Trombose Venosa Profunda - Patologia + Radiologia

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TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
http://www.sbacv.org.br/lib/media/pdf/diretrizes/trombose-venosa-profunda.pdf
A trombose venosa profunda (TVP) caracteriza-se pela formação de trombos dentro de veias profundas, com obstrução parcial ou oclusão, sendo mais comum nos membros inferiores – em 80 a 95% dos casos e provocando sintomas como inchaço e dor. 
Os trombos podem se formar quando há alteração da função endotelial/lesão endotelial, hipercoagulabilidade ou alteração do fluxo sanguíneo (estase/turbulência) no vaso.
O quadro clínico, quando presente, pode consistir de: dor, edema (geralmente assimétrico), eritema, cianose, dilatação do sistema venoso superficial, aumento de temperatura, empastamento muscular e dor à palpação
Classificação 
A TVP nos membros inferiores é dividida, simplificadamente, segundo sua localização: 
 Proximal - quando acomete veia ilíaca e/ou femoral e/ou poplítea. 
 Distal - quando acomete as veias localizadas abaixo da poplítea.
Varizes e Trombose Venosa 
As varizes podem causar trombose venosa superficial, cujos problemas são edema crônico, dor nas pernas e lesões tróficas da pele, como úlceras e hiperpigmentação (úlceras de estase associadas a micro-hemorragias com depósito de hemossiderina nos histiócitos dérmicos – seta amarela). Mas normalmente não há risco de embolia na trombose venosa periférica.
A lesão representada na imagem corresponde a úlcera de estase derivada de deficiência na drenagem venosa periférica do membro.
Locais de formação dos trombos 
Os trombos são compostos por fibrina e elementos figurados do sangue e podem se formar no sistema arterial, venoso, coração e na microcirculação. Os arteriais formam-se num sistema de alta pressão e fluxo e compõem-se, principalmente, de plaquetas e fibrina. Os venosos formam-se em áreas de estase, são ricos em hemácias, fibrina e pobres em plaquetas.
Complicações graves da TVP
http://publicacoes.cardiol.br/abc/1996/6703/67030013.pdf
http://conceptsinvasculartherapies.com/pdf/2017/FridaySessions/FriS41700-PhlegmasiaCeruleaDolensisaLimbThreateningProblem-Bhende.pdf
O termo flegmasia alba dolens refere-se a palidez e edema do membro causada pela associação da trombose venosa de extremidades e espasmo arterial. O edema pode aumentar de intensidade e placas azuladas surgem na pele. Nesse caso ocorre trombose apenas das principais veias profundas, mas ainda existe fluxos por outros meios, ou seja a drenagem venosa está diminuída, mas ainda presente através dos canais superficiais.
 
Flegmasia cerulea dolens é aplicada ao caso raro de marcado edema e cianose de extremidades. A cianose é secundária a severidade da oclusão venosa, envolvendo, geralmente, os vasos da coxa, veia safena e comunicantes. O edema pode ser de tal intensidade que impede o fluxo arterial e causa isquemia. A apresentação é dramática, com dor, cianose, edema e petéquias hemorrágicas. Ocorre oclusão completa do sistema profundo e superficial. 
 
A Gangrena venosa é uma lesão tecidual irreversível que pode ser decorrente dessas já citadas. Nela ocorre completa oclusão do sistema de drenagem, além de afetar o suprimento arterial, causando isquemia e posterior morte tecidual. 
 
Prevenção de TVP 
O ideal é prevenir, existem atualmente diferentes meios para isso: Uso de meias elásticas, deambulação precoce, utilização de bota pneumática são modos de profilaxia não farmacológica de TVP. O uso de anticoagulantes injetáveis (profilaxia medicamentosa) geralmente também é indicado (excetuando-se em casos de sangramento ativo e distúrbios hemorrágicos graves).
Diagnóstico de TVP
Às vezes, a doença permanece assintomática no corpo, dificultando o diagnóstico clínico. Por isso, o exame mais recomendado é a USG com Doppler.
Utiliza-se a ultrassonografia em tempo real para avaliar a ausência ou presença de compressibilidade das veias e a ecogenicidade intraluminal.
Diferentemente da condição normal, na qual ao comprimir a veia com o transdutor ela colaba, na veia que apresenta trombo no interior ao comprimir não observa – se um colabamento. 
Na USG abaixo é possível visualizar a presença de trombo (seta vermelha) hipoecogenico no interior da veia. Presença de trombos como esse aumentam o risco de Tromboembolismo Pulmonar.
Vale ressaltar que esse trombo da USG é parcial, pois não está ocluindo totalmente o vaso.
*O Dopller é fundamental, pois o trombo quanto mais agudo mais hipoecoico, consequentemente alguns trombos irão aparecer muito semelhantes ao sangue, podendo passar despercebidos sem o auxílio do Dopller. 
**Apenas trombos venosos podem desenvolver TEP, trombos arteriais deslocam – se para periferia, podendo causar necrose nas regiões em que ele bloquear o fluxo sanguíneo. 
Destino do Trombo 
Se um paciente sobrevive à trombose inicial, nos dias a semanas subsequentes, os trombos são submetidos a alguma combinação dos quatros eventos seguintes:
- Propagação: Os trombos acumulam plaquetas e fibrinas adicionais, podendo levar a obstrução do vaso.
- Embolização: Os trombos desalojam-se e percorrem outros locais na vasculatura.
- Dissolução: A dissolução é o resultado da fibrinólise, que pode conduzir a uma rápida diminuição e desaparecimento total dos trombos recentes. Em contrapartida, a extensa deposição de fibrina e a ligação cruzada nos trombos mais velhos os tornam mais resistentes à lise. Essa distinção explica a razão da administração terapêutica de agentes fibrinolíticos, como o t-PA (p. ex., no caso da trombose coronariana aguda) ser efetiva apenas quando administrada nas primeiras horas após um episódio trombótico.
- Organização e recanalização: Os trombos mais velhos tornam-se organizados pela entrada de células endoteliais, células do músculo liso e fibroblastos. Ocasionalmente, há formação dos canais capilares que reestabelecem, embora em grau variável, a continuidade do lúmen. Ainda que os primeiros canais capilares não possam restaurar de forma significativa o fluxo dos vasos obstruídos, a recanalização continuada pode converter um trombo em uma pequena massa de tecido conjuntivo que se incorpora à parede do vaso. Eventualmente, com a remodelação e a contração dos elementos mesenquimais, apenas um nódulo fibroso pode permanecer para marcar o local original do trombo. Às vezes, os centros dos trombos sofrem digestão enzimática, presumivelmente como um resultado da liberação de enzimas lisossômicas dos leucócitos e plaquetas recrutados. No contexto de uma bacteremia, tais trombos podem tornar-se infectados, produzindo massa inflamatória que provoca erosão e enfraquece a parede do vaso. Se não controlado, esse evento pode resultar em uma aneurisma micótico.
O corte histológico abaixo mostra o processo de recanalização na imagem da direita: