AVC ISQUÊMICO

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Damião Reinnan Silva de Jesus
Estudante de medicina UNIT-SE
AVC ISQUÊMICO
DEFINIÇÃO: 
· É definido como um déficit neurológico geralmente focal, de instalação súbita ou com rápida progressão, sem outra causa aparente que não vascular, com duração maior de 24 horas
· Oclusão de um vaso cerebral por causas: ateroembolicas (placa de ateroma) , cardioembólicas (valvulopatia e fibrilação), lacunar (obstrução de pequenas artérias geralmente sem sintomas) e secundárias. 
· O AVC pode ser isquêmico (AVCI), o que corresponde a cerca de 80% dos casos ou hemorrágico (AVCH), 20% dos casos. O AVCH pode se apresentar como Hemorragia Intraparenquimatosa (HIP) ou Hemorragia Subacacnóidea (HSA), como detalharemos mais adiante.
FATORES DE RISCO:
· DM, dislipidemia, HAS, doenças cardiovasculares, tabagismo uso de cocaína.
FISIOPATO:
· Core é a área de necrose e é inrrecuperável.
· Penumbra: Área hipoperfundida que pode ser recuperada. O tratamento é focado na recuperação dessa área.
· Trombose de grandes vasos: relacionado principalmente à doença aterosclerótica;
· Cardioembolismo: miocardiopatia, valvopatias e arritimias. Fibrilação atrial é a mais comum;
· Trombose de pequenas artérias: pequenos infartos nas profundidades dos hemisférios ou tronco encefálico. Muito associado a HAS e DM.
· Outros: arterites, trombofilias, dissecções arteriais cervicais.
QUADRO CLÍNICO:
· Déficit neurológico súbito = AVC isquêmico
· No isquêmico não há DOR , no hemorrágico pode haver pela lesão dos vasos.
DIAGNÓSTICO:
O diagnóstico é baseado no exame físico, história clínica direcionada e exame de imagem, sendo a tomografia de crânio o mais utilizado. O exame de neuroimagem é fundamental para estabelecer o diagnóstico e a partir daí, iniciar as condutas terapêuticas desses pacientes.
· Exame físico fundamental:
· Anamnese direcionada: é muito importante tentar estabelecer o momento exato em que os sintomas começaram, já que isso é fundamental para algumas condutas terapêuticas. Além disso, temos que investigar os fatores de risco associados e a história médica pregressa.
Escala de AVC do NIH – consiste na avaliação sistemática de 11 itens do exame neurológico. É uma escala para mensuração do déficit neurológico. É recomendada uma certificação periódica, para a habilitação na utilização da mesma, a qual pode ser realizada nos seguintes endereços eletrônicos:
· Exames de imagem:
· Frequentemente a TC do AVCI não manifesta alterações na fase aguda e o diagnóstico é feito pela exclusão de AVCH. Em alguns casos, a ACM hiperdensa pode ser um sinal precoce do AVCI como a seta indica na imagem ao lado
TRATAMENTO
Exames pedidos antes do tratamento:
· TC (só trata com ela,pois é preciso diferenciar entre isquêmico e hemorrágico) , eletro, coagulograma e laboratório geral.
· AVCI
Temperatura: manter em até 37,5º C
Glicemia: manter entre 80-140 mg/dL
Pressão arterial: de forma geral, não deve ser tratada devido a contribuição para a manutenção da pressão de perfusão cerebral (PPC). Exceção:
· Manter a PAS < 185 mmHg e PAD < 110 mmHg antes de iniciar trombólise. Se PA > 220x120mmHg ou > 185mmHg x 110 (após trombólise) reduzir a PA.
· Manter PAM > 90 mmHg
· Durante e 24 horas após tratamento trombolítico
· 1ª opção: labetalol 10-20 mg EV em 1-2 min, manter 2-8 mg/min em BIC
· 2ª opção: nitroprussiato – BIC iniciar com 0,1-0,3 ug/kg/min, aumentar a cada 5 min
AVCH: Recomenda-se idealmente a manutenção da pressão arterial em níveis de pressão sistólica < 140
Alimentação - manter em jejum até que o diagnóstico esteja definido e a situação neurológica estabilizada. Alimentação oral deve ser liberada apenas após uma avaliação da capacidade de deglutição. 
Hidratação – manter o paciente euvolêmico através de soluções salinas isotônicas intravenosas. A manutenção da hidratação pode ser calculada, em princípio, estimandose uma oferta diária de 30 ml/kg/dia. Evitar soluções glicosadas ou hipotônicas.
Trombólise: deve ser feita nos pacientes com AVCI sem contraindicações e instalação do déficit neurológico menor de 4,5 horas com alteplase IV (0,9mg/kg, dose máxima de 90 mg em 1h). ATENDER TODOS OS CRITÉRIOS
Tenecteplase 0,4 mg/Kg em bolus (Mais usado)
                      
