Ausculta Cardíaca

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Ausculta:
É a parte mais importante do exame cardiológico, o paciente deve está
em decúbito dorsal, a cabeceira a aproximadamente 30°.
O estetoscópio deve está em contato diretamente sobre a pele, após isso
deve ser iniciada uma “marcha” sobre o tórax, começando no ápice,
caminhando em direção a região paraesternal esquerda (foco pulmonar e
depois aórtico), ascendendo para o 2º EICE e posteriormente cruzando a
linha média. Auscultar também possíveis focos de irradiação de sopros.
Devemos também localizar os eventos auscultados no ciclo cardíaco,
através das seguintes denominações: holo (todo), proto (início), meso
(meio), tele (final); sistólico ou diastólico.
Devemos também nos atentar a regularidade do ciclo, o normal é o ritmo
ser regular, no qual as bulhas ocorrem em intervalos fixos. O ritmo
irregular pode ser irregularmente regular (Ex.: Extrassístole) ou
irregularmente irregular (Ex.: Fibrilação atrial).
Focos de ausculta
Bulhas cardíacas:
- Foco mitral (ápice):
Conseguimos auscultar B1 e B2, porém a B1 que corresponde ao
fechamento das valvas mitral e tricúspide é mais forte e melhor
auscultada que B2.
B3 e B4 também são auscultadas no ápice (são sempre diastólicas), só
que a B4 fica localizada antes mesmo de B1 e B3 logo após B2.
O som de B3 e B4 é conhecido como galope, devido à semelhança do
som do galope de um cavalo, por isso ao reconhecer esse som na
ausculta, se refere a B3 e B4.
- Foco aórtico e pulmonar (base):
Conseguimos auscultar B1 e B2, porém o foco que sobressai é B2,
principalmente se houver HAS e HAP.
Sobre a primeira bulha - B1:
- B1 representa o fechamento da valvas atrioventriculares (início da
sístole), a correta diferenciação de B1 e B2 deve ser feita com base na
palpação do pulso carotídeo, sendo sua ascensão concomitante a B1
(você palpou o pulso e ouviu o som, esse som representa B1).
- B1 se subdivide em componentes tricúspide e mitral, com o
fechamento da tricúspide sendo ligeiramente posterior ao da mitral. Essa
distinção costuma ser imperceptível ao ouvido humano, sendo às vezes
notada no foco tricúspide (região paraesternal,4º ou 5º EICE [obs: o prof
nunca conseguiu distinguir]).
- Hiperfonese de B1: Estenose mitral, síndromes hipercinéticas. Ex:
hipertiroidismo.
Hipofonese de B1: Obesidade, tórax musculoso, tórax em tonel (DPOC),
miocardiopatias, estenose mitral muito avançada.
Sobre a segunda bulha - B2:
- B2 representa o fechamento das valvas ventrículoarteriais (início da
diástole, é a soma de dois componentes: o aórtico (A2) e o pulmonar
(P2), com o P2 sucedendendo o A2. Em geral, essa distinção é nítida,
facilitada pela inspiração.
- Hiperfonese de B2:
- A2: HAS
- P2: HAP
- Hiporfonese de B2: Distanciamento (obesidade, DPOC), fatores que
reduzem a pressão dos vasos distais aos ventrículos (hipotensão arterial
regurgitação ou estenose aórtica). Duas importantes causas da
hipofonese de B2 são: enfisema pulmonar e tamponamento cardíaco
(tríade de Beck: sinais - hipofonese de bulhas, turgência jugular,
hipotensão arterial).
Tamponamento cardíaco é o acúmulo de sangue no pericárdio com
volume e pressão suficientes para prejudicar o enchimento cardíaco, o
único tratamento é a drenagem, pode ser causado por diversos fatores.
Desdobramento de B2:
- Desdobramento fisiológico: o fechamento da valva aórtica
ocorre primeiro. Durante a inspiração, há aumento do retorno
venoso (prolongamento da diástole) e recrutamento de novos
vasos na microcirculação pulmonar (pressão transmitida a
artéria pulmonar torna-se menor), de maneira que a valva
pulmonar se feche ainda mais tardiamente. Obs: só se escuta
em 40% das pessoas.
