anamnese-ocupacional

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ANAMNESE OCUPACIONAL 
 
 
Empresa  
Nome: 
Endereço completo: 
 
 
Identificação do trabalhador  
Nome: Sexo: ☐M ☐F 
Data de Nascimento: / / Idade:     anos 
Renda individual (SM): 
( ) 1até 3 ( ) 3 a 5 
( ) 5 a 10 ( ) >10 
Escolaridade: ( )analfabeto 
( )Fund. Inc. ( )Fund. Comp. 
( )Méd. Inc ( )Méd. Comp. 
( )Sup. Inc. ( )Sup. Comp. 
Estado Civil: 
( )solteiro(a) ( )casado(a) 
( )viúvo(a) ( )divorciado(a) 
( )União estável ( )outro 
Endereço completo: 
Telefone:       Portador de deficiência habilitado/PDH ☐ Beneficiário Reabilitado/BR ☐ Não Aplicável ☐ 
Naturalidade:      UF: Data de admissão:      /     /      
RG:       CPF:       
 
 
Informações sobre o atendimento atual 
Data : / / Tipo de atendimento: 
( ) PCMSO ( ) PPRA/PCMSO integrados ( ) PCMAT/PCMSO integrados ( ) atendimento avulso 
Tipo de exame: ( )Admissional ( )Periódico ( )Mudança de função ( )Retorno ao trabalho ( )Demissional ( )Especial 
 
 
ANAMNESE OCUPACIONAL 
História Ocupacional Pregressa 
Empresa Setor Cargo e Função Período 
Riscos 
Ocupacionais 
EPI /EPC 
 
 
 ☐Não ☐Sim 
Especificar:________________ 
_________________________
_ 
 
 ☐Não ☐Sim 
Especificar:________________ 
_________________________
_ 
 
 ☐Não ☐Sim 
Especificar:________________ 
_________________________
_ 
Observações: 
 
 
 
 
História Ocupacional Atual 
Setor:       Cargo:       Função: 
Tempo na Função:    anos    meses Mudou de Função desde o último exame? ☐Não ☐Sim 
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Regime de Trabalho: ☐ Turno ☐Diurno ☐ Noturno ☐ Variável 
Descrição das atividades desenvolvidas: 
O que faz? 
 
Como faz? 
 
Com que produtos e instrumentos? 
 
Quanto faz? 
 
Onde? 
 
Em que condições? 
 
Há quanto tempo? 
 
 Como se sente e o que pensa sobre seu trabalho? 
 
Conhece outros trabalhadores com problemas semelhantes aos seus?  
 
Obs.: 
 
 
Risco ocupacional presente no ambiente de trabalho​: Especificar 
Químicos:  ☐ Gases ☐ Poeiras ☐Névoas ☐Vapores ☐Fumos ☐ 
Solventes ☐ Hidrocarbonetos ☐ Cimento ☐ Ácidos ☐ 
Álcalis 
 
Físicos:  ☐ Ruído ☐ Radiações Ionizantes ☐ Radiações não 
ionizantes ☐Vibração ☐ Frio☐ Calor ☐ Umidade 
 
Biológicos:  ☐ Vírus ☐ Fungos ☐ Bactérias ☐ Protozoários 
☐ Parasitas 
 
Ergonômicos:  ☐ Posturas Inadequadas ☐ Movimento Repetitivo 
☐ Mobiliário Inadequado ☐Esforço Físico 
☐ Iluminação Inadequada 
 
Acidentes/Mecânicos:  
EPI/EPC:  
Quais: 
 
 
 
Acidente de Trabalho/Doença Ocupacional: ​☐ Sim ☐ Não 
☐ Acidente Típico ☐Acidente de Trajeto ☐Doença Ocupacional Período Ocorrido (provável) ______mês/ ______ano 
Houve afastamento?: ☐ Sim ☐ Não Tempo de Afastamento ____ 
Houve Emissão de CAT? ☐ Sim ☐ Não Houve Encaminhamento ao INSS? ☐ Sim ☐ Não 
Descrição:      
 
 
 
