilidade do FAST USG abdominal Avaliação secundária: História o A - Alergia o M - Medicamentos o P – Prenhez o L – Líquidos e alimentos ingeridos o A – Ambiente: É a cinemática do trauma. Informações dos bombeiros, resgate ou leigos. Exame físico: FUNDAMENTAL QUE SEJA COMPLETO – Parte anterior, lateral, posterior o Exame físico minucioso, crânio-caudal o “Dedos e tubos em todos os orifícios.” Medidas auxiliares secundárias: Paciente instável? Não se leva o paciente para fazer uma TC, existe o momento adequado para isso! TC Estudos radiológicos complementares – cervical, extremidades, processo odontoide e coluna tóraxo-lombar Endoscopia USG (não é o FAST, aqui vai ser feita pelo médico radiologista) Tratamento definitivo: Estabilização inicial Diagnóstico especifico Conclusões e alertas: Ação continuada de reconhecimento de lesões primárias e possibilidades de complicações que o paciente pode apresentar secundariamente – Insuficiência renal, acidose, arritmia, etc... Praticar o ATLS
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