ABORDAGEM DA CRIANÇA GRAVE (POR REBECA ZILLI)

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ABORDAGEM DA CRIANÇA GRAVE 
 POR 
 
Rebeca Zilli 
Uma abordagem sistemática à uma criança gravemente enferma consiste em 
1. avaliação inicial: momento em que se identifica se a criança está grave ou não (15s); 
2. avaliação primária: se está grave, início correção apropriada das situações ameaçadoras; 
3. avaliação secundária: uma vez estabilizada, faço a complementação de informações (clínico e EF); 
4. avaliação diagnóstica: parto para exames complementares (quando necessário). 
Portanto a sequência de avaliação deve ser AVALIAR ► IDENTIFICAR ► INTERVIR ► REAVALIAR 
 
IMPRESSÃO INICIAL 
É a primeira observação ao examinar a criança nos segundos iniciais e vai se 
basear no TAP (triângulo de avaliação pediátrica). Ao bater o olho na criança já 
avalio sua aparência, o esforço respiratório e a circulação (observo pela cor). 
Comprometimento em qualquer uma das situações analisadas, a criança é tida como 
potencialmente grave e deve ser avaliada de forma sistematizada. 
● identificando situações ameaçadoras: 
 NÍVEL DE CONSCIÊNCIA: tocar no ombro da criança ou calcanhar do bebê e chamar 
 ● se não responsiva, solicito ajuda e avalio respiração e circulação 
RESPIRAÇÃO E CIRCULAÇÃO: avalio simultaneamente em no máximo 10s 
 ● elevação de tórax para respiração 
 ● pulso braquial para bebês até 1 ano 
 ● pulso carotídeo ou femoral para maiores de 1 ano 
 ● circulação observo pela cor do paciente 
Além de observar se a criança está consciente e com respiração e circulação presente, há uma mnemônica 
que ajuda a memorizar outros sinais importantes ao se tratar de aparência: 
TÔNUS 
 INTERATIVIDADE 
CONSOLABILIDADE 
OLHOS 
FALA OU CHORO 
 
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA 
Se a criança apresentou situação ameaçadora de vida, início suporte básico de vida. 
Se a criança não apresenta situação ameaçadora de vida, prossigo com a avaliação primária, que vai 
fazer abordagem no modelo ABCDE: 
 
● Avaliar patência da via aérea: faço isso observando movimento de tórax, ausculta de sons, percepção 
de fluxo de ar, sinais de esforço respiratório, sons inspiratórios anormais ou ausência de sons (apesar do 
esforço respiratório- obstrução total); esses três últimos são sinais de obstrução. 
● Desobstrução de via aérea: 
MEDIDAS SIMPLES: 1. criança consciente→ eleva cabeceira (posicionamento) 
 2. criança inconsciente→ virar de lado, elevar queixo, inclinação de cabeça 
 se houver suspeita de trauma cervical, apenas anteriorizar a mandíbula. 
 3. aspirar nariz e orofaringe 
 4. colocação de dispositivo de via aérea→ cânula de Guedel 
 5. técnicas de alívio de obstrução total em paciente consciente 
 
esforço respiratório 
< 1 ano: 5 pancadas nas costas seguidas de 5 compressões torácicas 
>1 ano: compressões abdominais 
 
MEDIDAS AVANÇADAS: 1. IOT ou mascara laríngea 
 2. aplicação de pressão positiva contínua em vias aereas (CPAP) 
 3. remoção de corpo estranho 
 4. cricotireoidostomia 
 5. RCP→ se suspeito de obstrução total e paciente está inconsciente 
 
Uma vez resolvido ou controlado um eventual problema encontrado em A, passo para B. 
 
Nesta etapa será feita uma avaliação da respiração da criança, verificando: 
● Frequência respiratória 
valores normais 
IDADE FREQUÊNCIA 
bebês 30-53 irpm 
1ª infância 22-37 irpm 
pré escolar 20-28 irpm 
escolar 18-25 irpm 
adolescente 12-20 irpm 
 
 Contagem da FR: bebês→ contar por pelo menos 30s, pois podem haver pausas durante o sono. 
 crianças→ contar com a criança em repouso; não agitá-la. 
Taquipneia (anormalidade): é geralmente o primeiro sinal de desconforto respiratório em crianças. 
 Se não estiver associada à esforço respiratório, pode não ser de causa respiratória. 
 até 2 meses→ FR > 60 irpm 
 2m à 1 ano→ FR > 50 irpm 
1 a 4 anos→ FR > 40 irpm 
Bradipneia (anormalidade): é geralmente resultado de fadiga muscular após esforço respiratório, 
mas pode estar associada à outras condições como lesão de SNC, hipóxia, choque grave, 
hipotermia, medicamentos, doenças musculares. 
Padrão irregular (anormalidade): é geralmente associado à problemas neurológicos; gasping ou 
respiração alta seguida de apneia são sinais que requerem avaliação urgente. 
 