Na ausculta cardíaca escutamos o “TUM-TA-TUM-TA”, “TUM” da
1º bulha e “TA” da 2º bulha.
Assim, na inspiração, ausculta-se uma segunda bulha
“desdobrada” e na expiração B2 permanece como um único
som. No desdobramento em vez de escutar só o “TUM-TA”
(expiração), você escutar o “TUM-TRA” (inspiração), o
desdobramento é melhor auscultado no foco pulmonar e
aórtico.
- Acentuação do desdobramento fisiológico: é uma condição
patológica, A2 e P2 ficarão ainda mais afastados na inspiração
e também estarão na expiração, embora menos. Decorre de um
atraso ainda mais significativo no fechamento da valva
pulmonar. Ex.: Bloqueio de ramo direito (BRD) e insuficiência
mitral (nessa valva aórtica, A2 fecha mais precocemente).
- Desdobramento paradoxal: Quem se atrasa nesse caso é
componente o aórtico. Portanto, na inspiração se ausculta um
som único, uma vez que o componente pulmonar também se
atrasa um pouco nessa última. O que indica o
desdobramento paradoxal é o duplo som de B2 na
expiração, tendo como principais causas bloqueio de ramo
esquerdo e estenose aórtica.
- Desdobramento fixo: Nesse caso, B2 terá um duplo som
tanto na inspiração quanto na expiração. O que o
diferencia do desdobramento fisiológico é que os intervalos
entre cada componente, na inspiração e expiração, são iguais. A
principal causa dessa patologia é a CIA - comunicação
interatrial, onde a pressão é igualada em ambos os lados do
coração.
Ilustração do desdobramento de B2
-Bulhas acessórias:
São sons graves melhor detectados com a campânula do estetoscópio,
são encontradas somente no ápice ou na região paraesternal esquerda
baixa (foco tricúspide), não devendo ser confundidos com o
desdobramento de B2. São sempre diastólicas.
Sobre a terceira bulha - B3:
Ocorre na transição do componente rápido do esvaziamento atrial para o
lento, logo após B2. Retrata falência ventricular, refletindo aumento de
complacência do ventrículo. Podendo ser formada a direita quando
houver falência de VD. A B3 é um critério de diagnóstico para a
insuficiência cardíaca, pois auscultar B3 no adulto sempre indica
uma patologia.
Sobre a quarta bulha - B4:
Tem origem a partir da contração atrial, ocorrendo logo antes de B1.
Reflete diminuição da complacência do ventrículo, o que ocorre po
exemplo na hipertrofia de VE, como consequência da HAS ou de outras
doenças.
Ritmo de galope: é quando o paciente tem B3 e B4, e ainda se apresenta
taquicárdico - FC >100bpm.
O som de B3 e B4 são juntos quando houver hipertrofia e ao mesmo
tempo dilatação (ritmo de galope), o paciente está muitas vezes
descompensado.
Estalidos e cliques:
São sons mais agudos e audíveis com o diafragma do estetoscópio.
Estalidos:
O estalido é auscultado logo após B2, pois o evento valvar logo após
fechamento das valvas semilunares é a abertura das atrioventriculares
(o estalido corresponde a abertura das valvas mitral e tricúspide).
São tipicamente encontrados em pacientes com estenose mitral, dando
informações sobre a gravidade da estenose: estalidos mais precoces são
mais comuns em lesões mais avançadas.
O estalido ocorre na diástole.
Cliques:
O clique por sua vez ocorre na sístole e não na diástole, logo após B1, já
que o fechamento das valvas atrioventriculares precede a abertura das
semilunares. São chamados cliques ejetivos. São encontrados em valva
aórtica bicúspide, estenose pulmonar e dilatação do tronco da artéria
pulmonar (são patologicos).
- Clique mesossistólico: Não é ejetivo, ocorre no meio da sístole, mais
audíveis na borda paraesternal esquerda. Ocorre por tensão do aparelho
valvar e subvalvar mitral, em pacientes com prolapso mitral. Vem logo
antes do sopro de regurgitação encontrado nesses pacientes.
Esquema dos cliques e estalidos