Contraindicações absolutas para trombólise:
    
Contraindicações relativas para trombólise:
· Sangramento urinário ou TGI nos últimos 21 dias
· Cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias
· IAM nos últimos 3 meses
· Pericardite pós IAM
· HGT< 50 mg/Dl ou > 400 mg/dL
ACOMPANHAMENTO APÓS TROMBOLISE E EXAMES PARA DESCOBRIR A CAUSA
Monitoramento neurológico AVCI: o paciente deve receber monitoramento neurológico através da Escala de AVC do NIH, sobretudo nas primeiras 24 horas. Para pacientes submetidos ao tratamento trombolítico a NIHSS deve ser aplicada na admissão; 15/15 minutos nas primeiras 2 horas; 30/30 minutos até completar 6 horas; 60/60 minutos até completar 24 horas. Para pacientes não submetidos ao tratamento trombolítico, a NIHSS deve ser aplicada pelo menos a cada 60 minutos até completar 24 horas). Este monitoramento deve ser feito pelas equipes médica e de enfermagem. Recomenda-se o monitoramento cardiovascular e pressórico não invasivo periódico, pelo menos nas primeiras 24 horas do AVCI.
Profilaxia de tromboembolismo venoso - recomenda-se o uso profilático subcutâneo da heparina não fracionada (5000 UI 8/8 horas) ou heparina de baixo peso molecular (enoxaparina 40 mg 1 x dia; dalteparina 5000 UI 1 x dia; nadroparina 3800 UI 1 x dia se peso 70 kg). Nos pacientes com contraindicação ao uso de profilaxia medicamentosa (ex: casos de HSA aneurismática até tratamento definitivo do aneurisma, casos de avch pré-operatórios ou sem definição terapêutica) podem ser utilizados meias elásticas de compressão gradual e dispositivos de compressão pneumática intermitente. Evitar a manutenção de acessos venosos no membro parético. Para maiores informações sobre o assunto, ver o protocolo institucional de TEV). 
Antiagregação plaquetária no AVCI – a antiagregação plaquetária com aspirina (100- 300 mg/dia) deve ser iniciada o mais rapidamente possível, dentro das primeiras 48 horas do AVCI. Em caso de tratamento trombolítico, aguardar 24 horas do término deste tratamento.
 Profilaxia de hemorragia digestiva alta – recomendada principalmente nos pacientes com AVC agudo e história de úlcera péptica ou em tratamento com ácido acetilsalicílico, trombolíticos ou anticoagulantes.
Medidas para redução da pressão intracraniana (PIC) – Controle de sedoanalgesia é medida de primeira ordem. Solução salina hipertônica ou manitol podem ser usados no tratamento da HIC, especialmente para tratar a HIC antes da cirurgia. Sugere-se manutenção de níveis de sódio sérico entre 145-155 nos casos de HIC. Pode-se utilizar reposição de solução salina hipertônica 3% para otimização dos níveis de sódio, ou até 7,5% nos casos de deterioração súbita ou aumento da PIC. Manitol, na dose de 0,25-0,5 g/kg, administrado por via intravenosa em 20 minutos, pode ser usado com dose máxima de 2 g/kg.
Craniectomia descompressiva - Pode ser uma opção terapêutica nos casos de HIC refratária, a ser analisada individualmente pelo neurologista-assistente, neurointensivista e pelo neurocirurgião, especialmente para pacientes sem comorbidades significativas prévias e antes do surgimento de sinais de herniação transtentorial.
· AVCH – HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
· A PAM deve ser mantida < 130 mmHg;
· Controle da pressão intracraniana: Manitol 20%: 0,5 a 1,0 g/kg, via intravenosa, em 3 a 30 minutos; Hiperventilação para reduzir a PaCO2 entre 30-35 mmHg; Sedoanalgesia: midazolam/fentanil/propofol, morfina.
· Avaliação com neurocirurgião
· AVCH – HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
· Ressangramento: alta mortalidade, mais comum nas primeiras 24 horas. Repouso absoluto, ansiolíticos, analgesia, laxantes, redução da PA muito elevada;
· Vasoespasmo: em geral manifesta-se entre 4º e 14º dia. Nimodipina 60 mg VO, 4/4 horas, 21 dias;
· Hidrocefalia: ocorre de forma aguda,subaguda ou tardia; uso de corticoide para reduzir processo inflamatório no espaço subaracnóideo.