● Esforço respiratório 
Para identificar se uma criança está fazendo esforço respiratório, devo avaliar se há batimento de asa 
nasal, retrações, maneios da cabeça e respiração paradoxal. 
Considero retrações leves/moderadas quando são subcostal, subesternal e intercostal; considero 
retrações graves quando estas ocorrem supraclavicular, supraesternal e esternal. Isso se dá pois a retração 
inicia nas partes mais baixas do gradil, então quanto mais baixo, mais leve. 
 
● Expansão torácica 
Devo avaliar simetria na elevação do tórax durante a inspiração. 
 
● Sons anormais 
 Estridor: indica obstrução superior extratorácica (corpo estranho, infecções, anormalidades, alergia) 
 Gemido: som curto e grave na expiração quando há colapso de vias pequenas ou colapso alveolar; 
 Gorgolejo: som borbulhante pela presença de secreção, vômito ou sangue em via aérea; 
 Sibilo: indica obstrução inferior, geralmente ocorre em bronquiolte e asma; 
 Crepitação: frequente em atelectasias e doenças intersticiais; 
 Outras alterações: choro, tosse, dificuldades de fonação; 
Consideram-se como valores anormais em qualquer idade 
quando FR <10 ou >60. É importante lembrar que excitação, 
ansiedade, dor, febre, podem influenciar na FR da criança. 
 
Lembrar que a FR sozinha não indica problema 
respiratório (deve ser associada ao esforço)! 
 
● Oximetria de pulso 
SatO2 > 94% ► pode estar saturando bem, mas se houver esforço, suplemento oxigênio. 
SatO2 < 94% ► há necessidade de oxigênio suplementar. 
SatO2 < 90% ► se já houver suplementação de O2, avalio necessidade de suporte suplementar. 
 
OBS.: a saturação isoladamente não determina se será necessário a suplementação de O2. 
 
Uma vez resolvido ou controlado um eventual problema encontrado em B, passo para C. 
 
Nesta etapa será feita uma avaliação da circulação da criança, verificando: 
● Tempo de enchimento: o normal é de ≤ 2 segundos, mas pode ter tempo aumentado em condições como 
choque, hipotermia e desidratação. 
 
● Pulsos centrais e periféricos: 
 CENTRAIS: femoral, braquial (bebês), carotídeos (crianças mais velhas), axilares; 
 PERIFÉRICOS: radiais, dorsais do pé e tibiais posteriores; 
A redução do DC compromete incialmente os pulsos periféricos, por isso, devo palpar ambos. 
 
● Pressão Arterial: o manguito ideal deve cobrir 40% da circunferência do braço e 50% do comprimento. 
A tabela de PA pediátrica é imensa e varia com idade, portanto, focamos nos valores que determinam 
hipotensão, que indica gravidade estando a PA abaixo do percentil 5 para idade e sexo. 
hipotensão 
IDADE PA sistólica 
neonatos < 60 mmHg 
bebês < 70 mmHg 
crianças 
(1-10 anos) 
< 70 mmHg + (idade em anos x 2) 
crianças 
(>10 anos) 
< 90 mmHg 
 
● Frequência Cardíaca: a FC na criança varia muito e sozinha não serve de parâmetro, mas como 
comparativo ao avaliar a evolução. Pode ser avaliada pelo pulso, ausculta, monitor ou oxímetro. 
IDADE vigília sono 
neonatos 100 – 205 bpm 90 – 160 bpm 
bebês 100 – 180 bpm 90 – 160 bpm 
1ª infância 98 – 140 bpm 80- 120 bpm 
pré-escolar 80 – 120 bpm 80 – 120 bpm 
escolar 75 – 118 bpm 58 – 90 bpm 
adolescente 60 – 100 bpm 50 – 90 bpm 
 
ARRITMIA: alterações do ritmo que podem ser devidas a lesão no sistema de condução ou tecido, 
além de situações como choque e hipóxia. Podem ser bradi ou taqui, e podem ter efeito de 
perfusão (descompensação). 
BRADICARDIA: FC menor que a esperada, sendo a hipóxia sua principal causa. Se há sinais de 
perfusao deficiente (pulso fraco, fria, mole), forneço ventilação com O2; se não houver melhora 
inicio compressões; se criança estáalerta pode ser overdose de drogas ou bloqueio cardíaco. 
TAQUICARDIA: pode ser relacionada a febre, ansiedade; quando houver sinal de 
comprometimento cirulatório, intervir. Quadros graves: bebês→ FC > 180 bpm 
Se houver redução de 10 mmHg na PA 
sistólica, existe a possibilidade de 
evolução para choque! 
crianças→ FC > 160 bpm 
 
● Temperatura da pele: com as costas da mão, deslizando pelo tronco e extremidades da criança, avalio 
se há variações na temperatura. 
● Coloração da pele: avalio palidez (em mucosa, pele), moteamento (descoramento irregular, com tons 
rosas, cinzas, azulados, pálidos) e cianose (mais importante quando é central – lábios e mucosas). A cianose 
periférica pode decorrer de frio, mas a central não; além disso, atenção para pacientes anêmicos que só vão 
apresentar a cianose tardiamente. 
 
Uma vez resolvido ou controlado um eventual problema encontrado em C, passo para D. 
 
Nesta etapa será feita uma avaliação quanto a disfunção da parte neurológica. 
● Escala de Resposta Pediátrica AVDI: é uma escala mais simples, fácil, rápida, de eleição para avaliação 
da criança que não sofreu trauma, apenas rebaixamento de consciência. 
Alerta: resposta da criança conforme esperado para idade, local e situação; 
Voz: resposta da criança apenas à estímulos de voz; 
Dor: resposta da criança apenas à estímulos dolorosos; 
Inconsciente: criança não responsiva à nenhum estímulo. 
Pode haver sinais de disfunção neurológica em situações como: perfusão deficiente, choque, trauma de 
SNC, atividade convulsiva, infecções do SNC, hipoglicemia, drogas, alterações de ventilação/oxigenação. 
 
● Escala de Coma Pediátrico de Glasgow: é uma escala mais voltadas para traumas. 
Pontuação Criança Bebê 
Abertura dos olhos 
4 Espontaneamente Espontaneamente 
3 Em resposta a comando verbal Em resposta a grito ou fala 
2 Em resposta a dor Em resposta a dor 
1 Sem resposta Sem resposta 
Resposta verbal 
5 Orientado e conversa Sorri, murmura e balbucia 
4 Desorientado, confuso Chora, mas é consolável 
3 Palavras inapropriadas Choro ou grito persistentes e inapropriados 
2 Sons incompreensíveis Geme em resposta a dor 
1 Sem resposta Sem resposta 
Resposta motora 
6 Obedece a comandos Movimentos espontâneos 
5 Localiza a dor Retira em resposta ao toque 
4 Retira estímulo com flexão Retira estímulo com flexão 
3 Flexão anormal (decorticação) Flexão anormal (decorticação) 
2 Extensão (descerebração) Extensão (descerebração) 
1 Sem resposta Sem resposta 
Total= 3 a 15 
 
● Resposta pupilar: deve ser avaliado o tamanho pupilar, igualdade, reação à luz, de forma a avaliar 
função do tronco encefálico. 
● Glicemia: vai avaliar se há hipoglicemia como causa do comprometimento neurológico: < 45 em neonatos 
Se identificar hipoglicemia→ intervir imediatamente. 
OBS.: resposta pupilar e glicemia são mandatórios para criança que apresente comprometimento 
neurológico (a partir de “V” na Escala AVDI). 
< 60 em crianças 
 
Uma vez resolvido ou controlado um eventual problema encontrado em D, passo para E. 
 
Nesta etapa será feita uma avaliação da exposição da criança ao meio. 
 Remover roupas uma área de cada vez e observar o corpo (cabeça, dorso, extremidades) 
 Aferir temperatura axilar (central) 
 Verificar sinais de trauma, hemorragia, petéquias ou púrpuras. 
 
 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 
Será o momento em que haverá a coleta da história e exame físico de forma específica, sendo importante 
sempre reavaliar o paciente com constância. 
► História Clínica: segue mnemônica que auxilia coletar as informações mais importantes de forma padrão: 
S – sinais e sintomas da enfermidade e sua evolução; 
A – alergias à medicamentos, alimentos, reações; 
M – medicações em uso, hora da administração, medicamentos que podem estar ao alcance da criança; 
P – passado de doenças, imunização, cirurgias e internações anteriores; 
L – last meal: tempo da última refeição; 
E – eventos que antecederam o quadro atual. 
 
► Exame físico: deve ser feita breve avaliação global, de forma a ser direcionado à condição atual, de 
forma atenta ao local afetado. 
 Suspeita de desconforto respiratório: sinais de obstrução, avaliação do tórax e pulmões, nível de consciência 
 Suspeita de insuficiência cardíaca: ausculta cardíaca, pesquisa de sons pulmonares, edema, hepatomegalia 
 Trauma: avaliação de abdome e dorso 
 
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA 
Servem para detectar e identificar a presença e gravidade dos problemas respiratórios e circulatórios, 
auxiliando na elucidação dos quadros clínicos. 
 Gasometria arterial/venosa 
 Lactato arterial (↑ em choque) 
 Radiografia de tórax 
 ECG (arritmias cardíacas) 
 ECO (doenças cardíacas)