 
ANAMNESE CLÍNICA 
 
Antecedentes Mórbidos: Assinalar X em caso afirmativo e detalhar no campo observações  
Viroses da Infância ☐ Traumas ☐ Patologias do Ap. Genito-urinário ☐ 
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Hipertensão ☐ Patologias do Sist. Hematológico ☐ Patologias do Sistema Nervoso ☐ 
Diabetes ou glicemia elevada ☐ Patologias do Sist. Osteomuscular ☐ Patologias Psíquicas ☐ 
Dislipidemia ☐ Asma ☐ Hepatite ☐ 
Obesidade ☐ Rinite ☐ Hérnia ☐ 
Patologias da Tireóide ☐ Outras Patologias do Ap. Respiratório ☐ DST ☐ 
Alergias ☐ Patologias do Ap. Gastrointestinal ☐ Neoplasia ☐ 
Internamentos clínicos ☐ Varizes de membros inferiores ☐ Hanseníase ☐ 
Cirurgias ☐ Doenças do Ap. Cárdio-Vascular ☐ Outros ☐ 
Hemotransfusões ☐ ☐ ☐ 
Uso de medicação: ☐ Não ☐ para HÁS ☐ para Diabetes ☐ para colesterol alto 
☐ para obesidade ☐ Usa outra medicação Especificar: 
Situação Vacinal: 
Anti-Tetânica: ☐Esquema Vacinal Completo ☐Esquema Vacinal Incompleto ☐ Necessidade de Dose de Reforço 
Outras de interesse ocupacional ou de saúde pública (Especificar): 
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________ 
 
☐Esquema Vacinal Completo ☐Esquema Vacinal Incompleto ☐ Necessidade de Dose de Reforço 
Observações:       
 
 
 
Antecedentes Ginecológicos e Obstétricos (​este módulo só poderá aparecer em pacientes do sexo feminino​): 
Menarca aos      anos. Ciclos Menstruais: ☐ Regulares ☐ Irregulares 
Número de Gestações:       Número de Partos:       Número de Abortos:       
Utiliza método contraceptivo: ☐ Não ☐Sim: Especificar       Data da última menstruação 
     /     /      
Observações:       
 
 
 
Antecedentes Familiares 
Patologia 
Grau de 
Parentesco 
Patologia 
Grau de 
Parentesco 
☐ Hipertensão ☐ Patologias Psiquiátricas 
☐ Diabetes ☐ Patologias do Sist.Respiratório 
☐ Cardiopatia ☐ História de Atopia 
☐ Infarto ☐ Tuberculose 
☐ Acidente Vascular Cerebral (derrame) ☐ Neoplasias 
☐ Patologia de Tireóide ☐ Outros 
☐ Patologia do Sist. Nervoso 
Observações: 
 
 
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Hábitos de Vida 
Tabagismo: 
 
☐ Não Fumante 
☐Fumante 
Fuma há       anos 
Quantidade:       unidades/dia 
☐ Ex Fumante 
Fumou durante       anos 
Abstêmio há      semanas( )meses( )anos( ) 
Quantidade:       unidades/dia 
Uso de bebidas alcoólicas: 
☐ Nunca 
 
 
☐ Sim 
Bebe há       anos 
Consumo/ 2 últimas semanas:       
Tipo de Bebida: 
☐ Atualmente não 
Abstêmio há      semanas( )meses( )anos( ) 
Bebeu durante       anos 
Consumo/semana:       
Tipo de Bebida: 
Uso de outras drogas: ☐Não ☐ Sim - Qual (is)       
Atividade Física​: ☐Nenhuma ou esporádico ( sedentário) ☐ Ativo ( 30 minutos/5 vezes semana) 
Especificar: 
Alimentação: Dieta Especial: ☐ Não ☐ Sim Especificar: 
Dieta rica em Gordura: ☐Não ☐ Sim (​≥​5 vezes/semana) 
Dieta pobre em Fibra: ☐Não ( ingere diariamente ) ☐ Sim ( ingere ​<​ 1 vez/dia) 
Sal (Extra) Adicional: ☐ Não ☐ Quase sempre ☐ Sempre 
Ritmo de sono: ☐ Normal ☐ Alterado Especificar:       
Lazer: ☐ Nunca ☐ Esporadicamente ☐Frequentemente Especificar: 
 
 
História Clínica Atual 
Queixas atuais:  
 
 
 
 
 
 
Interrogatório Sistemático N  A  N  A 
Sistema Respiratório ☐ ☐ Sistema Osteoarticular ☐ ☐ 
Sistema Cárdio-Vascular ☐ ☐ Sistema Nervoso ☐ ☐ 
Sistema Genito-urinário ☐ ☐ Outros ☐ ☐ 
Sistema Digestivo ☐ ☐ 
N = Normal A = Alterado 
Observações: 
 
 
EXAME CLÍNICO 
 
Dados Vitais  FC:       bat/min PA1:       x       mmHg PA2:       x       mmHg 
Peso :       Kg Altura:       cm IMC:      Kg/cm​2 
FR:       inc. resp./min Temp: ºC Circ. Abdominal: cm 
 
Exame Segmentar: ​(N= Normal A= Alterado Ø= Não examinado) 
 N  A  Ø  N  A  Ø 
01. Aspecto Geral ☐ ☐ ☐ 11. Abdome ☐ ☐ ☐ 
02. Marcha ☐ ☐ ☐ 12. Tórax/ Mamas ☐ ☐ ☐ 
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03. Mucosas ☐ ☐ ☐ 13. Vasos Periféricos ☐ ☐ ☐ 
04. Pele e Fâneros ☐ ☐ ☐ 14. Sistema Cárdio-Vascular ☐ ☐ ☐ 
05. Tecido Subcutâneo ☐ ☐ ☐ 15. Sistema Respiratório ☐ ☐ ☐ 
06. Cabeça (olhos, nariz, ouvidos) ☐ ☐ ☐ 16. Sistema Genito-urinário ☐ ☐ ☐ 
07. Pescoço ☐ ☐ ☐ 17. Sistema Músculo-Esquelético ☐ ☐ ☐ 
08. Gânglios ☐ ☐ ☐ 18. Sistema Nervoso ☐ ☐ ☐ 
09. Boca e Dentes ☐ ☐ ☐ 19. Extremidades ☐ ☐ ☐ 
10. Orofaringe ☐ ☐ ☐ 20. Psiquismo ☐ ☐ ☐ 
Descrição:       
 
 
 
 
 
EXAMES DE AUXÍLIO DIAGNÓSTICO 
 
Exame  Data  Resultado 
Conclusão 
(Normal/Alterado) 
 
Acuidade Visual 
  /  /   
  
      ☐ N ☐ A 
 
Audiometria 
  /  /   
  
      
☐ N ☐ A 
 Ouvido Direito ☐ N Ouvido Esquerdo ☐ N 
 ☐ Rebaixamento auditivo nas 
 freqüências 250Hz e/ou 6000Hz 
 e/ou 8000Hz 
 ☐ Rebaixamento auditivo nas 
 freqüências 250Hz e/ou 6000Hz 
 e/ou 8000Hz 
 ☐ Perda auditiva condutiva ☐ Perda auditiva condutiva 
 ☐ Perda auditiva mista ☐ Perda auditiva mista 
 ☐ Perda auditiva sensorioneural: ☐ Perda auditiva sensorioneural: 
 ☐ sugestiva de PAIRO ☐ sugestiva de PAIRO 
 ☐ não - sugestiva de PAIRO ☐ não - sugestiva de PAIRO 
Gerenciamento 
audiométrico 
 
 
Exames toxicológicos 
Fenol urinário   /  /   
  
      ☐ N ☐ A 
Ácido hipúrico urinário   /  /   
  
      ☐ N ☐ A 
Ac metil hipúrico urinário   /  /   
  
      ☐ N ☐ A 
ALAU urinário   /  /   
  
      ☐ N ☐ A 
Chumbo sanguíneo   /  /   
  
      ☐ N ☐ A 
Outros   /  /   
  
      ☐ N ☐ A 
 
Radiografias 
Radiografia do Tórax   /  /   
  
      ☐ N ☐ A 
Outras 
 
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Espirometria 
  /  /   
  
      ☐ N ☐ A 
 
ECG 
  /  /   
  
      ☐ N ☐ A 
 
EEG 
  /  /   
  
      ☐ N ☐ A 
 
Dinamometria 
  /  /   
  
      ☐ N ☐ A 
 
Outros   /  /   
  
      ☐ N ☐ A 
   /  /   
  
      ☐ N ☐ A 
   /  /   
  
      ☐ N ☐ A 
   /  /   
  
      ☐ N ☐ A 
   /  /   
  
      ☐ N ☐ A 
Observações:       
 
 
 
Exames de análises clínicas 
Exame  Ocupacional  Data  Resultado  Conclusão 
(Normal/Alterado) 
Hemograma ☐S ☐ N   /  /           ☐ N ☐ A 
Glicemia ☐S ☐ N   /  /           ☐ N ☐ A 
Colesterol Total ☐S ☐ N   /  /           ☐ N ☐ A 
LDL ☐S ☐ N   /  /           ☐ N ☐ A 
HDL ☐S ☐ N   /  /           ☐ N ☐ A 
Triglicérides ☐S ☐ N   /  /           ☐ N ☐ A 
Uréia ☐S ☐ N   /  /           ☐ N ☐ A 
Creatinina ☐S ☐ N   /  /           ☐ N ☐ A 
TGO/AST ☐S ☐ N   /  /           ☐ N ☐ A 
TGP/ALT ☐S ☐ N   /  /           ☐ N ☐ A 
Gama GT ☐S ☐ N   /  /           ☐ N ☐ A 
Parcial de urina ☐S ☐ N   /  /           ☐ N ☐ A 
Parasitológico de fezes ☐S ☐ N   /  /           ☐ N ☐ A 
 ☐S ☐ N   /  /           ☐ N ☐ A 
 ☐S ☐ N   /  /           ☐ N ☐ A 
 ☐S ☐ N   /  /           ☐ N ☐ A 
 ☐S ☐ N   /  /           ☐ N ☐ A 
 ☐S ☐ N   /  /           ☐ N ☐ A 
Observações:       
 
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS: 
Condição Clínica CID 10 (tabela) 
            
            
            
 
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CONCLUSÃO: 
☐ Apto ☐ Apto com restrições:______________________________________________________ 
☐ Inapto Temporário ☐ Inapto Definitivo 
☐ Exame não concluído 
Observações:       
 
 
 
CONDUTA: 
☐ Emissão do ASO ☐ Encaminhamento para especialista 
☐ Deverá retornar para atendimento após       dias ☐ Investigação de nexo causal 
☐ Emissão de CAT ☐ Outra. Especificar: _________________________ 
 
 
Recomendações educativo-preventivas:  
( ) Seguir orientações sobre hábitos 
 saudáveis de vida de acordo com folhetos 
 explicativos recebidos do . 
( ) Medir a pressão arterial com mais freqüência 
( ) Praticar exercícios físicos regularmente 
( ) Aumentar a atividade física gradativamente, 
 até chegar a pelo menos, 30 minutos ao dia , 
 5 dias na semana 
( ) Reduzir a ingestão de sal 
( ) Reduzir a ingestão de gorduras 
( ) Reduzir a ingestão de doces, massas, pães, 
 bolos 
( ) Aumentar a ingestão de vegetais, frutas e 
fibras 
( ) Usar medicação conforme prescrição médica 
( ) Repetir exames 
( ) Evitar o hábito de fumar 
( ) Abandonar o hábito de fumar 
( ) Reduzir o consumo de bebidas alcoólicas 
( ) Não ingerir bebidas alcoólicas 
( ) Aumentar a ingestão de líquidos 
( ) Fazer controle da glicemia 
 
( ) Evitar contato com animais domésticos 
( ) Evitar contato com poeira doméstica 
( ) Não realizar esforço físico intenso 
( ) Não realizar tarefas que exijam flexão da coluna 
( ) Usar protetor auricular em ambientes ruidosos 
( ) Usar máscara em atividades com exposição a 
 poeiras 
( ) Usar luvas de proteção 
( ) Usar óculos de segurança 
( ) Fazer acompanhamento médico 
( ) Evitar exposição ao sol 
( ) Uso de protetor solar 
( ) Outras 
___________________________________________ 
___________________________________________ 
 
 
 
Local: ___________________________________ Data de conclusão do exame:____/____ /___ 
 
 
________________________________ 
Assinatura do médico examinador 
CRM – 
 
_________________________________ 
Assinatura do médico coordenador 
CRM – 
_____________________________________ 
Assinatura do enfermeiro/auxiliar 
enfermagem 
COREN - 
 
____________________________________ 
Assinatura do empregado 
 
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